Lesão do Ligamento Cruzado Anterior na Atividade Esportiva

Curso de Fisioterapia
CAMILA ALLEVATO MOREIRA
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NA
ATIVIDADE ESPORTIVA
Rio de Janeiro
2007
Curso de Fisioterapia
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NA
ATIVIDADE ESPORTIVA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de
Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito
para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Por: CAMILA ALLEVATO MOREIRA
Orientador: Profº Nelson Marques
Rio de Janeiro
2007
CAMILA ALLEVATO MOREIRA
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NA
ATIVIDADE ESPORTIVA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2007.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
DEDICATÓRIA
Ao meu Avô Francisco Allevato
(Em memória).
AGRADECIMENTOS:
A Deus por ter me dado o dom da vida e por ter
me escolhido para esta profissão. A Nossa Senhora
por me amparar nos momentos mais difíceis e por
sempre guiar o meu caminho. Agradeço aos meus
Pais pelo inesgotável apoio e por nunca me deixar
desistir, aos meus irmãos porque sempre
acreditaram em mim, e a toda minha família pelo
carinho e apoio.
RESUMO
O trabalho realizado se assemelha pelo fato de objetivar um melhor entendimento das
estruturas que compõem a articulação do joelho, bem como suas funções atentando para as
lesões que podem ocorrer devido a uma força maior do que a absorvida pela articulação, e os
membros mais precisos para uma melhor recuperação. A articulação do joelho envolve três
ossos: o fêmur, a tíbia e a patela. Esta é rodeada de músculo, ligamentos, menisco e cápsula
articular, que agem em conjunto para dar harmonia aos movimentos que são de flexão e
extensão, com pouca rotação. O joelho é articulação mais complexa do corpo humano, para
isso, tratar da mesma é necessário conhecimento anatômico, fisiológico e de biomecânica. As
superfícies articulares estão frequentemente expostas à tensões e esforços. A maior ocorrência
de lesões se dá no ligamento cruzado anterior que pode ser uma lesão isolada ou não, podendo
acometer meniscos, ligamento colateral e outros. O mecanismo de lesão do ligamento cruzado
anterior está usualmente associado com a desaceleração ou mudança brusca de direção do
movimento da perna. As lesões do joelho são suscetíveis a qualquer individuo, seja ele
praticante ou não de esportes, tanto profissional quanto amador. Ocorrendo a lesão, é preciso
determinar o grau da lesão ligamentar a fim de preceder um tratamento adequado desde o
inicio, realizando um prognóstico referente a recuperação definitiva e necessidade de cirurgia
e descrever procedimentos cinesiológicos no pós operatório caso tenha cirurgia.
Palavras-chave: Joelho, Ligamento cruzado anterior, Mecanismo de lesão, Tratamento.
ABSTRACT
The work is similar because of a intention to get a better understanding of the structures that
make up the knee joint as well as their function looking for injuries that may occur due to a
force greater than that absorbed by articulation, and the members more precise for a better
recovery. The articulation of the knee involves 3 bones: the femur, tibia and patella. This is
surrounded by muscle, ligaments, meniscus and articular capsule, which act together to make
harmony to movements that are of flexion and extension, with little rotation. The knee is the
most complex articulation of the human body so to treat it is necessary an anatomical
knowledge, physiological and biomechanical. The articular surfaces are often exposed to
tension and efforts. The highest occurrence of injuries is given in the previous ligament cross
that can be an isolated injury or not, can acometer meniscus, collateral ligament and others.
The mechanism of injury in the previous cross ligament is usually associated with the
downturn or sudden change of direction of movement of the leg. The lesions of the knee are
susceptible to any individual, whether or not practitioner of sports, both professional as
amateur. If occurs the lesion, we must determine the degree of ligament injury to precede
appropriate treatment from the beginning, carrying out a definitive prognosis for recovery and
the need of surgery and describe procedures cinesiológicos in the post operatively if you have
surgery.
Key-words: Knee, Anterior cruciate ligament, Mechanisms injuries, Treatment.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10
CAPÍTULO 1 ANATOMIA DO JOELHO..................................................................... 11
1.1 Conceito geral do joelho.............................................................................................. 11
1.2 Osteologia ..................................................................................................................... 11
1.2.1 Fêmur.......................................................................................................................... 11
1.2.2 Patela .......................................................................................................................... 12
1.2.3 Tíbia............................................................................................................................ 12
1.2.4 Fíbula .......................................................................................................................... 13
1.3. Meniscos ...................................................................................................................... 13
1.4 Miologia ....................................................................................................................... 14
1.4.1 Semitendinoso ........................................................................................................... 14
1.4.2 Semimembranoso ....................................................................................................... 15
1.4.3 Bíceps femoral............................................................................................................ 15
1.4.4. Adutor magno ............................................................................................................ 15
1.4.5. Grácil ......................................................................................................................... 16
1.4.6. Reto femoral .............................................................................................................. 16
1.4.7. Vasto lateral............................................................................................................... 16
1.4.8. Vasto medial .............................................................................................................. 16
1.4.9. Vasto intermédio ....................................................................................................... 17
1.4.10. Vasto medial oblíquo............................................................................................... 17
1.4.11. Tensor da fáscia lata ................................................................................................ 17
1.4.12. Poplíteo.................................................................................................................... 18
1.4.13. Gastrocnêmio........................................................................................................... 18
1.5. Ligamentos .................................................................................................................. 19
CAPÍTULO 2 MECANISMO DE LESÃO ..................................................................... 21
CAPÍTULO 3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LCA ............................. 24
3.1 Reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão de LCA .................................... 30
3.2Protocolo domiciliar para reabilitação do joelho após reconstrução do LCA........ 31
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 34
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 35
OBJETIVOS
Objetivo geral
Analisar os procedimentos cinesiológicos funcionais em indivíduos submetidos a
procedimentos cirúrgicos do ligamento cruzado anterior e o tratamento da Fisioterapia nestes
casos.
Objetivos específicos
Revisar através da literatura a anatomia do ligamento cruzado anterior;
Abordar uma análise detalhada a respeito da fisiologia do ligamento cruzado anterior;
Caracterizar os fatores biomecânicos nos mecanismos das lesões do ligamento cruzado
anterior;
Relatar e descrever os procedimentos cirúrgicos e pós-operatórios para as lesões do
ligamento cruzado anterior.
Introdução
O ligamento cruzado anterior é o ligamento mais acometido na articulação do joelho,
oitenta porcento dos joelhos acometidos por lesão ocorrem por contato externo.
O ligamento cruzado anterior é mais suscetível à lesão vascular que o ligamento
cruzado posterior em função do aporte menos generoso daquele.
