doencas transmitidas por alimentos - TCC On-line

Tracy Longo Carstens
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
Relatório
de
Estágio
Curricular,
apresentado ao Curso de Medicina veterinária, da
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito
parcial para a obtenção do Título de Médico
Veterinário.
Professor Orientador: Drª. Rosária Tesoni de
Barros Richartz
Orientador Profissional: Dr. Ronaldo Wanderlei
Pizzo
Curitiba
2006
2
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Curso de Medicina Veterinária
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
Curitiba
2006
3
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Curso de Medicina Veterinária
DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
(D.T.A.)
Curitiba
2006
4
Tracy Longo Carstens
DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
(D.T.A.)
Relatório
de
Estágio
Curricular,
apresentado ao Curso de Medicina veterinária, da
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito
parcial para a obtenção do Título de Médico
Veterinário.
Professor Orientador: Drª. Rosária Tesoni de
Barros Richartz
Orientador Profissional: Dr. Ronaldo Wanderlei
Pizzo
Curitiba
2006
5
SUMÁRIO
LISTAS DE QUADROS, TABELAS E ILUSTRAÇÕES...............................................vi
RESUMO....................................................................................................................vii
ABSTRACT................................................................................................................viii
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................. 2
2. RISCOS E CONSEQÜÊNCIAS DA DTA....................................................................................................... 3
3. ALIMENTOS MAIS FREQÜENTEMENTE ENVOVIDO EM SURTOS.................................................. 4
3.1. PRINCIPAIS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA SURTOS .................................................................. 5
3.1.1. Fatores que influem na contaminação por agentes patógenos ............................................................... 5
3.1.2. Fatores que influem na proliferação dos agentes patógenos.................................................................. 5
3.1.3. Fatores que influem na sobrevivência dos agentes patógenos ............................................................... 6
4. ORIGEM DA CONTAMINAÇÃO .................................................................................................................. 6
Bacillus cereus .................................................................................................................................................... 7
4.1 CONTAMINÇÃO POR MICRORGANISMOS............................................................................................... 7
4.1.1 Parâmetros intrínsecos............................................................................................................................ 8
4.1.2 Parâmetros extrínsecos ........................................................................................................................... 9
5. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ..................................................................................... 10
5.1. PADRONIZAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO DAS DTA’s................................................................................ 11
5.1.1.Quanto a notificação............................................................................................................................. 11
5.1.2. Quanto a investigação.......................................................................................................................... 13
5.1.3 Quanto a conclusão............................................................................................................................... 13
5.2 SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE DTA ..................................................................................................... 14
5.2.1 Sinavisa ................................................................................................................................................ 14
5.2.2. Sinan.................................................................................................................................................... 15
5.2.2.1 Competência da União....................................................................................................................... 16
5.2.2.2 Competência do Estado ..................................................................................................................... 17
5.2.2.3 Competência do município ................................................................................................................ 18
5.3 SURTO......................................................................................................................................................... 19
5.3.1 Ficha de notificação.............................................................................................................................. 19
6. LABORATÓRIOS .......................................................................................................................................... 22
6.1. LACEN........................................................................................................................................................ 22
6.2 IAL............................................................................................................................................................... 23
6.3 FUNED........................................................................................................................................................ 24
7. DADOS DO ESTADO DO PARANÁ ........................................................................................................... 25
8. AGENTES DE TOXINFECÇÕES ALIMENTARES .................................................................................. 26
8.1. STAPHYLOCOCCUS AUREUS ................................................................................................................. 26
8.2. BACILLUS CEREUS .................................................................................................................................. 28
6
8.3. CLOSTRIDIUM BOTULINUM .................................................................................................................. 30
8.4. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ............................................................................................................... 33
8.5. SALMONELLA SPP ................................................................................................................................... 35
8.6. SHIGELLA SPP.......................................................................................................................................... 38
8.7. YERSINIA ENTEROCOLÍTICA ................................................................................................................. 40
8.8 ESCHERICHIA COLI ................................................................................................................................. 42
8.9. CAMPYLOBACTER JEJUNI ..................................................................................................................... 47
8.10. VIBRIO SPP ............................................................................................................................................. 50
9. CONCLUSÃO ................................................................................................................................................. 53
10. REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................ 54
11. GLOSSÁRIO ................................................................................................................................................. 56
12. ANEXOS ........................................................................................................................................................ 57
7
1. INTRODUÇÃO
Neste trabalho, será citado sobre as Doenças Transmitidas por Alimentos –
DTA, como também os seus principais agentes causais e as suas associações, para
que ocorram um aumento significativo de infecções ou intoxicações que podem se
apresentar de formas crônica ou aguda, com características de surto ou de casos
isolados, com distribuição localizada ou disseminada e com formas clínicas diversas.
A ocorrência de Doenças Transmitidas por Alimentos vem aumentando de
modo significativo. Os fatores que contribuem para a emergência dessas doenças
são: crescente aumento das populações; a existência de grupos populacionais
vulneráveis ou mais expostos; o processo de urbanização desordenado; a
necessidade de produção de alimentos em grande escala e ao mesmo tempo o
deficiente controle dos órgãos públicos e privados, no tocante à qualidade dos
alimentos ofertados às populações.
Diante da complexidade do problema, este assunto me interessou muito, pois
apesar de comprovada a relação de várias doenças com a ingestão de alimentos
contaminados, do elevado número de internações hospitalares e persistência de
altos índices de mortalidade infantil por diarréia, em algumas regiões do país, pouco
se conhece da realidade do problema, devido à precariedade das informações
disponíveis à população.
8
2. RISCOS E CONSEQÜÊNCIAS DA DTA
De acordo com registros da Organização Mundial da Saúde (OMS), são
detectados, anualmente, nos países em desenvolvimento, mais de 1 bilhão de casos
de diarréia aguda em crianças menores de 5 anos, das quais 5 milhões chegam ao
óbito. A contaminação bacteriana dos alimentos é uma das causas representativas
deste caso.
As principais doenças, de origem microbiana, transmitidas por alimentos
possuem como características comuns um curto período de incubação e um quadro
clínico gastro – intestinal manifestado por diarréia, náuseas, vômitos e dor
abdominal, acompanhado ou não de febre. Normalmente, possuem curta duração,
havendo recuperação total dos pacientes. No entanto, em indivíduos muito jovens ou
idosos e debilitados estas doenças podem originar complicações graves, conduzindo
mesmo à morte.
9
3. ALIMENTOS MAIS FREQÜENTEMENTE ENVOVIDO EM SURTOS
Os alimentos relacionados a surtos de toxinfecções alimentares destacam se as carnes bovina e de frango, responsáveis pela veiculação, principalmente de
clostrídios, estafilococos e enterobactérias. Em seguida,
aparece a maionese,
principal veiculadora de salmonelas. O queijo ocupa um lugar de destaque entre os
produtos alimentícios incriminados em surtos de toxinfecções, na grande maioria das
vezes veiculando estafilococos. O leite, tem o destaque como responsável em surtos
de gastroenterite. E o mel em crianças com idade inferior a 12 meses pode ser
responsável pela intoxicação botulínica.
Destacam – se como agentes etiológicos de toxinfecções alimentares, de
maior ocorrência, o Staphylococcus aureus e o Clostridium perfrigens, seguindo o
Bacillus cereus, a Escherichia coli, a Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia
enterecolitica,
Campylobacter
jejuni,
o
C.
coli,
o
Vibrio
parahaemolyticus, o Clostridium botulinum e o Streptococcus spp.
3.1. PRINCIPAIS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA SURTOS
3.1.1. Fatores que influem na contaminação por agentes patógenos
-
ingredientes crus contaminados;
-
pessoas infectadas;
-
práticas inadequadas de manipulação;
-
limpeza e desinfecção deficiente dos equipamentos;
-
alimentos de fonte insalubre;
-
alimentos elaborados contaminados (não enlatados);
-
recipientes tóxicos;
cholerae,
o
V.
