Tratamento farmacológico atual e as novas técnicas

AtualizaDOR - Programa de Educação Médica em Ortopedia
Dr. Alexandre Fogaça Cristante
(CRM-SP 90.738)
Doutor e docente da Faculdade
de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP), médico assistente do grupo de coluna do
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas
(IOT-HC) da FMUSP
Dr. Alessandro Gonzalez Torelli
(CRM-SP 124.884)
Médico preceptor do IOT-HCFMUSP
Lombalgias: Tratamento farmacológico
atual e as novas técnicas cirúrgicas
Objetivos do aprendizado
• Conhecer aspectos epidemiológicos e impacto social associados a
essa patologia.
• Compreender que a lombalgia é uma entidade clínica complexa que
apresenta inúmeras etiologias possíveis e que o correto diagnóstico de
sua causa possui influência direta na abordagem terapêutica.
• Saber que a anamnese e exame físico são as principais ferramentas
diagnósticas da etiologia da dor lombar.
• Usar exames subsidiários de forma criteriosa.
• Saber conduzir o tratamento de uma lombalgia mecânica de origem
ortopédica. Considerando-se que a lombalgia é uma doença de evolução
benigna e que o tratamento conservador é suficiente para a maioria dos casos.
• Indicações de tratamento cirúrgico.
Importância e incidência
A dor lombar é um sintoma que pode estar associado a diferentes afecções.
É um tema muito importante porque é a mais frequente queixa não traumática
nos ambulatórios ortopédicos. Segundo a American Academy of Orthopedic
Surgeons (AAOS), a lombalgia acomete pelo menos uma vez na vida 50 a 70%
das pessoas, sendo acompanhada de ciatalgia em aproximadamente 13 a
15% das pessoas.
É importante causa de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas
pela cefaleia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem.
Define-se lombalgia como todas as condições de dor, com ou sem rigidez do
tronco, localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último
arco costal e a prega glútea. Define-se ciatalgia/ciática como a dor que tem início
na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o(s) joelho(s) e alcançando,
na maioria das vezes, o pé homolateral, seguindo uma localização dermatomérica
específica (território L5 ou S1), acompanhada ou não de déficit motor e/ou sensitivo.
Fatores predisponentes
Estão mais sujeitos os indivíduos do sexo masculino, com idade acima de 40
anos, sendo fatores predisponentes o estresse, a má postura, a obesidade e
a sobrecarga. As profissões relacionadas com trabalho braçal são as de maior
risco. Pessoas que tossem ou espirram mais, como por exemplo, os asmáticos,
os fumantes e portadores de doença pulmonar crônica têm maior predisposição à
lombalgia. Motoristas também estão predispostos devido à vibração permanente.
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Fisiopatologia
Pontos-chave
A caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar é um processo
eminentemente clínico. Os exames complementares estão indicados para a
confirmação da hipótese diagnóstica e, portanto, somente devem ser levados
em consideração se apresentarem estrita correlação com as suspeitas clínicas.
• Define-se lombalgia como todas
as condições de dor, com ou sem
rigidez do tronco, localizadas na
região inferior do dorso, em uma
área situada entre o último arco
costal e a prega glútea.
Estima-se que 70% dos casos de lombalgia são corretamente diagnosticados
após boa anamnese e o índice de acerto sobe para 90% após rigoroso exame
físico. Firmamos o diagnóstico em 95% dos casos quando solicitamos e
interpretamos adequadamente os exames subsidiários.
Existem várias causas de lombalgia, dentre as quais podemos citar:
• A dor lombar crônica de causa vascular é infrequente e normalmente é
relacionada com aneurismas aortoilíacos, sendo a isquemia da musculatura
paravertebral sua mais provável causa.
• Os aneurismas dissecantes toracoabdominais ocorrem em pacientes hipertensos
e geralmente causam dor aguda, súbita e lancinante na região interescapular.
• A claudicação intermitente das oclusões arteriais crônicas aortoilíacas,
principalmente quando a isquemia compromete a musculatura glútea e
das coxas, pode confundir-se, principalmente, com a dor irradiada das
lombociatalgias por estenose do canal vertebral e com a dor neuropática da
polineuropatia diabética. Muitas vezes os quadros podem estar associados.
Dessa forma, questionar a presença de diabetes e palpar os pulsos dos MMII,
são passos obrigatórios da propedêutica, principalmente nos idosos.