O mecanismo de lesão do ligamento está usualmente associado com a desaceleração
ou mudança brusca de direção do movimento da perna. Segundo Cross a causa mais comum
de lesão do ligamento cruzado anterior é uma força traumática aplicada no joelho em
momento de rotação deste. Este auxilia diretamente no controle dos seis graus de movimento
do joelho, por isso, é mais vulnerável à lesão a partir de múltiplos mecanismos que envolvam
forças externas excessivas aplicadas ao joelho.
Os fatores que contribuem para a lesão do ligamento cruzado anterior podem ser
classificados em intrínsecos e extrínsecos. Fatores intrínsecos compreendem: alteração do
ângulo, lassidão articular, influência hormonal e alteração no tamanho do arco intercondilar
do fêmur. Já os fatores extrínsecos incluem: forças biomecânicas anormais, padrão de
ativação neuromuscular alterado e fraqueza muscular. O teste de Lachman é um dos mais
fidedignos para a avaliação do ligamento cruzado anterior em um joelho com aumento de
volume e doloroso.
CAPÍTULO I – ANATOMIA DO JOELHO
1.1.Conceito geral do joelho
Segundo GARDNER (1998, p 206) a maior das articulações sinoviais do corpo
humano é também uma das mais complexas e discutidas. A complexidade resulta
principalmente das numerosas estruturas que delas fazem parte e as controvérsias giram em
torno de sua classificação funcional, pois além de permitir os movimentos de uma articulação
do tipo gínglimo (flexão e extensão) ela também permite certo grau de rotação. A articulação
do joelho envolve, na verdade, três ossos: o fêmur, a tíbia, e a patela. Assim, os côndilos do
fêmur articulam-se com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando a perna está fletida
. Como em todas as articulações do tipo gínglimo, as partes mais resistentes e reforçadas da
cápsula articular situam-se nos lados da articulação para impedir os deslocamentos medial ou
lateral. Por outro lado, para facilitar à flexão e a extensão as porções anterior e posterior da
cápsula são mais fracas.
A estrutura do joelho permite a sustentação de enormes cargas, assim como a
mobilidade necessária para as atividades de locomoção. O joelho é uma grande articulação
sinovial que inclui três junturas dentro da cápsula articular. As articulações responsáveis pela
sustentação do peso são as duas articulações condilares do complexo articular
tibiofemoral,com a terceira sendo a articulação patelofemoral.
1.2.OSTEOLOGIA
1.2.1. Fêmur
Segundo Dangelo (2007), o fêmur é o maior osso do esqueleto, e é classificado como
um osso longo, apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal, e um corpo ou diáfise.
O fêmur articula-se pela sua extremidade proximal com o osso do quadril e pela extremidade
distal com a tíbia. Em virtude de as articulações dos quadris serem muito afastadas, devido à
construção da pelve, os fêmures dirigem-se inferior, medial e anteriormente, convergindo para
os joelhos e formando com as tíbias um ângulo obtuso.
Conforme Gray’s (2005), Sua extremidade proximal é caracterizada por uma cabeça e
colo além de suas projeções (os trocanteres maior e menor) na parte superior da diáfise. A
cabeça do fêmur é esférica e articula-se com o acetábulo do osso da pelve. O colo do fêmur é
uma haste cilíndrica de osso que conecta a cabeça da diáfise do fêmur.
A parte superior da diáfise do fêmur apresenta os trocanteres maior e menor que são os
locais de fixação dos músculos que movem o quadril.
1.2.2.Patela
Segundo Gardner (1988), a patela ou capuz do joelho é um osso sesamóide triangular,
com cerca de cinco centímetros de diâmetro, que está incluído no tendão de inserção do
músculo quadríceps da coxa. Esta apresenta duas faces, a anterior e a articular: três bordas,
superior, medial e lateral e um ápice.
A face anterior é convexa de lado e de cima para baixo. É recoberta por uma parte do
tendão de inserção do quadríceps da coxa. Essa parte do tendão, continua do ápice a
tuberosidade, é denominada ligamento da patela.
A borda superior, ou base, inclina-se para baixo e para frente. As bordas lateral e
medial convergem para o ápice.
Conforme Amatuzzi (2004), a patela é o ponto de apoio da alavanca do quadríceps, e
sua retirada (pateleotomia) implica na perda de quarenta por cento da força deste músculo.
Por Hebert (1998), a rótula é um osso sesamóide, situado dentro do prolongamento do
tendão do quadríceps. Tem a forma triangular com um vértice inferior e está situado frente à
tróclea femoral.
1.2.3.Tíbia
Conforme Palastanga (2000), a tíbia é um osso que transmite o peso corporal dos
côndilos medial e lateral do fêmur para o pé. Ela é, de longe, o maior dos dois ossos da perna,
situando-se medial à fíbula. Consiste em uma diáfise e duas extremidades, a extremidade
superior sendo muito maior do que a inferior.
Ela possui dois côndilos, que possuem entre eles e anteriormente uma grande área
truncada e alongada em seu eixo vertical, que se trata da tuberosidade da tíbia, cuja área
rugosa dá fixação ao tendão infrapatelar.
Segundo Tria (2002), a tíbia proximal consiste de duas superfícies condilares e do
tubérculo tibial. O côndilo medial é mais côncavo que o lateral e é mais longo que o lateral no
plano AP sagital; o côndilo lateral é mais achatado ou, até mesmo, convexo. A tíbia superior é
observada de cima para baixo, é oval com a superfície do platô medial projetando-se mais
anteriormente e mais posteriormente que a superfície lateral menor.
1.2.4.Fíbula
Segundo Gray (2005), a fíbula é muito menor que a tíbia e está posicionada na face
lateral da perna. Ela faz articulação superiormente com a face articular fibular no côndilo
medial da tíbia proximal, mas não faz parte da formação da articulação do joelho. A
extremidade distal da fíbula está firmemente ancorada na tíbia através de uma articulação
fibrosa e forma o maléolo lateral da articulação talocrural.
Conforme Palastanga (2000), a fíbula é um osso delgado longo expandido em suas
extremidades superior e inferior. A extremidade superior, ou cabeça, expende-se em todas as
direções, tendo no seu lado súpero-medial uma faceta para articulação com o côndilo lateral
da tíbia. O resto da extremidade superior é rugosa para a fixação do bíceps da coxa. A
extremidade inferior pode ser reconhecida facilmente, sendo achatada nos seus lados medial e
lateral e tendo posteriormente uma fossa maleolar profunda.
A forma da fíbula varia de acordo com os músculos nela fixados e pode-se ver que ela
não carrega peso, mas contribui para a estabilidade lateral da articulação do tornozelo.
