MARIA HELENA MENDES DO PRADO O DIAGNÓSTICO

MARIA HELENA MENDES DO PRADO
O DIAGNÓSTICO DO CISTO INTRACORDAL E SULCO VOCAL COM
ENFOQUE NA VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA
Monografia Apresentada ao CEFAC –
Centro
de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
para Obtenção do Certificado de Conclusão do
Curso de Especialização em Voz
CURITIBA PR
l999
FICHA CATALOGRÁFICA
PRADO, MARIA HELENA MENDES DO.
Diagnóstico do Cisto Intracordal e Sulco Vocal com Enfoque na
Videolaringoestroboscopia. Curitiba, Pr. l999. p. 63 Monografia
(Especialização). CEFAC – Cursos de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica.
Descritores: VOZ/ CISTO VOCAL/ SULCO VOCAL/ DISTÚRBIOS
DA VOZ/ EXAMES.
NLMC
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: VOZ
COORDENADOR: Profª. Dra Silvia Maria Rebelo Pinho
Mestre e Doutora pela UNIFESP – Escola Paulista
de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora
dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC.
ORIENTADOR DE CONTEÚDO:
Profª. Dra. Silvia Maria Rebelo Pinho
Mestre e Doutora pela UNIFESP – Escola Paulista
de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora
dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC.
ORIENTADOR METODOLÓGICO:
Profª. Maria Helena Untura Caetano
Mestre pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina,
Especialista em Audiologia e Doutoranda em Ciências
na Área de Fisiopatologia Experimental da Faculdade
de Medicina na USP.
Dedico esta monografia ao meu marido Adauto do Prado,
pelo apoio constante em toda a minha jornada pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS
Aos meus queridos pais, pelo apoio e carinho.
Ao Fonoaudiólogo e Mestre Francisco Pletsch, por fazer nascer a “Paixão pela
Voz” em minha vida profissional.
À Fonoaudióloga e Doutora Silvia Rebelo Pinho, por presentear-me com seu
conhecimento com simplicidade e sabedoria.
Aos colegas do Curso de Especialização em Voz, por transformar estes dois anos
de convívio em um ambiente de cumplicidade e harmonia.
A todos os professores que dedicaram-se a esta especialização.
Aos amigos e familiares que também estiveram presentes nesta etapa.
O músico poderá cantar para vós
o ritmo que existe em todo o
universo, mas não vos poderá dar
o ouvido que capta a melodia,
nem a voz que a repete.
Gilbran Khalil Gilbran
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 01
2 - LITERATURA................................................................................................................ 03
2.1-ACHADOS LARÍNGEOS E HISTOPATOLÓGICOS.....................................................04
2.2-ACHADOS VOCAIS.........................................................................................................12
2.3-ACHADOS ESTROBOSCOPICOS...................................................................................16
2.4- CONTRIBUIÇÃO DA ESTROBOSCOPIA.....................................................................18
2.5-ETIOLOGIA.......................................................................................................................22
3- DISCUSSÃO........................................................................................................................28
3.1- ETIOLOGIA......................................................................................................................29
3.2 - ACHADOS LARÍNGEOS E HISTOPATOLÓGICOS...................................................31
3.3 - ACHADOS VOCAIS.......................................................................................................34
3.4 - ACHADOS ESTROBOSCÓPICOS ...............................................................................37
3.5 - CONTRIBUIÇÃO DA ESTROBOSCOPIA...................................................................39
4 - CONCLUSÃO.....................................................................................................................42
5 - RESUMO............................................................................................................................45
6 - SUMMARY.........................................................................................................................47
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................49
8 – FONTES CONSULTADAS...............................................................................................54
INTRODUÇÃO
Os cistos intracordais são geralmente classificados em cistos epidermóides e
cistos de retenção.
Os cistos epidermóides, assim como os sulcos vocais, são considerados por alguns
autores como “Alterações Estruturais Mínimas”, ou seja , são entidades cujo impacto, quando
existente, restringe-se à função fonatória.
Os cistos de retenção, ocorrem pela obstrução de um ducto excretor glandular, e
não são considerados como Alterações Estruturais Mínimas.
São patologias benignas da laringe geralmente de difícil diagnóstico.
Vários autores mencionam fatores que caracterizam estas entidades laríngeas,
entre eles; achados laringoestroboscópicos, histopatológicos e vocais.
Os cistos intracordais e sulcos vocais apresentam muitas vezes achados
semelhantes, e isto coloca em evidência outro aspecto a ser discutido; a natureza destas
patologias.
O objetivo deste trabalho é realizar um levantamento bibliográfico sobre a
etiologia dos cistos e sulcos vocais, pois este fator pode influenciar o diagnóstico e tratamento
do paciente. Discutir os fatores mais comuns que os caracterizam. E também levantar o papel
da estroboscopia como ferramenta na avaliação de pacientes portadores destas entidades
patológicas, já que tratam-se de lesões de massa, às vezes sutis e facilmente diagnosticadas
erroneamente.
2- LITERATURA
2.l- Achados Laríngeos e Histopatológicos no Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
MONDAY, CORNUT, BOUCHAYER, ROCH e LOIRE (l98l) estudaram 7l
pacientes com cisto intracordal. Em laringoscopia indireta os fatores mais comuns foram;
ligeiro aumento de uma corda vocal, monocordite não específica que não cedeu à medicação,
protuberância geralmente discreta na corda cística e freqüentemente lesão de contato na corda
oposta. As lesões associadas, mais freqüentes foram sulcos glóticos uni ou bilaterais, pontes
mucosa, edema, pólipo e múltiplos cistos. A porção média da corda foi o local mais comum
para cistos epidermóides. Os cistos de retenção foram mais comuns no meio ou terço anterior
da corda., e tenderam a ser maiores que os cistos epidermóides, sendo mais facilmente
reconhecidos. Pseudocistos parecidos com cistos de retenção foram encontrados, usualmente
localizados na junção do terço anterior e médio, onde geralmente os nódulos são encontrados.
Sua parede translúcida contendo fluido viscoso, edematoso com poucos fibrócidos e capilares.
Os cistos mucosos ou de retenção eram forrados de um epitélio glandular, causados por
obstrução de um ducto excretor. Enquanto os cistos epidermóides consistiram de uma massa
de epitélio queratinoso, encravados na submucosa da corda vocal, idênticos a cistos de
inclusão epidermóides da pele.
MONDAY, BOUCHAYER, CORNUT e ROCH (l983) realizaram estudo com
53 pacientes portadores de cistos epidermóides. Na laringoscopia indireta geralmente
encontrou-se monocordite, abaulamento unilateral, formação nodular na prega vocal oposta
ou pseudocisto. Geralmente o cisto epidermóide foi localizado no terço médio da prega vocal
entre o ligamento vocal e a mucosa cordal, nunca foi encontrado dentro da massa muscular.
Em achados patológicos encontrou-se dois tipos de cisto epidermóide, com linhas
de epitélio malpiguiano normal e preenchidas com material queratinoso, e o cisto epidermóide
de inclusão, consistindo em sólido epitélio epidermóide malpiguiano sem queratina,
representando um estado primitivo na formação cística.
BOUCHAYER, CORNUT, WITZIG, LOIRE e ROCH (l985) apresentaram
estudo com l57 pacientes com diagnóstico de cisto epidermóide, sulco glótico e ponte
mucosa. Em exame visual somente l0% dos casos de cisto epidermóide foram óbvios em
exame inicial; como uma esfera brilhante branco-amarelada através da mucosa, geralmente na
face superior do terço médio da corda. Nos outros 55% dos casos foi suspeitado devido a
presença de capilares dilatados convergindo de um ponto. Consideraram o cisto epidermóide
como uma cavidade cística verdadeira limitada por epitélio de várias camadas de células,
crescimento centrípeto com queratina e cristais de colesterol acumulados. Localizados no
plano submucoso, freqüentemente não houve sinais de inflamação neste nível. Em 40% dos
casos houve reação inflamatória crônica, com acúmulo de linfócitos polimorfonucleares.
Tratou-se como sulco, uma invaginação de epitélio de cobertura da corda vocal,
formando uma bolsa de profundidade variável encravada na submucosa, encontrada na borda
lateral e profunda em contato com o ligamento vocal. A abertura da bolsa em geral encontrouse no terço médio da borda livre. 55% dos sulcos foram bilaterais. Encontrou-se 30% dos
casos de sulco com ponte mucosa. Houveram formas que pareciam de transição entre cisto e
sulco. Alguns sulcos foram profundos, mas com uma pequena abertura com acúmulo de
material escamoso, parecendo um cisto epidermóide com abertura na face da corda vocal,
com replicação do epitélio formando um sulco. O sulco pareceu uma bolsa lineada de epitélio.
As paredes foram formadas por várias camadas de células espessas. O plano circundante
geralmente revelou algumas fibroses com reação inflamatória.
HIRANO, YOSHIDA, TANAKA e HIBI (l990) estudaram 126 pacientes com
sulco vocal. A manifestação clínica típica foi; a inclinação da borda da prega vocal, formando
fenda fusiforme à fonação. As pregas vestibulares freqüentemente foram superaduzidas
durante a fonação, na tentativa de compensação da incompetência glótica.
Histopatologicamente o sulco vocal foi usualmente localizado na camada
superficial da lâmina própria ou Espaço de Reinke, e um aumento nas fibras colagenosas foi
freqüentemente observado em volta do sulco.
MILUTINOVIC & VASILJEVIC (l992) estudaram 37 casos de cistos de prega
vocal. Houveram 65% dos pacientes, com
cistos epidermóides, e 35% com cistos de
retenção. Os cistos examinados foram mais freqüentes na área de junção do terço médio e
anterior da borda livre.
Histologicamente a cavidade cística dos cistos epidermóides tinham um envólucro
escamoso com um acúmulo de tecido com características de colesterol e queratina, não sendo
produto de glândulas mucosas, na maioria sem reação inflamatória presente.
Os cistos de retenção tinham um envólucro fino, achatado, cubóide ou cilíndrico,
mostrando ser de origem mucosa, usualmente com reação inflamatória crônica presente, com
acúmulo de linfócitos e plasma de células.
LINDESTAD & HERTEGARD (l994) estudaram l86 pacientes com
insuficiência glótica fusiforme. A insuficiência glótica fusiforme foi
freqüentemente
associada ao sulco vocal ou sulco glótico, que tratou-se como uma escavação longitudinal da
borda da prega vocal. Podendo afetar somente a camada superficial da lâmina própria, mas
existiu freqüentemente apêgo direto do epitélio ao ligamento vocal. Dividindo o ligamento em
uma porção superior e inferior e, portanto, atando-se diretamente ao músculo. Pôde envolver
toda a extensão ou somente parte da superfície membranosa da prega vocal superior, média ou
inferior. Sulcos freqüentemente ocorreram com outras anormalidades estruturais, tais como
cistos.
NAKAYAMA, FORD, BRANDENBURG e BLESS (l994) obtiveram 28 cortes
histopatológicos com sulco (48%), dos 58 obtidos de pacientes com câncer laríngeo.
Definiram o sulco vocal como uma ruga fina e longitudinal ao longo da borda
medial da prega vocal, com comprimento e profundidade variáveis, podendo ser
acompanhado de arqueamento da prega vocal, incompetência glótica durante a fonação e
adução excessiva da prega ventricular. Entre os 35 sulcos encontrados em
cortes
histopatológicos obtidos de pacientes com câncer laríngeo, l5 (43%) foram classificados como
superficial, l4 (40%) como profundo e 6 (l7%) como tipo bolsa. Nas espécimes do grupo
controle, todos os 5 sulcos foram superficiais. Os cortes histopatológicos da laringe
permitiram a observação “in situ” do sulco. Em seu estudo, fatores relacionados a reações
inflamatórias foram avaliados. A proliferação vascular e fibrosa foi encontrada adjacente ao
sulco. No grupo de câncer um aumento de tecido fibroso, enquanto no grupo controle houve
um aumento vascular.
TANAKA, HIRANO e CHIJIWA (l994) estudaram 33 casos de sulco. Destes,
27 tinham lesões bilaterais e 6 tinham sulcos unilaterais. Houve arqueamento em l00% dos
casos de sulco vocal, de ambas as pregas vocais, e uma adução marcada de pregas
ventriculares bilaterais.