1
-
plantas tóxicas tomadas por comestíveis;
-
aditivos acidentais;
-
aditivos intencionais;
-
saneamento deficiente.
3.1.2. Fatores que influem na proliferação dos agentes patógenos
-
preparação com excessiva antecipação;
-
alimentos deixados à temperatura ambiente;
-
inadequada conservação a quente;
-
descongelamento inadequado;
-
preparação de quantidades excessivas.
3.1.3. Fatores que influem na sobrevivência dos agentes patógenos
-
aquecimento ou cocção insuficientes;
-
reaquecimento insuficiente.
1
4. ORIGEM DA CONTAMINAÇÃO
As doenças transmissíveis por alimentos podem ter,
basicamente, duas
origens: química e microbiológica ou parasitária.
As substâncias químicas podem ocorrer de modo natural nos alimentos ou resultar
da incorporação intencional ou acidental, em qualquer etapa da cadeia alimentar, de
substâncias nocivas à saúde. Alguns exemplos que são mais freqüentes: pesticidas
(organoclorados
ou
organofosforados),
fármacos
(antibióticos),
hormônios
(anabolizantes), metais pesados e aditivos.
A outra origem, a parasitária pode ser causada por diversos agentes,
podendo ser de:
-
origem endógena, na qual os agentes já se encontram nos alimentos antes de
sua obtenção; e,
-
origem exógena, na qual os alimentos são contaminados durante sua
manipulação.
Na origem endógena destacam-se , nos alimentos de origem animal, os
agentes responsáveis por zoonoses como o complexo teníase – cisticercose.
Na origem exógena, incluem-se os agentes patogênicos para o homem,
causadores de infecções e intoxicações alimentares, como a salmonelose e o
botulismo, respectivamente (Figura1)
1
Gastroenterite por
Intoxicação Estafilocócica
Bacillus cereus Salmonelose
Intoxicação Alimentar
Clostridiana
Botulismo
PRODUTOS DE ORIGEM ANIMAL
PRODUTOS DE ORIGEM VEGETAL
Campilobacetriose
Disenteria Bacilar
Shigella spp.
Infecção Enteropatogênica
por Escherichia coli
Listeriose
Infecção por Yersinia
enterocolitica
FIGURA 1 – Toxinfecções passíveis de serem contraídas a partir de alimentos
de origem animal ou origem vegetal.
4.1 CONTAMINÇÃO POR MICRORGANISMOS
Todos os alimentos, de origem animal ou vegetal, apresentam – se, desde a
origem, contaminados pelos mais diversos tipos de microrganismos, os quais fazem
parte de suas floras habituais. Para manter o processo de multiplicação, também
referido como crescimento, esses microrganismos necessitam de condições
favoráveis, representadas por múltiplos fatores (Quadro 1).
1
QUADRO 1 – Fatores relacionados com a presença de microrganismos nos alimentos.
Presença, número
Qualidade do substrato
E proporção
Multiplicação
pré
–
Bacteriostáticos
existente Bactericidas
Contaminação posterior
Aditivos
Tratamento de prevenção e de
Acidentais
Conservação
Agentes químicos
Multiplicação nos
Inerentes aos alimentos
Valor nutritivo
Temperatura
Alimentos
PH
Umidade
Potencial de óxido –
redução
Estrutura biológica
Interação
dos
microrganismos
Substâncias
ou
inibidoras
elementos
antimicrobianos
Inerentes ao meio ambiente
Temperatura
de
armazenamento
Umidade relativa
Presença
e
concentração de gases
Fonte: adaptado de EVANGELISTA, 1994
4.1.1 Parâmetros intrínsecos
Cada uma das particularidades inerentes aos tecidos vegetais ou animais, é
referida como parâmetro intrínseco. São eles: pH (condições ácidas ou básicas),
conteúdo em umidade, potencial de óxido – redução (Eh), conteúdo em nutrientes
1
(composição do alimento), constituintes antimicrobianos e estrutura biológica dos
alimentos.
4.1.2 Parâmetros extrínsecos
Dentre inúmeros parâmetros extrínsecos que favorecem a multiplicação ou
crescimento de microrganismos, a temperatura ocupa lugar de destaque. Outros
fatores: a umidade relativa do ambiente, presença de gases no ambiente,
substâncias adicionadas para inibir ou retardar a multiplicação dos microrganismos
(exemplos: propionatos, dióxido de enxofre, ac. benzóico, nitratos e nitritos) e a
irradiação.
Assim, o conhecimento deste fator, é imprescindível para a avaliação dos
riscos que os alimentos podem oferecer à saúde. Os microrganismos podem se
desenvolver em temperaturas que variam de 2ªC a 70ºC. Os microrganismos são
classificados como: psicrófilos, psicrotrófilos, mesófilos e termófilos (Quadro 2).
QUADRO 2 - Divisão dos microrganismos segundo as faixas de temperatura de
desenvolvimento e alguns exemplos dos microrganismos em cada grupo.
Grupo
Mínima
Temperatura (ºC)
Ótima
Máxima
Mesófilos
5 a 15
30 a 45
35 a 47
Psicrófilos
-5a+5
12 a 15
15 a 20
Psicrotróficos
-5a+5
25 a 30
30 a 35
Ternófilos
40 a 45
55 a 75
60 a 90
Fonte: ICMSF,1983
Exemplos
Streptococcus lactis
Salmonella
Clostridium
Proteus
Streptococcus
Aeromonas
Bacillus
Enterobacter
Escherichia
Lactobacillus thermophyllus
1
5. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
A suscetibilidade para adquirir DTA é geral, e geralmente não conferem
imunidade duradoura. O período de incubação varia conforme o agente etiológico, e
pode durar de frações de hora a meses.
Existe vários mecanismos patogênicos envolvidos com a determinação das
DTA, que podem se manifestar por meio de:
• Infecções transmitidas por alimentos: são doenças que resultam da ingestão de
alimentos que contêm microrganismos patogênicos vivos. Exemplos: salmoneloses
e toxoplasmose.
• Intoxicação causadas por alimentos: ocorrem quando as toxinas das bactérias ou
fungos estão presentes no alimento ingerido. Essas toxinas, na maioria das vezes,
não possuem cheiro ou sabor e são capazes de causar doenças depois que o
microrganismo é eliminado. Algumas toxinas podem estar presentes, de maneira
natural, no alimento, como no caso de alguns fungos ou peixes. Exemplos:
botulismo e toxina do Staphylococcus aureus.
• Toxinfecção causada por alimentos: é uma doença que resulta da ingestão de
alimentos com certa quantidade de microrganismos. Exemplos: cólera e síndrome
hemolítica urêmica (causada pela E. coli O157 – H7).
Em 2001, foi iniciada a estruturação da vigilância epidemiológica da síndrome
hemolítica urêmica, causada pela E. coli O157 – H7, com a realização de
capacitações em vigilância epidemiológica para os técnicos das Secretarias dos
Estados, incluindo o Paraná. E em diagnóstico laboratorial, para toda a Rede
Nacional de Laboratórios Centrais de Saúde Pública.
1
5.1. PADRONIZAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO DAS DTA’s
A ocorrência de Doenças Transmitidas por Alimentos - DTA mostra-se cada
vez mais importante dentre as doenças que afetam a população e, necessita de um
trabalho de investigação integrado envolvendo vários profissionais de diferentes
áreas: Vigilância Sanitária (VS), Vigilância Epidemiológica (VE), Vigilância
Ambiental (VA) dentre outras. É importante para o sucesso dessa investigação, que
estas áreas citadas atuem em conjunto e de forma coesa, independente de
questões político–social–administrativa.