1.3. Meniscos
Conforme Palastanga (2000), histologicamente, os meniscos são descritos como
estruturas fibrocartilaginosas, compostos por uma substância que está entre a cartilagem
fibrosa densa e a cartilagem hialina, contendo grandes feixes colagenosos em uma matriz.
Segundo Amatuzzi (2004), menisco medial é em forma de “C”, seu corno anterior é
firmemente ancorado a tíbia, na frente da eminência condilar e do ligamento cruzado anterior
(LCA); atrás, se fixa na tíbia imediatamente à frente da inserção do ligamento cruzado
posterior (LCP). Toda a sua periferia é fixa a cápsula e a tíbia proximal, através dos
ligamentos coronários. Já o menisco lateral é mais circular, em forma de “O”, e cobre dois
terços do planalto tibial lateral. Seu corno anterior se fixa a tíbia em frente à eminência
intercondilar. O corno posterior se fixa na região posterior a eminência intercondilar,
adjacente a inserção do corno posterior do menisco medial. O corno posterior também é fico
ao côndilo femoral medial pelos ligamentos meniscofemorais anterior (ligamento de
Humphrey) e posterior (ligamento de Wrisberg), respectivamente, anterior e posterior ao
LCP.
Por Jacob (1990), há duas cartilagens semilunares (meniscos) envolvidas na
articulação do joelho:a medial e a lateral. A cartilagem semilunar medial, aproximadamente
semicircular, liga-se por fibras curtas a tíbia e esta relativamente fixada nesta posição.
Funciona para aprofundar a suporte para o côndilo medial femoral. A cartilagem semilunar
lateral aproximadamente um circulo completo, esta ligada a tíbia, com suas fibras longas,
permitindo o deslizamento da cartilagem. Funciona para assegurar uma articulação macia.
1.4. MIOLOGIA
1.4.1. Semitendinoso
Segundo Palastanga (2000), a fixação superior deste músculo é da faceta medial
inferior da seção lateral da tuberosidade isquiática, tendo inserção no côndilo medial da tíbia,
imediatamente atrás da inserção do sartório e atrás da fixação do grácil.
A contração deste músculo gera extensão da articulação d quadril, flexão articulação
do joelho, rotação medial do joelho e rotação lateral do fêmur e da pelve sobre a tíbia, quando
o pé apresenta-se fixo.
1.4.2. Semimembranoso
Segundo Amatuzzi (2004), o músculo semimembranáceo é um flexor do joelho, que se
insere na tíbia através de dois cabos. Um, o curto, dá origem ao ligamento obliquo posterior,
que é inserido no epicôndilo medial do fêmur; outro, o longo, insere-se anteriormente na tíbia.
Conforme Palastanga (2000) deriva seu nome do aspecto achatado, longo e espesso de
seu tendão proximal. Por meio desse tendão, o semimembranoso origina-se na tuberosidade
isquiática, próximo medialmente ao bíceps femoral e ao semitendíneo.
1.4.3. Bíceps femoral
Segundo Ellenbecker (2002), a parte principal do tendão divide-se em torno do
ligamento colateral fibular e insere-se no aspecto lateral da cabeça da fíbula.
Conforme Palastanga (2000), o bíceps femoral encontra-se situado na porção pôstero
lateral da coxa, sendo originado de duas cabeças. A cabeça longa fixa-se na faceta medial
inferior, na tuberosidade isquiática, com o tendão do semitendinoso, espalhando-se para o
ligamento sacrotuberoso.a cabeça curta origina-se na metade inferior do lábio lateral do
fêmur.
Por Amatuzzi (2004), o músculo bíceps femoral é uma estrutura muito usada como
reforço dinâmico das reconstruções para instabilidade, principalmente as antero-laterais. Este
é um flexor da perna e extensor do joelho quando o pé está apoiado no solo.
1.4.4. Adutor magno
É o maior e mais posterior do grupo, com adutor curto e o adutor longo na frente e o
semimembranoso e semitendinoso atrás. (Palastanga 2000)
1.4.5. Grácil
Segundo Palastanga (2000), é um músculo longo, fino, situado no lado medial da
coxa. Este é o mais superficial do grupo adutor. Sua fixação se dá na frente do corpo do púbis
e seu ramo inferior, apenas chegando ao ramo do ísquio.
1.4.6. Reto femoral
Segundo Amatuzzi (2004), o músculo reto femoral é longo e fusiforme, sendo o único
feixe biarticular do quadríceps. Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e no rebordo do
acetábulo. Suas fibras continuam sobre a patela e formam o ligamento patelar.
Conforme Palastanga (2002) trata-se de um músculo que se salienta na frente da coxa.
Suas origens ocorrem na espinha ilíaca ântero-superior e em uma área rugosa imediatamente
acima do acetábulo. A partir desta origem em comum, as duas porções encontram-se e segue
em sentido caudal, para fixar-se no bordo superior da patela. Daqui partem algumas fibras
ajudando a formar o ligamento patelar (tendão infrapatelar).
1.4.7. Vasto lateral
Segundo Hebert (1998), o vasto lateral tem origem nos três quartos superiores da face
externa do fêmur e sua inserção é formada por três fascículos distintos: sobre o bordo externo
da rótula, sobre o bordo lateral do tendão rotuliano e sobre a face interna da rotula, após
cruzar sua face anterior.
1.4.8. Vasto medial
Segundo Amatuzzi (2004), o vasto medial é considerado um estabilizador medial da
patela.
Conforme Hebert (1998) o vasto medial origina-se sobre a linha áspera nos três
quartos superiores do fêmur e participará do tendão quadriciptal, sendo que nesse sitio suas
fibras tem uma inclinação aproximadamente de cinqüenta graus em relação ao eixo do fêmur.
Por Palastanga (2000), a inserção do vasto medial ocorre no tendão do reto femoral, no
bordo medial da patela e na frente do côndilo medial da tíbia.
1.4.9. Vasto intermédio
De acordo Hebert (1998), origina-se nos três quartos superiores da face externa ânteroexterna do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da rotula, constituindo o plano
mais posterior do tendão quadriciptal.
Pela citação de Ellenbecker (2002), o vasto intermédio tem origem na diáfise femoral
anterior e lateral.
1.4.10. Vasto medial oblíquo
Segundo Hebert (1998), o vasto medial oblíquo tem sua origem na parte inferior da
linha áspera, no terço distal do fêmur, passando sobre o tubérculo dos adutores e inserindo-se
no bordo interno e superior da patela, formando uma angulação de aproximadamente sessenta
e cinco graus de suas fibras com o eixo do tendão do quadríceps.