PONTES, BEHLAU e GONÇALVES (l994) classificaram o cisto (aberto e
fechado) e o sulco vocal como alterações estruturais mínimas, com desvio na configuração da
arquitetura histológica da mucosa de diferente penetrância.
Como cisto fechado chamaram o cisto epitelial de inclusão, representando uma
cavidade na lâmina própria, sem abertura para o exterior. Sua parede composta de epitélio
estratificado, podendo ou não estar aderida ao epitélio de cobertura e/ou ao músculo vocal. Já
o cisto aberto trataram como uma cavidade na lâmina própria, com parede de epitélio
estratificado, com uma abertura para o exterior de forma e localização variáveis. De acordo
com as condições locais como retenção de secreções e fonotrauma, surgiria o aspecto clínico
de inflamação, geralmente unilateral, designado monocordite. O quadro oscilante justificaria
variadas imagens laringoscópicas de um mesmo paciente em diferentes exames.
Como sulco vocal tratou-se uma depressão na mucosa da prega vocal, paralela à
borda livre, geralmente bilateral e assimétrico, podendo variar em profundidade e extensão,
apresentando lábio superior mais flexível, e inferior mais largo e rígido. Geralmente o fundo
do sulco encontrou se aderido ao músculo vocal.
Foi comum a associação de lesões de cobertura num mesmo paciente.
Lesões secundárias foram encontradas em 30% dos casos, podendo mascarar a
alteração primária, comprometendo a seleção da conduta e a efetividade do tratamento.
SATALOFF, HEUER e
HAWKSHAW (l994) apresentaram caso de uma
professora da escola elementar de 25 anos que teve rouquidão intermitente por quatro anos. A
videoestrobolaringoscopia revelou massas bilaterais em pregas vocais. A massa da direita
tinha uma base ampla, nódulo hemorrágico, um rubor dentro da massa estável proeminente. A
prega vocal esquerda tinha um cisto cheio de fluido. A excisão cirúrgica confirmou a natureza
das massas.
STEFFEN, MOSCHETTI e ZAFFARI (l995) estudaram 96 casos de cistos de
prega vocal. O cisto do tipo epidérmico, apresentou retenção líquida, pastosa ou mesmo
sólida, revestida por epitélio plano estratificado escamoso queratinizado. O tamanho e a forma
foram variados. Apresentaram-se de aspecto nodular, vistos na face superior e na intimidade
da prega vocal, de coloração ligeiramente amarelada ou mais branca que a prega vocal. A
prega vocal apresentou-se de coloração hiperdêmica, com aumento da vascularização. A
prega, pelo aumento de volume localizado, assumiu aspecto que os autores chamaram
“gravídico”. A saliência na borda livre da prega vocal, por vezes exibiu expulsão do
conteúdo, que chamaram de cisto aberto, por vezes semelhante a um sulco vocal, e a fenda
glótica tomou o aspecto fusiforme. Associaram-se por vezes, outras patologias na prega vocal
oposta ao cisto; como sulco vocal e hiperatividade epitelial, devido ao traumatismo constante.
Esta lesão de contato pôde ser confundida com nódulo. Sua localização foi no terço médio e
médio anterior.
O cisto de retenção foi chamado anexial, pois ocorrem com a obstrução de ducto
excretor glandular, sendo que as glândulas, pertencem ao sistema anexial. Localizou-se mais
freqüentemente na camada superficial e entre terço anterior e médio da prega vocal,
geralmente unilateral podendo ser bilateral. Sua tendência foi ser maior que o cisto
epidérmico. A aparência foi de massa amarelada contendo muco ou serum
O pseudocisto foi tido como um espaço ou cavidade sacular, contendo material
líquido ou gasoso. Não foi revestido por epitélio, e a lesão geralmente foi unilateral e
translúcida.
A presença de monocordite pôde indicar a presença de cisto.
BEHLAU & PONTES (l995) classificaram o sulco vocal em variantes estria e
bolsa, e o cisto vocal do tipo fechado ou fistulizado.
O sulco na variante estria, caracterizou-se por uma depressão longitudinal da
prega vocal, geralmente bilateral e assimétrico, a borda superior afastada da inferior, sendo
esta geralmente mais espessa e tensa. Quando assimétricos e com fenda pequena, causaram
reações contralaterais nodulares, pólipos ou mesmo leucoplasias.
O sulco vocal na variante bolsa apresentou suas bordas em contato, porém, o
espaço virtual entre elas tomou a forma de uma fenda que serviu de entrada para um espaço
sacular, contido no interior da prega vocal. Sua presença pôde ser suspeitada pela existência
de vasculodisgenesia na superfície da prega vocal oposta. O sulco bolsa freqüentemente
favoreceu o aparecimento de infecções, podendo causar monocordites. Também foram
freqüentes as lesões secundárias, que geralmente obscureceram o diagnóstico. Foi
anteriormente chamado de cisto aberto.
O cisto fechado caracterizou-se pelo aumento do volume circunscrito subepitelial,
localizado geralmente no terço médio da prega vocal, com coloração amarelada. Não foi raro
a presença de vasculodisgenesia na superfície da mucosa. Podendo apresentar uma
comunicação em fístula com o exterior, passando a se chamar cisto fistulizado.
COLTON & CASPER (l996) relataram que os cistos epidermóides geralmente
foram menores, semelhantes com cistos epidermais de pele, ou de retenção, com conteúdo
mucoso, podendo com o tempo aumentar. Os cistos epidermóides localizaram-se na camada
superficial da lâmina própria. Ocasionalmente, tiveram uma minúscula abertura e/ou se
inseriram parcialmente no ligamento vocal. A parede cística foi revestida com um epitélio
escamoso fino, contendo material caseoso, e podendo ser comparados a um balão cheio de
fluido.
Os autores observaram que os sulcos vocais caracterizaram-se por uma valeta ao
longo da margem mediana superior das pregas vocais. A extensão e profundidade foram
variáveis, podendo parecer dividir a prega na metade. Localizaram-se na camada superficial
da lâmina própria. O epitélio no sulco foi ocasionalmente espessado. As fibras colágenas em
geral aumentaram e os capilares foram deficientes ao redor do sulco. Do ponto de vista
mecânico, a massa da cobertura reduziu, enquanto a rigidez da cobertura aumentou. As
propriedades mecânicas das camadas de transição e do corpo da prega vocal não foram
afetadas.
PONTES (l996), classificou o sulco vocal em variantes estria ou bolsa, e o cisto
vocal em epitelial (de inclusão ou fistulizado) e mucoso.
O sulco vocal tipo estria, apresentou-se como uma depressão ou canaleta ao longo
da prega vocal, onde a abertura foi mais larga que o fundo. A borda inferior geralmente mais
espessa e de constituição fibrótica. A estria pôde ser uni ou bilateral e, quanto a sua
magnitude, classificada em discreta, moderada e intensa. Nas estrias discretas, o que se
encontrou foi apenas um adensamento fibrótico subepitelial que enrijeceu a cobertura da
prega vocal.
Quanto à bolsa, o sulco assumiu a forma de um porta-níqueis e devido a este
aspecto, por vezes tornou-se difícil identificá-lo sem a microlaringoscopia. Manifestou-se
geralmente, quando houve uma inflamação com retenção de secreção no seu interior,
causando abaulamento da prega vocal. Devido ao processo inflamatório, foi comum se
apresentar como monocordite.
O cisto de inclusão apresentou-se como uma formação nodular branco-amarelada
e circunscrita no interior da prega vocal, podendo ou não fazer saliência na luz laríngea.
Quando esteve aderido ao epitélio ou apresentou pequena abertura (cisto fistulizado).
O cisto mucoso divergiu do cisto epitelial por não ser uma alteração estrutural;
tratando-se da retenção de secreção em glândula acinosa, provocando um abaulamento
subepitelial e translúcido na prega vocal.
FORD, INAGI, BLESS, KHIDR e GILCHRIST (l996) classificaram o sulco
vocal através de análise clínica e histopatológica. Neste estudo o termo sulco fisiológico foi
usado quando houve a separação funcional do corpo e cobertura da prega vocal, tendo as
camadas da lâmina própria intactas. Os sulcos patológicos (tipos 2 e 3), tiveram distúrbio da
lâmina própria, com perda da separação entre corpo e cobertura da prega vocal. No sulco tipo
2 (vergeture), o apêgo foi linear, e no tipo 3 (vocalis), houve uma cova linear epitelial ou
contíguo cisto extendido dentro ou através do ligamento vocal, provocando reações
inflamatórias variadas. Estes sulcos foram tipicamente associados com cistos, pontes mucosa
e microwebs. Os sulcos patológicos foram invariavelmente associados com vasos
proeminentes na mucosa, ou ectasia de capilares na superfície superior da prega vocal,
dirigidos perpendicularmente ao longo da prega.
HIRANO & BLESS (l997) referiram que a maioria dos cistos da prega vocal
foram cistos epidermóides ou cistos de retenção. Geralmente unilaterais localizados na
camada superficial da lâmina própria e parecendo um pequeno balão repleto de fluido. A
borda da prega vocal não foi linear, devido ao inchaço e protuberância causada pelo cisto. O
cisto agiu como um obstáculo contra a prega vocal contralateral. Já o sulco vocal, geralmente
bilateral, localizou-se na borda da prega vocal membranosa, normalmente percorrendo toda a
extensão da prega membranosa. A lesão localizou-se na camada superficial da lâmina própria.
A glote foi incompetente em toda a sua extensão e as bordas das pregas vocais estavam
arqueadas.
KOTZIAS (l998) relatou que os cistos intracordais das pregas vocais são mais
freqüentemente cistos mucosos de retenção e ocasionalmente cistos epidermóides. No exame
físico localizaram-se geralmente no terço médio da prega vocal, usualmente unilaterais,
havendo edema de prega vocal contralateral. Não foi raro haver vasculodisgenesias na
superfície da mucosa, com direção tortuosa e geralmente dispostas transversalmente à borda
livre.
O autor apresentou o caso de J.S.E. portador de cisto de prega vocal. O exame
anátomopatológico revelou fibrina, leucócitos e numerosas células epiteliais.
COSTA & SILVA (l998) afirmaram que os sulcos laríngeos são reentrâncias da
mucosa em direção ao ligamento vocal, em alguns casos chegando a atrapalhar o
desenvolvimento dos músculos tireoaritenóideos. Já o cisto de prega vocal classificado como
sendo de retenção, localizado na face superior ou inferior da laringe, no local de maior
distribuição das glândulas mucosas. Ou podendo ser do tipo epidérmico, por ter toda a sua
circunferência recoberta por epitélio. Podendo estar solto no Espaço de Reinke ou estar
aderido aos planos profundos. Tratou-se o cisto de retenção geralmente como uma glândula
que teve seu orifício de drenagem fechado e se infectou.
TSUJI & YOKOCHI (l998) ressaltaram que os cistos de cordas vocais podem
ser confundidos com os nódulos, geralmente unilaterais, podendo causar inflamação na corda
contralateral devido ao contato. Tratados como massas preenchidas por fluido.
Os autores distinguiram dois tipos de cistos; o cisto de retenção e o cisto
epidermóide. O cisto de retenção foi considerado como sendo originado a partir da obstrução
de glândula mucosa presente na mucosa cordal. Já o cisto epidermóide apresentou uma
cápsula que rompendo-se, originaria uma comunicação entre o interior do cisto e o meio
externo, o que os autores consideraram como cisto rompido ou aberto.
O sulco vocal foi definido como uma fenda na porção membranosa da corda
vocal, geralmente bilaterais.
PONTES, GADELHA e GONÇALVES (l998) afirmaram que o sulco vocal é
uma depressão na prega vocal que se dispõe paralelamente à borda livre. Podendo apresentarse como; oculto, estria menor, estria maior e bolsa.
Definiram o sulco oculto, como uma alteração estrutural localizada nas camadas
subepiteliais da prega vocal.
Como sulco estria menor chamaram, uma invaginação do epitélio criando uma
pequena cavidade virtual.
O sulco estria maior, correspondeu à classificação clássica do sulco vocal, onde
observou-se uma depressão na túnica mucosa em forma de canaleta, geralmente paralela à
borda livre, bilateral e assimétrica. Possuindo dois lábios; um superior, mais flexível e um
inferior, mais largo e mais rígido, aderido aos planos mais profundos (ligamento vocal ou
músculo vocal), o que ocasionou grave prejuízo da mobilidade da cobertura da prega vocal. É
variável tanto em profundidade quanto em extensão, gerando graus diferentes de aderência à
túnica mucosa, geralmente associado à fenda glótica fusiforme.