Em relação ao Sistema de Informação que abrange as DTA, tem uma
padronização para os surtos e estabelecimento de critérios para seu bom
desempenho.
Aspectos padronizados:
♦ Notificação do surto de DTA
♦ Investigação do surto de DTA
♦ Conclusão do surto de DTA
5.1.1.Quanto a notificação
Geralmente as DTA ocorrem de forma epidêmica – surto – e, de acordo com
o Código de Saúde do Paraná, Lei n.º 13331 de 23 de novembro de 2001, Decreto
n.º
5.711 de 05 de maio de 2002, na Seção I Da Notificação Compulsória de
Doença ou Outro Agravo, no Artigo 510:
“Art. 510. É obrigatória a notificação de epidemias de qualquer agravo, pelo
meio mais rápido disponível, independente da natureza do agente etiológico”.
1
Compreendendo desta forma também os surtos de DTA. Portanto, a
notificação de um surto de DTA deverá ser feita da forma mais rápida possível à
autoridade sanitária local e as instâncias superiores conforme Artigo 501 do referido
código.
“Art. 501. Notificação compulsória ou obrigatória é a comunicação oficial à
autoridade sanitária competente, da ocorrência de casos confirmados ou suspeitos
de determinada doença ou agravo, transmissível ou não nos animais”.
É importante lembrar que a notificação pode ser recebida por qualquer das
áreas envolvidas – Vigilância Sanitária (VS), Vigilância Epidemiológica (VE),
Vigilância Ambiental (VA) – e que a área que receber a notificação ou informação do
surto, seja em nível de município, regional de saúde ou estado, deverá passar ao
conhecimento das demais áreas para que se envolvam no processo e juntas
trabalhem na notificação/investigação.
Existe um sistema de notificação da Vigilância Epidemiológica (VE) que é o
SINAN, este Sistema é para notificação individual das doenças de notificação
compulsória, notificação negativa e também notificação de surto. Esta notificação de
surto do SINAN compreende todo tipo de surto que ocorrer, inclusive surto de DTA,
portanto, a Vigilância Epidemiológica (VE) faz a notificação do surto de DTA também
no SINAN e a Vigilância Sanitária notifica pelo formulário específico da DTA
(Formulário 1), pelo meio mais rápido possível (telefone, fax, internet) a partir do
conhecimento do surto e das informações, encaminhando posteriormente o
Formulário 1.
1
5.1.2. Quanto a investigação
Junto à notificação de surto do SINAN tem também, um inquérito para
investigação dos casos, porém, este inquérito como é para qualquer tipo de surto,
não tem informações importantes e específicas relativas a surto de DTA, assim
sendo, a investigação deverá ser realizada no Inquérito Coletivo específico para
surto de DTA onde temos, por exemplo, data e hora da ingestão e do início dos
sintomas, informações fundamentais para a investigação.
5.1.3 Quanto a conclusão
Todo surto de DTA deverá ser finalizado tanto no SINAN quanto pelo
Formulário 4 – relatório final de investigação de surto de DTA da Vigilância Sanitária
(VS).
Para a confirmação do agente e do alimento incriminado poderá ser
empregado tanto o critério clínico - epidemiológico, laboratorial clínico, laboratorial
bromatológico, laboratorial clínico bromatológico ou o inconclusivo.
O critério clínico - epidemiológico deve ser avaliado sempre, mesmo que
tenha resultado de laboratório, e para isso é necessária uma investigação bem feita,
com bom embasamento técnico. O resultado inconclusivo denota uma investigação
sem precisão ou mal feita.
1
5.2 SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE DTA
Para facilitar a comunicação de notificação e investigação surto, foi criado
pela SESA/ISEP/CVS/CIDS/Departamento Técnico de Informática, uma entrada de
dados pelo NOTES objetivando agilizar as informações das Regionais de Saúde
para a Central, possibilitando, além disso, a emissão de relatórios que ficará
disponível para todas as Regionais de Saúde, como também, alimentará as
informações da home page da Secretaria de Estado da Saúde. Com isso, teremos
uma melhor condição de avaliação da atuação e a pontualidade para com as
informações de notificação/investigação, estando disponível à população todo
trabalho desenvolvido pelas Vigilâncias do Estado.
5.2.1 Sinavisa
É um Sistema de Informações projetado para gerenciar ações de Vigilância
Sanitária das três esferas de Governo.
A missão do SINAVISA, é coordenar, acompanhar, supervisionar e manter
atualizados, as demais atividades relacionadas à manutenção e evolução do
SINAVISA, além de colaborar com as VISAS estaduais.
O SINAVISA tem por objetivo dotar a Vigilância Sanitária federal, estadual e
municipal de ferramentas gerenciais e operacionais capazes de agilizar registros,
análises e, sobretudo, auxiliar as instituições no planejamento e execução de ações.
2
5.2.2. Sinan
O Sinan foi implantado, de forma gradual, a partir de 1993. No entanto, esta
implantação foi realizada de forma heterogênea nas unidades federadas e
municípios, não havendo uma coordenação e acompanhamento por parte dos
gestores de saúde, nas três esferas de governo.
Em 1998, o Centro Nacional de Epidemiologia – Cenepi retoma este processo
e constitui uma comissão para desenvolver instrumentos, definir fluxos e um novo
software para o Sinan, além de definir estratégias para sua imediata implantação em
todo o território nacional, através da Portaria Funasa/MS n.º 073 de 9/3/98 (BRASIL,
1998).
Com a criação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), em 2003, as
atribuições do Cenepi passam a ser de responsabilidade da SVS.
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan é alimentado,
principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que
constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS n.º 5 de
21 de fevereiro de 2006),
Sua utilização efetiva permite a realização do diagnóstico dinâmico da
ocorrência de um evento na população; podendo fornecer subsídios para
explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de vir a indicar
riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação
da realidade epidemiológica de determinada área geográfica.
O Sinan pode ser operacionalizado no nível administrativo mais periférico, ou
seja, nas unidades de saúde, seguindo a orientação de descentralização do SUS.
Caso o município não disponha de computadores em suas unidades, o Sinan pode
2
ser acessado nas secretarias municipais, regionais de Saúde e/ou Secretaria
Estadual de Saúde.
O Sinan pode ser operacionalizado no nível administrativo mais periférico, ou
seja, nas unidades de saúde, seguindo a orientação de descentralização do SUS.
A Ficha Individual de Notificação (FIN) é preenchida pelas unidades
assistenciais para cada paciente quando da suspeita da ocorrência de problema de
saúde de notificação compulsória ou de interesse nacional, estadual ou municipal.
Este instrumento deve ser encaminhado aos serviços responsáveis pela
informação e/ou vigilância epidemiológica das Secretarias Municipais, que devem
repassar semanalmente os arquivos em meio magnético para as Secretarias
Estaduais de Saúde (SES). A comunicação das SES com a Secretaria de Vigilância
em Saúde (SVS) deverá ocorrer quinzenalmente, de acordo com o cronograma
definido pela SVS no início de cada ano.
Além da Ficha Individual de Notificação (FIN), e da Notificação Negativa, o
Sistema ainda disponibiliza a Ficha Individual de Investigação (FII), que é um roteiro
de investigação, que possibilita a identificação da fonte de infecção e os
mecanismos de transmissão da doença.