1.4.11. Tensor da fáscia lata
Amatuzzi no ano de 2004 relata que a fáscia lata é a fáscia superficial do fêmur que se
estende pela superfície anterior da coxa recobrindo o músculo quadríceps da coxa. Contribui
na formação do retináculo medial e lateral da patela, juntamente com fibras aponeuróticas dos
músculos vastos medial e lateral. Lateralmente há um espaçamento da fáscia lata, chamado
banda iliotibial, que se insere no epicôndilo lateral do fêmur e no tubérculo de Gerdy. Ela se
move, em relação aos côndilos femorais, para frente na extensão e para trás na flexão, mas
esta tensa em ambas as posições.
1.4.12. Poplíteo
Segundo Palastanga (2000), é um músculo de forma triangular situado profundo na
fossa poplítea, abaixo e lateral a articulação do joelho. Origina-se dentro da cápsula articular,
de uma fixação tendinosa a partir da face anterior do sulco na superfície externa do côndilo
lateral do fêmur, abaixo do epicôndilo lateral e da fixação do ligamento colateral fibular.
Conforme Amatuzzi (2004), sua principal função é a de rotador interno da pena no
inicio da flexão.
O músculo poplíteo é o único músculo do corpo humano que se contrai da inserção
para a origem. Em virtude desta situação mais estática do tendão, Kaplan atribuiu a ele uma
função mais estabilizadora do que dinâmica. A contração do músculo poplíteo provocaria uma
tração posterior do menisco externo e uma rotação interna da tíbia durante os estágios iniciais
de flexão. Por esta função pode-se dizer que ele destrava o joelho, permitindo assim então a
flexão.
1.4.13. Gastrocnêmio
Segundo Amatuzzi (2004), se origina na região posterior dos côndilos femorais através
das cabeças medial e lateral. Estas agem no joelho puxando o fêmur para trás e no sentindo de
estender o joelho quando a perna está apoiada.
Conforme Ellenbecker (2002) origina-se por duas cabeças: a cabeça medial que é
maior origina-se de uma depressão no aspecto posterior do côndilo medial do fêmur, por trás
do tubérculo do adutor, e de uma área minimizada elevada na superfície poplítea do fêmur,
acima do côndilo medial. A cabeça lateral surge da superfície lateral do côndilo lateral e do
aspecto inferior da linha supracondilar.
1.5. Ligamentos
Segundo Tria (2002), os quatro ligamentos importantes no joelho são os dois
colaterais e os dois cruzados. Os colaterais são particularmente importantes para estabilidade
medial e lateral do joelho, e os ligamentos cruzados são estão localizados no centro da
articulação do joelho e são importantes para a estabilidade AP e rotacional do joelho.
O ligamento colateral medial é o principal estabilizador da face medial do joelho. Este
se origina do côndilo femoral medial no tubérculo adutor.
Strobel escreve no ano de 2000, que o ligamento colateral lateral é um cordão redondo
de cinco a sete centímetros de comprimento, que corre do côndilo femoral lateral em direção
obliqua, caudal e posteriormente para a cabeça da fíbula.
O ligamento colateral lateral tem exatamente a mesma orientação que o ligamento
cruzado posterior, enquanto o trajeto ligamento colateral medial correspondente ao do
ligamento cruzado anterior. Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação
do joelho e são importantes para estabilidade AP e rotacional do joelho.
Conforme Tria (2002), o ligamento colateral lateral é muito menor e mais curto que o
medial. Origina-se do côndilo femoral lateral na linha média do plano coronal dois e meio
centímetro da linha articular e se dirige distal e posteriormente para a face posterior da porção
proximal da cabeça da fíbula.
Para JAMES (1993), os ligamentos cruzados anterior e posterior são cordões
arredondados de tecido conjuntivo localizados dentro da cápsula articular do joelho entre os
côndilos femorais, repousando na parte externa da cavidade sinovial articular. Estão
posicionados entre os compartimentos sinovial medial lateral e atrás da parede posterior da
cavidade sinovial anterior.
O LCP origina-se em uma depressão na área intercondiliana posterior da tíbia. O LCP
passa anterior medial e proximalmente do lado do LCA para inserir-se na parte anterior da
superfície lateral do côndilo femoral medial (Palastanga ,2000).
SegundoTria (2002), o LCP é responsável por cerca de noventa e quatro por cento da
restrição do deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur, além de trinta e seis por cento do
desvio lateral e trinta por cento da resistência do desvio medial. Uma ruptura do LCP provoca
um arrasto posterior da tíbia de até vinte e cinco milímetros.
Conforme Strobel (2000), o LCA origina-se de uma área elíptica, com
aproximadamente quinze a vinte milímetros de comprimento na superfície póstero-medial do
côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente á área intercondilar anterior da
tíbia onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos.
CAPÍTULO 2 – MECANISMO DE LESÃO
As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais freqüência em indivíduos
jovens que praticam algum tipo de esporte, principalmente em pacientes do sexo masculino. A
força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na
tíbia, estando o pé fixo, segundo KISNER (1998).
Para KISNER (1998), após o trauma, geralmente leva algumas horas para haver
derrame articular. Quando este ocorre, o movimento fica restrito. A articulação assume uma
posição de mínima sobrecarga, geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão. Se for
testado antes do derrame articular, o paciente sente dor quando o ligamento lesado é
tensionado. Se ocorrer uma ruptura completa, a instabilidade é detectada quando o ligamento
rompido é testado.
Segundo Amatuzzi (2004), a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do jovem
quer pratica esporte. Nas crianças, pelo mesmo tipo de trauma, ocorrem os deslocamentos
epifisários; no adulto mais velho, as fraturas do planalto tibial. O mecanismo mais freqüente
desta lesão é o trauma torcional. Nesses casos, o corpo gira em rotação externa sobre o
membro inferior apoiado no solo. Outro mecanismo da lesão do ligamento cruzado anterior,
mais raro, é a hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, que pode determinar o
aparecimento da lesão isolada do ligamento.
A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Esse joelho
frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade
esportiva e, depois, nas atividades da vida diária.
No entendimento de Cailliet (2001), a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre
comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. Uma lesão ao ligamento cruzado
anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras
estruturas mediais de suporte, tais como os ligamentos colaterais mediais. Pode ocorrer uma
lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou
sem extensão significativa.
O mecanismo de lesão clássico do ligamento cruzado anterior é de uma torção com o
pé fixo no solo, mecanismo este em que a tíbia se move para anterior em relação ao fêmur.