Como sulco bolsa tratou-se uma invaginação da superfície da prega vocal,
semelhante ao sulco estria maior, porém seus lábios tocaram-se, criando um espaço real no
interior da prega vocal em forma de bolsa. Também chamado de cisto aberto ou sulco
glottidis. Foi diferenciado do cisto fistulizado que constituiu uma outra forma de alteração
estrutural mínima. Geralmente houve um abaulamento no seu terço médio. Quando ocorreu
inflamação, o aspecto de monocordite dificultou o diagnóstico. As lesões secundárias
mascararam em até 70% dos casos.
Já o cisto epidermóide também foi chamado de cisto de inclusão, caracterizado
pela presença de uma cavidade fechada no interior da prega vocal, em geral na camada
superficial da lâmina própria.
Nos casos de cistos superficial e fistulizado, o cisto de inclusão manteve contato
com o epitélio da cobertura (superficial), ou drenou seu conteúdo para o exterior por um
orifício puntiforme ou ovóide (fistulizado).
O cisto profundo foi o cisto epitelial de inclusão, localizado dentro da prega vocal,
sem aderência à camada superficial da lâmina própria ou ao epitélio. Pôde estar aderido ou
não ao ligamento vocal.
2.2 - Achados Vocais no Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
MONDAY e col. (l98l) relataram em seu estudo que os cistos intracordais
causaram tonalidade grave, rouquidão, quebra de sonoridade, esforço vocal e tensão na
produção sonora. Os cistos epidermóides e de retenção, causaram disfonia com características
similares.
MONDAY e col. (l983) referiram que os 53 pacientes com cistos intracordais
estudados, procuraram auxílio devido disfonia. A voz geralmente alterada com tonalidade
grave, qualidade forçada, rouca, áspera, fatigável, caracterizada por quebras vocais e
diplofonia.
BOUCHAYER e col. (l985) ressaltaram que com cistos cordais e sulco a disfonia
foi o maior sintoma, e esteve usualmente acompanhada de hiperfunção vocal . Outros
sintomas foram; fadiga vocal, som desagradável na voz, dor no pescoço irradiando para a
escápula e área toráxica anterior.
Em avaliação auditiva perceptual, houve rebaixamento
da média do pitch, exceto nos casos de sulco glótico em homens, onde o pitch estava elevado.
Houve manutenção do pitch em fala espontânea. Loudness difícil de regular em casos de
cisto, em casos de sulco a voz esteve fraca. O timbre esteve rouco, áspero e forçado.
Numerosos casos de quebra do pitch e diplofonia. Em casos de sulco glótico o paciente
tendeu a usar ataque glotal freqüente.
HIRANO e col. (l990) relataram que na avaliação perceptual da voz, a maioria
dos pacientes com sulco vocal tiveram rouquidão, a soprosidade foi freqüentemente notada, a
aspereza foi ocasionalmente encontrada e a astenia e esforço não foram freqüentes.
A incompetência glótica durante a fonação, mais freqüente em lesões bilaterais,
causou uma diminuição do tempo máximo de fonação e um acréscimo na medida de fluxo
aéreo durante a fonação. Uma minúscula fenda glótica associada a um tecido rígido tendeu a
causar elevação da freqüência, perceptualmente notada como uma voz rouca e soprosa. A
faixa de freqüência fundamental (Fo) e nível de pressão sonora da fonação tendeu a diminuir,
isto pôde ser atribuído à incompetência glótica durante a fonação, e à rigidez do tecido da
prega vocal.
LINDESTAD & HERTEGARD (l994) postularam que sulcos poderiam ser
suspeitados, caso uma pessoa jovem apresentasse voz soprosa e hiperfuncional.
NAKAYAMA e col. (l994) afirmaram que o sulco vocal resultou em disfonia
suave ou moderada.
PONTES e col. (l994) descreveram que a voz no cisto fechado, geralmente foi
caracterizada por rouquidão, freqüência fundamental grave pelo peso do cisto e diplofonia.
No cisto aberto o impacto vocal foi semelhante ao do cisto fechado, porém ,
menos severo, pois as margens do cisto puderam vibrar.
Já o sulco vocal teve impacto vocal típico, com voz desagradável, rouco-áspera,
podendo aparecer diplofonia, de freqüência fundamental aguda pela rigidez da mucosa, como
se as pregas vocais estivessem “fora de sintonia”.
SATALOFF e col. (l994) mostraram o caso de uma professora da escola
elementar, portadora de cisto de prega vocal, que apresentou rouquidão intermitente por
quatro anos.
STEFFEN e col. (l995) ressaltaram que o sintoma clássico que levou os pacientes
portadores de cisto de prega vocal à consulta foi a disfonia, caracterizada por rouquidão com
freqüência fundamental grave e diplofônica. A principal queixa foi a fadiga vocal, pois já
estavam acostumados com a voz rouca. Houve registro de pigarro laríngeo, necessidade de
limpar a garganta com freqüência, desconforto faríngeo, dor de garganta, secura na garganta,
tosse não produtiva e alguns referiram necessidade de forçar para poder falar com
conseqüente cansaço.
COLTON & CASPER (l996) relataram que os sinais típicos de um cisto
incluíram rouquidão e freqüência reduzida. O paciente pôde referir “voz cansada”. Já no sulco
vocal os sintomas incluíram; uma qualidade de voz rouca, soprosa, aparentemente devido ao
fechamento incompleto das pregas vocais. A freqüência da voz pôde ser mais baixa do que o
normal, e o paciente pôde ter intensidade reduzida.
PONTES (l996) afirmaram que o cisto de inclusão clinicamente pôde ser
assintomático, ou causar disfonia intensa com voz rouco-áspera e bitonal, dependendo do seu
volume e de sua relação com a cobertura.
FORD e col. (l996) apontaram que no sulco tipo l ou fisiológico pôde não haver
queixa vocal. Já nos sulcos patológicos (tipo 2 e 3 ), houve manifestação de severa disfonia.
SATALOFF, SPIEGEL e HAWKSHAW (l997) apresentaram o caso de uma
cantora de 69 anos, com cisto epitelial em prega vocal esquerda, que notou gradual declínio
na qualidade vocal, com perda gradual de sua extensão superior. Devido estas dificuldades ela
mudou de soprano para contralto. Ela começou a desenvolver dor na garganta durante o canto
e sua voz falada tornou-se áspera e instável.
COSTA & SILVA ( l998) ressaltaram que as principais alterações vocais no
sulco foram; a rouquidão, a quebra de sonoridade e os saltos de oitava. A soprosidade pôde
sobrevir, quando o sulco foi grande o suficiente para provocar fenda fusiforme durante o
fechamento da glote. Todos os sintomas estiveram na dependência da profundidade e grau de
aderência da mucosa. Quando ela esteve solta, perceberam apenas a rouquidão, entretanto se
houve aderência, perceberam distúrbios de sonoridade intensos.
Nos cistos de retenção os sintomas tiveram a ver com o grau de inflamação das
pregas vocais, podendo ser uma discreta disfonia, com aspereza da voz, até sinais de
aderência da cobertura com os planos profundos da glote, levando a distúrbios de modulação.
No cisto epidérmico a sintomatologia dependeu do grau de alteração que este
causou na vibração da mucosa das pregas vocais. Quando ele foi volumoso e fortemente
aderido, as conseqüências foram desastrosas para a voz, causando soprosidade pela
dificuldade de coaptação das pregas, aspereza pela pouca e irregular vibração da mucosa, e
grandes distúrbios de modulação de freqüência.
PINHO (l998) apontou que a voz dos pacientes com sulco vocal geralmente é
aguda, mas freqüentemente é considerada de pitch grave, devido ao mascaramento da
freqüência fundamental causada pela intensa rouquidão e soprosidade presentes.
TSUJI & YOKOCHI (l998) afirmaram que o sulco vocal provoca rigidez da
corda vocal, resultando em disfonia.
PONTES e col. (l998) descreveram que o sulco oculto traz mínimo impacto na
voz falada habitual, observando-se apenas dificuldades na extensão vocal.
No sulco estria menor o impacto vocal foi um pouco maior, com mais expressão
na qualidade vocal, acusticamente representado por redução dos harmônicos superiores.
O sulco estria maior levou à disfonia de intensidade variável. A qualidade vocal
foi desagradável, rouco-áspera, com quebras de sonoridade e com componente soproso
acentuado devido à presença de fenda fusiforme. A bitonalidade/diplofonia foi característica,
associada à freqüência fundamental aguda. A extensão vocal tornou-se limitada.
O sulco bolsa apresentou disfonia de grau leve a moderado, flutuante, sendo a
voz de qualidade rouco-áspera, com freqüência fundamental grave.
O cisto epidermóide pôde permanecer assintomático ou provocar disfonia de
graus variados, por redução da elasticidade da túnica mucosa, ou
pela presença do
abaulamento que provocou na prega vocal.
Nos casos de cisto superficial e fistulizado, o impacto vocal dependeu
principalmente da redução ou ausência de vibração na área cística., do que do volume do
cisto.
No cisto profundo ou epitelial de inclusão, o impacto vocal dependeu mais de seu
volume do que da redução ou ausência de flexibilidade da cobertura. Pôde ser assintomático,
porém foi comum a rouquidão associada à freqüência fundamental grave e à bitonalidade.
2.3 - Achados Estroboscópicos no Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
MONDAY e col. (l98l) determinaram que a avaliação estroboscópica geralmente
revelou vibração ausente ou diminuída na corda vocal afetada. Quando esta importante
observação
foi feita, em adição aos demais sinais e sintomas, o diagnóstico de cisto
intracordal foi quase certo ou ao menos a exploração cirúrgica da corda vocal foi justificada.
MONDAY e col. (l983) apontaram que na estroboscopia, houve a diminuição ou
abolição da vibração de uma das cordas vocais.
BOUCHAYER e col. (l985) referiram que a estroboscopia revelou padrão
vibratório ausente ou reduzido nos casos de cisto epidermóide e sulco vocal.
HIRANO e col. (l990) afirmaram que na videoestroboscopia os achados mais
freqüentes foram o fechamento glótico incompleto, mais freqüente em lesões bilaterais,
pequena amplitude de vibração e pequena onda mucosa. A borda livre da prega vocal esteve
arqueada devido ao sulco, com aumento da rigidez. Vibração periódica e regular foi
observada na maioria dos pacientes da investigação.
LINDESTAD & HERTEGARD (l994) relataram que em luz estroboscópica, os
pacientes com sulco mostraram baixo grau de fechamento, pequena amplitude de vibração e
menor onda mucosa que os pacientes sem sulco.
TANAKA e col. (l994) descreveram que no seu estudo sobre sulco vocal, em
estroboscopia, a amplitude de vibração e onda mucosa foram pequenas, indicando um
acréscimo de rigidez do tecido.
PONTES e col. (l994) apontaram que no exame estroboscópico o cisto fechado
ou epitelial de inclusão, mostrou redução ou ausência de vibração na área cística. O cisto
aberto pôde mostrar vibração das margens, mas o quadro foi oscilante. O sulco vocal mostrou
rigidez da mucosa com onda vibratória distorcida ou mesmo ausente.
BEHLAU & PONTES (l995) citaram que sob luz estroboscópica, no sulco
variante estria evidenciou-se rigidez da túnica mucosa e fenda fusiforme. O sulco variante
bolsa foi de difícil identificação, mesmo na avaliação estroboscópica, a fenda fusiforme pôde
estar presente, mas sendo mascarada pelo aumento do volume da prega vocal. O cisto fechado
foi mais facilmente visualizado que o sulco bolsa, que revelou a fixação da mucosa.
COLTON & CASPER (l996) ressaltaram que a estroboscopia revelou ausência
de onda mucosa na área sobre o cisto, a vibração de onda mucosa foi assimétrica. Já o sulco
vocal demonstrou em avaliação estroboscópica, amplitudes de movimento de prega vocal
diminuídas, com pouca continuidade da onda mucosa ao longo do sulco, uma onda mucosa
pôde ser vista ao longo da superfície superior não envolvida da prega vocal.
