Efeitos da Medicação Tópica Antiglaucomatosa na Superficie Ocular

Oftalmologia - Vol. 36: pp.117-122
Artigo Original
Efeitos da Medicação Tópica
Antiglaucomatosa na Superficie Ocular
Maria Antónia Costa¹*, Rita Falcão Reis¹, Maria João Furtado¹,
Maria João Menéres², Paulo Torres³, Carlos Aguiar°
¹Interno Complementar, Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal
²Assistente Hospitalar Graduada; Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal
³Chefe de Serviço; Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal
°Director do Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal
RESUMO
Objectivo: Avaliar os efeitos da medicação tópica antiglaucomatosa na superfície ocular.
Métodos: Foram incluídos neste estudo 80 doentes seguidos na consulta de glaucoma do CHP
a usar colírios antiglaucomatosos há mais de 12 meses (grupo estudo) e 80 doentes seguidos
na consulta geral do CHP, não utilizadores de medicação ocular ou sistêmica (grupo controle).
Foram colhidos e analisados os dados do desconforto ocular, tempo de ruptura do filme lacrimal
(break up time- BUT), teste de Schirmer, sexo, idade, tipo de glaucoma e grupo (s) de fármacos
utilizados.
Resultados: 60% dos pacientes relataram sintomas de olho seco, em pelo menos um olho, dos
quais 27 % tinham sintomas graves. O teste de Schirmer demonstou diminuição da produção da
lágrima em 61% dos doentes. O tempo de Break Up Time (BUT) mostrou qualidade da lágrima
anormal em 78 % dos doentes. Nenhum doente apresentou coloração corneana pela Fluoresceina, classificada como severa. Os resultados nos testes específicos foram semelhantes no Grupo
Controle e no Grupo medicado sem conservantes.
Conclusões: Um grande numero de pacientes tratados para a hipertensão ocular tem sinais e/ ou
sintomas de Doença da Superfície Ocular (DSO).
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effects of topic glaucoma medication in ocular surface
Methods: 80 patients using antiglaucomatous eye drops for more than 12 months (Study Group)
and 80 volunteers without eye and systemic medications (Control Group). The data of ocular
discomfort, fluorescein, tear film break-up time and Schirmer test were collected
Results: 60% of patients reported symptoms of dry eye in at least 1 eye. Schirmer testing showed
61% of patients with decrease in tear production. Tear Break Up Time showed abnormal tear
quality in 78 % patients. None had severe staining by Fluorescein. Results in Control Group and
medicated whithout preservatives had identical results.
Conclusion: A large number of patients treated for ocular hipertension had symptoms and/ or
signs of Ocular Surface Disease.
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Maria Antónia Costa, Rita Falcão Reis, Maria João Furtado, Maria João Menéres, Paulo Torres, Carlos Aguiar
INTRODUÇÃO
A doença da superfície ocular (DSO) é uma causa importante de desconforto e visita ao oftalmologista por parte
do doente.1-6 Nos Estados Unidos, calcula-se que a prevalência de DSO sintomática seja de 15% em indivíduos com
mais de 65 anos.7 Esta é caracterizada por uma quantidade
insuficiente de lágrima, um filme lacrimal instável secundário à fraca qualidade da lágrima e/ou sintomas como a
irritação, a sensação de queimadura, a sensação de corpo
estranho, a fotofobia, a fadiga e a acuidade visual flutuante. Estes sintomas podem ser debilitantes e suficientemente
graves para afectar a qualidade de vida do doente e a capacidade para o trabalho.8
Diversos factores influenciam a prevalência da DSO
como a idade, o sexo e raça.9 Muitas vezes a DSO está também associada com outras doenças oculares como a disfunção das glândulas de Meibomio e as blefarites. O uso de
colírios com conservantes tem sido implicado no desenvolvimento e agravamento da DSO.10-11 O efeito deletério do
Cloreto de Benzalconio na superfície ocular foi demonstrado quer in vitro, quer in vivo em animais e em humanos. Os
conservantes têm um efeito detergente na camada lipídica
do filme lacrimal12 e diminuem a densidade das células de
Globet no epitélio conjuntival.13
Os doentes com glaucoma têm maior risco de desenvolver DSO, uma vez que ambas as doenças são mais comuns
em pacientes mais idosos. Além do mais, os doentes com
glaucoma são tratados com colírios para baixar a pressão
ocular, que muitas vezes contêm conservantes.
