Um Estudo de Caso de Dor Crônica Aplicando as

Um Estudo de Caso de Dor Crônica
Aplicando as Diretrizes do ACOEM
Dra. Wilhelmina
Diagnosticando Síndrome da Dor Crônica Regional (DSR)
•
Mulher 35 anos
•
Fratura do tornozelo no trabalho 6 meses atrás, tratada com redução e gesso
•
Cura radiológica da fratura 3 meses atrás
•
Continua sentindo dor e dificuldades de deambular
•
A dor não responde a AINE
•
E agora?
Considerando as Probabilidades
•
•
História
•
Médica
•
Social
•
Psicológica
Exame Fisico
•
Vestida
•
Focalizado: na pele, músculos, nervos e juntas
Diagnóstico Diferencial
•
Artrite pós-traumática
•
Alterações metabólicas
•
Doença vascular
•
Dor referida
•
SDCR somente se todos os outros diagnósticos razoáveis forem excluídos
3 Anos Depois
•
Retorna após ter passado por “tratamento da dor”
•
Recebeu injeções, inserção de estimulador na medula espinhal
•
Tomando Oxycontin (morfínico) 80 mg 3xdia, Lyrica (pregabalin-analgésico)
100 mg 3xd, Cymbalta (duloxetina-antidepressivo) 60 mg 2xd, Baclofen
(musculo-relaxante e antiespasmódico) 10 mg txd, Ambien (hipnótico) se
necessário e Flexeril (ciclobenzaprina-relaxante muscular)10 mg
•
Não está trabalhando, não está dormindo e está deprimida
•
Numa escala de 10, refere sua dor como 8-9
Conduta
•
Matrícula em um programa multidisciplinar com a opção de desintoxicação e
estratégias de longo prazo para o controle da dor, incluindo terapia cognitiva e
exercícios
•
Desmame dos medicamentos, otimização das medicações e alistamento em
um grupo local de exercício e suporte
Limitação situacional
•
Não há a opção de um grupo multidisciplinar de referência
•
Ninguém na cidade onde mora quer ser o médico dela nesse ponto
Abordagem de Consenso quanto à Condução do Caso:
•
Educação
•
Riscos e efeitos adversos de cada medicamento
•
Benefício dos comportamentos de saúde
•
Abordagem de tratamentos alternativos
•
Acordo quanto aos resultados do tratamento
•
Somente uma pessoa pode prescrever medicamentos e tratamentos
•
Consentimento e contrato verbal ou escrito
•
Exame periódico da urina
Avaliação do risco dos medicamentos
•
•
•
•
Depressão
•
Analgésico: Lyrica
•
Músculo-relaxatente e antiespasmódicos: Baclofen e Flexeril
•
Narcóticos causam disforia: soma-se aos transtornos do humor
Sono de má qualidade
•
Os narcóticos causam apnéia do sono e insônia
•
Ambien causa efeito rebote de insônia
Benzodiazepínico:
•
Uso prolongado causa depressão
•
Em geral efeito aditivo
Derivados da morfina
•
Comprometem o sistema neuroendócrino
•
Osteoporose
•
Efeitos respiratórios e cardiovasculares
•
Efeitos gastrointestinais
•
Alteram o sistema imunológico
•
Sistema nervoso: disfunção cognitiva, tolerância e hiperalgesia
•
Pele, cabelo e dentes
ORDEM DE RETIRADA
1- Analgésico, anti-espasmódico e benzodiazepínico: redução gradativa da dose
ao longo de 3 semanas. Cuidado quanto à síndrome de abstinência do
anticonvulsivante
AVALIAÇÃO
•
Manifestou interesse em fazer hidroginástica
•
Procurando massagem ou acupunta
REDUÇÃO GRADATIVA DA DOSE DE OXICODONA
•
Redução gradativa à metade em 12 a 14 dias
•
Verificar tolerânica
•
Rever riscos à saúde (depressão, sono, controle da dor)
Se OK, reduzir a dose de oxicodona à metade em mais 12-14 dias
Gradativa redução dos demais
Por quanto tempo?
Um período razoável do processo de gerenciamento dos medicamentos deve resultar
positivo em 3 meses
Se não, considerar outras abordagens.