PONTES (l996) evocaram que a característica funcional do sulco estria, foi a
presença de fenda fusiforme, houve redução da onda mucosa à fonação, podendo chegar a sua
ausência. O sulco tipo bolsa foi de difícil identificação sem a microlaringoscopia, manifestouse quando houve inflamação com retenção de secreção no seu interior, causando um
abaulamento da prega vocal com redução da vibração à fonação.
FORD e col. (l996) descreveram que o sulco fisuológico ou tipo l, manteve a
atividade vibratória da prega vocal na videoestroboscopia, indicando separação funcional do
corpo e cobertura da prega vocal. Alguns foram vistos somente durante fonação
videoestroboscópica, outros foram evidentes na laringoscopia indireta durante abdução.No
sulco patológico do tipo 2 ou vergeture e do tipo 3 ou vocalis, houve a perturbação da
vibração da prega vocal, e foi manifestado por rigidez na videoestroboscopia.
HIRANO & BLESS (l997) ressaltaram que a glote muitas vezes não fechou
anteriormente e posteriormente ao cisto. A rigidez e a massa da cobertura estavam
aumentadas. As vibrações sucessivas foram aperiódicas. A amplitude da excurção lateral foi
muito pequena no lado afetado e não se observou onda mucosa no cisto No sulco vocal a
rigidez da cobertura esteve aumentada, e a massa foi ligeiramente diminuída. A amplitude de
excursão horizontal foi muitas vezes reduzida. A onda mucosa foi interrompida no sulco.
COSTA & SILVA (l998) afirmaram que nos sulcos laríngeos a mucosa pôde
estar solta ou chegar ao ligamento vocal acabando por se aderir a ele, em alguns casos foram
tão profundos que chegaram a perturbar o desenvolvimento dos músculos tireoaritenóideos.
Nos sulcos grandes observou-se fenda fusiforme durante o fechamento da glote. Os cistos de
prega vocal do tipo epidermóide ou de retenção, puderam causar vibração irregular da
mucosa.
PINHO (l998) relatou que o sulco vocal é uma alteração estrutural mínima,
causando freqüentemente fenda fusiforme, às vezes parciais ou anteriores em pequenos sulcos
vocais assimétricos.
TSUJI & YOKOCHI (l998) apontou que o sulco vocal provocou rigidez da
corda vocal.
PONTES e col. (l998) ressaltaram que o sulco oculto pôde ser diagnosticado
somente por meio da estroboscopia, onde se identificou a diminuição da mobilidade da túnica
mucosa do lado afetado. Já o sulco estria menor foi melhor diagnosticado por
microlaringoscopia por manipulação da prega vocal suspeita.
O sulco estria maior ou vergeture, ocasionou grave prejuízo da mobilidade da
cobertura da prega vocal. O resultado funcional foi uma onda vibratória distorcida, reduzida
ou mesmo ausente.
No sulco bolsa, também chamado de cisto aberto ou sulco glottidis, raramente
ocorrem fendas devido abaulamento.
No cisto epidermóide, também chamado de inclusão e no cisto superficial e
fistulizado prega vocal, houve perda da flexibilidade na área de contato. O impacto vocal
dependeu principalmente, da redução ou ausência de vibração na área cística (zona silente) à
estroboscopia, do que do volume do cisto. O cisto profundo ou epitelial de inclusão esteve
localizado dentro da prega vocal, pôde estar aderido ou não ao ligamento vocal, mas manteve
a flexibilidade de parte da túnica mucosa.
2.4 - Contribuição da Estroboscopia no Diagnóstico do Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
BOUCHAYER e col.(l985) afirmaram que o sulco glótico, cisto epidermóide e
ponte mucosa eram patologias laríngeas benignas relativamente comuns. Foram raramente
evidenciados em laringoscopia indireta, foram suspeitados freqüentemente no exame clínico
com ajuda da estroboscopia, através de mudanças vibratórias e análise perceptual do som da
voz. Os autores afirmaram que a estroboscopia foi útil a fim de distinguir tais alterações de
nódulos e pólipos, que neste caso estava ausente ou reduzido.
FULGÊNCIO, MENESES e TEIXEIRA (l986) ressaltaram que o movimento
vibratório para a fonação, só pôde ser visto e discriminado com dois recursos. O primeiro foi
a cinematografia de alta velocidade e o segundo foi a laringoestroboscopia. Como o primeiro
foi um recurso inteiramente fora de alcance do laringologista, desta forma, somente a
estroboscopia forneceria dados para o estudo das vibrações das cordas vocais e suas
alterações. Segundo os autores tratou-se de um exame inócuo de grandes recursos, factível
em adultos e crianças. Permitindo o diagnóstico laringológico com maior precisão em muitos
casos aparentemente inexplicáveis aos exames de rotina. Não se compreendeu como tal
recurso pôde ser tão pouco usado e desconhecido mesmo por parte do especialista.
BASTIAN & LEVINE (l988) descreveram que entre os métodos visuais para o
diagnóstico de desordens da voz estava a iluminação estroboscópica. Tal método levaria o
examinador a detectar anormalidades como sutis lesões de massa, que poderiam escapar a
detecção sob iluminação normal, como o caso do cisto de prega vocal. O cisto intracordal
muito pequeno pôde ser difícil de distinguir de nódulos vocais. A adição da luz
estroboscópica ao telescópio laríngeo rígido e câmera de vídeo, revelaria freqüentemente a
redução da vibração mucosa.
No caso do sulco vocal, sob espelho laríngeo a corda vocal seria totalmente
normal, entretanto com adição da luz estroboscópica, revelaria uma redução na onda mucosa
do lado afetado.
SATALOFF, SPIEGEL, CARROL, SCHIEBEL, DARBY e RULNICK (l988)
realizaram revisão de 486 procedimentos estrobovideolaringoscópicos em 343 pacientes
durante dois anos.
O estudo revelou que a informação estroboscópica influenciou o
diagnóstico ou tratamento em aproximadamente um terço das entidades diagnosticadas.
Achados estroboscópicos resultaram em mudança no julgamento cirúrgico e nas
estratégias de tratamento. Os autores acharam a técnica inestimável na prática diária.
SCHIRATZKI (l988) relataram que a cooperação próxima entre laringologista e
foniatra, usando modernas técnicas, tais como a microlaringoestroboscopia indireta,
contribuíram para o aumento do número de casos de sulco vocal diagnosticados. Isto refletiu
em seu material, incluindo sessenta casos num período de mais de dez anos, na maioria
diagnosticados durante os últimos três anos.
HIRANO e col. (l990) afirmaram que basicamente a estroboscopia não detectou
ligeira irregularidade ou aperiodicidade vibratória. O quociente de perturbação do pitch e o
quociente de perturbação da amplitude, foram mais sensíveis para vibração aperiódica que a
estroboscopia. A ocorrência de valores elevados foram mais freqüentes para quociente de
perturbação de amplitude do que para quociente de perturbação de pitch, ou seja, a amplitude
da forma da onda foi mais aperiódica que o período de pitch. Basicamente a estroboscopia
não pôde detectar ligeira irregularidade ou aperiodicidade vibratória nos casos de sulco vocal
estudados.
WOO, COLTON, CASPER e BREWER (l99l) realizaram estudo perspectivo
de l95 videoestroboscopias realizadas em l46 pacientes, num período de dezoito meses.
A estroboscopia foi muito útil diagnosticando lesões de massa como cistos de
prega vocal e sulcos vocais, documentando a presença de segmentos não vibrantes,
diagnosticados erroneamente como nódulos vocais.
Quinze pacientes (l0%), tiveram seu diagnóstico alterado devido a estroboscopia,
onde a assimetria de vibração das pregas vocais e a propagação da onda mucosa foram mais
significantes na indicação de exploração cirúrgica. A estroboscopia foi mais útil em pacientes
com qualidade vocal áspera ou com quebras vocais, do que com soprosidade, tremor,
espasticidade ou severa disfonia, devido ao pequeno tempo de fonação, aperiodicidade e
inabilidade da voz do paciente em produzir fonte acústica em sincronia ao flash do
estroboscópio.
SATALOFF, SPIEGEL e HAWKSHAW (l99l) executaram 377 procedimentos
estrobovideolaringoscópicos em 352 pacientes. Em 53% dos procedimentos não houve
mudança diagnóstica, em 47% a estroboscopia realizou diagnóstico adicional, onde
significantes achados foram detectados somente em conseqüência da estroboscopia. Casos em
que cisto de prega vocal com nódulo reativo contralateral, tinham sido diagnosticados
erroneamente como nódulos vocais bilaterais.
A
experiência
videolaringoestroboscópico.
clínica
não
alterou
o
valor
clínico
do
exame
CASIANO, ZAVERI e LUNDY (l992) relataram que 375 pacientes fizeram
videolaringoestroboscopia . l4% desta população teve mudança de diagnóstico através da
estroboscopia, entre eles casos de sulco vocal e sutis nódulos e cistos de prega vocal. Houve
mudança no primeiro diagnóstico em 43% dos casos, onde 90% destes, tiveram mudança ou
achados adicionais pela avaliação telescópica sozinha. O exame estroboscópico foi
insatisfatório em 34% dos casos devido; aumento da soprosidade, inabilidade para manter um
tom regular para desencadear a luz estroboscópica, diminuição do tempo de fonação que
limitou o tempo necessário para analisar os parâmetros estroboscópicos, pobre visualização e
cooperação do paciente.
LINDESTAD & HERTEGARD (l994) apontaram que os diagnósticos de sulco
aumentaram em seu departamento na última década, devido ao aumento da atenção para sutis
traços clínicos e sintomas, ao desenvolvimento dos métodos de magnificação, laringoscopia
indireta combinados à estroboscopia.
STEFFEN e col. (l995) ressaltaram que o diagnóstico de cisto de prega vocal foi
dificilmente realizado através de laringoscopia indireta. O melhor exame para o diagnóstico
em consultório foi a laringoscopia com fibra óptica, magnificação de imagem com fonação
inspiratória e efeito estroboscópico. A exploração cirúrgica confirmou o diagnóstico, porém
foi dado definitivamente pelo exame histopatológico.
COLTON & CASPER (l996) narraram que a estroboscopia foi considerada
muito útil no diagnóstico do cisto intracordal.
FORD e col. (l996) afirmaram que a estroboscopia foi útil na distinção dos
sulcos do tipo fisiológico e patológico.
SHOHET, COUREY, SCOTT e OSSOFF (l996) realizaram
estudo
retrospectivo de 32 pacientes por 31 meses, com o objetivo de verificar a existência de
parâmetros estroboscópicos que permitissem ao laringologista diferenciar o cisto benigno de
prega vocal, dos pólipos ou nódulos, e confirmá-los com achados histológicos.
Dos parâmetros avaliados, onda mucosa foi muito útil na diferenciação entre
pólipo e cisto. 13 (93%) dos cistos não tinham onda mucosa no segmento envolvido na lesão,
o restante tinham diminuição da onda mucosa. l6 (80%) dos pólipos tinham onda mucosa
normal ou aumentada.
Nenhum dos outros parâmetros estroboscópicos mostraram diferenças entre os
dois grupos. Periodicidade variou de periódico para aperiódico e foi inconsistente em ambos
os grupos. Simetria variou entre simétrico e assimétrico em ambos os grupos. Amplitude de
onda em ambos os grupos foi diminuída ou normal, mas não houve diferença entre os dois
grupos. Fechamento glótico também não foi estatisticamente diferente.
Os autores afirmaram que, pólipos ou nódulos diminuíram a constante elástica da
cobertura, pois poderiam ter um edema submucoso, podendo aumentar a onda mucosa. Já os
cistos poderiam ter grau de fibrose ao redor do tecido, conduzindo a um aumento da constante
elástica da cobertura, reduzindo ou deixando ausente a onda mucosa.
HIRANO & BLESS (l997) apontaram que os cistos geralmente foram
diferenciados de nódulos e pólipos, através da observação estroboscópica, pois as limitações
de vibração foram muito maiores nos cistos do que nos nódulos e pólipos.
COSTA & SILVA (l998) ressaltaram que grande salto qualitativo no exame da
voz deu-se com o desenvolvimento das fibras óticas, que propiciou a criação de endoscópios
de pequeno calibre e imagens de alta fidelidade. Junto com os endoscópios vieram a gravação
em vídeo e a luz estroboscópica que facilitou muito a visualização da vibração das pregas
vocais.
