Transposição anterior submuscular do nervo ulnar para o

TRANSPOSIÇÃO ANTERIOR SUBMUSCULAR DO NERVO ULNAR PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL
SEGUNDA SEÇÃO
ORTOPEDIA GERAL
Transposição anterior submuscular do nervo ulnar
para o tratamento da síndrome do túnel cubital*
CARLOS HENRIQUE FERNANDES1, MARCELO HIDE MATSUMOTO2, PAULO KENJI HONMOTO3,
MAGALI FERREIRA DE OLIVEIRA LIMA3, FLÁVIO FALOPPA4, WALTER MANNA ALBERTONI5, RONALDO CARNEIRO6
RESUMO
SUMMARY
Vinte pacientes (12 homens e 8 mulheres) com síndrome do túnel cubital foram tratados por meio da transposição anterior submuscular do nervo ulnar em 22 cotovelos. A média de idade foi de 44,9 anos (de 22 a 75 anos). O
tempo médio de seguimento foi de 22,7 meses (de 2 a 47
meses). Na avaliação pré-operatória, foi usado o sistema
de graduação de McGowan, baseado na sensibilidade e
na motricidade. A técnica cirúrgica é descrita e ilustrada.
Na avaliação pós-operatória foi utilizado o sistema de pontuação de Bishop, baseado em critérios objetivos e subjetivos. Obtivemos 81,9% de resultados excelentes ou bons;
13,6% de resultados regulares e 4,5% de ruins. Nenhum
paciente apresentou recidiva no período de seguimento.
Os piores resultados cirúrgicos foram obtidos nos pacientes operados mais tardiamente, após o início dos sintomas. Neste estudo, a transposição anterior submuscular
mostrou-se satisfatória em descomprimir o nervo ulnar
no cotovelo.
Anterior submuscular transposition of the ulnar nerve for
the treament of cubital tunnel syndrome
Twenty patients with twenty-two elbows involved by cubital tunnel syndrome were submitted to an anterior submuscular transposition of the ulnar nerve. There were 12 men and
8 women and the mean age was 44.9 years (range: 22-75
years). Mean follow-up time was 22.7 months (range: 2-47
months). A preoperative grading system was used based on
sensibility and motricity. The operative technique is described
and illustrated in detail. Using a 12-point scale of objective
and subjective parameters, there were 81.9% of good or excellent results; 13.6% were graded fair and 4.5% were graded poor after surgery. There were no recurrences in this series. Those patients who had a late operation usually presented worse results. Anterior submuscular transposition of
the ulnar nerve in this series proved to be a good method of
decompressing the ulnar nerve at the elbow.
Key words – Ulnar nerve; compression syndrome
Unitermos – Nervo ulnar; síndrome compressiva
INTRODUÇÃO
* Trab. realiz. na Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e
Traumatol. da Unifesp-EPM.
1. Mestre; Pós-Graduando em nível de Doutorado em Ortop. e Traumatol.
da Unifesp-EPM.
2. Doutor; Resp. pelo subsetor de Cotov. da Disc. de Cir. da Mão e Mem.
Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.
3. Resid. R4 do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.
4. Livre-Doc.; Chefe de Clín. da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep.
de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.
5. Tit. e Chefe da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e
Traumatol. da Unifesp-EPM.
6. Chefe de Clín. de Cir. da Mão da Cleveland Clinic, Flórida, EUA.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
O nervo ulnar, em seu trajeto no membro superior, pode
sofrer compressão em vários níveis e o cotovelo é a sede
mais freqüente, recebendo a denominação de síndrome do
túnel cubital. Essa é a segunda neuropatia compressiva mais
comum no membro superior, após a síndrome do túnel do
carpo(6).
Apfelberg & Larson(4) relataram diversos fatores que podem ocasionar a neuropatia ulnar no cotovelo, seqüelas de
fraturas-luxações no cotovelo, anomalias congênitas e alterações metabólicas, entre outros; porém, a causa primária da
compressão é indeterminada em 10% a 30%.
O quadro clínico é caracterizado por dor, parestesia e hipoestesia de caráter intermitente no território do nervo ulnar,
465
C.H. FERNANDES, M.H. MATSUMOTO, P.K. HONMOTO, M.F.O. LIMA, F. FALOPPA, W.M. ALBERTONI & R. CARNEIRO
que se acentuam com a abdução do ombro, flexão do cotovelo e no período noturno. Quando o cotovelo é fletido, a
origem do músculo flexor ulnar do carpo tensiona-se, alongando-se aproximadamente 5mm a cada 45º de flexão e o
ligamento colateral medial projeta-se medialmente, diminuindo o túnel cubital, o que pode produzir sintomas de neuropatia ulnar(34).