Nos RECOMENDADOS:
A- Fortemente recomendado
B- Moderadamente recomendado
C- Recomendado
Nos NÃO RECOMENDADOS:
A- Fortemente não recomendado
B- Moderadamente recomendado
C- Não recomendado
Medida
Recomendado
Não recomendado
clínica
Testes
Nível
de
anticorpos
para
visando
o confirmação
de
doença
diagnóstico
específica,
p.ex.
artrite
reumatóide (A)
Proteína C reativa, velocidade de
hemossedimentaçao e outros
marcadores inespecíficos de
inflamação, quando há suspeita
razoável de distúrbio inflamatório
(C)
Eletroneuromiografia de agulha
(EMG) em situações em que a
TC ou RM deixa dúvidas e há
uma piora da dor, suscitando a
dúvida sobre a existência de um
comprometimento que poderia
ser identificado (C)
Estudos de condução neural
onde
há
uma
neuropatia
compressiva periférica que não
responde ao tratamento (C)
MedicaAINE para dor crônica persistente Inibidores seletivos da recaptação
Mentos
e lombalgia crônica (B)
de serotonina (ISRS) trazodona–
para dor crônica (A)
Uso intravenoso de AINE para Inibidores seletivos da recaptaçao
Síndrome
da
Dor
Crônica de serotonina (ISRS) –bupropiona
Regional (C)
e trazodona para trigger-points e
dor miofacial (A)
Acetaminofen para dor crônica TOPIRAMATO
para
dor
persistente e síndrome radicular neuropática, incluindo neuropatia
(C)
periférica (C)
Uso concomitante de agentes
citoprotetores para pessoas
com um perfil de alto risco e para
as quais está indicado o AINE (C)
Antidepressivos inibidores da
recaptura de norepinefrina para
dor crônica persistente e dor
lombar crônica (A)
Antidepressivos tricíclicos para
dor neuropática (C)
GABAPENTINA
ou
PREGABALINA para dor crônica
ou lombalgia ou outras formas de
dor não neuropática (C)
Antagonista de receptores NMDA,
incluindo dextrometorfano, para
síndromes dolorosas crônicas
Tumor
necrosis
factor-alpha
blockers para síndrome dolorosa
radicular (C)
Duloxetina para uso limitado em Uso rotineiro de opióides para dor
casos especiais de neuropatia crônica não decorrente de
diabética
periférica
e
dor tumores malignos (C)
neuropática – como agente de
terceira linha (B)
Topiramate para uso limitado em
pacientes
selecionados
portadores de dor espinhal
crônica (não radicular) como
agente de quarta ou quinta linha
(C)
Carbamazepina como um agente
terapêutic de quarta ou quinta
linha para dor neuropática após
tentativas de outros tratamentos
(p.ex. AINE, exercícios aeróbicos,
outros exercícios, manipulação)
(C)
Gabapetina e pregabalina para
dor neuropática (particularmente
para neuropatia diabética ou
neuralgia pós-herpética e, por
inferência,
para
outras
neuropatias periféricas (A)
Gabapentina para claudicação
neurogênica importante (C)
Gabapentina para controle da dor
perioperatória no sentido de
reduzir
a
necessidade
de
opióides, especialmente para
aqueles que apresentam efetivos
adversos dos opióides (A)
Uso por curto período de tempo
de gabapentina e pregabalina
para os casos moderados ou
graves de SDRC Tipo I no qual
outras terapêuticas tenham se
mostrado insuficientes (C)
Bifosfonato para os casos de
SDRC após uma tentativa de
AINE
e
intervenções
fisioterápicas (A)
CALCITONINA para os casos de
SDRC com resposta terapêutica
inadequada
aos
AINE,
corticosteróides, exercício físicos,
terapia ocupacional e bifosfonato
(C)
CLONIDINA administrada por via
oral ou por bloqueio regional para
SDRC de intensidade moderada
ou alta e não responde à terapia
de
reabilitação,
AINE
e
glicocorticóides (C)
Anestesia regional intravenosa
com CLONIDINA para pacientes
história
anterior
de
SDRC
encaminhando para a cirurgia (B)
HARPAGOSIDE para dor lombar
crônica e outras dores crônicas
em pacientes cuidadosamente
selecionados (aqueles que têm
contraindicaçoes para AINE, falha
nos
AINE
ou
têm
forte
intolerância aos mesmos (C)
DEXTROMETORFAN
para
pacientes
selecionados
com
neuropatia diabética e outras
neuropatias periféricas (p.ex.