O objectivo deste estudo foi investigar a prevalência de
sinais e sintomas de DSO nos doentes medicados com colírios antiglaucomatosos.
MÉTODOS
Os doentes, após assinarem consentimento informado,
foram divididos em dois grupos. Um grupo estudo de doentes seguidos na consulta de glaucoma do Centro Hospitalar
do Porto (CHP) - Hospital Geral de Santo António a utilizar
colírios anti-glaucomatosos há mais de 12 meses; e um grupo controle de doentes seguidos na consulta geral do CHP.
Foram incluídos 80 doentes em cada grupo. Em ambos os
grupos os critérios de inclusão foram (1) ter mais de 18 anos
de idade, de ambos os sexos e todas as raças e (2) capacidade para ler e completar um questionário acerca das queixas
oculares. Os critérios de exclusão foram (1) doença sistémica que curse com olho seco, como Lúpus Eritematoso Sistémico, Artrite Reumatóide ou Síndrome de Sjörgen (2) uso
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corrente ou nos últimos 3 meses de Corticósteróides tópicos
ou sistémicos ou colírios não esteróides anti-inflamatórios;
(3) uso corrente ou nos últimos 3 meses de medicação sistémica potenciadora de olho seco, como antidepressivos,
contracepivos orais, antihistaminicos ou anticolinergicos;
(4) portadores de lentes de contacto (5) uso corrente de plugs lacrimais; (6) antecedentes de cirurgia ocular (corneana,
conjuntival ou de glaucoma) e (7) anomalias estruturais e/
ou funcionais da superfície ocular ou pálpebras.
No grupo estudo, para além dos critérios de inclusão e
exclusão referidos foram considerados critérios de inclusão
o (1) uso de medicação tópica antiglaucomatosa há mais de
12 meses e (2) um diagnóstico clínico de glaucoma primário
de ângulo aberto, glaucoma pseudoesfoliativo, glaucoma
pigmentar ou hipertensão ocular. Foi registado o número de
fármacos utilizados, o princípio activo e a presença / ausência de conservantes, assim como a natureza dos mesmos.
A avaliação dos doentes foi feita com recurso a 3 testes
(1) Teste de Schirmer; (2) Teste da Fluoresceína e (3) a resposta a um questionário, que visa a avaliação subjectiva das
queixas oftalmológicas de olho seco.
Toda a avaliação foi feita no mesmo dia, na consulta.
Para o teste de Schirmer (sem anestesia) os pacientes
eram convidados a olhar para cima e a tira-teste era colocada no fundo-de-saco inferior e retirada após 5 minutos. A
leitura era feita usando a escala graduada incluída na caixa
das tiras.
Em seguida era colocado no fundo-de-saco inferior uma
tira de fluoresceína. A observação era feita na lâmpada de
fenda com ampliação de 10x e o Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal (TRFL) ou Break Up Time (BUT) medido
usando luz de cobalto sobre a córnea, num tempo superior
a 10 segundos.
Ainda com o recurso à fuoresceína era avaliado o grau
de coloração do epitélio corneano pela mesma.
Por fim era fornecido um questionário (tabela 1) para o
doente preencher.
Os achados, para cada paciente e para cada teste foram
classificados como (1) normal (2) ligeiro a moderado e (3)
grave. Escolheu-se o olho que obteve piores resultados para
cada teste específico. Se ambos os olhos apresentassem resultados iguais era escolhido um olho aleatoriamente.
Classificamos o teste de Schirmer como normal> 10
mm; ligeiro a moderado de 6 a 10 mm; e grave de 0 a 5 mm.
O BUT foi classificado como normal se ≥ 10 segundos; ligeiro a moderado de 5 a 9 segundos e grave se <5
segundos.
Se: (1) não houvesse coloração corneana pela fluoresceína, (2) coloração sob a forma de queratite pontuada ou
a (3) coloração corneana fosse <1/3 o teste era classificado
Efeitos da Medicação Tópica Antiglaucomatosa na Superficie Ocular
Tabela 1 |
Questionário acerca das queixas oculares dos doentes.
