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JORNADA DE ONCO-HEMATOLOGIA DE BELO HORIZONTE CADASTRO DE PACIENTE NOME:_____________________________________________________________________________________ SEXO: (M) (F) ENDEREÇO:_______________________________________________________________________________________________ BAIRRO:__________________________CIDADE:__________________________________UF:______CEP:________________ TELEFONES RES: ( )______________________________ CEL: ( )_____________________________________________ COM: ( )_____________________________ OUTRO: ( )__________________________________________ E-MAIL:___________________________________________________________________________________________________ NASCIMENTO: ____/____/____ ESTADO CIVIL: ( ) CASADO ( ) SOLTEIRO ( ) DIVORCIADO ( ) VIÚVO PROFISSÃO:_________________________________________CARGO:______________________________________________ ORGANIZAÇÃO:___________________________________________________________________________________________ RG:____________________________________________________CPF:_______________________________________________ NOME DO CONJUGE:_______________________________________________________________________________________ NOME DA MÃE:____________________________________________________________________________________________ NOME DO PAI:_____________________________________________________________________________________________ OUTRO RESPONSÁVEL:___________________________________________PARENTESCO:___________________________ DOENÇA:___________________________________________________________ DATA DE DIAGNÓSTICO: ___/___/___ REMISSÃO: ( ) SIM ( ) NÃO DATA DA REMISSÃO: ___/___/___ RECIDIVA: ( ) SIM ( ) NÃO DATA DA RECIDIVA: ___/___/___ CENTRO DE TRATAMENTO:________________________________________________________________________________ MÉDICO:__________________________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ TRATAMENTO ATUAL:_____________________________________________________________________________________ PLANO DE SAÚDE: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:__________________________________________________________________ INDICAÇÃO PARA O TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ( ) AUTÓLOGO ( ) ALOGÊNICO JÁ REALIZOU UM TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ( ) AUTÓLOGO ( ) ALOGÊNICO QUANDO: ____/____/____ POSSUI CADASTRO NO REREME: ( ) SIM ( ) NÃO DATA DE INCLUSÃO: ____/____/____ VOCÊ AUTORIZA O CONTATO E O ENVIO DE NOSSOS INFORMES ATRAVÉS DE ALGUNS DOS SEGUINTES MEIOS? CORREPONDÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO E-MAIL: ( ) SIM ( ) NÃO TELEFONE: ( ) SIM ( ) NÃO INDICADO POR: _______________________________________CARGO:____________________________________________ OBSERVAÇÕES:____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ Preenchido em ______________________________________________ Assinatura Por favor, enviar por e-mail preenchida ou por fax para Tel 55 11 3149-5190 / 5180 ou e-mail: [email protected]