5.2.2.1 Competência da União.
Compete à SVS/MS, como gestora nacional do Sinan:
I. estabelecer diretrizes e normas técnicas para o Sinan;
II. prestar apoio técnico às unidades federadas para utilização e operacionalização
do Sinan;
III. estabelecer fluxos e prazos para o envio de dados pelo nível estadual;
2
IV. atualizar e fornecer as versões do Sinan e os modelos de instrumentos de coleta
de dados para as unidades federadas;
V. coordenar a seleção dos códigos correspondentes aos agravos de interesse
estadual e municipal, segundo a Classificação Internacional de Doenças – CID 10;
VI. consolidar os dados provenientes das unidades federadas;
VII. informar às unidades federadas a ocorrência de casos de notificação
compulsória, detectados em países que fazem fronteira com o Brasil, ou a
ocorrência de surtos ou epidemias, com risco de disseminação no país;
VIII. avaliar regularidade, consistência e integridade dos dados e duplicidade de
registros, efetuando os procedimentos definidos como de responsabilidade do nível
nacional, para a manutenção da qualidade da base de dados;
IX. realizar análises epidemiológicas e operacionais;
X. retroalimentar as informações para os integrantes do sistema;
XI. divulgar informações e análises epidemiológicas.
5.2.2.2 Competência do Estado
I. consolidar os dados do Sinan provenientes dos municípios;
II. prestar apoio técnico aos municípios para utilização e operacionalização do Sinan;
III. coordenar a seleção dos códigos correspondentes a tabela de estabelecimentos
de saúde a ser utilizada pelo Sinan;
IV. estabelecer fluxos e prazos para o envio de dados pelo nível municipal,
respeitando os fluxos e prazos estabelecidos pela SVS/MS;
V. distribuir as versões do Sinan e seus instrumentos de coleta de dados para os
municípios;
2
VI. enviar os dados à SVS/MS regularmente, observados os prazos estabelecidos
nesta Portaria;
VII. informar às outras unidades federadas a ocorrência de casos de notificação
compulsória, detectados na sua área de abrangência (residentes em outras
unidades federadas), ou a ocorrência de surtos ou epidemias, com risco de
disseminação no país;
VIII. informar à SVS/MS a ocorrência de surtos ou epidemias, com risco de
disseminação o país;
IX. avaliar a regularidade, completitude, consistência e integridade dos dados e
duplicidade
e
registros,
efetuando
os
procedimentos
definidos
como
de
responsabilidade da unidade federada, para a manutenção da qualidade da base de
dados;
X. realizar análises epidemiológicas e operacionais;
XI. retroalimentar as informações para os integrantes do sistema;
XII. divulgar informações e análises epidemiológicas;
XIII. normatizar aspectos técnicos em caráter complementar a atuação do nível
federal para sua área de abrangência.
5.2.2.3 Competência do município
I. prestar apoio técnico às unidades notificantes;
II. coletar e consolidar os dados provenientes de unidades notificantes;
III. estabelecer luxos e prazos para o envio de dados pelas unidades notificantes;
respeitando os fluxos e prazos estabelecidos pela SVS/MS;
2
IV. enviar os dados ao nível estadual, observados os luxos e prazos estabelecidos
pelos estados e pela SVS/MS;
V. distribuir as versões do Sinan e seus instrumentos de coleta de dados para as
unidades notificantes;
VI. informar à unidade federada a ocorrência de casos de notificação compulsória,
detectados na sua área de abrangência, residentes em outros municípios, ou a
ocorrência de surtos ou epidemias, com risco de disseminação no País;
VII. avaliar a regularidade, completitude, consistência e integridade dos dados e
duplicidade de registros, efetuando os procedimentos definidos como de
responsabilidade do município, para a manutenção da qualidade da base de dados;
VIII. realizar análises epidemiológicas e operacionais;
IX. retroalimentar os dados para os integrantes do sistema;
X. divulgar informações e análises epidemiológicas;
XI. normatizar aspectos técnicos em caráter complementar à atuação do nível
estadual para a sua área de abrangência.
5.3 SURTO
5.3.1 Ficha de notificação.
a) Outras denominações como surto epidêmico, epidemias ou agregações de casos
devem ser compreendidas como surto para fins de notificação;
b) Deve ser preenchida pela unidade de saúde ou outra fonte notificadora do
município, para o registro de:
• agravos inusitados de pelo menos dois casos epidemiologicamente
vinculados. A notificação destes agravos deverá ser realizada por meio da
abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes categorias: síndrome diarréica
2
aguda sanguinolenta, ictérica aguda, febre hemorrágica aguda, respiratória aguda,
neurológica e outras síndromes.
• casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, das doenças que
não constam na Lista de Notificação Compulsória e;
• casos agregados das doenças que constam da Lista de Doenças de
Notificação Compulsória (LDNC) cujo volume das notificações torne operacionalmente inviável o registro individualizado dos casos;
c) A utilização do módulo de surtos para a notificação de agravos que constam na
lista de notificação compulsória deve ser acordada entre o gestor federal, estadual e
municipal, tanto para iniciar este processo de notificação agregada de casos, quanto
para finalizá-lo;
d) quando o surto/epidemia for de agravos que constem na LDNC, a cada dez
casos, um deverá ter a ficha de investigação preenchida, ou seja, deve-se realizar a
investigação completa, devendo a mesma ser digitada no Sinan, por meio do módulo
de notificação individual, além de serem coletadas e processadas amostras
biológicas para o referido caso;
e) Deve ser preenchido pelo responsável do acompanhamento do surto em nível
municipal;
f) O formulário utilizado deve ser a Ficha de Notificação padronizada (duas vias) e
pré - numeradas;
g) Caso a UF não tenha a impressão da Ficha de Notificação em duas vias, as
informações dessa ficha deverão ser transcritas para o cabeçalho da Ficha de
Investigação do respectivo agravo, antes de encaminhá-la para o núcleo de
tratamento de dados;
2
h) As instruções de preenchimento devem ser rigorosamente obedecidas, não
devendo ficar caselas em branco;
i) O não preenchimento dos campos abaixo inviabilizará a inclusão da notificação:
• número da notificação;
• tipo de notificação – 3 surto;
• data da notificação – data do preenchimento da notificação;
• município de notificação – onde está localizada a unidade de saúde (ou
outra fonte notificadora) que realizou a notificação;
• unidade de saúde: nome da unidade de saúde que realizou a notificação;
• agravo ou síndrome – agravo ou síndrome a ser notificado;
• data dos primeiros sintomas do primeiro caso suspeito – data do surgimento
dos primeiros sintomas do primeiro caso suspeito;
• n.º de casos suspeitos – informar o total de casos suspeitos que ocorreram
até a data da notificação;
• local de ocorrência do surto: local da ocorrência dos casos, no início do
surto;
j) A segunda via deverá ser arquivada na unidade de saúde;
k) As fichas devem ser submetidas à analise pelo Núcleo de Vigilância
Epidemiológica Municipal antes do encaminhamento para inclusão no sistema;
l) A digitação deverá ser realizada pelo primeiro nível informatizado, onde a primeira
via deve ser arquivada.
2
6. LABORATÓRIOS
6.1. LACEN
O LACEN/PR é um órgão público, vinculado à Secretaria de Estado da
Saúde/ ISEP. Conforme a Portaria n.º 15, de 3 de janeiro de 2002, o LACEN/PR
constitui o SISLAB, compondo a Rede Nacional de Laboratórios, cujas competências
são especificadas na referida Portaria.
A Resolução n.º 32/96 cria a Rede Estadual de Laboratórios de Saúde
Pública, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a qual institui o LACEN/PR como
coordenador técnico da Rede, bem como estabelece outras competências.
O financiamento do LACEN/PR provém do tesouro do Estado, liberados
através de orçamentos pluri - anuais, cuja autorização e liberação é dada pela
Divisão Administrativa e Divisão Financeira do ISEP. Outra fonte de financiamento
são os convênios fundo a fundo com o Ministério da Saúde, alguns de forma direta e
outros pactuados indiretamente com a Vigilância Sanitária Epidemiológica e
Ambiental.
O Laboratório Central do Estado - LACEN é o Laboratório de Saúde Pública,
que apresentou desde a sua criação atividades voltadas à saúde coletiva, objetivo
firmado ao sistema atual, onde está vinculado um conjunto de atividades à saúde,
vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental.
