- Academia Brasileira de Neurocirurgia
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WORLD FEDERATION OF NEUROSURGICAL SOCIETIES POST GRADUATE COURSE XI CONGRESSO DA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA 2005 – CAMPOS DO JORDÃO o tumor epidermóide deve ser considerado como importante hipótese e, quando tratado adequadamente, pode ser curativo. Angioma cavernoso da medula espinhal Guirado VMP, Taricco MA, Dias MRP, Araújo MMP, Meluzzi A, Melo LRS Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP) Os angiomas cavernosos do sistema nervoso central são malformações vasculares incomuns e, particularmente os de localização medular, são extremamente raros. Sete casos consecutivos de angiomas cavernosos medulares são apresentados, onde cinco foram tratados cirurgicamente. Nossa série consiste de cinco mulheres e dois homens com cavernomas intramedulares localizados nas seguintes regiões: três cervicais e quatro torácicos. Todos os sete pacientes foram sintomáticos e com sinais de mielopatia, incluindo déficit sensitivo-motor, correspondendo com o nível da lesão. Cinco pacientes foram submetidos à cirurgia. Dois encontram-se em seguimento ambulatorial, sem indicação cirúrgica. Entre os cinco pacientes cirúrgicos, quatro foram submetidos à laminectomia e um paciente a uma laminoplastia cervical para acessar as lesões. A ressecção completa foi conseguida em três casos. No seguimento pós-operatório (média de 14 meses), a melhora dos sinais clínicos foi demonstrada nos quatro pacientes. Um caso permaneceu com estado clínico inalterado. Os pacientes em seguimento sem cirurgia não foram indicados para o procedimento tendo em vista estabilidade dos sintomas, lesões medulares cervicais pequenas e anteriores. Com isso, conclui-se que a ressecção microcirúrgica é uma opção de tratamento para os cavernomas medulares maiores e que sejam acessíveis cirurgicamente. Cisto de Tarlov – diagnóstico e conduta em seis casos Guirado VMP, Taricco MA, Dias MRP, Araújo MMP, Meluzzi A, Melo LRS Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP) Introdução: O cisto de Tarlov ou cisto perineural é uma formação patológica localizada no espaço entre o peri e o endoneuro na entrada da raiz nervosa posterior. Descritos originalmente por Tarlov como sendo uma lesão assintomática, podem causar sintomas radiculares e disfunções esfincterianas. Objetivo: Relatar seis casos de pacientes com cisto de Tarlov sintomáticos, apresentando síndrome de dor lombar com boa resposta ao tratamento clínico. Método: Foram analisados seis pacientes com diagnóstico por ressonância magnética da coluna lombossacral de cisto de Tarlov, em seguimento no ambulatório de Coluna Vertebral da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, entre 1990 e 2005. Os cinco pacientes foram convocados e reavaliados. Avaliouse sexo, idade, apresentação clínica, método diagnóstico, conduta terapêutica e seguimento ambulatorial. Resultados: Três mulheres e três homens, idades variando entre 48 a 71 anos, síndrome de dor lombar, com piora da dor à manobra de Valsava. Todos os pacientes realizaram exame de ressonância magnética. Todos foram tratados conservadoramente. Seguimento ambulatorial por período média de 24 meses. Discussão: O desenvolvimento das técnicas de imagem como 118 a ressonância magnética tem favorecido a identificação do cisto de Tarlov como causa de sintomas neurológicos. Há ainda considerável controvérsia com relação ao objetivo do tratamento do cisto de Tarlov sintomático. Os tratamentos propostos são clínicos e cirúrgicos. Os procedimentos terapêuticos minimamente invasivos incluem: drenagem liquórica lombar e aspiração do cisto guiada por tomografia. As técnicas neurocirúrgicas abertas para os cistos perineurais sintomáticos incluem: laminectomia descompressiva simples, exérese do cisto e/ou da raiz nervosa e imbricação e fenestração microcirúrgica. Apesar de não existir consenso definitivo para o tratamento do cisto de Tarlov sintomático, a literatura descreve os métodos cirúrgicos abertos como apresentando os melhores resultados. Conclusão: O tratamento clínico é uma opção para o tratamento do cisto de Tarlov sintomático. Hematoma subdural agudo espinhal – relato de caso Guirado VMP, Taricco