KOTZIAS (l998) enfatizou que nos cistos pequenos, por vezes, o único achado
do exame físico é uma fixação da mucosa sobre os mesmos, gerando um segmento adinâmico
da mucosa, visto sob estroboscopia.
TSUJI & YOKOCHI (l998) ressaltaram que os cistos de corda vocal foram mais
facilmente diferenciados dos nódulos pela videoestroboscopia.
2.5 - Etiologia do Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
MONDAY e col. (l983) referiram que a patogênese do cisto epidermóide é
controvertida. Na teoria traumática presumiu-se que o desenvolvimento do cisto seguiu o
mesmo padrão do cisto de inclusão da pele; microtraumatismos pelo abuso vocal, inflamação
ou trauma direto, poderiam produzir uma pequena
fissura dentro do epitélio cordal,
favorecendo a inclusão de mínimos fragmentos do epitélio cordal externo, que cresceriam
depois da cura do microferimento original. No trabalho estudado, entre os 53 pacientes, 24
tinham o hábito de gritar freqüentemente ou falar alto.
A teoria embriológica baseou-se no fato do cisto epidermóide intracordal ser
freqüentemente associado ao sulco vocal ou ponte mucosa, e ao fato dos pacientes portadores
de sulco terem disfonia de longa duração. Em casos supostos de inflamação ou trauma,
provocou-se algum grau de dilatação, estimulando a produção de material queratinoso, e o
cisto já existente poderia crescer e tornar-se sintomático. Nos casos estudados, os pacientes
referiram o início da disfonia a abuso vocal, laringite, irritação química e pós-operatório.
Freqüentemente o cisto epidermóide esteve associado a sulcos vocais, pontes mucosa,
laringite crônica e/ou Edema de Reinke.
BOUCHAYER e col. (l985) relataram que a origem do cisto epidermóide e do
sulco glótico não foi bem elucidado. A hipótese que são lesões congênitas sobreviventes do
quarto e sexto arcos branquiais, no curso do desenvolvimento da laringe, explicaria o fato que
cistos, sulcos e pontes mucosa são vistos juntos, representando três diferentes estágios na
evolução da mesma entidade congênita. Encontrou-se no estudo, 30% dos casos de sulco com
ponte mucosa.. Houveram formas que pareciam de transição entre cisto e sulco. Alguns sulcos
eram profundos, mas com uma pequena abertura com acúmulo de material escamoso. Este
tipo de sulco parecia um cisto epidermóide com abertura na face da corda vocal, com
replicação do epitélio formando um sulco.
SCHIRATZKI (l988) apontaram que existiu uma transição do cisto epidermóide
na submucosa da corda vocal, e abertura do cisto em sulco glótico. A etiologia da desordem
pareceu desconhecida, mas foi plausível que fossem malformações congênitas.
MILUTINOVIC & VASILJEVIC (l992) realizaram estudo de 37 casos de
cistos de prega vocal, com o objetivo de compreender sua etiologia.
Os cistos examinados foram mais freqüentes na área de junção do terço médio e
anterior da borda livre., segmento mais ativo funcionalmente, local favorito por lesões
resultantes de abuso vocal, como edemas de contato, nódulos e hematomas localizados. A
maioria dos pacientes com cistos de prega vocal, tenderam a ter um padrão de produção vocal
hipercinético, foram extrovertidos e comunicativos. Foram mais falantes quando comparados
a população geral sem cisto de prega vocal. Não houve diferença significante entre pacientes
com cisto epidermóide ou de retenção.
A atividade muscular do aparato fonatório foi estimulada através de
eletromiografia, mostrando aumento na atividade muscular durante a fonação, padrão
hipercinético da produção vocal., presente na maioria dos pacientes com cisto, resultando em
sobrecarga funcional da prega vocal. Isto pôde levar a microlesões da prega vocal, ocluindo
ductos glandulares, resultando em cistos de retenção.
Os autores ressaltaram que os aspectos funcionais têm significante papel na
etiologia dos cistos de retenção, e também em certo percentual dos cistos epidermóides.
LINDESTAD & HERTERGARD (l994) relataram que sulcos freqüentemente
ocorreram com outras anormalidades estruturais tais como cistos, sugerindo serem mal
formações congênitas.
NAKAYAMA e col. (l994) repetiram que a etiologia do sulco é controvertida,
hipóteses sugerem mal formação congênita ou desordem adquirida. A teoria congênita foi
sustentada pela observação de pacientes com sulco e disfonia de longa data, presentes em
crianças, e à associação do sulco com cisto epidermóide e ponte mucosa. Alguns autores
hipotetizaram seu surgimento ao desenvolvimento defeituoso do quarto e sexto arcos
branquiais. A teoria adquirida foi sustentada pela alta incidência de sulco na população
geriátrica, e pela freqüente concordância com doença laríngea inflamatória. Houveram poucos
relatos de casos de sulco vocal associados ao câncer laríngeo.
A deformidade de sulco foi histologicamente identificada em 28 (48%) dos 58
cortes histopatológicos obtidos de pacientes com câncer laríngeo. Em nosso estudo, fatores
relacionados a reações inflamatórias foram avaliados. Inflamação crônica do tecido
submucoso foram usualmente encontrados na prega vocal oposta ou adjacente ao tumor,
podendo ser um fator na patogênese do sulco vocal .
Estas observações sugeriram que o sulco vocal é mais comum do que o previsto e,
pelo menos em alguns casos pareceu ser uma lesão adquirida.
PONTES e col. (l994) evocaram que os cistos (aberto e fechado) e o sulco vocal
são alterações estruturais mínimas, com alterações na cobertura das pregas vocais,
representando um
grupo de anormalidades congênitas menores, cujo impacto, quando
existente, restringiu-se à função fonatória. Considerados desvios na configuração da
arquitetura histológica da mucosa de diferente penetrância. Apesar de congênitas, puderam
ter sua expressão clínica apenas quando houve aumento da demanda vocal, na faixa etária de
maior produtividade ocupacional, entre 25 e 50 anos. Foi comum a associação de lesões de
cobertura num mesmo paciente, atestando a natureza congênita de tais desvios e favorecendo
um raciocínio unitário na interpretação deste grupo de alterações.
KOUFMAN (l995) ressaltou que muitos pacientes com disfonias por tensão
muscular ou desordens funcionais da voz, apresentaram refluxo gastroesofágico. A aparência
de uma ranhadura subglótica dando à prega vocal a aparência de um sulco (pseudosulco).
Devendo alertar ao médico para a possibilidade de refluxo gastroesofágico. Este achado foi
provavelmente o resultado de um tecido local inflamatório por irritação crônica.
STEFFEN e col. (l995) ressaltaram que nos pacientes com cisto intracordal, as
queixas foram mais significativas por àqueles que faziam uso profissional da voz e/ou abuso
vocal (76%), (l6%) atribuíram piora da voz disfônica após processo inflamatório agudo de
vias aéreas superiores, em (3%) houve exposição a produtos químico-farmacêuticos.
Houve a possibilidade de associarem-se ao cisto outras patologias na prega
vocal oposta, como sulco vocal e hiperatividade epitelial, devido traumatismo constante. Esta
lesão de contato pôde ser confundida com nódulo.
Segundo os autores, do ponto de vista histológico, não há tecido glandular na
borda livre, porém poderiam ocorrer migrações destas glândulas durante o fechamento das
fendas cefálicas.
COLTON & CASPER (l996) afirmaram que os cistos com freqüência,
ocorreram em profissionais da voz. Os comportamentos abusivos resultariam em trauma
mecânico para as pregas vocais ou processos vocais. O trauma contínuo poderiam resultar em
mudança tecidual, que alterariam as características vibratórias das pregas vocais. Entre as
mudanças teciduais associadas ao mau uso e abuso vocal estariam o cisto e o sulco vocal.
FORD e col. (l996) relataram que o sulco tipo l ou fisiológico puderam ocorrer
em pacientes sem queixa vocal, secundários a uma atrofia de prega vocal, modificada devido
ao envelhecimento, paresia ou paralisia. Já os sulcos patológicos (tipo 2 e 3) foram
tipicamente associados com cistos, pontes mucosa e microwebs. Permaneceu incerto se os
sulcos patológicos foram congênitos ou adquiridos. Os achados da associação de sulco com
cistos epidermóides em 9 dos 90 casos, sustentou a hipótese de Bouchayer e col., que estas
lesões foram o resultado da ruptura de cisto congênito. Em um paciente com sulco, a ruptura
medial do cisto mostrou restos de epitélio extruído. Em seu estudo, metade dos pacientes
iniciaram sintomas durante a infância. Em contraste, metade dos pacientes adultos, iniciaram
sintomas na idade adulta, na história destes pacientes fatores como; laringite, abuso vocal,
alergia e refluxo gastroesofágico. O argumento para a patogênese adquirida foi também
apoiada por este prévio relato.
SATALOFF e col. (l997) apresentaram o caso de uma cantora de 69 anos notou
gradual declínio na qualidade vocal há mais de 9 anos. Seus problemas começaram com
sintomas de refluxo gastroesofágico. A estrobovideolaringoscopia revelou hiperemia da
mucosa sobre as aritenóides, típico de refluxo gastroesofágico, laringite e um grande cisto
submucoso branco à esquerda, massa típica de cisto epitelial.
HIRANO e col. (l997) apontaram que a etiologia do sulco de prega vocal é
desconhecida, mas acreditou-se que seja congênita em alguns casos e secundária a processos
inflamatórios crônicos repetidos ou de longa duração em outros.
KOTZIAS (l998) referiu que a causa mais comumente citada para os cistos
intracordais foi o abuso vocal.
COSTA & SILVA (l998) ressaltaram que nem sempre os sulcos laríngeos
apresentaram sintomas na infância, sendo em geral percebidos no adulto jovem, logo os
autores acreditaram que a causa desencadeante fosse a sobrecarga vocal.
Segundo os autores, o cisto de retenção teve relação com a laringite crônica e a
processos de agressão contínua das pregas vocais. Geralmente foi uma glândula que teve seu
orifício de drenagem fechado e se infectou.
PINHO (l998) expôs que o sulco vocal foi considerado uma alteração estrutural
mínima.
TSUJI & YOKOCHI (l998) referiram que o cisto de retenção foi considerado
como sendo originado a partir da obstrução de glândula mucosa presente na mucosa cordal.
O cisto epidermóide foi tido pela maioria dos autores como sendo de origem
congênita.
FERREIRA (l998) relatou que o envelhecimento ocasionou em relação à
musculatura intrínseca, degenereção de gordura dos tecidos, acarretando uma diminuição da
elasticidade de ligamentos, calcificação das cartilagens, perda de tecidos e atrofia, podendo
apresentar na avaliação laringológica, um arqueamento das pregas vocais, com presença de
sulco vocal e diminuição da vibração da onda mucosa.
PONTES e col. (l998) afirmaram que o sulco vocal e o cisto epidermóide, são
alterações estruturais mínimas de cobertura, com variações da composição dos tecidos das
pregas vocais, cujo impacto vocal, quando existente, restringiu-se à função fonatória da
laringe. Puderam ser encontrados isoladamente, em associação em uma mesma prega vocal ou
em ambas.
A disfonia foi comum nos cistos epidermóides, surgindo após vários episódios
consecutivos de processos inflamatórios da túnica mucosa das pregas vocais, devido a abuso
vocal, infecções de vias aéreas, crises alérgicas, refluxo gastroesofágico e tabagismo, que
estimularam a produção de tecido epitelial e aumentaram o volume do cisto.
DISCUSSÃO
3.l - Etiologia do Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
A etiologia do cisto intracordal e do sulco vocal é controvertida . MONDAY e
col. (l983), BOUCHAYER e col. (l985), SCHIRATZKI (l988), NAKAYAMA e col. (l994),
FORD e col. (l996) e HIRANO & BLESS (l997).
Existem duas teorias que explicam a origem destas patologias; a teoria congênita e
adquirida. MONDAY e col. (l983), BOUCHAYER e col. (l985), NAKAYAMA e col. (l994)
e FORD e col. (l996).
Há autores que concordam mais com a teoria congênita. BOUCHAYER e col.
(l985), SCHIRATZKI (l988), LINDESTAD & HERTERGARD (l994) e PONTES e col.