Através da Lei Orgânica de Saúde n.º 8080 e com funções definidas pela
Portaria n.º 2.031 do Ministério da Saúde, de 23 de setembro de 2004 se integra ao
SISLAB – Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Publica, como laboratório de
referência estadual , atuando como referência regional para testes confirmatórios em
diagnósticos definidos por protocolos do Ministério da Saúde e como coordenador
da REDELAB – Rede de Laboratórios de Saúde Pública do Estado do Paraná.
2
O LACEN/PR possui como seus principais usuários as Vigilâncias Sanitária,
Epidemiológica e Ambiental, em âmbito Estadual e Municipal, para os quais realiza
análises, atua em situações de surtos, diagnósticos confirmatórios e diferenciais,
executa ações conjuntas como inspeções e programas estaduais e nacional de
análise, colaborando nas políticas de Saúde do Estado, integrando o Sistema
Nacional de Vigilâncias.
Entre os seus usuários encontram-se formandos de cursos de Farmácia e
Bioquímica das diversas Instituições formadoras do Estado, que ao retornar ao
mercado de trabalho levam uma visão mais completa da sua atuação em Saúde
Pública.
Com os fornecedores e colaboradores, a colaboração é no sentido de manter
a confidencialidade das informações, colaborando no esclarecimento dos resultados
laboratoriais e de processos para a plena utilização dos mesmos e a melhoria
contínua da qualidade dos produtos e serviços, visando sempre à saúde da
população.
Atua como multiplicador na área de Biossegurança Laboratorial, realizando
treinamentos aos usuários internos e externos.
6.2 IAL
O Instituto Adolfo Lutz (IAL) é reconhecido internacionalmente por sua
competência para responder às ocorrências em sua área de atuação, tendo sido
credenciado pelo Ministério da Saúde como Laboratório Nacional em Saúde Pública
e Laboratório de Referência Macroregional.
2
É Centro Colaborador do Programa Conjunto FAO/AMS para monitoramento
de contaminantes em alimentos. Centro de Referência para Controle de Qualidade
Analítica de Micotoxinas e Resíduos de Pesticidas; Coordenador Nacional do
Programa de Monitoramento de Matérias Estranhas em Alimentos, Centro de
Referência Nacional para Diagnóstico Laboratorial da AIDS; Centro Colaborador da
Organização Pan - Americana de Saúde - OPS nas áreas de, vírus influenza e
produção de imunobiológicos e Centro Colaborador da OPS para Culturas Celulares.
O Instituto Adolfo Lutz, integrante do sistema de vigilância epidemiológica e
sanitária, tem como finalidade contribuir para a promoção da saúde da população,
através da geração e divulgação do conhecimento, produção de bens e serviços nas
áreas de laboratório de Saúde Pública, atuando como referência.
6.3 FUNED
A Fundação Ezequiel Dias foi criada em 1907, quando o cientista Oswaldo
Cruz convidou o médico Ezequiel Caetano Dias para fundar, em Belo Horizonte,
uma filial do Instituto Manguinhos, hoje Fiocruz do Rio de Janeiro.
Hoje, a Fundação é umas das maiores instituições de saúde, ciência e
tecnologia do país, e tem como prioridades: a produção de medicamentos e soros; o
suporte laboratorial às atividades de Vigilância Epidemiológica e Sanitária, como
Laboratório Central de Saúde Pública de Minas Gerais; o desenvolvimento, incentivo
e participação em pesquisas científicas e tecnológicas no campo da elaboração e
fabricação de produtos biológicos, profiláticos e terapêuticos; a formação e
capacitação de recursos humanos.
3
7. DADOS DO ESTADO DO PARANÁ
No período de 1999 a 2005, o Paraná notificou 753 surtos de DTA. Excluindo
os surtos sem informação, 58,1% ocorreram em residências, 21,6% foram causados
por carnes vermelhas, 19,3% por ovos e produtos À base de ovos e 17,8% por
sobremesas. Salmonella spp foi detectada em 43,8% de surtos.
Figura 2 – Número de surtos de DTA, por ano. No estado do Paraná.
Dados de 2005, incompletos.
3
TABELA
1
–
Categorias
de
agentes
etiológicos
de
surtos
de
doenças
transmitidas por alimentos no Paraná – 1978/1999
CATEGORIAS
CONFIRMADOS
DE AGENTES
Nº
%
BACTERIANOS
S. aureus
309
44,0
Salmonella spp.
256
36,4
C. perfrigens
14
2,0
B. cereus
14
2,0
E. coli
34
4,8
Shigela spp.
15
2,1
V. cholerae
3
0,4
Outros
11
1,6
TOTAL
93,3
656
QUÍMICOS
Vegetal venenoso
40
5,7
Animal venenoso
1
0,1
Veneno químico
5
0,7
Aflatoxina
1
0,1
TOTAL
47
6,7
Indeterminados
TOTAL
0
0
TOTAL GERAL
703
100,0
SUSPEITOS
Nº
%
INDETERMINADOS
Nº
%
TOTAL
Nº
%
153
111
102
53
27
1
0
4
451
32,8
23,8
21,9
11,4
5,8
0,2
0
0,9
96,8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
462
367
116
67
61
16
3
15
1107
25,9
20,6
6,5
3,8
3,4
0,9
0,2
0,8
62,2
10
0
5
0
15
2,1
0
1,1
0
3,2
0
0
0
0
0
50
1
10
1
62
2,8
0,1
0,6
0,1
3,5
0
466
0
100
612
612
100,0 612
100,0 1781
34,4
100,0
Fonte: ISEP/SESA/CSA
Nota: O total de cada coluna representa 100% isoladamente.
Aflatoxina é toxina fúngica, mas foi incluída na categoria de químicos, por
conveniência estatística.
3
8. AGENTES DE TOXINFECÇÕES ALIMENTARES
8.1. STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Em saúde pública, S. aureus é considerado um dos mais freqüentes
causadores de surtos de toxinfecção, devido ao importante papel desempenhado
pelos manipuladores, durante as diferentes etapas de processamento dos alimentos,
somando aos riscos de contaminação das matérias – primas desde sua origem e às
temperaturas inadequadas de conservação.
As bactérias são habitantes usuais, da pele, das membranas mucosas, do
trato respiratório superior e do intestino do homem. É responsável por considerável
proporção de infecções humanas, é de alta patogenicidade.
A dose mínima da enterotoxina, capaz de provocar a manifestação clínica da
intoxicação estafilocócica é inferior a 1,0 mg. As estáfiloenterotoxemias raramente
levam os pacientes à morte, embora já citações de casos fatais entre crianças,
idosos e pessoas gravemente debilitadas.
-
Alimentos envolvidos.
Os alimentos envolvidos são aqueles com elevado teor de umidade e com
alta porcentagem de proteína, tais como as carnes e os produtos derivados de
bovinos, de suínos e de aves, além de ovos, Todavia, o leite e seus derivados, como
os queijos cremosos, bem como as tortas de creme e as bombas de chocolate.
De modo geral, todos os alimentos que requerem considerável manipulação
durante o seu preparo e cuja temperatura de conservação é inadequada, como
acontece, por exemplo, com saladas e recheios de sanduíches são passíveis de
causar a intoxicação.
O S. aureus, produz a enterotoxina termo – estável no alimento. Pode
multiplicar – se entre 7ºC e 48ºC, sendo 37ºC a temperatura ótima para o
3
desenvolvimento. Morre em dois minutos a 65,5ºC. Um fato importante é a tolerância
do S. aureus ao sal e à atividade de água reduzida, multiplicando – se com
facilidade nos meios que contêm 5 – 75% de cloreto de sódio.