MA, Dias MRP, Araújo MMP, Meluzzi A, Melo LRS Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP) Introdução: Os hematomas subdurais espinhais são doenças raras, mas com grande importância clínica pela possibilidade de compressão medular aguda com altas taxas de morbidade e mortalidade. Objetivo: Os autores apresentam o relato de um caso de hematoma subdural agudo espinhal espontâneo, tratado cirurgicamente. Caso clínico: JML, 63 anos, masculino. Quadro súbito de perda de força muscular em dimídio corporal esquerdo, associando-se cervicalgia intensa, em setembro de 1999. Evoluiu rapidamente, com perda de força muscular em dimídio direito. Antecedente de cirurgia cardíaca para implante de válvula mitral biológica há 16 anos, com terapia anticoagulante oral em uso de Marcomar. Admitido consciente com síndrome piramidal – tetraparesia assimétrica, mais intensa à esquerda, síndrome cordonal posterior e bexiga neurogênica. Realizou tomografia computadorizada com identificação de hematoma intra-raquiano entre C4-C5-C6. Submetido à laminectomia descompressiva, durotomia e drenagem do hematoma subdural. Evoluiu com melhora progressiva dos déficits e atualmente deambula sem apoio e com controle esfincteriano. Conclusões: Os hematomas espinhais devem ser considerados no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com dor aguda na coluna vertebral, especialmente naqueles com antecedentes de doenças hematológicas. O diagnóstico e o tratamento precoce previnem as complicações neurológicas que tem altas taxas de morbidade e mortalidade. Infecção espinhal – proposta de um protocolo de condutas Guirado VMP, Taricco MA, Dias MRP, Araújo MMP, Meluzzi A, Melo LRS Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP) Introdução: As infecções espinhais são afecções cada vez mais freqüentes na prática do neurocirurgião, representando um importante problema clínico que requer condução terapêutica meticulosa e pontual. Objetivo: Propor uma uniformização nos procedimentos J Bras Neurocirurg 16(3)93-143, 2005 WORLD FEDERATION OF NEUROSURGICAL SOCIETIES POST GRADUATE COURSE XI CONGRESSO DA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA 2005 – CAMPOS DO JORDÃO diagnósticos, condutas terapêuticas e de seguimento, através da elaboração de um protocolo para orientar a condução dos casos de infecção espinhal. Discussão: A apresentação clínica inicial, usualmente inespecífica, deve ser lembrada no diagnóstico diferencial das dores da coluna vertebral, mesmo quando não associada à febre e aos estados de imunossupressão. O espectro destas infecções inclui a osteomielite vertebral piogênica e não-piogênica, abscesso espinal epidural, abscesso espinal subdural, abscesso intramedular, espondilodiscites e infecções espinais pós-operatórias. O diagnóstico é feito com base na clínica, com auxílio dos exames séricos laboratoriais, exames de imagem e através de biópsias. Os princípios do tratamento conservador são estabelecidos no acurado diagnóstico microbiológico, no tratamento antibioticoterápico específico, na imobilização e na monitorização cuidadosa da instabilidade espinal e da deterioração neurológica. Os princípios do tratamento cirúrgico são a obtenção de múltiplas culturas intra-operatórias, a realização de debridamento do tecido infectado e a descompressão das estruturas neurais, além da reconstrução da estabilidade da coluna vertebral com enxerto ósseo e instrumentação concomitante, quando necessário. As complicações advêm do diagnóstico tardio e incluem o déficit neurológico, a deformidade espinal, a dor crônica, além de septicemia e até a morte. Conclusão: O pronto reconhecimento e o oportuno tratamento contribuem para a boa evolução dos casos. Tuberculoma espinhal intradural extramedular – relato de caso Guirado VMP, Taricco MA, Dias MRP, Araújo MMP, Meluzzi A, Melo LRS Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP) Introdução: O tuberculoma espinhal intradural extramedular é uma rara manifestação patológica da tuberculose, com somente poucos casos descritos na literatura médica. Objetivo: Os autores apresentam o relato de um caso de tuberculoma espinhal intradural extramedular tratado clinicamente. Caso clínico: MTL, com 48 anos, sexo masculino, internado