Nunca
Algumas vezes
Metade das vezes
Maioria das vezes
Sempre
Sensibilidade á luz
0
1
2
3
4
Sensação de “areias” nos olhos
0
1
2
3
4
Sensação de “queimadura”
0
1
2
3
4
Lacrimejo frequente
0
1
2
3
4
Visão turva ao conduzir/ler
0
1
2
3
4
Desconforto com vento/
ar condicionado
0
1
2
3
4
como normal; classificávamos como ligeiro a moderado se
a córnea corasse de 1/3 a 2/3 da sua superfície e grave se
corasse> 2/3.
Os 5 itens do questionário (Tabela 1) foram graduados
de 0 a 4; 0, nunca; 1, algumas vezes; 2,metade das vezes;
3, a maior parte das vezes e 4, sempre. A pontuação total
do questionário foi calculada usando a seguinte formula:
= [(soma dos pontos de todas as questões respondidas) x
100] / [(número de perguntas respondidas) x 4]. Os valores
obtidos situavam-se entre 0 e 100 e o teste era classificado
como normal se <33,3; ligeiro a moderado de 33,3 a 66,6 e
grave se> 66,6.
RESULTADOS
Participaram no estudo 160 doentes, num total de 50 %
de homens no Grupo Estudo e 57 % No Grupo Controle.
Tabela 2 |
A média de idades foi de 64,1 ± 12,9 no Grupo Estudo e
63,8 ± 8,2 no Grupo Controle.
No Grupo Estudo, 86% dos doentes sofriam de glaucoma primário de ângulo aberto e 14% de hipertensão ocular,
sendo que 48% estavam a colocar 1 colírio; 35% 2 colírios
e 17% 3 colírios. 92% dos colírios usados continham conservantes; e dos conservantes presentes, em 82 % dos casos
o conservante era o cloreto Benzalconio.
No Grupo Estudo (tabela 2) a maioria dos doentes
(61%) apresentavam alterações no teste de Schirmer (produção da lágrima) e 78% dos doentes apresentavam alterações na qualidade da lágrima (BUT). A maioria dos doentes
apresentava lesões minor corneanas e nenhum doente apresentou lesão extensa da córnea (> 2/3). 60% dos doentes
queixaram-se de sintomas de DSO.
O Grupo Controle (Tabela 3) apresenta, quando comparado com o grupo estudo, resultados mais próximos do
normal em todos os testes específicos (Schirmer, BUT e
Resultados do Grupo Estudo.
Schirmer
BUT
Coloração pela Fluoresceína
Questionário
Normal
39 %
22%
87%
40%
Ligeiro-Moderado
27%
13%
13%
33%
Grave
34%
65 %
0%
27%
Schirmer
BUT
Coloração pela Fluoresceína
Questionário
Normal
79%
66%
98%
41%
Ligeiro-Moderado
20%
26%
12%
57%
Grave
1%
8%
0%
2%
Tabela 3 |
Resultados do Grupo Controle.
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Maria Antónia Costa, Rita Falcão Reis, Maria João Furtado, Maria João Menéres, Paulo Torres, Carlos Aguiar
coloração corneana pela Fluoresceína normais, respectivamente, no Grupo Estudo: 39%, 22% e 87%, versus 79%,
66% 2 98% no Grupo Controle); excepto no questionário,
em que 59 % dos doentes sem medicação tópica para glaucoma também apresenta sintomatologia de DSO.
Para uma análise mais detalhada dos dados, decidimos
dividir os resultados do questionário e dos testes clínicos
em normal versus anormal. Os resultados de doença ligeira a moderado e doença grave foram agrupados como
anormal. O gráfico 1 mostra a relação entre os resultados.
Apenas 9 doentes obtiveram resultados anormais nos 3 testes. Todos estes pacientes reportaram sintomas de DSO no
questionário. A maioria dos doentes (37) apresentou alteração da qualidade (BUT) e da produção da lágrima (Schirmer), sem lesão a nível corneano (teste da coloração pela
Fluoresceína).
os resultados anormais no teste da coloração pela fluoresceína, mas não nos outros testes. Os resultados, quer dos testes,
quer do questionário, foram semelhantes no grupo controlo e
no grupo tratado com medicação sem conservantes.
Gráf. 2 | Relação entre a presença de sintomas no questionário e
os resultados nos três testes especifico.
Gráf. 1 | Relação entre os resultados anormais nos três testes específicos.