-
Quadro clínico:
O período de incubação médio é de duas a quatro horas (30 minutos a 8
horas). O início dos sintomas é, geralmente, rápido e de natureza agudo, na
dependência da suscetibilidade individual à toxina, a quantidade de alimento
contaminado e o estado de saúde do paciente.
Os sintomas mais freq6uentes são náuseas, vômitos, ânsia de vômitos,
cólicas abdominais e diarréia. Em geral não há febre. A recuperação, da maior parte
dos casos, dá – se em 24 a 48 horas. Tem que ter cuidado com os idosos, lactentes
e enfermos.
-
Diagnóstico:
Os sinais clínicos, o período de incubação e os tipos de alimentos ingeridos
para um diagnóstico presuntivo da intoxicação, embora não sejam conclusivos.
A cultura bacteriana e a detecção da toxina em cultivo ou em extratos de
alimentos, quando é possível recuperar amostras de restos alimentares, é o mais
adequado para ter um diagnóstico.
8.2. BACILLUS CEREUS
Este microrganismos encontra-se disseminado e assim pode ser encontrado
em uma variedade muito grande de produtos de origem animal e vegetal, a
incidência de casos em saúde pública é elevada, embora a subnotificação, também,
seja alta devido às características de manifestação clínica, comum entre a outros
3
microrganismos, e à evolução rápida para a grande maioria dos casos em 12 a 24
horas (GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
O período de incubação de 30 minutos a cinco horas, caracterizadas por
náuseas e vômitos. A presença em um alimento de quantidades de B. cereus
superiores a 10⁶ organismos por grama é um indício de multiplicação do agente e
constitui um fator elevado risco à saúde (GERMANO, PEDRO E GERMANO,
MARIA, 2003).
O agente é isolado com relativa freqüência do solo, das poeiras, da água, dos
sedimentos, da vegetação, das hortaliças, das colheitas de cereais e dos pêlos de
animais. E não pode esquecer que o B. cereus é um componente habitual da flora
intestinal temporária do homem, já que o agente é de fácil disseminação.
A contaminação inicial dos alimentos dá – se através dos esporos; nos
alimentos preparados e ou nas sobras dos alimentos, mantidas entre 10ºC e 50ºC,
há germinação e posterior multiplicação bacteriana. A
toxinfecção ocorre pela
ingestão de alimentos contendo células vegetativas de B. cereus, as quais no
intestino do homem irão produzir a enterotoxina responsável pelo quadro diarréico. E
a toxina emética, é produzida durante a fase estacionária de multiplicação.
-
Alimentos envolvidos.
A síndrome diarréica está associada com uma longa lista de alimentos entre
os quais se incluem produtos cárneos, pescados, hortaliças, leite e derivados,
cremes, sopas e molhos, além do purê de batata e saladas de legumes. As ervas
secas e especiarias, utilizadas como condimentos, são apontadas como a fonte de
origem da contaminação dos alimentos por esporos do agente.
3
A síndrome emética está relacionada com produtos amiláceos e cereais, em
especial o arroz. O posterior reaquecimento não é capaz de inativar a toxina
produzida.
A multiplicação do B. cereus dá –se dentro de uma faixa de temperatura entre
4ºC e 55ºC, sendo de 30ºC a 40ºC o intervalo ótimo para o desenvolvimento. O
agente consegue desenvolver- se em valores mínimos de pH, de 6,0 a 5,0, na
dependência do acidulante do substrato, e suporta um máximo de 8,8, sendo de 6,0
a 7,0 o ótimo (GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
A termoresistência dos esporos é muito variável, pois depende da cepa
envolvida. Em princípio o agente, tem duas toxinas, uma agindo sobre a porção
superior do trato digestivo (conhecida como a síndrome emética) e outra sobre o
intestino (conhecida como a síndrome diarréica).
-
Quadro clínico.
Na forma diarréica: os sintomas iniciam- se 8 a 16 horas após a ingestão de
grande número de células ou de toxina presentes no alimento contaminado. A
diarréia aquosa é o sinal mais característicos, acompanhada de dores abdominais e
náuseas, assemelhando – se à infecção com o Clostridium perfringens. A evolução
favorável do quadro clínico em torno de 12 a 24 horas,
Na forma emética: o período de incubação variai apenas de 30 minutos até 6
horas, os sinais são as náuseas e vômitos, embora ocasionalmente possam registrar
os episódios de diarréia e ou cólicas abdominais, com duração máxima de 24 horas,
assim assemelhando – se à intoxicação estafilocócica.
-
Diagnóstico.
A manifestação clínica dos pacientes, diarréia aquosa ou vômitos, pode ser
confundida com o de outras toxinfecções alimentares, notadamente a infecção por
3
C. perfrigens (síndrome diarréica) e a intoxicação estafilocócica (síndrome emética),
assim dificulta o diagnóstico clínico.
O isolamento seletivo e a identificação do microrganismo em alimentos
suspeitos e nas fezes ou vômitos dos doentes, é o procedimento que permite a
confirmação.
8.3. CLOSTRIDIUM BOTULINUM
É uma doença resultante da ação de uma potente toxina produzida por uma
bactéria denominada Clostridium botulinum, habitualmente adquirida pela ingestão
de alimentos contaminados (embutidos e conservas em latas e vidros), de
ocorrência súbita, caracterizada por manifestações neurológicas seletivas, de
evolução dramática e elevada letalidade (FRANCO,1996).
Além do distúrbio neurológico, tem o distúrbio digestivo, ambos distúrbios são
conseqüência à ingestão de diversos tipos de alimentos, embutidos ou enlatados, de
origem animal ou vegetal, insuficientemente esterilizados ou conservados em
substratos com pH superior a 4,6.
O agente é encontrado no solo e nos sedimentos aquáticos e no intestino dos
herbívoros e dos peixes, legumes, verduras, frutas e nas fezes humanas e
excrementos animais.
Existem 8 tipos de C. botulinum, classificados com A, B, Ca, Cb, D, E, F e G,
com base na especificidade antigência de suas toxinas. Os tipos A, B, E e F são
responsáveis por surtos de botulismo no homem, enquanto que os tipos A, B, Ca,
Cb, D e E provocam doenças nos animais. Com o tipo G, não houve registro de
3
surtos em animais; experimentalmente, produz intoxicação fatal em camundongos.
(GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
As células vegetativas são destruídas rapidamente pelas temperaturas de
pasteurização e de cocção culinária. Em saúde pública, para efeito de campanhas
de esclarecimento sobre os risco da intoxicação botulínica recomenda- se a
temperatura de 100ºC, por no mínimo 10 minutos.
-
Alimentos envolvidos.
Os alimentos envolvidos são os de origem animal, destacando – se o
embutidos (salsichas, salames, presuntos, patês), derivados de leite, enlatados e
queijos, bem como os produtos fermentados, também , são passíveis de provocar a
intoxicação. Os peixes em conserva ou defumados, e os produtos vegetais como o
palmito, espinafre, aspargos, cogumelos, milho, vagens, figos, azeitonas e ervilhas.
Não pode esquecer que as conservas artesanais ou caseiras, constituem o
maior risco para o homem, em razão dos procedimentos inadequados para sua
preparação.
Os esporos contidos no alimento mal processado germinam, dando origem às
formas vegetativas, que se multiplicam e produzem a toxina botulínica. No entanto,
determinados fatores podem impedir a produção da toxina, como teores de umidade
inferiores a 30% que impedem sua produção, da mesma forma que o pH abaixo de
4,6 e concentrações de cloreto de sódio superiores a 8% (GERMANO, PEDRO E
GERMANO, MARIA, 2003).
O botulismo infantil registra – se em crianças menores de 12 meses de idade e
ocorre pela ingestão de esporos do C. botulinum, os quais germinam dando origem
a células vegetativas que produzem a toxina, enquanto colonizam o trato digestivo
(botulismo intestinal tóxico). Isso deve – se ao fato da microflora intestinal das
3
crianças não ser capaz de impedir a colonização da bactéria. O mel tem sido o
alimento mais implicado em casos de botulismo infantil.