Adelaar et al.(1) demonstraram que, pela distribuição dos
fascículos do nervo ulnar, o comprometimento sensitivo é
precoce. Mais tarde, ocorre associação com a hipotrofia da
musculatura intrínseca da mão e, somente nos casos avançados, a musculatura extrínseca é comprometida.
A síndrome do túnel cubital deve ser diferenciada da compressão do nervo ulnar no canal de Guyon, lesão do disco
cervical, costela cervical, síndrome do escaleno anterior, tumor de Pancoast, doenças metabólicas (como o diabetes melito) e neuropatias alcoólica e por Hansen.
Utilizamos a transposição anterior submuscular descrita
por Learmonth(22), para que o nervo fique protegido pela massa
flexopronadora, diminuindo a desagradável sensação de choque à palpação da região anterior do cotovelo, como ocorre
na transposição subcutânea. Liberamos todos os pontos possíveis de compressão: arcada de Struthers, septo intermuscular medial, epicôndilo medial, túnel cubital e aponeurose
profunda dos flexopronadores(30). Nos pacientes com quadro
avançado, a neurólise foi associada à transposição.
O objetivo de nosso estudo é avaliar os resultados do tratamento cirúrgico, utilizando a técnica de transposição anterior submuscular do nervo ulnar, através da classificação clínica de McGowan(26), no pré-operatório, e do sistema de pontuação de Bishop(21), no pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODO
O material deste trabalho é constituído de 20 pacientes,
com 22 cotovelos operados (dois pacientes com acometimento
bilateral), submetidos a 22 transposições anteriores submusculares do nervo ulnar, no período de setembro de 1992 a
junho de 1996.
Dos 20 pacientes, 8 (40%) eram do sexo feminino e 12
(60%), do masculino. Em relação à idade, nosso paciente
mais jovem tinha 22 anos e o mais idoso, 75 anos, com mé-
TABELA 1
Distribuição dos pacientes, segundo o nº de ordem, iniciais, sexo, idade, profissão, lado dominante,
lado comprometido, tempo de sintomas, eletroneuromiografia, critério de classificação
de McGowan, afecções associadas e tempo de seguimento pós-operatório (meses)
Nº
Iniciais
Sexo
Idade
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
INJ
INJ
TA
RJH
JLG
LSQ
TJ
TJ
PS
LSG
JLG
MFB
FOS
AP
ESL
KC
LS
TS
TN
PAH
ER
JS
M
M
M
M
F
F
F
F
M
F
F
M
M
M
F
F
M
F
M
M
M
M
57
57
75
72
51
37
34
34
74
30
51
38
25
36
37
22
71
47
48
35
24
34
466
Profissão
Aposentado
Aposentado
Aposentado
Aposentado
Aposentado
Metalúrgico
Escriturário
Escriturário
Aposentado
Escriturário
Aposentado
Administrador
Metalúrgico
Metalúrgico
Metalúrgico
Do lar
Lavrador
Do lar
Prof. de judô
Escriturário
Taxista
Ajudante geral
Lado D
Lado C
Tempo de
sintoma
ENMG
McGowan
Afecções
associadas
Tempo de
seguimento
(meses)
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
E
D
D
D
D
D
D
D
E
E
E
D
D
D
E
E
E
E
D
E
D
D
D
D
D
D
D
D
D
8m
3m
60m
12m
2m
8m
10m
14m
180m
11m
8m
18m
24m
26m
24m
24m
120m
96m
48m
120m
24m
13m
+
+
+
–
+
+
+
+
+
+
+
+
–
+
+
+
não fez
não fez
+
não fez
não fez
+
II
I
II
I
II
II
I
I
II
II
II
II
I
I
II
I
III
III
II
III
III
I
-x-x-x-x-x-xAnomalia muscular
Anomalia muscular
-x-x-xOssif. heterotópica
-x-x-x-xPseudartrose
Pseudartrose
Ossif. heterotópica
Pseudartrose
-x-x-
47
42
43
42
39
27
38
31
26
26
33
10
16
14
5
2
23
9
4
2
8
12
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
TRANSPOSIÇÃO ANTERIOR SUBMUSCULAR DO NERVO ULNAR PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL
Fig. 1 – Incisão longitudinal medial centrada entre o epicôndilo medial e o
olécrano, tendo o cuidado de não lesar o nervo cutâneo medial do antebraço
Fig. 2 – Liberação do septo intermuscular proximal e da aponeurose do
músculo flexor ulnar do carpo
QUADRO 1
Classificação de McGowan (1950)(26)
QUADRO 2
Sistema de pontuação de Bishop (1989)(21)
Grau
Lesão
III
Lesão pequena, sensibilidade alterada, sem alterações
motoras.