(l994), expõem a hipótese que são lesões congênitas do quarto e sexto arcos branquiais, no
curso do desenvolvimento da laringe, isto explica o fato que cistos e sulcos são vistos juntos,
representando estágios na evolução da mesma entidade congênita. PONTES e col. (l994),
PINHO (l998), afirmam que o cisto epidermóide e o sulco vocal são alterações estruturais
mínimas (AEM), cujo impacto, quando existente, restringe-se à função fonatória. PONTES e
col. (l998), ressaltam que as AEM, podem ter sua expressão clínica apenas quando há abuso
vocal, processos inflamatórios, refluxo gastroesofágico, infecções de vias aéreas, crises
alérgicas e tabagismo. STEFFEN e col. (l995) e COSTA & SILVA (l998), concordam neste
aspecto.
Outros autores concordam mais com a teoria adquirida. MONDAY e col. (l983)
relatam, que o desenvolvimento do cisto segue o mesmo padrão do cisto de inclusão da pele;
microtraumatismos pelo abuso vocal, inflamação ou trauma direto, podem causar pequena
fissura dentro do epitélio cordal, favorecendo a inclusão de mínimos fragmentos do epitélio
cordal externo, que cresceriam depois da cura do microferimento original. Em seu estudo,
entre os 53 pacientes estudados, 24 tinham o hábito de gritar freqüentemente ou falar alto.
KOTZIAS (l998), concorda neste aspecto. MILUTINOVIC & VASILJEVIC (l992),
descrevem em seu estudo que os cistos encontrados foram mais freqüentes na área de junção
do terço médio e anterior da borda livre, segmento mais ativo funcionalmente, local favorito
por lesões resultantes de abuso vocal. Quanto aos pacientes, tenderam a ter um padrão vocal
hipercinético, eram extrovertidos e comunicativos. COLTON & CASPER (l996),
concordam e acrescentam que os comportamentos abusivos, resultam em trauma mecânico
contínuo, podendo resultar em mudanças teciduais, como o cisto e o sulco vocal, alterando as
características vibratórias da prega vocal. KOUFMAN (l995), ressalta que muitos pacientes
com disfonias por tensão muscular ou desordens funcionais da voz, apresentam refluxo
gastroesofágico, e podem ter como achado, a presença de uma ranhadura subglótica, dando à
prega vocal a aparência de um sulco (pseudosulco), provavelmente resultado de um tecido
local inflamatório por irritação crônica. NAKAYAMA e col. (l994), expõem que a teoria
adquirida tem sido sustentada pela alta incidência de sulco na população geriátrica, e pela
freqüente concordância com doença inflamatória laríngea. Em seu estudo demonstra que o
sulco foi encontrado em 28 dos 58 cortes histopatológicos, obtidos de pacientes com câncer
laríngeo, onde, inflamação crônica do tecido submucoso foram usualmente encontrados na
prega vocal oposta ou adjacente ao tumor. FERREIRA (l998), complementa
este
pensamento dizendo, que o envelhecimento ocasiona em relação à musculatura intrínseca,
degeneração de gordura e tecidos, podendo apresentar arqueamento das pregas vocais, com
presença de sulco vocal. FORD e col. (l996) concordam e complementam dizendo que, o
sulco fisiológico ou tipo l, podem ocorrer secundários a uma atrofia de prega vocal,
modificada devido ao envelhecimento, paresia ou paralisia. SATALOFF e col. (l997), ilustra
a hipótese adquirida para o cisto vocal, com o caso de uma cantora lírica de 69 anos, com
cisto epitelial, que notou gradual declínio na qualidade vocal há 9 anos. Seu problema
começou com sintoma de refluxo gastroesofágico. A videoestrobolaringoscopia, revelou
hiperemia da mucosa sobre as aritenóides, típico de refluxo gastroesofágico, laringite, e um
grande cisto submucoso branco`a esquerda. TSUJI e col. (l998) ainda informam que o cisto
de retenção é originado a partir da obstrução de glândula mucosa presente na prega vocal.
COSTA & SILVA (l998) complementam que o cisto de retenção tem relação com laringite
crônica e a processos contínuos de agressão das pregas vocais .
Outros autores acreditam ainda na hipótese congênita para alguns casos e
adquirida em outros. FORD e col. (l996) apóiam a hipótese congênita também, pois os sulcos
patológicos (tipos 2 e 3), são tipicamente associados com cistos, pontes mucosa e microwebs.
HIRANO e col. (l997), acreditam que os sulcos vocais são congênitos em alguns casos e
secundário a processos inflamatórios em outros.
3.2- Achados Laríngeos e Histopatológicos no Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
MONDAY e col. (l98l), MONDAY e col. (l983), concordam que os achados
laríngeos típicos em cistos intracordais são; monocordite, abaulamento unilateral e lesão de
contato na prega vocal oposta. As lesões associadas, mais freqüentes são; formações
nodulares, sulcos glóticos uni ou bilaterais, pontes mucosa, edema, pólipo e múltiplos cistos
epidermóides. MONDAY e col. (l98l), ressaltam em seu estudo que os cistos de retenção
tenderam a ser maiores que os cistos epidermóides. STEFFEN e col. (l995) e COLTON &
CASPER (l996) concordam neste aspecto.
MONDAY e col. (l98l) referem a presença de pseudocistos, semelhantes ao cisto
de retenção, localizados geralmente na junção do terço anterior e médio, sua parede é
translúcida, contendo fluido viscoso, edematoso com poucos fibrócidos e capilares.
STEFFEN e col. (l995) concordam e acrescentam que esta lesão geralmente é unilateral e
pode conter material gasoso.
O cisto de retenção pode ocorrer com a obstrução de ducto excretor glandular.
MONDAY e col. (l98l), COLTON & CASPER (l996), COSTA & SILVA (l998) e TSUJI
& YOKOCHI (l998). STEFFEN e col. (l995) o chamam de cisto anexial, pois as glândulas
pertencem ao sistema anexial. PONTES (l996) ressalta que o cisto mucoso diverge do cisto
epitelial por não ser alteração estrutural; tratando-se da retenção de secreção em glândula
acinosa, provocando um abaulamento subepitelial e translúcido na prega vocal.
Os cistos de retenção e epidermóide, localizam-se geralmente na camada
superficial da lâmina própria. STEFFEN e col. (l995), COLTON & CASPER (l996),
HIRANO & BLESS (l997). COSTA & SILVA (l998) concordam e acrescentam que podem
estar soltos no Espaço de Reinke ou aderido a planos profundos. PONTES e col. (l998)
complementam, colocando a nomenclatura “cisto profundo”, que trata-se do cisto de inclusão
localizado dentro da prega vocal, sem aderência à camada superficial da lâmina própria ou ao
epitélio, pode estar aderido ou não ao ligamento vocal.
A localização dos cistos intracordais na prega vocal é controvertida. MONDAY e
col. (l98l) e MONDAY e col. (l983), concordam que o cisto epidermóide é mais comum no
terço médio da prega vocal, e MONDAY e col. (l98l), completam dizendo que o cisto de
retenção é mais comum no meio ou terço anterior da corda vocal. MILUTINOVIC &
VASILJEVIC (l992) e STEFFEN e col. (l996) discordam, pois em seu estudo ambos os
cistos foram mais freqüentes na junção do terço médio e anterior. Já KOTZIAS (l998), refere
o terço médio como mais freqüente para ambos.
MONDAY e col. (l98l) referem que os cistos de retenção são revestidos por
epitélio glandular. MILUTINOVIC & VASILJEVIC (l992) apontam que têm um envólucro
fino, achatado, cubóide ou cilíndrico, geralmente com reação inflamatória presente e com
acúmulo de linfócitos e plasma de células. Já o cisto epidermóide segundo MONDAY e col
(l98l), consiste de uma massa de epitélio queratinoso, idênticos a cistos de inclusão
epidermóides da pele. MONDAY e col. (l983), apontam dois tipos de cistos epidermóides;
com linhas de epitélio malpiguiano normal e preenchidas com material queratinoso, e o cisto
epidermóide de inclusão, consistindo de sólido epitélio epidermóide malpiguiano sem
queratina, representando um estado primitivo na formação cística. BOUCHAYER e col.
(l985) e MILUTINOVIC & VASILJEVIC (l992) expõem que a cavidade cística do cisto
epidermóide, contém além de queratina, cristais de colesterol, geralmente sem sinais de
inflamação presentes.
BOUCHAYER e col. (l985) descrevem o cisto epidermóide como uma esfera
brilhante branco-amarelada. STEFFEN e col. (l995) concordam e acrescentam que a prega
vocal pode estar hiperdêmica, por aumento de vascularização, e com aspecto “gravídico”,
devido aumento de volume localizado. HIRANO & BLESS (1997) acrescentam que a borda
da prega vocal não é linear, devido ao inchaço e protuberância causada pelo cisto.
BOUCHAYER e col. (l985) ressaltam ainda a presença de capilares dilatados convergindo de
um ponto. BEHLAU & PONTES (l995) e KOTZIAS (l998) encontram o mesmo aspecto,
chamado-o de vasculodisgenesia.
PONTES e col. (l994) classificam o cisto epidermóide em aberto e fechado. O
cisto fechado é um cisto epitelial de inclusão, e representa uma cavidade na lâmina própria,
sem abertura para o exterior. Sua parede é composta de epitélio estratificado, podendo ou não
estar aderida ao epitélio de cobertura e/ou músculo vocal. Já o cisto aberto difere, pois
apresenta abertura para o exterior de forma e localização variáveis, podendo apresentar
monocordite unilateral, devido retenção de secreções e fonotrauma, apresentando imagens
laringoscópicas variáveis, devido quadro oscilante. BEHLAU & PONTES (l995), passam a
chamar o cisto aberto de sulco bolsa, e acrescentam que o cisto fechado caracteriza-se pelo
aumento do volume circunscrito subepitelial, geralmente localiza-se no terço médio da prega
vocal, com coloração amarelada, pode haver a presença de vasculodisgenesia e comunicação
com o exterior em forma de fístula, passando a se chamar cisto fistulizado. PONTES (l996)
concorda neste aspecto. PONTES e col. (l998) modificam a nomenclatura do cisto
epidermóide para cisto de inclusão, caracterizado pela presença de uma cavidade fechada, em
geral na camada superficial da lâmina própria. Podendo ser; superficial, quando mantém
contato com o epitélio de cobertura, fistulizado, quando drena seu conteúdo para o exterior,
ou profundo, localizado dentro da prega vocal.
O sulco vocal é uma invaginação de epitélio de cobertura, de comprimento e
profundidade variáveis. BOUCHAYER e col. (l985), NAKAYAMA e col. (l994), PONTES
e col. (l994), COLTON & CASPER (l996), PONTES e col. (l998). É usualmente localizado
na camada superficial da lâmina própria ou Espaço de Reinke. HIRANO e col. (l990),
COLTON & CASPER (l996). BOUCHAYER e col. (l985), LINDESTAD &
HERTEGARD (l994) e PONTES e col. (l994), concordam, mas complementam que pode
haver apêgo direto do epitélio ao ligamento vocal. COSTA & SILVA (l998) ressaltam que
em alguns casos chega a atrapalhar o desenvolvimento dos músculos tireoaritenóideos. Há
freqüentemente um aumento de fibras colagenosas. HIRANO e col. (l990). NAKAYAMA e
col. (l994) apontam para um aumento de tecido fibroso ou vascular. COLTON & CASPER
(l996) ressaltam que há um aumento de fibras colágenas e os capilares são deficientes ao
redor do sulco.
HIRANO e col. (l990), NAKAYAMA e col. (l994) e HIRANO & BLESS
(l997) colocam como manifestação clínica típica do sulco, a inclinação da borda da prega
vocal, formando fenda fusiforme à fonação, e freqüente superadução de pregas vestibulares.
TANAKA e col. (l994) concordam e ilustram que em seu estudo, houve arqueamento de
ambas as pregas vocais em l00% dos casos, e uma adução marcada de pregas ventriculares
bilaterais. LINDESTAD & HERTEGARD (l994), também encontraram fenda fusiforme em
seus casos de sulco vocal, e acrescentam que podem envolver toda a extenção, ou somente
parte da superfície membranosa da prega vocal, superior, média ou inferior. PINHO (l998)
complementa, que é possível encontrar-se fendas fusiformes parciais ou anteriores, em
pequenos sulcos vocais assimétricos. Podem ser uni ou bilaterais.