-
Quadro clínico.
O homem se intoxica após a ingestão de alimento contaminado com a toxina
botulínica. A absorção da toxina ocorre ao nível das porções superiores do intestino
delgado, atingindo o sistema nervoso periférico via circulação sangüínea.
O período de incubação do botulismo é muito variável, em média manifesta –
se um a dois dias após a ingestão do alimento contaminado, mas o quadro clínico
pode ser tão breve quanto duas horas ou tão longo quantos seis (GERMANO,
PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
Pode iniciar – se com vômitos e diarréias (mais comum a constipação),
debilidade, vertigem, sobrevindo logo em seguida alterações de visão (visão turva,
dupla, fotofobia), flacidez de pálpebras, modificações na voz (rouquidão, afonia ou
fonação lenta), distúrbios de deglutição, flacidez muscular generalizada, agitação
psicomotora e outras alterações relacionadas com o sistema nervoso, que podem
provocar dificuldades respiratórias, cardiovasculares, podendo levar à morte por
parada cardio – respiratória (FRANCO, 1996).
Nos casos fatais, a morte pode ocorrer entre três e dez dias, em 50 a 60%
dos doentes, por paralisia do centro respiratório. Nos casos com remissão dos
sintomas, podem persistir paralisias parciais por meses.
-
Diagnóstico.
O procedimento mais adequado consiste na pesquisa da toxina botulínica nos
alimentos suspeitos, o que é muito difícil, pois ou não há sobras ou as mesmas
foram destinadas para o lixo.
3
Os pacientes suspeitos devem ser submetidos à colheita de soro sangüíneo,
fezes e vômito para a pesquisa da toxina. Nos casos de óbito, são importantes para
efeito de diagnóstico o conteúdo estomacal e amostras de tecidos, obtidos durante a
autópsia.
8.4. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
C. perfringens está associado a quadros diarréicos no homem, é reconhecido
como um dos agentes mais freqüentemente envolvidos em surtos de toxinfecções
alimentares, ficando atrás da salmonela. Este organismo é agrupado em cinco tipos
identificados de A a E, de acordo com as enterotoxinas produzidas. Os tipos A, C e
D são patogênicos para o homem, enquanto que os animais são suscetíveis aos
tipos B a E, possivelmente, ao tipo A.
A dose infectante para que o agente possa causar a infecção alimentar no
homem é de 10⁶ bactérias por grama ou fração ingerida do alimento contaminado
deve conter uma quantidade superior a 10⁸ células vegetativas. A toxina é produzida
no trato digestivo e está associada com a esporulação (GERMANO, PEDRO E
GERMANO, MARIA, 2003).
A principal via de transmissão é representada pelos alimentos, contaminados
por fezes ou por sujidades do solo, armazenados em condições que permitam a
multiplicação do agente em meio anaeróbio. A contaminação faz – se pelas mãos
dos manipuladores, pelos roedores e pelas moscas. A infecção dá –se pela ingestão
de células vegetativas que ultrapassam a barreira gástrica resistindo ao pH ácido, e
atingem o intestino delgado onde se desenvolvem, esporulam e liberam a
enterotoxina. A ingestão de toxina pré – formada nos alimentos é muito rara.
4
Os surtos de infecção clostridiana, estão relacionados com refeições
preparadas para grande número de comensais, tal como ocorre em merendas
escolares, refeitórios de hospitais, fábricas e mesmo com restaurantes.
-
Alimentos envolvidos.
Carnes e produtos cárneos, aves e molhos de carne, nos quais o agente
multiplicou. Feijão e legumes cozidos, também estão envolvidos. É comum em
carnes requentadas. O microrganismos tem preferência por alimentos com elevado
teor de umidade e com alta porcentagem de proteína. Embutidos, conservas de
peixes, patês, queijos fermentados e ostras também oferecem condições favoráveis
para o desenvolvimento.
A multiplicação do agente é entre 12ºC e 50ºC, embora abaixo dos 20ºC esse
processo seja muito lento. Entre 43ºC e 47ºC está situada a faixa de temperatura
ótima para o desenvolvimento das células vegetativas, quando a multiplicação é
extraordinariamente rápida – em carne o tempo de geração é inferior a 10 minutos.
A bactéria é sensível ao congelamento; a 23ºC negativos, durante 14 dias, o nível
de sobrevivência das células vegetativas declina a 6% (GERMANO, PEDRO E
GERMANO, MARIA, 2003).
As células vegetativas resistem a um pH mínimo de 5,5 até um máximo de
9,0; o pH ótimo é 7,2, em concentrações de cloreto de sódio a 6% não há
multiplicação. Nos produtos curados estas formas não são capazes de se multiplicar
nem os esporos de germinar, devido aos teores de cloreto de sódio e nitritos.
(GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
-
Quadro clínico.
O período de incubação varia de 8 a 24 horas, em média 12 horas. O início
são intensas cólicas abdominais e diarréia aquosa. Geralmente, não se observam
4
vômitos e muito menos a febre. A evolução é de curta duração, um a dois dias, na
maioria dos pacientes, exceto em lactentes, idosos e enfermos quando pode
persistir, com sintomas mais brandos, por até duas semanas.
O quadro de enterite necrótica, provocado por cepas do agente tipo C, é
causado pela infecção e necrose da mucosa intestinal resultando em septicemia e
conseqüente óbito do paciente.
-
Diagnóstico.
Tem que considerar os sinais clínicos, o período de incubação e,
principalmente o tipo de alimento ingerido. A confirmação do diagnóstico é obtido
através do isolamento bacteriológico do agente em laboratório, a partir de amostras
de restos dos alimentos suspeitos ou das fezes dos pacientes.
8.5. SALMONELLA SPP
As infecções provocadas pelas bactérias do gênero Salmonella, atualmente
são as mais importantes causas de doenças transmitidas por alimentos. A maior
parte destas bactérias é patogênica para o homem, apesar das diferenças quanto às
características e gravidade da doença que provocam.
A dose infectante para que uma salmonela possa causar infecção no homem
é referida como da ordem de 15 a 20 células, todavia, isto depende do sorovar
considerado e da idade e grau de higidez do hospedeiro. Acredita – se que em
determinadas circunstâncias, uma única célula da bactéria poderia causar a
manifestação clínica da infecção (GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA,
2003).
4
A classificação das salmonelas é muito complexa, e ainda não existe um
consenso definitivo. Admite – se que o gênero Salmonella contém uma espécie
única, a S. enterica, antigamente conhecida como S. cholerae – suis, incluindo sete
subespécies. Dentre estas, a S. enterica subespécie enterica inclui 60% dos 2.200
sorovares conhecidos e a imensa maioria (>99%) dos isolamentos humanos, sendo
o sorovar typhimurium o relatado com maior freqüência. (GERMANO, PEDRO E
GERMANO, MARIA, 2003).
A S. typhi, agente etiológico da febre tifóide, e as S. paratyphi A e S. paratyphi
C, além da S. sendai, são espécie – específicas do homem e as responsáveis,
usualmente, pela síndrome septicêmica – tifóide nos seres humanos. Os demais
sorovares causam quadros clínicos de gastroenterite, no homem.
A transmissão dá – se através de um ciclo de infecção entre o homem os
animais pelas fezes, água e alimentos, particularmente os de origem animal, bem
como aqueles submetidos a irrigação, com águas contaminadas por esgotos, ou
diretamente com matéria fecal utilizada como fertilizante, nos casos de variedades
de produtos de origem vegetal.
E outras fontes são: o intestino de animais e
homem, matéria – prima animal (carnes e aves), rações animais (farinha de ossos,
farinha de sangue e farinha de peixe), gema de ovos ( contaminação transovariana).
