1235. Transplante de Fígado e Pâncreas

Ano Opcional em Cirurgia do Aparelho Digestivo – Transplante de Fígado e Pâncreas – Cirurgia do Aparelho Digestivo (Cód. 1235)
01. Descreva de forma sucinta a técnica de captação de múltiplos órgãos
A captação de múltiplos órgãos se inicia, após checagem da documentação que comprove a
morte encefálica, por uma incisão toraco-abdominal mediana.
Realiza-se inspeção de todos as cavidades e órgãos, quanto as condições gerias e
viabilidade para transplante dos mesmos.
Uma vez decidido pela utilização de todos os órgãos, realiza-se o preparo cardíaco e
pulmonar pelas respectivas equipes antes da perfusão. No abdômen, após rebater todo o
intestino delgado acima dos grandes vasos, expondo-os, realiza-se a canulação da artéria
aorta e da veia mesentérica superior, inferior ou ramos destas para a infusão de solução de
preservação gelada (4º C). Neste momento, após consenso de todas as equipes e em
sincronia com as mesmas, será iniciado o resfriamento dos órgãos e a troca do sangue por
solução de preservação gelada.
Para a preservação dos órgãos abdominais realiza-se o clampeamento da aorta torácica,
infunde-se a solução de preservação pelos vasos já canulados e o sangue será drenado por
uma abertura na veia cava inferior, acima do diafragma.
Preenche a cavidade abdominal com gelo e espera a troca do sangue pela solução de
preservação.
Após todo o sangue substituído pela solução de preservação, iniciará a retirada dos órgãos,
sendo primeiramente o coração, depois o pulmão, após o fígado, pâncreas e por último os
rins.
02. Qual o método utilizado para analisar a prioridade dos pacientes que se encontram em fila de
espera por um transplante de fígado no Brasil?
Até metade de 2006 a prioridade para a distribuição de fígado no Brasil seguia apenas critérios
cronológicos, independente da gravidade. Em julho de 2006 entrou em vigor a distribuição baseado
em critério por gravidade, ou seja, quanto mais grave, maior a chance de receber um órgão.
O critério de gravidade adotado foi o MELD (Model End Stage Liver Desease), onde utiliza-se
exames como bilirrubina, atividade de protombina (RNI) e creatinina. Os resultados desses exames
são colocados em fórmula que gera um número. Quanto maior o número, mais na frente da fila o
paciente ocupa. Existem ainda situações chamadas de especiais, onde o paciente recebe uma
pontuação extra, como os portadores de hepatocarcinoma.
Além disso existem as prioridades, como em hepatites fulminantes, onde ocupa posições a frente de
qualquer pontuação por MELD ou situação especial.
No caso das crianças (menores de 13 anos), a distribuição é chamada de PELD, pois a fórmula
entra outro parâmetro como a albumina. Nesta situação, o PELD (número final) é multiplicado por
três, levando em geral os doentes desta faixa etária a ocupar as primeiras posições.
03. Hepatocarcinoma – como se faz o diagnóstico e qual o tratamento?
Hepatocarcinoma é um tumor que costuma crescer em fígados doentes.
Para se fazer o diagnóstico de um tumor, em geral utiliza-se a biópsia, porém nesses doentes não
se faz necessário, pois muitas vezes são portadores de coagulopatia e ascite o que dificulta a
realização da mesma, além de relatos de disseminação do tumor com a realização de biópsia.
Portanto, para diagnóstico seguimos critérios de Barcelona
Diagnóstico baseado, no critério de Barcelona:
I - Critério anatomopatológico: biópsia;
II - Critério radiológico:
A - Duas imagens coincidentes entre quatro técnicas (ultrassonografia com Doppler ou com
contraste por microbolhas, tomografia computadorizada, ressonância magnética e arteriografia) que
demonstram lesão focal igual ou maior que 2 cm com hipervascularização arterial;
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B - Um único método de imagem trifásico (tomografia computadorizada helicoidal multislice,
ressonância magnética, ultrassonografia com contraste por microbolhas) que demonstre lesão focal
igual ou maior que 2 cm com padrão hemodinâmico de hipervascularização arterial e depuração
rápida do contraste na fase portal ou de equilíbrio (washout).
III - Critério combinado
Uma imagem técnica associada com alfa-fetoproteína (AFP) que demonstre lesão focal igual ou
maior que 2 cm com hipervascularização arterial e níveis de AFP > 200 ng/ml.
Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento preferencial é a ressecção cirúrgica ou o transplante
hepático. Pela carência de órgãos disponíveis, reserva-se o transplante aos pacientes que não
podem ser submetidos a ressecção cirúrgica e estão dentro do Critério de Milão no estadiamento
deste tumor.
Estadiamento – Critério de Milão:
Um nódulo hepático de até 5 cm
Ou até três nódulos sendo o maior de 3 cm
Ausência de trombose vascular tumoral
Obs – Nódulos menores que 2 cm não são considerados para o critério de Milão.
Ausência de metástases comprovada por tomografia computadorizada de tórax e mapeamento
ósseo realizados até 12 meses antes.
Serão considerados os seguintes critérios de irressecabilidade:
MELD>10, Child B ou C, Na+ < 135, ressecções de mais de dois segmentos ou tumores múltiplos
(mais de 1 nódulo em segmentos distintos).
04. Quando se indica e quais as modalidades de transplante de pâncreas?
O transplante de pâncreas tem como finalidade substituir a função pancreática endócrina nos
doentes que estejam diabéticos insulino-dependentes.
Didaticamente poderíamos dividir esses receptores a pâncreas em dois grupos:
1 - Transplante de pâncreas solitário - os diabéticos puros, ou seja, que iriam deixar de receber
insulina ao receber um transplante de pâncreas
A – transplante isolado – diabético puro
B – transplante de pâncreas pós rim – paciente diabético que já recebeu um transplante de rim no
passado
2 – Transplante de pâncreas e rim – esse são os pacientes diabéticos que evoluíram com
insuficiência renal crônica e que necessitam de receber também um rim.
A indicação mais precisa para um transplante de pâncreas é quando um paciente insulino
dependente, abaixo de 50 anos, evolui com insuficiência renal crônica. Nesse pacientes a melhor
indicação é o transplante combinado rim-pâncreas. Essa é a modalidade mais realizada de
transplante.
No grupo de transplante de pâncreas isolado é mais complicado. Nos pacientes que já recebem
imunossupressão por um transplante de rim previamente a indicação fica a critério dos grupos, pois
o paciente terá o benefício do transplante, porém terá que se submeter a um novo risco cirúrgico.
No caso do transplante isolado a indicação é muito mais restrita, reservando a casos isolados,
aonde a adaptação a insulina não esta adequada, com quadros de graves hipoglicemias, evolução
de complicações secundárias e descontrole total com os métodos tradicionais. Neste caso se faz
obrigatório a avaliação de um endocrinologista experiente demonstrando a ineficiência da terapia
convencional.
EPM / UNIFESP - RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
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