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Algoritmos
A sessão Algoritmos visa prover uma visão esquematizada da abordagem diagnóstica ou terapêutica de problemas frequentes encontrados em
consultório diariamente por generalistas e especialistas. Na forma de um fluxograma de conduta o médico terá diante de si um resumo do que
fazer perante um paciente com um dado sinal, sintoma ou achado laboratorial. Convidamos colegas a submeterem algoritmos que lhes tenham
sido úteis em sua prática diária para a abordagem de seus pacientes com uma legenda explicativa e até duas referências bibliográficas.
Auro del Giglio
Editor da seção
Algoritmos de tratamento
Max Senna Mano*
* Médico Oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil; Médico
Oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP, São Paulo (SP), Brasil.
Com o crescimento das opções terapêuticas (novos esquemas quimioterápicos, terapias-alvo, possibilidade
de resgate cirúrgico na doença metastática), o manejo
do câncer colorretal metastático tem se tornado mais
complexo(1). É necessário, inicialmente, definir-se a intenção do tratamento (definitivamente paliativa ou potencialmente resgatável por procedimentos cirúrgicos
e/ou ablativos – Figura 1). O sequenciamento do gene
KRAS também se tornou essencial, visto que somente
pacientes com tumores ‘KRAS selvagem’ (ou seja, não-
mutado) se beneficiam do tratamento com anticorpos
monoclonais anti-EGRF (Figuras 2 e 3)(2). O anticorpo
monoclonal anti-VEGF bevacizumabe pode ser um ótimo parceiro para a quimioterapia, sendo o seu efeito
independente do KRAS (Figuras 2 e 3)(1). Em todos os
casos, deve-se sempre levar em conta as políticas de reembolso vigentes.
Referências
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™. [Internet]. [cited 2009 Sep
29]. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_
guidelines.asp.
2. Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, Zaluski J, Chang Chien CR, Makhson A, et
al. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal
cancer. N Engl J Med. 2009;360(14):1408-17.
Câncer colorretal metastático
Avaliação completa: TC, PET (se disponível), RNM hepática
Quimioterapia
paliativa
Ressecabilidade
incerta
Ressecável
Decisão multidisciplinar
- Qualidade de vida
- Controle da doença
- Aumento da sobrevida
- Regressão tumoral
máxima
- Considerar
esquemas mais
Quimioterapia
primeiro
Ressecção
primeiro
Figura 1. Algoritmo 1
einstein: Educ Contin Saúde. 2009;7(4 Pt 2): 219-20
220
Quimioterapia paliativa
- Monoquimioterapia sequencial ainda se justifica
Fluoropirimidina oral ± bevacizumabe
Oxaliplatina/fluoropirimidina ± bevacizumabe ou FOLFIRI ± bevacizumabe
Cross-over (entre os esquemas acima)
KRAS mutado
KRAS ‘selvagem’
Cetuximabe/irinotecano
ou cetuximabe
ou panitumumabe
Estudo clínico
Figura 2. Algoritmo 2
Doença potencial ou marginalmente ressecável
- Esquemas de poliquimioterapia mais ‘agressivos’ se justificam
KRAS selvagem ou mutado
Oxaliplatina/fluoropir. + bev.
ou
FOLFIRI + bev.
FOLFOXIRI
KRAS selvagem somente
Oxaliplatina/fluropir. + cetuximabe
ou
FOLFIRI + cetuximabe
Tentativa de ressecção (8 - 12 semanas)
Considerar quimioterapia pós-operatória, se apropriado
Figura 3. Algoritmo 3
einstein: Educ Contin Saúde. 2009;7(4 Pt 2): 219-20