• A dor de origem renal é relatada dorsalmente no ângulo costovertebral e
anteriormente, no flanco abaixo do 12º arco costal. Normalmente é uma dor
em cólica, espasmódica e associada a sintomas gerais como febre e náuseas.
Como exemplos, encontramos a pielonefrite, hematomas e obstruções por
cálculos. A dor não tem relação com o movimento e não melhora com o repouso,
característica das lombalgias ortopédicas mecânicas. Se estiver associada a
distensão ureteral, classicamente, encontramos a irradiação para o testículo ou
grande lábio vaginal ipsilateral. Em geral, o sinal de Giordano é positivo.
• As prostatites e o câncer da próstata causam dor perineal com irradiação sacral.
Como o câncer prostático normalmente dissemina-se por via hematogênica, a
metástase óssea na coluna lombossacral é muito frequente, e sempre deve ser
suspeitada em homens acima de 60 anos que apresentem lombociatalgia súbita.
• No grupo das artrites degenerativas, que causam dor lombar, incluem-se
a osteoartrose clássica que ocorre nas facetas articulares e a hiperostose
esquelética idiopática difusa (doença de Forestier). Em ambas o processo
degenerativo articular está presente, cursam com rigidez matinal moderada e
respondem bem ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINH). A primeira
ocorre em indivíduos após a sexta década de vida enquanto a segunda
acomete indivíduos mais jovens que apresentem calcificação dos discos
intervertebrais, porém, diferentemente dos indivíduos portadores de discopatia
mecânica degenerativa, a altura discal está preservada (coluna de bambu) e a
diminuição de amplitude de movimentos é evidente.
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• Define-se ciatalgia / ciática
como a dor que tem início na raiz
da coxa, uni ou bilateralmente,
ultrapassando o(s) joelho(s) e alcançando, na maioria das vezes,
o pé homolateral, seguindo uma
localização dermatomérica específica (território L5 ou S1), acompanhada ou não de déficit motor
e/ou sensitivo.
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Pontos-chave
• Lombalgia acomete pelo menos
uma vez na vida 50 a 70% das
pessoas.
• Estão mais sujeitos os indivíduos
do sexo masculino e com idade
superior a 40 anos, trabalhadores
braçais, motoristas de ônibus e
tabagistas.
• No grupo das artrites inflamatórias, destaca-se a espondilite anquilosante. Essa
doença acomete principalmente homens jovens, a sede da dor normalmente
localiza-se nas articulações sacroilíacas e não na coluna vertebral lombar;
dessa forma, é imperativa a avaliação dessa articulação pelo teste de Patrick.
Como característica fundamental, a rigidez e a dor matinal são importantes e
com o passar das horas a dor e a mobilidade melhoram, diferentemente das
lombalgias mecânicas que pioram com a movimentação e durante o decorrer
do dia. A resposta ao uso de AINH também é dramática.
• No grupo dos reumatismos de partes moles, encontramos a fibromialgia e a
síndrome dolorosa miofascial. A fibromialgia é mais comum em mulheres, após
os trinta anos de idade; caracteriza-se por dores difusas pelo corpo, em pontos
específicos. Quase sempre vem acompanhada da síndrome da fadiga crônica,
de depressão e distúrbios do sono. O tratamento é baseado em exercícios
físicos, uso de antidepressivos tricíclicos e psicoterapia comportamental. A
síndrome dolorosa miofascial acomete os mais variados grupos musculares,
e está relacionada a contraturas dolorosas involuntárias desses músculos,
normalmente devidas a problemas ergonômicos e vícios posturais. Em ambas
as doenças, os exames de imagem, laboratoriais e biopsias musculares são
absolutamente normais. O diagnóstico é clínico.
• Várias são as doenças ginecológicas que podem cursar com lombalgia e/
ou ciatalgia. Os tumores pélvicos primários e as metástases podem dar dor por
invasão óssea, acometimento do retroperitônio, compressão de raízes nervosas
e do plexo lombossacral.
• O hipoestrogenismo determinado pelo climatério diminui o trofismo ósseo
e muscular, resultando em fadiga múscular e fraturas por osteoporose,
ambas dolorosas.
• A moléstia inflamatória pélvica (MIPA) pode levar a dor lombar por posição
antálgica, dor irradiada ou compressão radicular.
• A endometriose situa-se em diversos locais, como ligamento uterossacro,
peritônio e retroperitônio entre outros, podendo assim causar lombalgia. Em
mais de 50% dos casos a dor lombar piora durante a menstruação, fato este
que deve ser indagado à paciente na anamnese.