falha AINE e antivulsivantes) (C)
CORTICOIDES para tratamentos
de curta duração em SDRC (C)
CAPSICUM para tratamentos
ráoidos de exercabeçoes agudas
de lombalgias crônicas e outras
dores nociceptivas (B)
Patches de LIDOCAINA em
casos de neuralgia herpética (B)
DIMETILSULFOXIDA
(DMSO)
para SDRC Tipo I (C)
N-ACETILCISTEÍNA (NAC) para
SDRC Tipo I (C)
Vitaminas para a prevenção de
SDRC em pacientes com fratura
de punho (C)
Ortótica
e
imobilização
Métodos de Massagem para uso seletivo em
tratamento
pacientes com lombalgia crônica
físico
ou dor cervical como um
adjuvante
para
ativar
os
tratamentos
consistindo
primariamente
de
exercícios
aeróbicos graduais e programa
de alongamento (C)
Repouso no leito em casos de
lombalgia crônica (B)
Uso de equipamentos mecânicos
de massagem em casos de dor
lombar crônica, dor neuropática,
trigger points/ dor miofascial,
SDRS e outras dores crônicas
persistentes (C)
Atividade
Exercício
Injeções
Processo breve de manipulação
ou mobilização
para dor
persistente crônica na coluna ou
no pescoço. A manipulação ou
mobilização deve ser usada como
uma forma de habilitar o paciente
a tolerar e engajar em atividades,
visando o retorno à função (B)
Processo breve de manipulação
ou mobilização para pacientes
com exacerbações recorrents de
dor persistente crônica –coluna
ou pescoço (C)
Ensaio de 3-6 sessões de
manipulação
cervical
para
cefaléias de origem cervical e
cefaléias decorrentes de tensão
muscular (C)
Acupuntura
para
pacientes
slecionados de lombalgia crônica,
dor em pescoço, dor miofascial,
trigger points e osteoartrose de
joelho e coxofemural (C)
Auto-aplicação de calor para
lombalgia crônica (C)
TENS para uso selecionado em
lombalgia crônica e outras
condições de dor crônica
Mirror therapy como uma opção
para
pacientes
altamente
motivados com SDRC moderada
ou severa que estão desejando
fazer o tratamento (C)
e Exercícios aeróbicos para dor
lombar
crônica
e
outras
condições de dor crônica (A)
Exercícios de alongamento para
dor crônica persistente- podem
ser adicionados para autotratamento se necessário (C)
Exercícios
de
alongamento
específicos para dor crônica
persistente
(inclusive
pósoperatória) (C)
Exercícios
gradativos,
envolvendo
alongamento
progressivo, para SDRC (C)
Ioga
para
pacientes
selecionados,
altamente
motivados, em casos de dor
lombar crônica (C)
Injeção de anestésicos locais nos
pontos dolorosos (trigger points)
Reflexologia
crônica (C)
para
dor
lombar
Diatermia para dor lombar
crônica, dor persistente crônica,
dor neurpática, SDRC ou trigger
points/ dor miofacial (C)
Ultra-som para trigger points/dor
miofascial (C)
Radiação externa para bloqueio
simpático em caso de SDRC (C)
Interferential therapy para dor
lombar crônica
TENS para dor cervical (C)
Injeção epidural de glicocorticóide
para dor crônica axial na ausência
ou em caso de dor miofascial
pode ser uma recomendação
razoável – secundária ou terciária
(C)
Bloqueios regionais do simpático
(inclui bloqueio do gânglio
estrelado) para casos agudos ou
sub-agudos de SDRC como um
adjunto para a abordagem de
restauração funcional (C)
Bretílio para casos severos de
SDRC Tipo I (C)
Cirurgias
Reabilitação
de
sintomas
significativos (C)
radiculares
Injeçao
epidural
de
glicocorticóides como primeira ou
segunda linha de tratamento em
indivíduos com sintomas cervicais
ou dorsais predominando sobre a
dor nas pernas (C)
Injeçoes terapêuticas nas facetas
articulares
para
tratamento
rotineiro de dor axial crônica não
específica ou para qualquer
síndrome dolorosa radicular (B)
Uso
repetido
de
injeção
terapêutica nas facetas articulares
naqueles que não conseguiram
recuperação
funcional
com
injeções anteriores (B)
Neurotomia por radiofreqüência,
neurotomia e rizotomia para
cefaléia de origem cervical ou
para condições lombares (C)
Proloterapia (injeções) para dor
lombar crônica ou para qualquer
síndrome dolorosa radicular (C)
Proloterapia (injeções) para dor
muscular crônica envolvendo
outras áreas que a espinha para
uso no tratamento de pontos
dolorosos e dor miofacial (C)
Guanetidina para SDRC (A)
Metilprednisona para SDRC (C)
Estimulação da medula espinhal Estimulação da medula espinhal
para SDRC Tipo I de curta ou para SDRC Tipo I de longa
média duração (C)
duração –mais que 3 anos (C)
Terapia cognitivo-comportamental
como auxiliar
no processo
terapêutico interdisciplinar para
dor crônica ou sub-aguda (C)
Condicionamento físico para o
trabalho, aumento da carga de
trabalho
e
programas
de
intervenção precoce para dor
aguda e crônica de origem
espinhal (C)
Programa
interdisciplinar
de
reabilitação
para
pacientes
portadores de dor lombar crônica
e incapacidade relatada (C)