Fixação bioabsorvível nas fraturas zigomáticas: relato de

Oliveira JAGP & Soares MJ
RELATO DE CASO
Fixação bioabsorvível nas fraturas zigomáticas: relato
de caso
Bioabsorbable fixation in zygomatic fractures: a case report
José Augusto Gomes Pereira de Oliveira1, Marcelo José Soares2
RESUMO
SUMMARY
A tecnologia bioabsorvível é uma revolução que tem
colocado novos protocolos em cirurgia maxilofacial. Com o
uso de placas e parafusos bioabsorvíveis, os implantes são
absorvidos completamente no corpo, via hidrólise, dentro
de 12 a 15 meses. A tecnologia tem mudado o manejo
e o futuro da fixação maxilofacial em pacientes adultos e
pediátricos. O artigo em questão mostra um caso clínico
usando esse tipo de técnica em uma fratura zigomática e
discute suas vantagens e desvantagens.
Bioabsorbable technology is a revolution that has set
new standards in maxillofacial surgery. With the use of
bioabsorbable screws and plates, implants themselves
completely absorbed into the body, via hydrolysis, within 12
to 15 months. The technology has changed the standard of
care and it’s the future of maxillofacial fixation for adult and
pediatric patients. This paper shows a case report using this
technique in zygomatic fracture and discusses its advantages
and disadvantages.
Descritores: Fixação interna de fraturas. Fraturas zigomáticas. Fixação de fratura.
Descriptors: Fracture fixation, internal. Zygomatic
fractures. Fracture fixation.
1. Professor Titular da Disciplina de Traumatologia Maxilofacial da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB. Postdoctoral Research
Fellow em Cirurgia Ortognática - University of Washington – Seattle, USA.
2. E
specialista em CTBMF – UNICAMP, Piracicaba, SP. Membro do corpo
clínico dos Hospitais Neurocardio, Urgências e Trauma, Memorial e
Geral de Urgências, Petrolina, PE. Pós-graduado em Saúde Coletiva
pela Universidade Federal de Pernambuco, PE.
Correspondência: José Augusto Gomes Pereira de Oliveira
Av. Júlia Freire, 1200 - sala 104 – Bairro Expedicionários – João Pessoa,
PB – CEP 58041-010
E-mail: [email protected]
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Fixação bioabsorvível nas fraturas zigomáticas
normal; restauração da visão normal; prevenção ou correção
da enoftalmia, exoftalmia ou outro deslocamento do globo
ocular; restauração do antro e restauração da função mastigatória.
INTRODUÇÃO
As fixações rígidas e semi-rígidas tornaram-se importantes
técnicas operatórias, baseadas em princípios biológicos,
extensamente estudadas por vários pesquisadores no campo
da cirurgia bucomaxilofacial.
Os refinamentos obtidos ao longo do tempo otimizaram
não só a estética como também a estabilidade primária. As
placas de titânio ganharam uma aceitação unânime, graças
às suas qualidades mecânicas e biológicas. No entanto, os
artefatos, embora reduzidos, ainda são um problema persistente, aliado ao fato de que os implantes permanecem após a
consolidação óssea, podendo levar a uma série de complicações, a maior delas sendo a necessidade potencial de remoção
do implante em alguma etapa da vida do paciente. Outros
problemas com fixação metálica são a migração da placa e
parafusos, restrição ao crescimento, obstrução radiográfica e
subsequente distorção da imagem1.
Estas complicações criaram a necessidade de um material
de fixação não-metálico2.
Uma nova geração de sistemas tem, recentemente,
tornado possível a eliminação desses problemas. Nós temos
utilizado o Stryker Leibinger Delta System para cirurgias do
terço médio da face. O comportamento termoplástico destes
implantes bioabsorvíveis permite um contorno ideal ao local
cirúrgico com o uso de um aquecedor de água. Ajustes finais
das placas ou dos sistemas de malhas podem ser feitos com
um cortador ou tesoura apropriada. Estes implantes podem
ser fixados ao sítio cirúrgico com parafusos absorvíveis de
1,7 e 2,2 mm de diâmetro.
Esse artigo descreve um caso clínico usando fixação
bioabsorvível em uma fratura zigomática. Os procedimentos
incluem fixações frontozigomática e maxilozigomática com
esse sistema, adotado no Hospital Estadual de Emergência e
Trauma Senador Humberto Lucena, em João Pessoa – PB.