PONTES (l996), BEHLAU & PONTES (l995) e PONTES (l996) classificam o
sulco vocal em variantes; estria e bolsa O sulco na variante estria caracteriza-se por uma
depressão longitudinal, geralmente bilateral e assimétrica, as bordas superior e inferior são
afastadas, sendo esta mais espessa e tensa, quando assimétricos e com fenda pequena, causam
reações contralaterais nodulares, pólipos ou mesmo leucoplasias. O sulco vocal na variante
bolsa, tem suas bordas em contato, com espaço sacular. Sua presença pode ser suspeitada pela
presença de vasculodisgenesia, monocordite ou lesões secundárias. PONTES e col. (l998)
complementam a classificação em; sulco oculto, sulco estria menor, sulco estria maior e sulco
bolsa. O sulco oculto localiza-se na camada subepitelial da prega vocal. O sulco estria menor
é uma invaginação do epitélio, criando uma pequena cavidade virtual. O sulco estria maior, é
o sulco vocal clássico, ou seja, uma depressão na túnica mucosa em forma de canaleta,
geralmente paralela à borda livre, bilateral e assimétrica. Possui dois lábios, um superior, mais
flexível e um inferior, mais largo e rígido, aderido aos planos profundos, (ligamento vocal ou
músculo), geralmente associado à fenda glótica fusiforme. FORD e col. (l996) realizam
classificação semelhante em; sulco tipo l ou fisiológico, onde há separação funcional entre
corpo e cobertura, tendo as camadas da lâmina própria intactas, e os sulcos patológicos tipo 2
ou vergeture, e tipo 3 ou vocalis, onde há distúrbio da lâmina própria, com perda da separação
entre corpo e cobertura da prega vocal.
3.3 - Achados Vocais no Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
BOUCHAYER e col. (l985), relatam que em casos de cistos e sulcos cordais, a
disfonia é o maior sintoma. MONDAY e col. (l98l), colocam que os cistos epidermóides e de
retenção, causam disfonia com características similares. COSTA & SILVA (l998),
acrescentam que nos cistos de retenção os sintomas devem-se ao grau de inflamação das
pregas vocais, podendo ser uma discreta disfonia, com aspereza da voz, até sinais de
aderência da cobertura com os planos profundos da glote, levando a distúrbios de modulação.
Já no cisto epidérmico, epidermóide ou de inclusão, PONTES e col. (l998), concordam que a
sintomatologia depende do grau de alteração que este causa na vibração da mucosa das pregas
vocais, e complementam que depende também da presença de abaulamento na prega vocal,
podendo ser assintomático ou provocar disfonias de graus variados. COSTA & SILVA
(l998), ressaltam que quando ele é volumoso e fortemente aderido, as conseqüências são
desastrosas para a voz, causando soprosidade pela dificuldade de coaptação das pregas,
aspereza pela pouca e irregular vibração da mucosa, e grandes distúrbios de modulação de
freqüência. PONTES e col. (l998), complementam que nos casos de cisto superficial e
fistulizado, o impacto vocal depende principalmente da redução ou ausência de vibração na
área cística , do que do volume do cisto. Já no cisto profundo ou epitelial de inclusão,
PONTES (l996), PONTES e col. (l998) concordam que o impacto vocal depende mais de
seu volume, do que da redução ou ausência de flexibilidade da cobertura., podendo ser
assintomático ou com presença de voz rouco-áspera, associada à freqüência fundamental
grave e bitonalidade.
PONTES e col. (l994), classificam o cisto epidermóide em cisto fechado,
caracterizado por rouquidão, freqüência fundamental grave pelo peso do cisto e bitonalidade;
e cisto aberto, onde o impacto vocal é semelhante, porém menos severo, pois as margens do
cisto podem vibrar. Mais tarde, BEHLAU & PONTES (l995) chamam o cisto aberto de
sulco bolsa . Embora PONTES e col (l998) admitem a possibilidade de chamar o sulco bolsa
de cisto aberto ou ainda sulco glottidis. Esta nomenclatura variável para cistos intracordais e
sulcos vocais, torna difícil sua utilização e compreensão na prática clínica.
MONDAY e col. (l98l), MONDAY e col. (l983), STEFFEN e col. (l995),
COLTON & CASPER (l996), colocam que os sinais típicos de um cisto incluem rouquidão
e tonalidade grave. BOUCHAYER e col. (l985), PONTES e col. (l994), STEFFEN e col.
(l995), referem também diplofonia e fadiga vocal, COLTON & CASPER ressaltam ainda
que o paciente pode referir “voz cansada”. PONTES e col. (l996), discordam dizendo que a
disfonia quando presente, ocasiona voz rouco-áspera e bitonal, no cisto de inclusão.
MONDAY e col. (l983), BOUCHAYER e col. (l985), relatam outros sintomas como;
esforço ou hiperfunção vocal, aspereza e quebra de sonoridade ou pitch. BOUCHAYER e
col. (l985), acrescentam; loudness difícil de regular, dor no pescoço irradiando para a
escápula e área toráxica anterior e rebaixamento da média do pitch. STEFFEN e col. (l995),
ainda citam; pigarro laríngeo, desconforto faríngeo, dor ou secura na garganta e tosse não
produtiva.
SATALOFF e col. (l997), podem ilustrar os sintomas vocais do cisto intracordal,
com um caso de uma cantora de 69 anos com cisto epitelial na prega vocal esquerda, que
notou gradual declínio na qualidade vocal, com perda de sua extensão superior. Devido estas
dificuldades, ela mudou de soprano para contralto, começando a desenvolver dor na garganta
durante o canto, e sua voz tornou-se áspera e instável.
Em relação ao sulco vocal, NAKAYAMA e col. (l994), concordam com
BOUCHAYER e col. (l985) dizendo que a disfonia é o seu maior sintoma, e acrescenta que
pode ser suave ou moderada. TSUJI & YOKOCHI (l998), ressaltam que o sulco vocal
provoca rigidez da corda vocal, resultando em disfonia. PONTES e col. (l998), em sua
classificação colocam que o sulco estria maior, por ausência ou distorção da onda mucosa,
provoca disfonia de intensidade variável. Já o sulco bolsa apresenta disfonia de grau leve a
moderado. FORD e col. (l996), em outra classificação referem que os sulcos patológicos
(tipos 2 e 3) são manifestados por severa disfonia. COSTA & SILVA (l998), completam
dizendo que todos os sintomas estão na dependência da profundidade e grau de aderência da
mucosa. Quando ela está solta percebemos apenas rouquidão, entretanto se houver aderência,
percebemos distúrbios de sonoridade intensos. Segundo COLTON & CASPER (l996),
COSTA & SILVA (l998), PINHO (l998) e HIRANO e col. (l990), a soprosidade e a
rouquidão são freqüentes, COLTON & CASPER (l996), justificam estes sintomas devido ao
fechamento incompleto das pregas vocais, mais comum, segundo HIRANO e col. (l990), em
lesões bilaterais, causando também uma diminuição do tempo máximo de fonação.
PONTES e col. (l994), descrevem a voz do sulco vocal como; desagradável,
rouco-áspera, podendo ser diplofônica, com freqüência fundamental aguda devido rigidez da
mucosa. PONTES e col. (l998), voltam mencionar a voz rouco-áspera, porém para os sulcos
tipo estria maior e bolsa, referem os componentes diplofonia/bitonalidade somente para o
sulco estria maior, e ressaltam que o sulco tipo bolsa tem freqüência fundamental grave.
HIRANO e col. (l990), mencionam rebaixamento da média do pitch e COLTON &
CASPER (l996), referem que a freqüência da voz pode ser mais baixa que o normal. PINHO
(l998), justifica que a voz dos pacientes com sulco geralmente é aguda, mas freqüentemente é
considerada grave, devido ao mascaramento da freqüência fundamental, causada pela intensa
rouquidão e soprosidade presentes. BOUCHAYER e col. (l985), concordam com os sintomas
citados por PONTES e col. (l994), e ainda citam outros como; voz fraca, quebra do pitch,
ataque glotal freqüente e hiperfunção vocal. COSTA & SILVA (l998), também mencionam a
quebra de sonoridade e acrescentam os saltos de oitava. PONTES e col. (l998), falam das
quebras de sonoridade no sulco tipo estria maior. COLTON & CASPER (l996), concordam
com BOUCHAYER e col (l985), dizendo que a intensidade pode estar reduzida.
Para PONTES e col. (l998), o sulco oculto traz mínimo impacto na voz habitual,
observando-se apenas dificuldades na extenção vocal. Já o sulco estria menor tem maior
expressão na qualidade vocal, representado pela redução dos harmônicos superiores.
LINDESTAD & HERTEGARD (l994), ilustram que o sulco pode ser suspeitado
se uma pessoa jovem apresentar voz soprosa e hiperfuncional com insuficiência glótica
fusiforme.
3.4 - Achados Estroboscópicos no Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
MONDAY e col. (l98l), MONDAY e col. (l983), BOUCHAYER e col. (l985)
relatam que a avaliação estroboscópica geralmente revela vibração ausente ou diminuída na
corda vocal afetada por cisto intracordal.
Para COLTON & CASPER (l996), há ausência de onda mucosa na área sobre o
cisto, e a vibração de onda mucosa é assimétrica. COSTA & SILVA (l998) ressaltam, que a
vibração da mucosa é irregular. HIRANO & BLESS (l997), concordam que não se observa
onda mucosa no cisto, e acrescentam que a amplitude de excursão lateral é muito pequena no
lado afetado, sendo as vibrações sucessivas aperiódicas. A glote muitas vezes não fecha
anterior e posterior ao cisto.
KOTZIAS (l998), ressalta que nos cistos pequenos, o único achado é uma fixação
da mucosa sobre os mesmos, gerando um segmento adinâmico da mucosa sob estroboscopia.
PONTES e col. (l994), classificam os cistos em aberto e fechado. Sob exame
estroboscópico o cisto fechado ou epitelial de inclusão, mostra redução ou ausência de
vibração na área cística, chamada “zona silente. Já no cisto aberto, suas margens podem
vibrar, mas o quadro é oscilante. BEHLAU & PONTES (l995), concordam e passam a
chamar o cisto aberto de sulco bolsa, de difícil identificação, mesmo sob luz estroboscópica,
normalmente a prega vocal está espessada com redução da vibração.
PONTES e col. (l998), relatam que o cisto epidermóide ou cisto de inclusão, pode
permanecer assintomático ou provocar disfonia, conforme redução da elasticidade da túnica
mucosa, ou pela presença de abaulamento na prega vocal. O cisto de inclusão pode ser
superficial, provocando a perda de flexibilidade na área de contato, ou fistulizado, onde o
quadro é variável.
Em casos de sulco vocal, sob luz estroboscópica ocorre a redução da onda mucosa
e pequena amplitude de vibração ao longo do sulco, BASTIAN & LEVINE (l988),
COLTON & CASPER (l996). TANAKA e col. (l994), HIRANO & BLESS (l997),
concordam e justificam que isto indica acréscimo de rigidez da cobertura. HIRANO &
BLESS (l997), ressaltam que a massa é ligeiramente diminuída. HIRANO e col. (l990),
LINDESTAD & HERTEGARD (l994) e COSTA & SILVA (l998), também concordam
que há pequena amplitude de vibração e menor onda mucosa, e acrescentam o fechamento
glótico incompleto. PINHO (l998), ressalta que as fendas fusiformes podem ser parciais ou
anteriores em pequenos sulcos vocais assimétricos.
No levantamento bibliográfico, somente HIRANO e col. (l990), mencionam
vibração periódica e regular sob estroboscopia, na maioria dos pacientes com sulco estudados.
Ressaltam em análise acústica, que o quociente de perturbação do pitch e amplitude, são mais
sensíveis para vibração aperiódica que a estroboscopia, esta por sua vez, basicamente não
pode detectar ligeira irregularidade ou aperiodicidade.
Alguns autores subdividem o sulco vocal em classes. BEHLAU & PONTES
(l995), PONTES (l996), o classificam em variantes estria e bolsa. Sob luz estroboscópica, no
sulco variante estria evidencia-se rigidez de túnica mucosa e fenda fusiforme. O sulco
variante bolsa é de difícil identificação, mesmo na avaliação estroboscópica, a fenda
fusiforme pode estar presente, mas mascarada pelo aumento do volume da prega vocal, com
redução da vibração à fonação.