para investigação de confusão mental e dificuldade a marcha, há um mês. Identificada discreta fraqueza muscular nos membros inferiores e retenção urinária. Antecedente de tratamento de meningite tuberculosa há oito meses, com adequada resposta clínica. Instituído costicosteróide e reiniciada terapia com tuberculostáticos, apresentando rápida melhora dos sintomas e sinais. Ressonância magnética da coluna torácica demonstrou empiema subdural torácico posterior, com pequeno efeito de massa sobre a medula. Recebeu alta sem déficits neurológicos. Discussão: O tuberculoma espinhal intradural extramedular está sempre associado com a meningite tuberculosa. As duas condições podem ocorrer simultaneamente, entretanto, na maior parte dos casos o empiema é precedido pela meningite tuberculosa. Estas lesões predominam na população de adultos jovens, afetando ambos os sexos. A patogênese é desconhecida, sendo considerada por alguns autores uma reação paradoxal às mediações antituberculose. A doença apresenta-se de modo insidioso, com paraparesia, hipoestesia com nível sensitivo e disfunção vesical devido à compressão medular pelo processo inflamatório. É comum a paraparesia permanente como seqüela. A J Bras Neurocirurg 16(3)93-143, 2005 ressonância magnética é a técnica diagnóstica de escolha. A descompressão cirúrgica e o debridamento do empiema é o tratamento de escolha. O tratamento antituberculose é também indicado, sendo recomendando a associação com corticosteróides. Conclusão: O tuberculoma espinhal intradural extramedular é uma complicação rara da meningite tuberculosa, que se apresenta de modo insidioso a despeito do tratamento antituberculose adequado. Para se evitar a lesão neurológica permanente, o diagnóstico precoce e o pronto tratamento clínico ou cirúrgico são essenciais. Esquistossomose mansônica cerebral Haikel Jr LF, Almeida CE, Romero FR, Galles MHL, Roca GR, Listik S, Pereira CAB Serviço de Neurocirurgia do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo (SP) Objetivo: A neuroesquistossomose é ume forma rara de apresentação da esquistossomose. Este trabalho tem por objetivo apresentar o caso de um paciente com neuroesquistossomose, bem como sua sintomatologia e achados radiológicos inespecíficos. Método: Paciente masculino, 25 anos, natural de Feira de Santana (BA), procedente de Osasco (SP). Apresentou crise epiléptica generalizada (quatro episódios em uma semana). Exame neurológico: vigil, orientado no tempo e no espaço, sem alterações nas provas de força, sensibilidade, nervos cranianos ou cerebelo. O exame de RM mostrou processo expansivo no ramo posterior da fissura sylviana, hipodenso em T1, heterogêneo em T2 e com captação noduliforme de contraste, além de grande área de edema. Resultado: O anatomopatológico demonstrou processo inflamatório granulomatoso no córtex cerebral com a presença de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. Alguns ovos tinham uma espícula lateral. Diante de tais achados foi dado o diagnóstico de Schistosoma mansoni. Além do tratamento cirúrgico, também recebeu medicação anti-helmíntica (praziquantel). Alta no quarto pós-operatório com boa evolução e sem déficits. Conclusão: A neuroinfecção mais comum é dada pelo Schistosoma japonicum, entretanto, no nosso caso o anatomopatológico revelou Schistosoma mansoni. Na infecção crônica, sinais de hipertensão intracraniana, focais ou crises epilépticas são decorrentes do processo inflamatório. Complicações neurológicas decorrentes da infecção cerebral é incomum, mas pode ocorrer, principalmente por resposta inflamatória. Os sintomas neurológicos parecem ser mais freqüentes quanto maior é a quantidade de ovos depositados no tecido cerebral, isto é creditado pela migração anômala dos vermes adultos para o sistema nervoso central, promovendo uma deposição de ovos in situ. Estudos de necropsia de pacientes oriundos de área endêmica de esquistossomose mostrou evidências histológicas do envolvimento cerebral em um número não desprezível de pacientes, principalmente, naqueles com a forma hepato-esplênica associada à hipertensão pulmonar. Nestes casos, a embolização dos ovos é facilitada provavelmente por fístulas arteriovenosas resultantes da hipertensão portal e pulmonar. 119