Nossos pacientes são estritamente traumatizados faciais e a
ausência de artefatos radiográficos, bem como a facilidade
de reconstrução, faz desse sistema uma ótima opção, principalmente em pacientes pediátricos.
Fatores de Risco
Dentre os fatores de risco estão incluídos: doença sistêmica
não-controlada; atraso no diagnóstico ou encaminhamento;
presença ou ausência de deslocamento; presença ou ausência
de traumatismos maxilofaciais associados; traumatismo do
globo ocular associado; presença ou ausência de traumatismos
de tecidos moles associados; presença ou ausência de infecção
ou outra patologia local; presença ou ausência de corpos
estranhos; grau de cooperação do paciente.
Cuidados Pré-Operatórios e Manejo do Paciente
• Controle pré-operatório: o exame clínico inclui: acuidade
visual; registros da mobilidade ocular, se indicado; exame
do globo ocular; tomografia computadorizada coronal/
axial é útil. É aceito que a cirurgia deva ser realizada
imediatamente ou de 5 a 6 dias pós-trauma;
• Redução fechada: indicada para fraturas não cominutivas
que são estáveis após a redução. Podem ser utilizados o
acesso temporal de Gillies et al.4; o percutâneo de Hook5;
o acesso pelo sulco vestibular superior usando o elevador
de Taylor Monks6; o acesso coronóide lateral7; fixação
externa8;
• Redução aberta: indicada para fraturas potencialmente
instáveis ou instáveis;
• Tipos de incisão: sobrancelha/blefaroplastia superior9;
blefaroplastia/subciliar10,11; cantotomia lateral transconjuntival 12; hemicoronal 13, bicoronal 14; acesso ao arco
zigomático através do retalho temporal4;
• Métodos de fixação: miniplacas15; placas reabsorvíveis16;
• Anestesia: geralmente intubação oral;
• Medicação pré-operatória pode incluir: pré-medicação
convencional, antiemética e sedativa; drogas antiinflamatórias não-esteroidais para analgesia e redução do edema
periorbital; esteróides (Dexametasona/Solumedrol), particularmente valiosos na redução do edema periorbitário;
antibióticos administrados com pré-medicação ou intra
venosamente.
Tratamento das Fraturas Zigomáticas3
Definição
As fraturas envolvendo o complexo zigomático abrangem
o zigoma e os ossos adjacentes, incluindo maxila, frontal e
osso temporal. As fraturas são classificadas de acordo com o
grau de cominução, se ou não compostas, o local das fraturas
e a direção e grau de deslocamento.
RELATO DO CASO
Paciente adulto, do gênero masculino, foi acometido de
traumatismo facial sobre o lado esquerdo de sua face, sem
comprometimentos outros que afetassem seu estado geral
(Figura 1). Ele foi imediatamente removido do local do
acidente e encaminhado para o nosso Serviço. Exame físicoclínico não revelou restrições dos movimentos oculares. O
exame de imagens, realizado por meio de radiografia de
Waters e tomografia computadorizada (Figura 2), revelou
diástases nas suturas frontozigomática e maxilozigomática,
sem herniamento do conteúdo orbitário. Anderson & Poole17
relatam a importância da investigação do soalho da órbita,
uma vez que a tomografia pode falhar, não demonstrando
o traço de fratura, podendo o paciente apresentar restrições
da fisiologia ocular.
Indicações para Tratamento
São indicações para o tratamento: sinais clínicos consistentes com fratura zigomática; evidência radiográfica da
fratura; déficit nervoso sensitivo; limitação de abertura
mandibular e/ou excursão lateral; disfunção ocular; deformidade facial.
Objetivos do Tratamento
Os objetivos do tratamento incluem: restauração da
forma facial; restauração da função nervosa sensitiva
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as placas aos cotos. Após serem moldadas, as placas devem
permanecer sobre a mesa cirúrgica até o uso. Os orifícios foram
preparados e macheados utilizando o “kit” de machos, para
inserir os parafusos bioabsorvíveis. A fixação foi realizada com
parafusos de 2,2 mm de diâmetro (Figura 5).
Após extubação e transferência do paciente para a sala de
recuperação anestésica (RPA), a cabeça do paciente é elevada
30º para prevenção do edema.
Figura 1 – Traumatismo zigomático.
Figura 3 – Acesso à sutura frontozigomática.
Figura 2 – Tomografia computadorizada evidenciando
diástase.
Figura 4 – Colocação de placa bioabsorvível.