Outros tipos de trauma também podem levar as lesões do cruzado anterior, principalmente
durante a pratica esportiva, mas sem dúvidas, a projeção anterior da tíbia em relação ao fêmur
é o principal causador da lesão do ligamento (Telini, Mello e Amaral, Acesso 18/11/07).
Conforme James (1993), as lesões no ligamento cruzado anterior são causadas por
uma variedade de mecanismos: esses incluem: rotação externa, abdução e forças anteriores
aplicadas na tíbia, rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão do joelho. As lesões
ocorrem mais comumente em situações onde não houve contato.
A lesão do ligamento cruzado anterior se dá por trauma direto ou indireto. Geralmente
nas lesões por traumas diretos, o fêmur é levado para trás quando o joelho se encontra fletido
a noventa graus, com a tíbia fixada, já as lesões por traumas indiretos produzem lesões
isoladas do ligamento cruzado anterior, e são decorrência da desaceleração brusca, saltos ou
dribles, sem nenhum contato físico Os traumas ocorre devido a uma ruptura das fibras,
podendo ser parcial ou total. Tal lesão é comum em esportistas quando estes realizam
movimentos de pivôs (giros). Geralmente ocorre quando a força colocada no movimento é
maior que a amplitude normal do movimento, e também por outra lesão interna. ( Castopril,
1999).
Nas lesões isoladas do LCA os mecanismos mais comuns são: hiperflexão forçada do
joelho; flexão forçada e rotação da tíbia sobre o fêmur; hiperextensão forçada do joelho
Na hiperflexão o mecanismo é o da hiperflexão forçada do joelho;Na flexão, a lesão ocorre
no joelho fletido acompanhado de rotação externa da tíbia sobre o fêmur, outro mecanismo é
uma força anteriormente dirigida e aplicada sobre a região posterior da tíbia proximal, isto
pode ocorrer quando o joelho está em flexão, ou em completa extensão;Na hiperextensão a
lesão pode ocorrer com ou sem rotação da tíbia .( Turek, 1991 ).
Segundo Segelov (1990), nas lesões ligamentares, o joelho pode colapsar e tornar-se
dolorido. No momento da lesão, pode-se experimentar uma sensação de estouro, ou pode não
ceder, causando um desconforto inicial não muito grave, levando o atleta a continuar a sua
atividade física. Em poucas horas pode-se observar hemartrose do joelho, seguida de espasmo
reflexo da musculatura.
O ligamento cruzado anterior auxilia diretamente no controle dos seis graus de
movimento do joelho, por isso, é mais vulnerável a lesão a partir dos múltiplos mecanismos
que envolvem forças externas excessivas aplicadas ao joelho. Os fatores que contribuem para
essa lesão do ligamento cruzado anterior podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos.
Fatores intrínsecos compreendem: alteração do ângulo, lassidão articular, influencia hormonal
e alteração do tamanho do arco intercondilar do fêmur. Já os fatores extrínsecos incluem:
forças biomecânicas anormais, padrão de ativação neuromuscular alterado e fraqueza
muscular.
A desaceleração é um mecanismo principal responsável por grandes números de
lesões no ligamento cruzado anterior. Lesões causadas por contrações fortes do quadríceps
com o joelho em extensão. (Tria, 2002)
Geralmente é devido à ruptura do menisco medial, que se desloca para o centro da
articulação, produzindo uma obstrução da rotação externa da tíbia e extensão completa.
Ocorrendo, portanto distensão e ruptura do ligamento cruzado anterior. (Smille, 1980).
Segundo Rasch (1991), as entorses do joelho resultam de movimentos que ultrapassam
os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição natural, os
ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior o seu limite elástico (o ponto depois
do qual ocorre a lesão, ou deformação, permanente), colocando-os na região plástica de sua
curva de carga extensão. O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos cuja
magnitude depende da força aplicada. No joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em
qualquer direção de movimento. No tipo mais comum de lesão do joelho, frequentemente
visto no campo de futebol, o pé é fixado e o fêmur gira medialmente com referencia a tíbia,
que ao mesmo tempo gira lateralmente. Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando
em tensão ligamentosa medial. Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior e,
por fim o cruzado posterior são submetidos à tensão.
Segundo Thompson (1998), as características clínicas no momento da lesão: dor: há
uma dor súbita e sensação de náusea no momento da lesão. A intensidade da dor diminui,
(mas pode ser reproduzida se o movimento causador for repetido); edema (surge rapidamente
e é devido ao escape de ligamento tecidual nos espaços fasciais ao redor do ligamento. Mais
tarde, o exsudato inflamatório é um componente da tumefação. Se a cápsula articular for
lesada, o ligamento sinovial pode estar presente na área edemaciada); equimose (o sangue
escapa dos vasos sanguíneos lesados para os tecidos vizinhos); perda do movimento (espasmo
muscular de proteção e movimento articular limitado pela dor); perda da função (uma lesão
ligamentar no membro inferior irá impedir o uso desse membro especialmente para andar e
correr).
CAPÍTULO 3 – TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LCA
Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior
continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer
lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao
processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à
sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões
associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação
devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a
prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana.
Segundo Tria (2002), a reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e
renovação. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida, numa
tentativa de manter a estabilidade, porém, a partir da década de setenta, a mobilização
imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão
dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da
pesquisas clínicas e científicas.
Segundo Kisner (1998), a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor,
no entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso, podem estirar ou
lesar as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação
destes pacientes, com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional.
Conforme Ellenbecker (2002), a aplicação de órteses no pós-operatório do ligamento
cruzado anterior tem representado uma grande controversa. Com o avanço das técnicas
cirúrgicas, o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante na fase pósoperatória imediata. A principal indicação do uso de um imobilizador após a reconstrução do
ligamento cruzado anterior é a proteção do paciente durante a descarga de peso.
Segundo Tria (2002), as órteses funcionais oferecem uma alternativa para a
reconstrução cirúrgica. No pós-operatório do paciente de reconstrução usa-se uma órtese
funcional sob medida por um período de seis meses a um ano após a cirurgia. A órtese é usada
para os esportes que envolvem desaceleração, enquanto o enxerto do ligamento cruzado
anterior está em fase de remodelação. O uso de órtese aumentará a estabilidade estática e,
portanto, é recomendada em pacientes submetidos a tratamento conservador ou que sofreram
falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior.
A órtese é mais eficiente em indivíduos musculosos e mais magros.
Os pacientes fracos ou obesos e com joelho instável podem não se adaptar ao
programa com uma órtese funcional. Em resumo, as órteses funcionais e de reabilitação dão
estabilidade estática ao joelho, porém uma estabilidade dinâmica efetiva varia entre os
pacientes, qualquer prescrição de órtese deve estar associada a um esforço educacional
direcionado para a modificação da atividade a reabilitação da musculatura do membro inferior
(TRIA 2002).