III
Lesão intermediária, sensibilidade alterada, fraqueza
muscular.
III
Lesão grande, paralisia dos músculos intrínsecos, anestesia ou hipoestesia acentuada.
dia de 44,9 anos. O tempo do início dos sintomas variou de 2
a 180 meses, com média de 91 meses (tabela 1).
A eletroneuromiografia foi utilizada para o diagnóstico,
sendo realizada em 16 pacientes, e apresentou alterações em
15. Esse exame não foi utilizado como parâmetro de evolução pós-operatório.
O critério de avaliação utilizado no pré-operatório foi o de
McGowan(26) (quadro 1).
Para avaliação pós-operatória foi utilizado o sistema de
pontuação de Bishop(21) (quadro 2).
Técnica cirúrgica
A transposição submuscular do nervo ulnar, descrita por
Learmonth(22), foi utilizada nos 22 cotovelos. O paciente foi
posicionado em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia geral
ou bloqueio regional. Utilizamos um garrote de Smarch, para
esvaziamento sanguíneo do membro superior e um garrote
pneumático no terço proximal do braço, para manutenção.
Uma incisão longitudinal medial de 15 a 20cm, centrada entre o epicôndilo medial e o olécrano, foi realizada. O nervo
cutâneo medial do antebraço (figura 1) e o nervo ulnar foram
identificados e reparados; iniciou-se a liberação no septo inRev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
Avaliação
Nº de pontos
Satisfação do paciente
Satisfeito
Satisfeito com restrições
Insatisfeito
2
1
0
Melhora
Melhor
Sem alteração
Pior
2
1
0
Intensidade dos sintomas residuais
(dor, parestesia, fraqueza)
Assintomático
Ocasional
Moderado
Intenso
3
2
1
0
Atividade profissional
Trabalhando ou capaz de retornar
Não trabalhando
1
0
Intensidade de trabalho
Limitada
Ilimitada
0
1
Força de preensão e pinça
≥ 80% em ambos os lados
≥ 80% em um lado
< 80% em ambos os lados
2
1
0
Sensibilidade estática e discriminação de dois pontos
Normal (≤ 5mm)
Anormal (> 5mm)
Total
1
0
120
Resultado
Pontos
Excelente
Bom
Regular
Mau
10-12
7-9
4-6
1-3
467
C.H. FERNANDES, M.H. MATSUMOTO, P.K. HONMOTO, M.F.O. LIMA, F. FALOPPA, W.M. ALBERTONI & R. CARNEIRO
Fig. 3 – Os ramos articulares do nervo ulnar são “sacrificados” para a
mobilização do nervo
Fig. 5 – Sutura da musculatura flexopronadora, deixando o espaço de um
dedo para permitir o livre deslizamento do nervo
da com fio Mononylon® 3-0, deixando-se espaço suficiente
para a passagem de um dedo (figura 5). Realizamos cuidadosamente a hemostasia, fechamento por planos, curativo
oclusivo e imobilização com tala axilopalmar a 90º, com antebraço em posição neutra. A imobilização foi mantida por
quatro semanas, sendo realizados movimentos passivos suaves assistidos a partir da primeira semana. Os movimentos
ativos do cotovelo e punho foram liberados a partir da retirada definitiva da imobilização.
RESULTADOS
Fig. 4 – Transposição do nervo ulnar sob a musculatura flexopronadora,
próxima ao nervo mediano
termuscular proximal e na aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo (figura 2). Para a mobilização do nervo unar, os
pequenos ramos articulares são “sacrificados”, tomando-se
o cuidado em preservar o ramo motor para o flexor ulnar do
carpo (figura 3).
O ligamento arqueado, a aponeurose profunda do flexor
ulnar do carpo e o tendão comum do grupo muscular flexopronador foram liberados. O nervo ulnar, com sua vascularização, é transposto sob o grupo muscular flexopronador, próximo ao nervo mediano (figura 4). A aponeurose foi sutura-
Em nosso estudo foram encontrados 8 cotovelos graus
mínimos, 10 intermediários e 4 graves pelo critério adotado.