O gráfico 2 mostra a relação entre a presença de sintomas obtida no questionário e os resultados dos 3 testes clínicos. Dos doentes que apresentavam sintomatologia fomos
analisar os seus resultados nos testes específicos e detectamos que os pacientes com sintomas no questionário geralmente têm testes normais [Teste de Schirmer (52%), TBUT
(45%) e coloração corneana pela fluoresceína (43%)]. Não
houve portanto, correlação entre a presença de alterações
nos testes clínicos e a presença de sintomas no questionário.
Por último, investigamos a relação entre o número de colírios usados e a presença de sintomas e sinais de DSO. Os
resultados são apresentados nos gráficos 3,4,5 e 6 e mostram
que cada colírio (com conservantes) usado a mais, aumenta
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Gráf. 3 | Relação entre o número de colírios sem/ com conservantes e os resultados anormais no Teste de Schirmer.
Gráf. 4 | Relação entre o número de colírios sem/ com conservantes e os resultados anormais no BUT.
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Gráf. 5 | Relação entre o número de colírios sem/com conservantes e os resultados anormais no Teste da Fluoreceína.
Gráf. 6 | Relação entre o número de colírios sem/ com conservantes e os resultados anormais no Questionário.
DISCUSSÃO
A DSO é uma entidade cujos critérios de diagnóstico
ainda não são universalmente aceites. Muitos estudos assentam apenas na presença de sintomas para diagnosticar
esta condição. No nosso trabalho foi encontrada uma alta
prevalência quer de sinais, quer de sintomas de DSO na
população com glaucoma ou hipertensão ocular medicada;
60% dos pacientes apresentavam sintomas de olho seco,
dos quais 27% apresentavam sintomatologia severa. Apesar
da alta prevalência de sintomas de DSO nos nossos pacientes, a correlação com os resultados clínicos foi pobre.
Uma grande percentagem de doentes com sintomas no
questionário tem resultados normais nos testes clínicos. E
a maior parte dos doentes sem qualquer tipo de medicação
(grupo estudo) apresenta sintomas de olho seco (59%). Isto
está em concordância com os resultados de outros estudos
que também encontraram uma pobre relação entre sinais
objectivos e subjectivos de olho seco.15
Em vista da dificuldade em diagnosticar a DSO, foi sugerido o uso de um questionário de sintomas, bem como de
testes que demonstrem a alteração da superfície ocular, a
instabilidade e a hiperosmolaridade lacrimal. Se usássemos
a combinação da presença de sintomas no questionário com
pelo menos um resultado anormal nos testes específicos,
a prevalência de DSO na nossa população seria de 14%,
35%, ou 48% dependendo do teste clínico utilizado (coloração corneana pela fluoresceína, teste de Schirmer ou BUT,
respectivamente).
Neste estudo, também relacionamos o uso de colírios
com conservantes e os sinais e sintomas de DSO. O efeito deletério de conservantes como o Cloreto Benzalcoino
(BAK) foi já demonstrado in vitro e in vivo.11 Uma concentração de 0,007 % de BAK induz uma lise de 50% de
células epiteliais em cultura, em menos de 2 minutos.14
Numerosos estudos demonstraram que o uso prolongado de
medicação ocular tópica conservada com BAK pode exacerbar os sinais e sintomas de DSO e tem efeitos adversos
graves na córnea e conjuntiva. Estes efeitos incluem a indução de inflamação subclínica, a redução da função de barreira epitelial corneana, a desestabilização do filme lacrimal
e a maior incidência de sensação de secura e irritação nestes
pacientes. O BAK exerce a sua acção através de um mecanismo citótoxico directo, acentuado pelo efeito cumulativo
de administrações repetidas de colírios com conservantes.
Na literatura, encontram-se publicados inúmeros estudos
sobre o BAK, mas menos estudos com outros conservantes.
No nosso estudo, encontramos forte associação entre o uso
de colírios com conservantes e resultados anormais na coloração pela fluoresceína. Não foi feito o ajuste para a idade
e sexo. Esta relação positiva não foi encontrada nos outros
testes clínicos, o que poderá demonstrar falta de especificidade do teste de Schirmer e do TBUT para diagnosticar
DSO. Os nossos resultados concordam com os de Pisella et
al16 que mostraram que os sinais e sintomas de DSO são
mais prevalentes nos doentes a usar medicação com conservantes versus sem conservantes. Neste estudo também
constatamos que o uso de colírios sem conservantes fornece
nos testes específicos resultados semelhantes á população
controle, que não utiliza qualquer tipo de medicação tópica.