• A esofagite cursa com dor retroesternal que pode irradiar-se para a região dorsal. A
úlcera péptica duodenal normalmente ocorre na parede posterior do duodeno, parte
deste órgão é retroperitonial, dessa forma a dor pode irradiar-se para a transição
toracolombar. Na pancreatite pode ocorrer o mesmo. A cólica biliar, da mesma forma
que a cólica renal, pode cursar com dor espasmódica na transição toracolombar.
Dessa forma, ao se interrogar um paciente com dorsolombalgia crônica, o hábito e a
frequência alimentar podem estar relacionados com a queixa álgica.
• As espondilodiscites infecciosas, tanto a específica (tuberculosa/ mal de
Pott) como a bacteriana inespecífica (S. aureus), são geralmente de origem
hematogênica, secundárias a um foco primário distante. Causam dor lombar
intensa que não melhora com o repouso e piora à noite. Muitas vezes vêm
acompanhadas de sinais sistêmicos de infecção e intensa contratura vertebral.
Após história e exame físico geral a maioria das causas sistêmicas de lombalgia
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e lombociatalgia, vistas anteriormente, pode ser diagnosticada e o tratamento
correto instituído. Quando nenhuma dessas causas for observada, então
provavelmente o paciente apresenta uma lombalgia ortopédica mecânica, sem
dúvida a etiologia mais comum.
O requisito mais óbvio das lombalgias e/ou ciatalgias mecânicas é a sua
relação bastante evidente com o movimento corporal. Caracteristicamente as
lombalgias mecânicas pioram com o movimento, atividade e esforço físico e
melhoram com o repouso. Indagar isso ao paciente é crucial e mandatório.
Quando estamos em frente a um paciente portador de lombalgia mecânica
de causa ortopédica, devemos tentar enquadrá-lo em um dos quatro grupos
principais, a saber, que podem ocorrer em conjunto ou isoladamente:
•
•
•
•
dor lombar discogênica (lombalgia do compartimento anterior)
dor lombar facetária (lombalgia do compartimento posterior)
dor predominantemente ciática com sinais de radiculopatia
dor da claudicação neurogênica
A dor lombar discogênica é a mais frequente de todas. Acomete indivíduos após
a segunda década de vida, sendo seu pico de incidência entre 30 e 50 anos.
Sua etiologia está relacionada com a desidratação e degeneração dos discos
intervertebrais, principalmente nos segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/
S1). Nesses segmentos, ocorre o maior estresse mecânico da coluna vertebral, pois
o braço de alavanca longo (todo o tronco) move-se ao redor de uma estrutura fixa
(a bacia), dessa forma esses discos intervertebrais sofrem forças de cisalhamento
importantes, principalmente nos movimentos de flexão e rotação do tronco.
A degeneração discal causa fissuras na periferia do disco intervertebral (ânulo
fibroso) e o interior do disco intervertebral (núcleo pulposo) desidrata e deixa de
ser contido adequadamente (protrusão discal). Nessa fase a degeneração discal
ocasiona uma instabilidade mecânica e funcional do segmento motor.
Caracteristicamente, o indivíduo piora
com a flexão do tronco e quando fica
muito tempo sentado. Nessas situações o núcleo pulposo “mal acondicionado” pelo ânulo fibroso parcialmente
rompido e incontinente estira as fibras
colágenas do mesmo. O ânulo fibroso
é extremamente inervado e quando inflamado é bastante doloroso. Classicamente o indivíduo tem dor crônica leve
diária e, de repente, após um movimento banal (normalmente a flexão do tronco para elevar um peso), desenvolve
uma dor aguda de grande intensidade
(lumbago). Essa dor vem acompanhada de contratura muscular e escoliose
antálgicas (o paciente sai do prumo);
esse quadro dura alguns dias e faz o
indivíduo procurar o pronto-socorro
para ser medicado. Passada a crise o
indivíduo volta à situação anterior.
L1
L2
L3
L4
L5
S1
Corte sagital de ressonância magnética
revelando degeneração discal dos níveis L3-4,
L4-5 e L5-S1
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Pontos-chave
• O estresse, a má postura, a obesidade e a sobrecarga são fatores
predisponentes.
• Com anamnese e exame físico
adequado, 90% das lombalgias
são corretamente diagnosticadas.