Em relação às afecções associadas, encontramos, nos cotovelos 7 e 8, a presença de pronador redondo acessório. Nos
cotovelos 17, 18 e 20, pseudartrose do côndilo lateral e, nos
cotovelos 12 e 19, ossificação heterotópica do ligamento
colateral medial por seqüela de traumatismo. O tempo de
seguimento pós-operatório variou de 2 a 47 meses, com média de 22,7 meses.
Os resultados obtidos, após o tratamento cirúrgico, foram
analisados segundo o sistema de pontuação de Bishop(21).
Obtivemos resultados excelentes em 12 cotovelos (54,6%),
bons em 6 (27,3%), regulares em 3 (13,6%) e mau em 1 (4,5%)
(tabela 2).
TABELA 2
Avaliação dos pacientes, segundo o índice de Bishop
Nº
Pontos
Resultados
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13
14
15
16 17 18
19 20 21 22
11 11
8
10 11
7
11 11
7
8
10 11 10
9
8
12
5
3
10
4
5
10
exc exc bom exc exc bom exc exc bom bom exc exc exc bom bom exc reg mau exc reg reg exc
exc – excelente; reg – regular
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Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
TRANSPOSIÇÃO ANTERIOR SUBMUSCULAR DO NERVO ULNAR PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL
DISCUSSÃO
O tratamento da síndrome cubital pode ser não-cirúrgico
ou cirúrgico. O tratamento não-cirúrgico consiste da mudança das atividades, antiinflamatórios, infiltrações, imobilização noturna com flexão de 45º do cotovelo e fisioterapia(31).
Utilizamos o tratamento não-cirúrgico nos pacientes com
quadros de lesões mínimas segundo a classificação de McGowan(26); a infiltração com corticóides não foi usada, por abolirmos este método nas síndromes compressivas. Os pacientes com lesão mínima, que não melhoraram com o tratamento não-cirúrgico, e aqueles com lesões moderadas e graves
foram submetidos à cirurgia precocemente, para evitar a progressão da lesão do nervo ulnar e piores resultados.
A primeira descrição cirúrgica para a síndrome do túnel
cubital (Earle, 1816)(1) indicava a ressecção do segmento
comprometido do nervo. Após mais de 150 anos da primeira
descrição cirúrgica, não há consenso na literatura sobre qual
a técnica mais adequada a ser utilizada. Existem cinco principais técnicas cirúrgicas: descompressão in situ(25,28,29,33),
epicondilectomia medial(15,17,19,32), transposições anteriores
subcutânea(10,14), intramuscular(21) e submuscular(3,22,23,31).
As transposições anteriores podem ser subcutânea, intramuscular e submuscular. Nelas, o nervo ulnar é levado a novo
leito. Com isso, a tensão e a compressão no nervo são retiradas. Apresenta algumas desvantagens, como necessidade de
incisões cirúrgicas mais extensas, risco de lesar os nervos
cutâneos mediais do braço e antebraço e mediano, a manipulação e a mobilização do nervo ulnar para a região anterior,
o que pode levar à lesão isquêmica endoneural, se o nervo
for separado da artéria colateral ulnar(27).
A transposição anterior submuscular, inicialmente descrita por Learmonth(22), consiste na liberação do nervo ulnar do
septo intermuscular até a fáscia do flexor ulnar do carpo. A
origem dos músculos flexopronadores é desinserida do epicôndilo medial e o nervo ulnar é colocado junto ao nervo
mediano, que passa entre os dois ventres do músculo pronador redondo, tomando-se o cuidado de não lesá-lo. Em nosso
estudo, a única complicação que tivemos foi a lesão do nervo mediano no cotovelo 18. Essa técnica tem a vantagem de
identificar e liberar os múltiplos locais de compressão do
nervo ulnar, arcada de Struthers, septo intermuscular medial,
músculo anconeu epitroclear e aponeurose dos flexopronadores profundos(2). A principal desvantagem dessa técnica é
a fibrose que se estabelece no novo leito, podendo levar a
nova compressão(8). Em nossa opinião, essa possibilidade
diminui muito quando o canal criado para o nervo permite a
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 6 – Junho, 1998
passagem de um dedo para seu livre deslizamento. Pasque &
Rayan(31) sugerem o aumento desse canal através de um alongamento em “Z” da origem dos flexopronadores. Leffert(23)
concluiu que, como os fatores patomecânicos potencialmente lesivos podem não ser identificados no ato cirúrgico e a
transposição anterior submuscular permitir a liberação de
todos os possíveis locais de compressão, obtêm-se bons resultados em todos os casos de síndrome do túnel cubital, sendo
o método de escolha; porém, na presença de lesão intraneural, o resultado da cirurgia geralmente é ruim.