Segundo Andrews (2000), os protocolos de reabilitação acelerada, que se concentram
nos exercícios de cadeia fechada conforme sugerido por Shelborne e Nitz, tornam mais rápido
o processo de reabilitação. É crucial a escolha dos exercícios que produzem menor estresse
sobre o ligamento cruzado anterior. Howell sugeriu que as contrações isométricas ativas com
quinze graus, trinta graus, quarenta e cinco graus e sessenta graus não produzem mais estresse
sobre o ligamento cruzado anterior do que os testes instrumentais de frouxidão.
Segundo Tria (2002) e Ellenbecker (2002), a amplitude de movimento é necessidade
absoluta para se evitar complicações pós-operatórias. O objetivo da primeira semana pósoperatória em um programa de reabilitação acelerado é a obtenção de zero a noventa graus de
flexão.
Conforme Tria (2002) a amplitude de movimento de zero a cento e dez graus é
esperada nas três primeiras semanas, amplitude de zero a cento e trinta graus até a sexta
semana e amplitude total de movimento na décima semana. No entanto, para Fonseca (1992),
a amplitude de movimento entre zero e cento e dez graus só deve ser alcançada entre um a
dois meses pós-operatórios, devido ao processo cicatricial que deve ser respeitado para se
evitar complicações pós-operatórias.
Segundo Fonseca (1992), o treino específico para o esporte e retorno a atividade
esportiva só serão possíveis nove meses após a cirurgia, enquanto que para Tria (2002) em um
programa acelerado este retorno se dá por volta dos quatro a seis meses pós-operatórios. A
extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente após a cirurgia. A extensão
ativa completa deve ser atingida por volta da segunda à terceira semana do pós-operatório
(ELLENBECKER, 2002).
Segundo Andrews (2000), o padrão temporal para a progressão na reabilitação do
ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser
enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo.
Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de
uma extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento
quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome
infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente
hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente
valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior
da patela. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho
deve ser colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade
mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada
ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e com
limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa, em vez
de uma contração isolada do quadríceps.
Segundo Ellenbecker (2002), eletroestimulação neuromuscular para facilitação do
quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do ligamento cruzado
anterior e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e vasto medial oblíquo
(VMO). Para Tria (2002) o uso de estimulação elétrica após a cirurgia do joelho somente
pode ser justificado se o objetivo for à redução da atrofia após um período de imobilização. A
estimulação elétrica traz como benefício à contração do quadríceps antes que o paciente
consiga realizar a contração voluntária ou co-contração.
Exercícios de flexibilidade são realizados antes e depois da reconstrução do ligamento
cruzado anterior. Os alongamentos dos isquiotibiais e do gastrocnêmio/ solear são indicados
no dia seguinte à cirurgia. O alongamento mais comum para os isquiotibiais é o alongamento
para corredores de barreiras (modificado) e, os alongamentos ajudam a controlar a dor que
ocorre por causa da resposta reflexa criado nos isquiotibiais quando o joelho é mantido na
posição flexionada. O exercício de tração com toalha também pode ajudar a diminuir o
desconforto na panturrilha, no tendão de calcâneo e no tornozelo (ELLENBECKER, 2002 e
TRIA 2002).
Segundo Tria (2002), o movimento passivo contínuo (MPC), o imobilizador de joelho
em extensão para caminhar e a sustentação de peso na medida do tolerado sem muletas, deve
ser realizado ainda no primeiro dia pós-operatório. O papel do MPC após as reconstruções dos
ligamentos do joelho ainda é controverso. O MPC apresenta algumas desvantagens para o
paciente, além do alto custo. O MPC não estimula a participação do paciente no movimento
precoce; requer extrema atenção aos assentos da amplitude de movimento, que podem ser
afetados pelo movimento do paciente; e a própria máquina pode provocar estresse indesejável
sobre o enxerto. No entanto, o MPC também produz possíveis benefícios para o paciente, tais
como: maior nutrição da cartilagem; maior absorção de hemartrose; redução das aderências; e
ganho de amplitude de movimento.
Conforme Ellenbecker (2002), a sustentação parcial do peso é permitida assim que
sejam mínimos a dor e o edema e que o tônus do quadríceps seja satisfatório. É de extrema
importância à descarga de peso por meio de uma marcha normal, o que evita a posição de um
joelho travado e incentiva a flexão normal do joelho ao longo de todo o ciclo da marcha. O
exercício e o apoio de peso podem ser progredidos mais rapidamente após uma reconstrução
artroscópica com enxerto do tendão patelar. Assim que se inicia a sustentação parcial do peso,
são iniciados os exercícios de cadeia cinética fechada, que tem por objetivo facilitar um
controle adequado do quadríceps na marcha, durante a etapa de postura intermediária da
perna, para evitar a ocorrência de hiperextensão do joelho (TRIA 2002 e FONSECA, 1992).
Segundo Tria (2002), os exercícios de cadeia cinética fechada permitem uma
reabilitação ideal do ligamento cruzado anterior reconstruído, minimizando forças
potencialmente danosas sobre o enxerto e a lesão da articulação patelofemoral. Os exercícios
de cadeia cinética fechada resultam em co-contração do quadríceps e dos ísquios, pois, como
esta sendo aplicada uma carga à tíbia através do pé, são produzidos momentos de flexão do
quadril e do joelho. O momento de flexão do joelho é compensado pela contração do
quadríceps e o quadril é estabilizado pela contração dos ísquios. Os deslocamentos patelares
são efetuados em todos os quatro planos (superior, inferior, medial e lateral) com uma pressão
contínua aplicada à margem patelar apropriada, durante pelo menos dez segundos
(ELLENBECKER, 2002).
Conforme Fonseca (1992), para um programa de tratamento conservador a utilização
da crioterapia, mobilização passiva, eletroestimulação para quadríceps e isquiotibiais,
mobilização passiva de patela e exercícios para o tornozelo são essenciais para os dois
primeiros dias de tratamento pós-operatório.