PONTES e col. (l998), realizam nova classificação para os sulcos vocais: o sulco
oculto, diagnosticado somente por meio da estroboscopia; o sulco estria menor, melhor
diagnosticado durante microlaringoscopia, por manipulação da prega vocal suspeita; o sulco
estria maior que ocasiona onda vibratória distorcida, reduzida ou mesmo ausente; o sulco
bolsa também chamado cisto aberto ou sulco glottidis, que mantém sua flexibilidade, exceto
na área de abertura da bolsa.
FORD e col. (l996), classificam o sulco vocal através de análise clínica e
histopatológica. O sulco tipo l ou fisiológico, mantém a atividade vibratória da prega vocal na
videoestroboscopia, indicando separação funcional do corpo e cobertura da prega vocal.
Alguns foram vistos somente durante fonação videoestroboscópica, outros foram evidentes na
laringoscopia indireta durante abdução. No sulco patológico do tipo 2 ou vergeture e do tipo 3
ou vocalis, há a perturbação da vibração da prega vocal, e é manifestado por rigidez na
videoestroboscopia, sendo muito útil na distinção destes grupos.
.5 - Contribuição da Estroboscopia no Diagnóstico do Cisto Intracordal e Sulco Vocal:
O movimento vibratório para a fonação, só pode ser visto e discriminado com os
recursos da cinematografia de alta velocidade e laringoestroboscopia. Como o primeiro é um
recurso inteiramente fora de alcance do laringologista, conta-se somente com o recurso da
estroboscopia, para o estudo das vibrações das cordas vocais e suas alterações. FULGÊNCIO
e col. (l986). COSTA & SILVA (l998) ressaltam, que houve um salto qualitativo na
avaliação da voz após o desenvolvimento das fibras óticas, que propiciou a criação dos
endoscópios de pequeno calibre, imagens de alta fidelidade, gravação em vídeo e a luz
estroboscópica, que facilitou muito a visualização da vibração das pregas vocais.
SCHIRATZKI (l988) e LINDESTAD & HERTEGARD (l994) concordam que
a cooperação entre os profissionais, o aumento da atenção para sutis traços clínicos e
sintomas, e o desenvolvimento de métodos de magnificação e laringoscopia indireta
combinados à estroboscopia, têm contribuído para o aumento de casos de sulco vocal
diagnosticados.
Para FULGÊNCIO e col. (l986), a estroboscopia permite o diagnóstico
laringológico com maior precisão, em muitos casos aparentemente inexplicáveis aos exames
de rotina. BOUCHAYER e col. (l985), BASTIAN & LEVINE (l988), STEFFEN e col.
(l995) e COLTON & CASPER (l996) acrescentam que tal método leva o examinador a
detectar anormalidades como sutis lesões de massa, que poderiam não ser reconhecidos sob
luz normal, como é o caso do cisto de prega vocal KOTZIAS e col. (l998) enfatiza, que nos
cistos pequenos, por vezes, o único achado do exame físico é uma fixação da mucosa sobre os
mesmos, gerando um segmento adinâmico da mucosa, visto sob estroboscopia. Em relação ao
sulco vocal, FORD e col. (l996) relatam, que a estroboscopia foi útil na diferenciação do
sulco fisiológico e patológico, onde o primeiro em alguns casos, foi visto somente durante
fonação estroboscópica. PONTES e col. (l998) em classificação semelhante, colocam que o
sulco oculto só pode ser visualizado por meio da estroboscopia. BASTIAN & LEVINE
(l988) complementam, que em casos de sulco vocal, sob espelho laríngeo a corda vocal será
totalmente normal, entretanto com adição da luz estroboscópica, revelará uma redução na
onda mucosa do lado afetado. CASIANO e col. (l992) ilustram, que em seu estudo l4% da
população total estudada tiveram mudança de diagnóstico devido a estroboscopia, entre eles
casos de sulco vocal e sutis nódulos e cistos de prega vocal.
BOUCHAYER e col. (l985), WOO e col. (l99l), SHOHET e col.(l996),
HIRANO e col. (l997) e TSUJI & YOKOCHI (l998) reconhecem que a estroboscopia é
muito útil no diagnóstico diferencial entre lesões de massa como; cistos, sulcos, nódulos e
pólipos vocais. SHOHET e col. (l996), realizaram estudo com 32 pacientes, com o objetivo
de verificar a existência de parâmetros estroboscópicos que permitam diferenciar cistos,
nódulos e pólipos vocais. Dos parâmetros avaliados, onda mucosa foi muito útil em tal
diferenciação. 13 (93%) dos cistos, não tiveram onda mucosa no segmento envolvido na
lesão, o restante tiveram diminuição da onda mucosa. Já os pólipos tiveram onda mucosa
normal ou aumentada. Isto segundo os autores, deve-se ao fato que nódulos e pólipos
diminuem a constante elástica da cobertura, pois têm edema submucoso, podendo aumentar a
onda mucosa. O contrário ocorre com os cistos, que têm fibrose ao redor do tecido,
conduzindo a um aumento da constante elástica da cobertura, reduzindo ou deixando ausente
a onda mucosa.
SATALOFF e col. (l988) expõem seu estudo, onde realizou-se 486
procedimentos estroboscópicos em 343 pacientes durante dois anos. O estudo revelou que a
informação estroboscópica influenciou o diagnóstico ou tratamento em aproximadamente um
terço das entidades diagnosticadas, resultando em mudança do julgamento cirúrgico e nas
estratégias de tratamento. Os autores acham a técnica inestimável na prática diária.
SATALOFF e col. (l99l) em novo estudo com 377 procedimentos
estroboscópicos em 352 pacientes, realizam diagnóstico adicional em 47% dos pacientes,
onde significantes achados foram detectados somente em conseqüência da estroboscopia.
Como em casos em que cisto de prega vocal com nódulo reativo contralateral, foram
diagnosticados erroneamente como nódulos vocais bilaterais.
WOO e col. (l99l) apresentam seu estudo com l95 videoestroboscopias realizadas
em 146 pacientes por 18 meses. 15 (l0%) dos pacientes tiveram seu diagnóstico mudado
devido a estroboscopia, onde a assimetria de vibração das pregas vocais e a propagação de
onda mucosa, foram mais significantes na indicação de exploração cirúrgica. Em relação à
qualidade vocal foi mais útil em pacientes de qualidade áspera ou com quebras vocais. Em
pacientes com soprosidade, tremor, espasticidade ou severa disfonia, não foi satisfatória,
devido ao pequeno tempo de fonação, aperiodicidade e inabilidade da voz do paciente em
produzir fonte acústica em sincronia ao flash do estroboscópio. CASIANO e col. (l992)
encontra em seu estudo com 375 pacientes, 34% de exames estroboscópicos insatisfatórios
devido a fatores semelhantes. Os autores não subestimam o valor da estroboscopia, na
avaliação e administração de pacientes com desordens da voz, como parte de uma bateria de
testes objetivos, e como em muitos outros procedimentos, têm certas limitações que o clínico
deve reconhecer.
4 - CONCLUSÃO:
Após este estudo, observou-se que a etiologia dos cistos intracordais e sulcos
vocais é controvertida, alguns defendem a etiologia congênita, outros a adquirida.
A variação da nomenclatura para cistos intracordais e sulcos vocais tem tornado
difícil a sua utilização e compreensão na prática clínica.
Os achados laringológicos mais comuns apontam fatores importantes a serem
observados como; monocordite, vasculodisgenesia, lesões de contato e lesões associadas,
participação de pregas vestibulares em casos de sulco glótico, aumento de volume localizado
em casos de cistos intracordais.
Geralmente estas patologias encontram-se na camada superficial da lâmina
própria ou Espaço de Reinke, mas podem ser encontradas em planos profundos como;
ligamento ou músculo vocal.
Quanto aos achados vocais mais comuns estão; rouquidão, quebra de sonoridade,
diplofonia, aspereza, soprosidade e fadiga vocal. Em casos de cisto intracordal a freqüência
fundamental é geralmente grave, e em casos de sulco glótico é normalmente aguda. PINHO
(l998) ressalta, que freqüentemente a voz dos pacientes com sulco é considerada de pitch
grave, devido ao mascaramento da freqüência, causada pela intensa rouquidão e soprosidade
presentes.
O exame videolaringoestroboscópico geralmente mostra onda mucosa ausente ou
diminuída na prega afetada pelo cisto intracordal ou sulco vocal, amplitude de excurção
lateral pequena do lado afetado, fenda fusiforme em casos de sulco glótico e em casos de
cistos intracordais, a glote pode não fechar anteriormente e posteriormente ao cisto.
A contribuição da estroboscopia foi importante na detecção de sutis lesões de
massa como cistos e sulcos vocais. Também na diferenciação entre cistos, pólipos e nódulos
vocais. Em casos de extrema soprosidade, tremor, espasticidade ou severa disfonia, houve
dificuldade para analisar os parâmetros estroboscópicos, devido a inabilidade presente na voz
do paciente em produzir fonte acústica em sincronia ao flash estroboscópico.
Este levantamento permitiu que fossem levantadas algumas questões importantes
para o melhor diagnóstico dos cistos intracordais e sulcos vocais:
-
É primordial o conhecimento da estrutura de camadas e vibração normal das
pregas vocais, assim como das variações normais da vibração, ocorrendo com
diferentes registros vocais, freqüências e intensidades de produção.
-
Estar atento às lesões secundárias, que freqüentemente mascaram a alteração
primária, comprometendo a seleção da conduta e a efetividade do tratamento.
A estroboscopia é um exame clínico primordial para o estudo da vibração das
pregas vocais. Como outros exames, tem certas limitações que o observador deve reconhecer,
somando a este, outros procedimentos para complementar o diagnóstico laringológico quando
necessário.
5- RESUMO
Este estudo é uma revisão da literatura sobre o diagnóstico do cisto intracordal e
sulco vocal, assim como sua origem. Abordando achados laríngeos, histopatológicos e vocais,
com especial atenção nos achados estroboscópicos, e sua contribuição neste diagnóstico.
Os achados laríngeos mais comuns foram; monocordite, vasculodisgenesia, lesões
de contato, lesões associadas, participação de pregas vestibulares nos casos de sulco vocal e o
aumento de volume localizado nos casos de cisto intracordal.
Histopatologicamente, estas patologias são usualmente localizadas na camada
superficial da lâmina própria ou Espaço de Reinke, mas podem ser encontradas em planos
profundos como ligamento ou músculo vocal.
Os achados vocais mais comuns foram; rouquidão, quebra vocal, diplofonia,
aspereza, soprosidade e cansaço vocal. Em casos de sulco vocal, a freqüência fundamental é
aguda, e em casos de cisto intracordal é grave.
Os achados estroboscópicos mais freqüentes foram; pequena amplitude de
vibração, onda mucosa pequena ou ausente, fechamento glótico incompleto durante os ciclos
vibratórios, principalmente em casos de sulco vocal.
A contribuição da estroboscopia foi importante na detecção de sutis lesões de
massa como; cistos e sulcos vocais. Também na diferenciação entre; cistos, pólipos e nódulos
vocais.
A origem dos cistos intracordais e sulcos vocais permanece controversa.
6- SUMMARY
This study is a literature review about the intracordal cysts and vocal sulci
diagnostic and their origin. Approaching laringeal, histopatologic and vocal findings, with
special attention on the findings stroboscopy and the contribution in this diagnostic.
The most common laryngeal findings were; monocorditis, capillary ectasis,
contact injuries, associated injury, participation of vestibular fold in vocal sulci cases,
enlargement of localized volume in intracordal cysts cases.
Histopathologically, these pathology are usually located in the superficial layer
of the proper lamina or in the Reinke space at the vocal fold, but also can be found in the
profound planes as ligament or vocal muscle.
The most common vocal findings were; hoarseness, desonorization, double
tones, rough, breath and vocal strain. In cases of vocal sulci, the fundamental frequency is
sharp, and in cases of intracordal cyst is deep.
The most frequent stroboscopy findings were; the small amplitude of vibration,
small or absent mucosal wave, incomplete glottic closure during vibratory cycles.
The stroboscopy contribution was important in the detection of subtle mass
injuries as; intracordal cyst and vocal sulci. Also in the differentiation between; cysts, polyps
and vocal nodules.
The origin of the intracordal cysts and vocal sulci remains controversial.
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