Adelaar et al.(1) estudaram comparativamente as técnicas
de liberação in situ e transposições anteriores subcutânea e
submuscular, em 32 pacientes. Concluíram que os pacientes
submetidos à descompressão simples obtiveram piores resultados, os que foram submetidos às técnicas de transposição cutânea e submuscular tiveram resultados semelhantes,
excelentes e bons; os fatores que determinaram piores prognósticos foram a presença de atrofia e de potencial de fibrilação dos músculos intrínsecos da mão. Dellon(8) concluiu
que a transposição anterior submuscular acompanhada de
neurólise é a melhor técnica a ser indicada para os casos de
neuropatia compressiva grave.
Em nosso estudo, o grau de comprometimento inicial do
nervo no pré-operatório foi um fator importante para o prognóstico. Os vasos endoneurais são normalmente impermeáveis ou têm pouca permeabilidade às proteínas, mas a irritação crônica pode aumentar a permeabilidade e desenvolverse edema endoneural. Tal edema pode interferir com a função nervosa primariamente, por desarranjo do metabolismo
das fibras nervosas, e secundariamente, pela formação de fibrose(24). As forças compressivas e de tração, combinadas no
cotovelo, interferem com a circulação intraneural no ulnar,
resultando em hiperemia e edema(35), com subseqüente invasão de fibroblastos. Uma vez que a fibrose esteja estabelecida, o completo alívio dos sintomas, após a descompressão
ou transposição, é improvável. Daí os piores resultados quando a cirurgia é postergada(8,25).
A anomalia muscular congênita pode ser a causa da síndrome de compressão do nervo ulnar(5,11,16,18). Os cotovelos 7
e 8, que apresentaram anomalia muscular com comprometimento de grau I de McGowan, foram submetidos à ressecção
do músculo pronador redondo acessório, associada à transposição anterior submuscular, e evoluíram com resultados
excelentes. Acreditamos que esse resultado ocorreu devido
ao tratamento cirúrgico precoce.
Os cotovelos 17, 18 e 20, com pseudartrose do côndilo
lateral e cúbito valgo, complicação não rara da fratura do
469
C.H. FERNANDES, M.H. MATSUMOTO, P.K. HONMOTO, M.F.O. LIMA, F. FALOPPA, W.M. ALBERTONI & R. CARNEIRO
côndilo lateral(20), apresentaram arco de movimento funcional do cotovelo e quadro avançado de comprometimento do
nervo ulnar. Esses pacientes foram submetidos à transposição anterior submuscular, associada à neurólise, por serem
de grau III de McGowan. Houve resultados regular em dois
cotovelos e mau em um. Apesar dos resultados não satisfatórios pelo sistema de classificação de Bishop, eles não apresentaram parestesia no antebraço, nem sensação de choque
ao traumatismo externo; além do mais, a cirurgia preveniu a
progressão da síndrome compressiva. Não foi realizado o tratamento da pseudartrose, pois não apresentavam queixas articulares e o arco de movimento do cotovelo era funcional, o
que é relatado na literatura(7,12,13). O paciente L.S. (número
de ordem 17) apresentou uma pseudartrose de mais de 60
anos de evolução, com atividade braçal intensa (lavrador).
Evoluiu com resultado regular. A paciente T.S. (número de
ordem 18), que sofreu grave complicação de lesão do nervo
mediano, na transposição submuscular, evoluiu com mau resultado. A presença de fibrose intraneural, encontrada no intra-operatório, foi o fator mais importante que influenciou o
resultado final.
A técnica de transposição anterior submuscular permite a
liberação de todos os locais de compressão do nervo ulnar
no cotovelo, sendo um bom método de tratamento, principalmente nos casos em que a causa da síndrome do túnel
cubital não é conhecida.
A síndrome do túnel cubital deve ser submetida a tratamento cirúrgico precocemente, nos casos de lesões mínimas,
que não melhorem com o tratamento não-cirúrgico, e nos
pacientes com graus de lesões moderada e grave, para impedir a progressão da síndrome compressiva.
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