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Pontos-chave
• Existem várias causas de lombalgia,
entre as quais podemos citar:
1. Dor lombar crônica de causa
vascular;
2. Dor de origem renal;
3. Osteoartrose clássica que
ocorre nas facetas articulares e a
hiperostose esquelética idiopática
difusa (doença de Forestier);
4. Artrites inflamatórias, destacase a espondilite anquilosante;
5. No grupo dos reumatismos
de partes moles, encontramos a
fibromialgia e a síndrome dolorosa
miofascial;
6. Doenças ginecológicas;
7. Espondilodiscite infecciosa;
8. Lombalgia mecânica de causa
ortopédica (discogênica, facetaria,
ciática e claudicação neurogênica ).
Somente uma diminuta parcela desses indivíduos desenvolve lombalgia
crônica incapacitante e necessita de tratamento cirúrgico. Na maior parte das
vezes o tratamento conservador com AINH e reabilitação postural baseada em
exercícios de extensão do tronco são suficientes.
A história natural da instabilidade do segmento motor geralmente é benigna,
ou seja, com o envelhecimento, esse segmento motor evolui para uma fase
de “estabilização” às custas dos osteófitos vertebrais (“bicos de papagaio”).
Esses osteófitos estabilizam as vértebras diminuindo sua mobilidade e, por
conseguinte, a dor melhora. Sendo assim, indivíduos idosos normalmente não
apresentam lombalgia mecânica discogênica e os seus “bicos de papagaio”
não são, nem nunca foram, a causa da sua dor lombar, muito pelo contrário.
A dor lombar facetária, menos frequente, ocorre em indivíduos mais velhos,
portadores de artrose das articulações zigoapofisárias. Essas articulações são do
tipo sinovial e, portanto, bastante inervadas. Quando ocorre lesão das cartilagens
articulares, substâncias algogênicas desencadeiam a dor articular. Classicamente
esses indivíduos pioram com a extensão do tronco e quando ficam muito tempo em
pé. Melhoram com a flexão do tronco e quando sentados. O tratamento consiste no
uso de AINH e reabilitação postural baseada em exercícios de flexão do tronco. Por
vezes, a infiltração facetária com anestésicos+corticoides, guiada pela tomografia
axial computadorizada (TAC) pode ser útil.
Devemos sempre ter em mente que as doenças da coluna vertebral são
dinâmicas, ou seja, a degeneração do segmento motor, como já vimos, evolui em
fases. Entretanto, ainda na fase de instabilidade, o ânulo fibroso pode romper-se
completamente ocasionando a clássica hérnia discal (hérnia do núcleo pulposo).
VMAB
♀38a
L5-S1
Corte axial de ressonância magnética revelando hérnia discal
comprimindo a raiz de S1 à esquerda
Não se sabe ao certo por que, mas os indivíduos com hérnia discal extrusa
melhoram da dor lombar discogênica, porém, começam a apresentar dor
predominantemente ciática acompanhada de sinais de radiculopatia. Instala-se
a dor no trajeto da raiz comprimida e inflamada pelo núcleo pulposo que herniou
para o canal vertebral, pode ocorrer paresia dos músculos inervados por essa
raiz e parestesia no dermátomo correspondente. A topografia da lesão deve ser
suspeitada pelo quadro clínico e confirmada pelos exames de imagem. Quanto
maior for o grau de compressão, mais evidentes serão os sinais de tensão
radicular observados pelo sinal de Làsegue. Mais de 80% dessas hérnias discais
reabsorvem e a ciática melhora num período de um a três meses.
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Como já foi dito, a estabilização do segmento motor ocorre devido à formação de
osteófitos e hipertrofia das facetas articulares. Isso melhora a dor discogênica,
porém em alguns pacientes essa hipertrofia pode ser muito exuberante e
causar diminuição da área do canal vertebral. Nessa situação diminui o espaço
para as raízes da cauda equina, principalmente no nível L4/L5. A compressão
das raízes nervosas altera o seu fluxo sanguíneo, ocasionando uma congestão
venosa. Clinicamente o paciente apresenta a dor da claudicação neurogênica
dos MMII devido à estenose do canal vertebral.
Corte axial revelando importante diminuição do diâmetro do canal medular
Esses pacientes normalmente são idosos, apresentam dor ciática em um ou
ambos os MMII somente durante a marcha, o que os impede de continuar
caminhando. Quando o indivíduo para e flete anteriormente o tronco, a dor
melhora após alguns minutos.