Segundo Tria (2002), a dor está diretamente relacionada ao grau de edema e aumento
da temperatura. Estes são mediados pela histamina, bradiquinina, prostaglandina e
leucotrienos, que se formam nos limites da membrana da célula e unem os receptores dentro e
ao redor do tecido lesionado. Além de causar dor, esses mediadores causam vasodilatação e
extravasamento de líquido nos tecidos lesionados. O uso de crioterapia é eficaz porque reduz
a velocidade de condução do nervo aferente e a transmissão da fibra delta relacionada com a
dor. A transmissão sináptica das fibras sensoriais pode, também, ser impedida ou bloqueada,
resultando numa analgesia/anestesia transitória após dez a quinze minutos de aplicação
constante. Os fusos/células fusiformes dos músculos, que agem como aferentes da dor,
também reduzem a capacidade de resposta ao alongamento. A crioterapia no tecido lesionado
causa vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo para a área lesionada. Esta constrição não
ocorre só localmente, mas também de forma sistêmica desde que a temperatura do núcleo seja
reduzida. A influência hipotalâmica pode aumentar a atividade autônoma, a fim de manter a
temperatura do corpo, através da vasoconstrição periférica e da conseqüente redução do
edema resultante do vazamento da membrana. Além disso, o tratamento com frio desacelera o
metabolismo celular local, diminuindo a hipóxia e a morte das células na fase aguda. Este
metabolismo reduzido diminui a liberação de mediadores químicos e o subseqüente edema.
Segundo Ellenbecker (2002), a crioterapia é uma modalidade amplamente utilizada em
seguida a uma reconstrução do ligamento cruzado anterior, tipicamente a crioterapia é
utilizada depois do exercício, ou quando se faz necessária para controlar a dor e o edema,
sendo mantida durante todo o protocolo de reabilitação pós-operatório.
Conforme Tria (2002), os benefícios da aplicação do calor são secundários ao aumento
da extensibilidade do tecido colágeno. O calor da mesma forma que a terapia com frio, tem
efeito direto nas fibras gama das células fusiformes dos músculos. A atividade e a
sensibilidade do pulso muscular ao alongamento são reduzidas e, em conseqüência, há alívio
do espasmo muscular. Os aspectos básicos de comparação entre as modalidades do calor e
frio são: o calor aumenta o fluxo de sangue, produz resposta inflamatória, aumenta a
formação de edema, resulta em aumento da hemorragia, após trauma ou cirurgia, e diminui a
rigidez; o frio diminui o fluxo sangüíneo, diminui a formação de edema e reduz o fluxo de
sangue após o trauma através da vasoconstrição, mas pode aumentar a rigidez. Ambos
reduzem o espasmo muscular e a dor. Não é aconselhável o uso de calor pelas razões
anteriormente mencionadas.
Segundo Ellenbecker (2002), na fase de reabilitação pós-operatória aguda, o início de
bons exercícios de contrações isométricas do quadríceps estabelece o ritmo para a progressão
do programa de fortalecimento. As contrações isométricas do quadríceps são realizadas de
hora em hora, conforme as seguintes normas: repetição das contrações durante dez segundos,
dez repetições, dez vezes por dia.
Conforme Tria (2002), os exercícios isométricos são realizados em zero grau por
segundo, ou seja, sem movimento articular visível. A velocidade é constante em zero, de
modo que a resistência varia para igualar a força aplicada, as elevações da perna reta nos
quatro planos do movimento do quadril são exemplos de exercícios de contração isométrica.
A elevação da perna em linha reta é um dos movimentos chaves para a reabilitação na lesão
do joelho. A desvantagem dos exercícios isométricos é que eles somente são eficazes para o
fortalecimento no ângulo usado, portanto, devem ser efetuados em vários ângulos onde não
haja dor. Os exercícios isotônicos são realizados em velocidades variadas de (trinta a noventa
graus/s). As contrações excêntricas geram mais força, o que é útil durante o pós-operatório, o
objetivo dos exercícios isotônicos proporcionam vários graus de resistência em toda a
amplitude de movimento (TRIA 2002).
Segundo Tria (2002), os exercícios isocinéticos proporcionam uma acomodação à
resistência, permitindo que o paciente trabalhe em seu nível submáximo, com níveis de
movimento dolorosos e, no nível máximo, nos arcos de movimento sem dor. Os isocinéticos
também preparam o paciente para contrações de velocidade mais alta, que são usadas nas
atividades esportivas.
Conforme Ellenbecker (2002), quando o paciente progride para cinquenta a setenta e
cinco por cento da descarga de peso, são iniciadas elevações dos dedos do pé para
fortalecimento do gastrocnêmio/solear, exercícios isométricos com paciente sentado. O treino
de equilíbrio e propriocepção são iniciados assim que o paciente começa a sustentar
parcialmente o peso. A progressão do treinamento para a aquisição de equilíbrio leva ao uso
de sistemas mais sofisticados. Nas fases finais da reabilitação são iniciados exercícios
pliométricos, com o objetivo de dar maior base funcional para o retorno à atividade.
De acordo com Tria (2002), a propriocepção é iniciada depois que o paciente é
liberado das muletas, usando-se agachamento suave, elevações dos calcanhares e prancha
proprioceptiva cinestésica ou prancha de equilíbrio biomecânico para tornozelo.
Segundo Tria (2002), os exercícios pliométricos são concebidos de modo a aumentar a
força muscular através da contração excêntrica de um músculo previamente alongado. A
contração excêntrica inicial causa distensão muscular permitindo a contração concêntrica
mais vigorosa, o músculo é treinado para mudar de contração excêntrica para concêntrica
rapidamente, teoricamente aumentando a propriocepção devido às contrações recíprocas do
quadríceps e dos ísquios. O paciente pode começar na bicicleta ergométrica assim que tem
sustentação parcial de peso, e desde que a amplitude de movimento seja adequada para que
possa completar as repetições. Um programa completo de exercícios cardiovasculares é um
componente importante das fases mais avançadas da reabilitação e deve enfatizar o sistema
cardiovascular sem comprometer a articulação. A maioria dos pacientes começa correndo em
linha reta entre o quarto e sexto mês pós-operatório. Depois de ter retornado as atividades
diárias e/ou esportivas o paciente é encorajado a continuar com o programa de manutenção
(TRIA 2002 e ELLENBECKER, 2002).
3.1. Reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão de LCA
A perda de informação proprioceptiva no joelho, em decorrência de lesão do
ligamento cruzado anterior, contribui para o agravamento da instabilidade devido à
diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a contração muscular
reflexa. Por outro lado, apesar da lesão do ligamento cruzado anterior e da perda de
informação aferente dos mecanorreceptores localizados nesse ligamento, existem nas demais
estruturas do joelho inúmeras outras fontes de informação proprioceptiva, que através de
treinamento específico de coordenação neuromuscular podem suprir a demanda da reação
muscular necessária para o controle dinâmico da articulaçãolesada. Existe, portanto, forte
indicação de se reprogramar a ação proprioceptiva do joelho lesionado no seu ligamento
cruzado anterior. É consenso que o treinamento muscular simples não aumenta a velocidade
da reação muscular, mas que o controle muscular dinâmico tem o potencial de diminuir o
tempo de resposta da reação muscular e quanto menor esse tempo, menor será o stress sobre
as estruturas ósseas, musculares, meniscais e ligamentares do joelho (Clarete; Vieira; Souza
1994).