Transoperatório
A redução da fratura e fixação com implantes bioabsorvíveis é muito eficaz quando há deslocamento do zigoma com
acentuada instabilidade. No presente caso, notamos diástases
nas suturas frontozigomática e maxilozigomática, necessitando
assim de fixação. Inicialmente, realizamos a redução e a osteossíntese na sutura frontozigomática (Figuras 3 e 4), através de
uma incisão de 1,5 cm, na região supraciliar lateral. Uma vez
exposta a fratura, nós a reduzimos através de um gancho de
Ginestet, colocado por intermédio de uma incisão puntiforme
na pele, na altura da borda inferior do zigoma; perfuramos
os cotos ósseos e os fixamos com uma placa reta e parafusos
bioabsorvíveis de 2,2 mm de diâmetro. A seguir, procedemos
à osteossíntese da sutura maxilozigomática, através de uma
incisão blefaroplástica. Exposto o foco da fratura, aspiramos o
hematoma intrasinusal e, uma vez reduzida a fratura, adaptamos
uma placa curva. As placas bioabsorvíveis foram aquecidas por
15 segundos e adaptadas aos locais cirúrgicos usando pressão
digital para ajustá-las à anatomia do paciente, através de guias.
O cirurgião tem aproximadamente 10 segundos para acomodar
Figura 5 – Síntese da sutura maxilozigomática.
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Cuidados Pós-Operatórios e Permanência Hospitalar
Após a liberação da RPA, o paciente foi submetido ao
exame de imagens para confirmar a correção cirúrgica (Figura
6). O material bioabsorvível não é visível nas radiografias. O
cirurgião deverá determinar um seguimento pós-operatório
de acordo com cada caso (Figuras 7 e 8). Colírios à base de
cloranfenicol, observações oculares, antibióticos/esteróides e
evitar assuar o nariz são alguns dos cuidados a serem tomados.
DISCUSSÃO
A fixação bioabsorvível tem sido investigada e documentada para uso em Cirurgia Maxilofacial desde os anos 70. O
primeiro método para uso clínico aprovado pela US Food and
Drug Administration - FDA, em 1996, foi um ácido poliglicólico e um copolímero de ácido polilático.
Os materiais usados como implantes bioabsorvíveis
sofrem um processo de hidrólise. A água diminui a integridade
dos implantes; dessa forma, a hidrólise torna os implantes
mais bioabsorvíveis. Células especializadas conhecidas como
macrófagos livram o corpo dos implantes do dióxido de
carbono e a água recomeça o mecanismo fisiológico normal
a nível celular, via ciclo de Krebs. Implantes absorvíveis
são não-piogênicos, não-tóxicos, não-mutagênicos e nãoirritantes2.
Os avanços na tecnologia dos polímeros bioabsorvíveis
têm produzido implantes bioabsorvíveis que contornam
alguns dos problemas associados com os implantes metálicos
tradicionais. As limitações baseadas na força dos polímeros
podem ser superadas por um desenho criterioso do implante.
A facilidade de maleabilidade é um benefício considerável.
A absorção esperada gira em torno de um ano. Isso permite
a não palpação das placas ou cabeças de parafusos, como
uma queixa comum de muitos pacientes. Em casos mais
complexos, por exemplo, uma reconstrução de soalho orbitário, uma malha é formatada para o defeito em questão.
De acordo com Abernathy et al.2, as vantagens do uso
dessa tecnologia bioabsorvível incluem: a) facilidade de
corte e formatação das placas devido às suas características
de maleabilidade; b) ótima qualidade e absorção predictível,
e c) expectativa e aceitação do paciente melhoradas.
Princípios fundamentados dos implantes metálicos
necessitam ser reavaliados à luz da natureza temporária
dos implantes bioabsorvíveis. As pesquisas realizadas e os
avanços atuais permitem nos antever um futuro promissor18.
Figura 6 – Tomografia computadorizada pós-operatória.
Figura 7 – Pós-operatório após 2 semanas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Delta System é capaz de obter uma absorção predictível
em um tempo clínico aproximado de 12 meses. Essa tecnologia é particularmente útil para os pacientes pediátricos,
mas também é altamente efetiva em adolescentes e adultos.
REFERÊNCIAS
Figura 8 – Estética pós-operatória após 2 semanas.
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Trabalho realizado na Disciplina de Traumatologia Maxilofacial da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB.
Artigo recebido: 29/1/2010
Artigo aceito: 3/3/2010
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