História
Deve-se perguntar se o sintoma doloroso irradia-se para os membros inferiores;
se o início foi súbito ou lento; se está relacionado com atividade física; se
consegue caminhar por longo período ou se tem claudicação intermitente. Na
claudicação neurológica o paciente necessita parar e sentar. Na claudicação
vascular o paciente necessita apenas parar de caminhar. Investiga-se também
na história a existência de distúrbios esfincterianos, perda de força e parestesia.
A febre e o emagrecimento são sinais de risco.
Exame físico
Na inspeção procuramos desvios antálgicos, assimetria, presença de
tumorações, atrofia muscular, gibosidade e pesquisa-se a amplitude de
movimentos de coluna.
Na palpação, procuram-se pontos dolorosos, consistência de tumorações
e depressões. Testa-se a punho-percussão, que geralmente é dolorosa nas
patologias renais.
O exame neurológico consiste na pesquisa de reflexos, força muscular e
sensibilidade. A ausência de reflexo patelar indica acometimento de raiz de
L4, enquanto a ausência do reflexo aquileu está relacionada com a raiz de
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Pontos-chave
• Dor lombar discogênica é a mais
frequente de todas.
• Na maior parte das vezes o
tratamento conservador é suficiente.
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Pontos-chave
• A radiografia serve como
diagnóstico
diferencial
para
tumores vertebrais, espondilites,
fraturas e outros.
S1. A força muscular de L4 é testada com a extensão do joelho; a força de
L5 é testada com a dorsiflexão do hálux; a raiz de S1 é testada com a flexão
plantar do hálux. A pesquisa de sensibilidade é feita de acordo com o mapa de
dermátomos sensitivos.
C2
• Ressonância magnética – não
C2
C3
deve ser solicitada rotineiramente.
C3
C4
T2
T2
C5
C5
T4
C4
T5
T6
T7
T8
T1
T1
T9
C6
C6
T10
T11
T12
L1
L1
Palma
S3
Palma
S4-5
L2
L2
L
2
L3
L3
L4
Dorso
L4
L
4
S1
L5
S1
L
2
L
3
S2
Dorso
L5
L5
L
3
S2
L
4
S1
L5
S1
S1
Ponto sensitivo-chave
Fazem parte do exame neurológico também a pesquisa de clônus e o sinal de
Babinski.
Dentre os testes especiais apodemos citar:
• Lasègue – presente nas hérnias acometendo as raízes de L5 e S1.
• Teste de Bragard – inicie o teste de Bragard pela elevação do membro inferior.
Quando o paciente sentir dor, abaixe o membro até cessar a dor. Mantenha a
perna nessa posição, retire a mão da coxa e agarre o pé. Coloque o pé em
dorsiflexão. Se o sintoma for reproduzido, é indicação de irritação dural.
• SLR – straight leg raising: semelhante ao Lasegue.
• Gaenslen – usado para pesquisa da articulação sacroilíaca. É realizado
levando-se o quadril para hiperextensão.
• Fabere ou Patrick: também para a sacroilíaca, faz-se flexão e abdução do quadril.
• Naffziger – dor ciática provocada por tosse ou compressão das jugulares.
• Hiperrotação interna do membro inferior – dor ciática por síndrome do piriforme.
No exame físico, lembrar sempre de pesquisar pulsos periféricos, mobilidade
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das articulações coxofemorais, palpação abdominal e discrepância de
membros inferiores.
• O tratamento consiste em
repouso,
calor
local,
antiinflamatórios, analgésicos.
Exames complementares de imagem
Radiologia – A radiografia não deve servir como diretriz para o exame físico.
Serve como diagnóstico diferencial para tumores vertebrais, espondilites, fraturas
e outros. Enquanto a espondilólise e a espondilolistese estão relacionadas com
o processo doloroso, outros achados como a hérnia de Schmorl, o fenômeno de
vácuo e a vértebra de transição habitualmente não têm nenhuma repercussão
clínica. Nas lombalgias agudas as indicações de realização de radiografias são:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pontos-chave
idade maior do que 50 anos;
trauma importante;
déficit neuromuscular;
perda de peso inexplicável;
suspeita de espondilite anquilosante;
abuso de drogas e álcool;
antecedente de câncer;
uso de corticoide;
febre;
nova consulta pela mesma queixa sem melhora e no período de um mês.