O método de aplicação da reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão do
ligamento cruzado anterior é baseado em quatro fatores: 1)exercícios com estímulos especiais;
2)progressividade e dificuldade dos exercícios; 3)critérios de habilidade; avaliação
proprioceptiva.
1) Os exercícios com estímulos especiais são aqueles que usam o desequilíbrio provocado e
controlado para produzir maior número de informações proprioceptivas ao nível do joelho. Os
exercícios usam equipamentos simples para produzir os estímulos (planos inclinados, prancha
oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio, cama elástica, skates, etc.).
2) A progressividade e a dificuldade dos exercícios permitem levar o paciente a um
treinamento controlado, de exercícios mais simples para os mais difíceis, com caráter
repetitivo, até atingir um nível de habilidade compatível com sua atividade.
3) A habilidade é a capacidade do paciente em fazer os exercícios e de evoluir para exercícios
de maior complexidade. Essa habilidade é dividida em três graus de dificuldade,
correspondendo ao grau I os exercícios leves, ao grau II os exercícios moderados e ao grau III
os avançados.
O paciente, para passar de um grau para o seguinte, tem que ter desenvoltura perfeita nos
exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não apresentar dor e/ou
derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de sua
habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo e evolução
do tratamento de sua lesão.
O grau I da reeducação proprioceptiva inicia-se logo após a 4ª semana do nosso protocolo de
reabilitação do joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior. Nos casos de joelhos
com lesão do ligamento cruzado anterior sem reconstrução, o início é após dez sessões de
preparação muscular.
Os exercícios de reeducação proprioceptiva do grau I são caracterizados por serem executados
no plano e em planos inclinados. Esses exercícios evoluem do apoio bipodal para o
monopodal, com ou sem auxílio da visão, feitos em vários ângulos de flexão do joelho e com
desequilíbrio que pode ser provocado ou autoprovocado.
Os exercícios do grau II são basicamente aqueles que se faz em planos instáveis e a corrida no
plano sem mudança de direção. Iniciamos os exercícios pela tábua de equilíbrio, evoluindo
para a prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Esses exercícios são
executados como o grau I, variando o apoio, visão, angulação do joelho de desequilíbrio
(Clarete; Vieira; Souza 1994).
3.2. Protocolo domiciliar para reabilitação do joelho após reconstrução do LCA
O programa domiciliar é discutido com o paciente já no período pré-operatório, onde
avaliamos se o paciente apresenta o perfil adequado para execução do protocolo. É necessário
que o paciente seja motivado, tenha interesse em seguir o programa sem assistência direta do
fisioterapeuta e tenha capacidade de aprender os exercícios. É importante salientarmos que
devemos sempre respeitar os limites fisiológicos de cada indivíduo e quando ele não
consegue atingir os objetivos estipulados em cada fase, o programa deve ser modificado,
através de visitas mais freqüentes e sessões de fisioterapia assistida até que cumpram-se os
objetivos dentro do prazo pré-estabelecido.
O Programa de Reabilitação Domiciliar utilizado na cirurgia de reconstrução do LCA
é eficiente, prático, de fácil aplicação e de baixo custo. Sua utilização, contudo, requer um
bom relacionamento com o fisioterapeuta para que as avaliações e as orientações sejam
seguras e eficientes para o paciente (Mello;Marchetto;Telini;Prado)
Fase I (1º sem): objetivo – controle da dor e edema
repouso relativo
exercícios isométricos para quadríceps
marcha com muletas e carga parcial
Fase II (2º a 4º semana): objetivo – ganhar arco de movimento (mínimo de 0º a 90º)
2º semana: exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da
patela.
3º semana: inicia bicicleta estacionária sem carga
4º semana: acrescenta ½ kg de carga nos exercícios isométricos.
Fase III (2º mês): objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor
retirada das muletas
alongamento de isquiotibiais
treinamento de marcha
carga progressiva nos exercícios isométricos
Fase IV (3º e 4º meses): objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção
inicio das atividade em academia de ginástica
exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”, mesa flexora, “stepper”, cadeira
imaginária e propriocepção.
exercícios isométricos
Fase V (após 4 meses): treinamento dos exercícios de impacto
Inicia corrida progressiva (esteira ou pista)
alongamentos gerais
Fase VI (após 6 meses): treinamento esportivo e programa de manutenção
(exercícios aeróbicos e localizados)
incentivado o treinamento esportivo sem competição.
Fase VII (após 9 meses): retorno ao esporte competitivo
Vantagens do Método:
1- Motivação dos pacientes: a maior parte dos exercícios é feito nas academias de ginástica
que são mais agradáveis e estimulantes do que as clínicas de fisioterapia.
2- Menor custo para o paciente: as orientações são mais acessíveis economicamente.
3- Controle evolutivo preciso pelo Ortopedista, através de visitas programadas.
4- Desenvolvimento de conscientização e responsabilidade pelo paciente em relação à
recuperação funcional completa do joelho.
5- Cria o hábito de praticar exercícios regularmente.
CONCLUSÃO
Com base no estudo realizado a respeito da eficácia da Fisioterapia em indivíduos
praticantes ou não de esportes submetidos à cirurgia do ligamento cruzado anterior constatouse que a atuação fisioterapêutica permite ao paciente uma reabilitação ideal, proporcionando
ao mesmo uma recuperação mais segura.
A reabilitação deve minimizar os efeitos adversos da imobilização sem sobrecarregar
os tecidos em fase de cicatrização, e assim, permitir ao indivíduo retorno ao mesmo nível
funcional anterior à lesão.
A Fisioterapia traz ao paciente uma redução do quadro de dor, ganho de amplitude de
movimento (ADM) funcional, redução do espasmo muscular, ganho de força muscular e uma
melhor cicatrização do tecido lesado favorecida pela movimentação precoce.
O uso de órtese aumenta a estabilidade estática e é recomendada em pacientes
submetidos a tratamento conservador, ou que sofreram falhas na reconstrução do LCA, porém
uma estabilidade dinâmica efetiva varia entre os pacientes.
Os exercícios de treino de equilíbrio e propriocepção são considerados importantes
para facilitar o retorno do paciente a sua marcha normal e também na realização de suas
atividades de vida diária (AVD’s). Após o trabalho de reabilitação o paciente deve ser
estimulado a continuar participando de um programa de manutenção.
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