O nosso estudo tem algumas imitações porque (1) não
foi tido em conta a duração do tratamento (um doente estava medicado há 12 meses; 5 doentes medicados há mais
de 20 anos; (2) os pacientes usaram diferentes tipos de medicação, durante diferentes períodos de tempo, ao longo do
curso da doença; (3) outros, inclusive, relatam períodos de
não adesão temporária à terapêutica. (4) Não atendemos á
posologia da medicação (1 vez/dia ou 2vezes/dia?), nem (5)
ao princípio activo do fármaco utilizado.
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Também (6) não foi feita a diferenciação ente a natureza
do conservante usado e as alterações nos testes e no questionário. Uma vez que o número de doentes a fazer outro
conservante que não o BAK era reduzido, optamos por não
comparar duas populações de tamanhos tão diferentes (82%
vs 18%). Mais estudos serão necessários para ter em conta
estas variáveis.
CONCLUSÃO
Em conclusão, o nosso estudo mostra uma alta prevalência de sinais e de sintomas de DSO na população com
glaucoma e hipertensão ocular medicados, seguida na consulta de glaucoma do CHP. O uso de colírios com conservantes está implicado no aumento das queixas de DSO e os
novos colírios sem conservantes parecem ser uma aposta
promissora, na medida em que os resultados clínicos com o
seu uso são semelhantes aos resultados obtidos na população geral, não usuária de qualquer tipo de medicação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Schaumber DA, Sullivan DA, Buring JE e tal prevalence of dry eye syndrome among US women Am J
Ophthalml. 2003;136:318-326.
2. Schaumber DA, Sullivan DA, Dana MR. Epidemiology
of dry eye syndrome. Adv Exp Med Biol. 2002; 506:
989-998.
3. Lemp MA. Reporto f the National Eye Institute/Industry workshop on clinical trials in dry eyes. Clao J 1995;
21: 221-232
4. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, et al.Hormone
replacement therapy and dry eye syndrome JAMA
2001;286:2114-2119
5. Schein OD, Hochberg MC, Munoz B, et al. Dry eye and
dry mouth in he elderly: a population-based assessment.
Arch intern Med.1999 159:1359-1363
6. Smith JA, Albeitz J, Begeley C, et al. The epidemiology
122
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
odf dry eye disease: report of the epidemiology subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007).
Ocul Surf. 2007; 5:93-107
7. Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence and risk
factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol
2000;1181264-1268.
8. Miljanovic B, dana R, Sullivan DA, et al. Impact of dry
eye syndrome on vision-related quality of life. Am J
Ophthalmol. 2007; 143409-415
9. Brewitt H, sistani F. Dry eye disease: the scale of the
problem. Surv Ophthalmol. 2001; 45 (Suppl 2) 199-202
10.Baudouin C, de Lunardo C. Short term comparative study of topical 2% carteolol with and without benzalkonium chloride in healthy volunteers. Br J Ophthalmol.
1998; 82: 39-42
11.Yee RW. The effect of drop vehicle on the efficacy and
side effects of topical glaucoma therapy: a review. Curr
Opin Ophthalmol. 2007; 18:134-139
12.Wilson WS, Duncan AJ, Jay JL: Effect of benzalkonium chloride on the stability of the precorneal tear film
in rabbit and man. BR J Ophthalmol. 1975; 59: 667-669
13.Herreras JM, Pastor JC, Calonge M, et al. ocular surface
alteration after long term treatment with an antiglaucomatous drug. Ophthalmology. 1992; 99:1082-1088
14.Takahashi N.Quantitative cytoxicity of preservatives
evaluated in cell culture with Chang´s human conjunctival cells-effect of temperature on cytotoxicity. Jpn J
Ophthalmol. 1982; 26:234-238
15.Hay EM, Thomas E, Pal B, et al. Weak association between subjective symptoms o rand objective testing for
dry eyes and dry mouth: results from a population based
study
16.Pisella PJ, poulliquen P, Baudoin C. Prevalence of
ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. BR J Ophthalmol.
2002;86:418-423
CoNTACTO
[email protected]