Ressonância magnética – Não deve ser solicitada rotineiramente. É dispendiosa
e deve ser reservada para quando a pesquisa diagnóstica é inconclusiva ou
para definir o nível de uma hérnia. Tem índice de falso positivo de 30 a 50%. É
contraindicada para portadores de marca-passo ou clamps vasculares.
Tomografia – É mais barata que a ressonância, tem ótima definição óssea e
tumoral, mas pode ter resultado falso positivo em 20 a 40% dos casos.
Mielografia – É um exame que está em desuso. É útil em radiculopatia associada
com deformidade, porém necessita de mobilização do paciente.
Tratamento conservador
O tratamento consiste em repouso, calor local, anti-inflamatórios, analgésicos
e neuromoduladores.
O tratamento da hérnia discal inicialmente é sempre conservador, exceto na
síndrome da cauda equina em que há indicação de descompressão imediata.
O uso de vitaminas, tração, colete, estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS) e relaxantes musculares não tem comprovação científica. O uso de
corticoides epidurais e infiltrações é controverso.
Após a fase aguda, institui-se tratamento fisioterápico com exercícios,
alongamento muscular, condicionamento aeróbico e controle de peso corporal.
Neuromoduladores, como a pregabalina (Lyrica®), foram recentemente incorporados ao arsenal terapêutico das lombalgias crônicas. Esse medicamento,
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• Após a fase aguda, instituise tratamento fisioterápico com
exercícios, alongamento muscular,
condicionamento
aeróbico
e
controle de peso corporal.
• Pregabalina recentemente foi
adicionada ao arsenal terapêutico
das lombalgias crônicas.
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Pontos-chave
• Indicações cirúrgicas:
1. Hérnia de disco – em menos
de 10% dos casos se houver
falha de tratamento conservador,
déficit progressivo ou síndrome da
cauda equina;
2. Estenose e instabilidades –
se houver falha do tratamento
conservador ou instabilidade
degenerativa associada a déficit
progressivo;
3.
Espondilolistese
–
caso
haja
progressão
sintomática
do deslizamento ou falha do
tratamento conservador.
muito utilizado no tratamento da dor neuropática em adultos, epilepsia, fibromialgia e transtorno de ansiedade generalizada, teve recentemente sua eficácia comprovada no tratamento da dor lombar e radiculopatia lombossacra.
A associação da pregabalina ao celecoxibe mostrou-se mais eficiente
no tratamento da lombalgia crônica do que monoterapia isolada desses
medicamentos, sem aumento de efeitos adversos. Mostrou-se eficaz quando
utilizada no período perioperatório de discectomia lombar, diminuindo a
intensidade da dor pós-operatória e contribuindo para melhor desfecho
funcional desses pacientes no pós-operatório tardio (três meses).
Outro aspecto positivo observado no uso da pregabalina é seu custo-efetividade
quando associado ao tratamento usual da dor lombar crônica refratária. Nessa
situação o custo total associado ao tratamento foi significantemente reduzido,
diminuindo-se sensivelmente a intensidade da dor e o número de dias de
ausência no trabalho.
A dose inicial recomendada é de 150 mg/dia, dividida em duas tomadas.
Podendo ser aumentada até 600 mg/dia conforme a resposta individual.
Tratamento cirúrgico: indicações
Hérnia de disco – em menos de 10% dos casos se houver falha do tratamento
conservador, déficit progressivo ou síndrome da cauda equina.
Estenose e instabilidades – se houver falha do tratamento conservador ou
instabilidade degenerativa associada a déficit progressivo.
Espondilolistese – caso haja progressão sintomática do deslizamento ou falha
do tratamento conservador.
Referências
Projeto Diretrizes – Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.
Wiesel SW, Weinstein JN. Herkowitz H, DvoráK J, Bell G. The Lumbar Spine. The International Society for the study of the lumbar spine.
2nd edition. 1996.
Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Low Back Pain. Medical diagnosis and comprehensive management. 2º edition. 1995.
McCulloch JA, Transfeldt EE. Macnab’s backache. 3rd edition. Baltimore: Williams & Wilkins. 1997.
Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin. 2011;27(1):11-33.
Romanò CL, Romanò D, Bonora C, Mineo G. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain. J Orthop
Traumatol. 2009;10(4):185-91.
Burke SM, Shorten GD. Perioperative pregabalin improves pain and functional outcomes 3 months after lumbar discectomy. Anesth Analg.
2010;110:1180-5.
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