Casos clínicos Neurologia

Casos clínicos
Neurologia
Casos de sensibilidade
Caso 1
•
38 anos, trabalhador rural, natural e procedente de Jacobina. Queixa-se de
parestesias na mão e antebraço esquerdos há seis meses. Informa que há seis
meses começou a sentir dormência na mão esquerda, principalmente na face lateral
e palmar, com progressão posterior para a face medial do antebraço. Nota também
perda de sensibilidade no local, por duas vezes feriu-se com instrumentos durante o
trabalho e só foi perceber horas depois durante o banho. Queixa-se também de uma
perda da destreza para realizar movimentos da mão esquerda, com alguma limitação
das atividades no trabalho, mas nega fraqueza nos movimentos. Negou sintomas
semelhantes em outras áreas do corpo, mas relata parestesias episódicas na mão
direita após longos períodos de trabalho. De antecedentes refere condições
precárias de moradia, sem acesso a saneamento básico, etilismo de 1 a 3 doses de
aguardente por dia, hábito iniciado desde os 16 anos. História familiar de tuberculose
(mãe e irmã) e diabetes (mãe). Ao exame: PA 120/80mmHg, PR 72bpm, FR 16
inc/min, Temp. 36,7ºC. Aparelhos cardiovascular e respiratórios sem anormalidades,
abdômen idem. Observou-se, ao exame dermatológico lesão cutânea anular,
eritematosa, com borda papulosa e centro hipocrômico, com fina descamação.
Exame neurológico: Cognição preservada, nervos cranianos sem anormalidades,
anestesia térmica e dolorosa na região medial do antebraço esquerdo, na região
palmar e sobre o terceiro, quarto e quinto dedos da mão do mesmo lado, reflexos
simétricos, força muscular preservada e, na palpação, o nervo ulnar estava
espessado na região do cotovelo.
Súmario de dados
• 38 anos
• parestesias na mão e antebraço esquerdos há seis meses.
• perda de sensibilidade na face lateral e palmar, com progressão
posterior para a face medial do antebraço
• perda da destreza para realizar movimentos da mão esquerda
• nega fraqueza nos movimentos.
• condições precárias de moradia, sem acesso a saneamento básico
• etilismo de 1 a 3 doses de aguardente por dia, desde dos 16 anos
• Lesão cutânea anular, eritematosa, com borda papulosa e centro
hipocrômico, com fina descamação.
• anestesia térmica e dolorosa na região medial do antebraço
esquerdo, na região palmar e sobre o terceiro, quarto e quinto
dedos da mão do mesmo lado
• o nervo ulnar espessado na região do cotovelo
Diagnóstico
• Sindrômico: síndrome sensitiva parestésica
• Topográfico: nervo ulnar
• Etiológico: hanseníase
Suspeita dignóstica
• Hanseníase acometendo nervo ulnar
O paciente apresenta lesão cutânea anular,
eritematosa, com borda papulosa e centro
hipocrômico, com fina descamação e alterações
sensitivas na região inervada pelo nervo ulnar
(região medial do antebraço esquerdo, região
palmar e terceiro, quarto e quinto dedos da mão),
além do espessamento desse nervo.
Pelas características da lesão cutânea,
acreditamos que se trata da forma tuberculóide
(paucibacilar). Esse diagnóstico só pode ser
fechado ao se realizar a intradermorreação de
Mitsuda, onde a forma tuberculóide é reagente e
Virchowiana não.
Diagnósticos diferencial para
doença cutânea
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Dermatofitose
Psoríase
LES
Sífilis secundária
Granuloma anular (causa desconhecida)
Esclerodermia circunscrita (auto-imune do tecido
conjuntivo)
• Doenças granulomatosas (tuberculose cutânea,
leishmaniose tegumentar, cromoblastomicose,
esporotricose e paracoccidiodomicose)
Diagnóstico diferencial para
doença neurológica
• Parestesia e dor na região palmar:
Síndrome do túnel do carpo
• Fraqueza progressiva e atrofia simétrica
dos músculos: neuropatia alcoólica
Diagnóstico semiotécnico
• Pesquisa de sensibilidade
• Térmica, dolorosa e tátil
• Teste da histamina e teste pilocarpina: pesquisar área de anidrose
• Palpação dos troncos nervosos periféricos
• Radial, Ulnar e Mediano; Fibular comum e tibial posterior; Nervo
auricular
• Observar: dor, assimetria com nervo contra-lateral, espessamento,
endurecimento, nódulos ou abscessos.
• Inspeção especial
• Olhos: ressecamento, lacrimejamento, nódulos, infiltração...
• Nariz: infiltração, edema, obstrução nasal, perfuração do septo
• Mãos e pés: força muscular, sinal de mão em garra ou pé eqüino.
Diagnóstico laboratorial
• Baciloscopia
• Histopatologia
• Intradermorreação de Mitsuda
• Outros: sorologia com antígeno
microbiano, histoquímica e imunohistoquímica, PCR
OMS
• Um ou mais dos critérios a seguir
• Lesões ou áreas de pele, com alteração de
sensibilidade
• Acometimento neural com espessamento de
nervo, acompanhados ou não de alterações de
sensibilidade e/ou força muscular
• Baciloscopia positiva para M. leprae
Tratamento
• Poliquimioterapia padrão
• Dapsona e Rifampicina
• 6 a 9 meses
Obs: para multibacilar usa-se Dapsona,
Clofazimuna e Rifampicina por 12 a 18
meses
Caso 2
• Cássia, 42 anos, sexo feminino, professora, queixa-se
de dor e parestesias em todo o hemicorpo esquerdo há
uma semana. Informa que a sensação surgiu de forma
súbita e espontânea e se mantém constante desde
então. Descreve como uma sensação de peso e
dormência em todo o hemicorpo. Já apresentou quadro
semelhante há dois meses, mas com resolução
espontânea após 24 horas, pelo que não chegou a
procurar auxílio médico. Sem antecedentes dignos de
nota. PA 140/80mmHg, PR 78bpm, FR 16inc/min, Temp.
37ºC. Não apresentava anormalidades no exame
clínico. Ao exame neurológico apresenta sensibilidades
tátil, térmica, dolorosa e proprioceptiva reduzidas em
todo hemicorpo esquerdo, sem outros achados.
Sumário de dados
• 42 anos
• dor e parestesias em todo o hemicorpo esquerdo há
uma semana
• sensação surgiu de forma súbita e espontânea e se
mantém constante
• quadro semelhante há dois meses, mas com resolução
espontânea após 24 horas
• PA 140/80mmHg
• sensibilidades tátil, térmica, dolorosa e proprioceptiva
reduzidas em todo hemicorpo esquerdo
Diagnóstico
• Sindrômico: síndrome sensitiva dolorosa
• Topográfico: área sensitiva do encéfalo
(lobo parietal)??? Tálamo???
• Etiológico: lesão talâmica? Esclerose
múltipla? Fibromialgia?
Suspeitas diagnósticas
• Dor central
• A dor central acomete geralmente amplas áreas do corpo,
por exemplo, todo o hemicorpo ou a metade caudal ou
rostral do corpo
• A localização das lesões determina a localização da dor.
• As descrições mais comuns são: sensação de
esmagamento, ferroadas, cãimbras, irritação, queimor,
dolorimento, picada, formigamento, dor lancinante, pressão,
arrebentando, aperto, latejamento, corte, rachar, punhalada,
tração, adormecimento, entorpecimento, gelado, ferroada
• As flutuações ocorrem espontaneamente ou são decorrentes
de fatores ambientais, somáticos ou psicológicos
• Lesões da região talâmica ventral posterior ou no braço
posterior da cápsula interna causam dor em um hemicorpo.
Suspeitas diagnósticas
• Esclerose múltipla
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•
doença neurológica crônica progressiva
degeneração das bainhas de mielina
São frequentes as exacerbações e remissões
Os sinais e sintomas são diversos e parecem
incluir todos os sintomas que podem decorrer da
lesão a qualquer parte de neuroeixo, da medula
espinhal ao córtex cerebral
Suspeitas diagnóstica
• Fibromialgia
• É uma síndrome dolorosa, crônica, não inflamatória, caracterizada por uma
dor difusa, referida no sistema músculo-esquelético, acompanhada por
fadiga, distúrbios do sono e pontos dolorosos pré-determinados.
• Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem desencadear a
Fibromialgia. Alguns tipos de estresses como doenças, traumas emocionais
ou físicos, mudanças hormonais, etc., podem gerar dores ou fadiga
generalizadas que não melhoram com o descanso
• Além da dor, a Fibromialgia pode ocasionar rigidez generalizada no corpo,
pela manhã e edema nas mãos e nos pés onde também são notadas
paresias, principalmente nas mãos. Outra alteração é o cansaço extremo
que se mantém durante quase todo o dia, semelhante à fadiga crônica.
Ocorre também cefaléias de caráter tensional ou do tipo enxaqueca,
sensibilidade ao frio referindo que suas dores pioram no inverno, vertigem,
dificuldade de concentração, boca e olho secos, batedeira no peito, tensão
pré-menstrual e irritabilidade; os distúrbios de humor são comumente
encontrados nestes pacientes, particularmente a ansiedade e a depressão