As salmonelas multiplicam – se em temperaturas entre 7º C e 49,5º C, sendo
37º C a temperatura ótima para desenvolvimento. Em 4 horas, o alimento
contaminado transforma – se em alimento infectante. A temperatura de destruição
do agente depende de inúmeros fatores, mas está, fundamentalmente, ligada ao
substrato, além do sorovar contaminante. Abaixo de 7º C, para a maioria dos
sorotipos, não há multiplicação.
-
Alimentos envolvidos.
4
Todos aqueles com alto teor de umidade e com alta porcentagem de proteína.
Produtos lácteos (leite e queijos cremosos), ovos (pudins, gemadas, licores de ovos,
maionese caseira), carnes e produtos derivados ( de bovinos, de suínos e de aves).
São apontados, ainda, como responsáveis pela ocorrência de surtos de
salmonelose: peixes, camarões, pernas de rã, levedura de cerveja, coco, molhos
temperos de salda, misturas para bolos, sobremesas recheadas com cremes,
gelatina em pó, manteiga de amendoim, cacau, chocolate e até mesmo suco de
laranja não pasteurizado (GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
-
Quadro clínico.
Após a ingestão do alimento infectante as salmonelas, na luz intestinal,
penetram o epitélio do intestino delgado provocando inflamação.
O período de incubação médio é de 18 horas; embora usualmente a doença
ocorra entre 12 – 36 horas, os sintomas podem manifestar – se desde 6 horas após
a ingestão do alimento contaminado ou até depois de 72 horas.
A manifestação clínica aguda: cólicas abdominais, náuseas, vômitos, diarréia,
calafrios, febre (nem sempre tem febre) e cefaléia. Este quadro clínico pode persistir
por 1 a 2 dias e a recuperação dá – se, na maior parte dos casos, após 3 dias do
início da infecção. Mas tudo isso, depende da dose infectante ingerida, do sorovar
envolvido e das condições do próprio hospedeiro.
No caso das infecções crônicas: podem ser observados sintomas de artrite, 3
a 4 semanas após o início da manifestação do quadro agudo.
-
Diagnóstico.
Primeiro de tudo, deve – se levar em consideração os sinais clínicos, o
período de incubação e os tipos de alimentos ingeridos. Em paralelo, cultivo direto e
determinação dos sorotipos mediante identificação sorológica.
4
8.6. SHIGELLA SPP
Conhecida também como disenteria bacilar, por causa que as bactérias do
gênero Shigella são causa de doenças diarréicas no homem resultantes de uma
inflamação aguda do trato intestinal. Os agentes etiológicos da shigelose estão
restritos à espécies humana e raramente, ocorrem em outras espécies animais.
O gênero Shigella é integrado por quatro espécies distintas, diferenciadas
com base em características bioquímicas e sorológicas, altamente infecciosas, todas
elas patogênicas para o homem. A S. dysenteriae (responsável pela forma grave de
desinteria bacilar), S. sonnei (causa a forma mais benigna da infecção), S. boydii e
S. flexneri (determinam um quadro clínico de gravidade intermediária).
A dose infectante é muito baixa, na ordem de 10 a 100 células do
microrganismos, mas a manifestação clínica da doença depende da idade e das
condições prévias de saúde infectados.
A transmissão ocorre primariamente pessoa a pessoa, pela via fecal – oral,
através da contaminação da água e dos alimentos. Uma fonte de disseminação na
natureza são doentes na fase aguda da infecção e os convalescentes com sintomas
clínicos atípicos, os quais eliminam a bactéria nas fezes; o estado de portador pode
persistir por vários meses.
Dadas as características particulares de veiculação do agente, nos países de
língua inglesa resume – se o mecanismo de transmissão da shigelose por quatro
letras F: food (alimento), fingers (dedos), feces (fezes) e flies (moscas) (GERMANO,
PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
O agente desenvolve em geral entre 6,1º C e 47,1º C, e são destruídas em
temperaturas superiores a 65º C. Não sobrevivem à pasteurização, são sensíveis à
4
radiação ionizante. E os desinfetantes clorados, bem como o iodo e o quaternário de
amônia são eficientes na destruição do microrganismo.
-
Alimentos envolvidos.
O agente alcança os alimentos através da contaminação com matéria fecal
humana, seja através da água, das mãos do manipuladores.
Diferentes tipos de saladas têm sido envolvidos, com freqüência, em surtos:
de batata, de atum, de camarão, de macarrão, de peru e de galinha. Do mesmo
modo, vegetais crus, especialmente alfaces e frutas, em particular morangos.
Também temos como alimentos envolvidos o leite, queijo, manteiga, arroz
cozido, hamburguer, galinha, peixe e frutos do mar, além da própria água.
-
Quadro clínico.
A doença é causada após a bactéria aderir e penetrar nas células epiteliais da
mucosa do intestino grosso, ao nível do cólon. Assim, resultando em lesões
ulcerativas na mucosa intestinal.
Algumas cepas produzem endotoxinas e enterotoxinas, as quais não se
disseminam além do epitélio do cólon. À medida que a bactéria se multiplica, há
produção de endotoxina, com o desenvolvimento de quadro febril, e de enterotoxina,
a qual produz inflamação da parede intestinal, degeneração das vilosidades e
erosão local, responsáveis pela presença de muco e sangue nas fezes dos
pacientes com as formas graves da infecção.
O período de incubação varia de 12 horas a 4 dias em média, mas pode
ocorrer até 7 horas após a ingestão do alimento contaminado. O quadro clínico dura
de 4 a 7 dias, é auto – limitante, sobretudo nos adultos, mas nas crianças menores
de 12 anos, principalmente nas mal nutridas, a infecção é grave e pode ser fatal. A
4
eliminação do agente nas fezes dos acometidos pode persistir por até duas
semanas, mesmo após a remissão dos sintomas.
Dores abdominais, cólicas, diarréia, febre e vômitos, além de sangue, pus ou
muco nas fezes e tenesmo, são sintomas observados com maior freqüência nas
disenterias bacilares causadas por S. dysenteriae, S. flexneri e S. boydii; a diarréia
provocada pela S. sonnei é do tipo aquosa. Principalmente em crianças são
observadas síndromes de insuficiência renal e complicações neurológicas.
-
Diagnóstico.
O isolamento do agente a partir dos alimentos e da água é difícil, pois o
desenvolvimento da bactéria é afetado pela competição com outros microrganismos,
sobretudo coliformes e Proteus spp.
Para a identificação são recomendados vários métodos bioquímicos e
sorológicos.
O isolamento e identificação da bactéria em matéria fecal seguem os
protocolos usuais, empregados na pesquisa de microrganismos intestinais, sendo as
técnicas de aglutinação recomendadas para os exames dos pacientes.
8.7. YERSINIA ENTEROCOLÍTICA
O gênero Yersinia reúne um conjunto de bactérias responsável por ampla
variedade de patologias, tanto em saúde pública, quanto em saúde animal. A Y.
enterocolitica e a Y. pseudotuberculosis estão associadas a quadros gastroentéricos
no homem e são transmitidas através dos alimentos.
No contexto das toxinfecções de origem alimentar a yersiniose é uma
condição pouco freqüente, ocorrendo como casos esporádicos, onde nem sempre
4
os alimentos suspeitos são confirmados como responsáveis pela transmissão. Por
outro lado, desconhece – se a dose infectante capaz de provocar a infecção nos
suscetíveis.
A transmissão pela via fecal – oral é a mais comum, sobretudo entre os
animais e o homem, entre seres humanos tem sido constatada em hospitais e entre
membros de uma mesma família, mas em situações muitos particulares. Em termos
de surtos populacionais, a causa está nos alimentos ou na água consumida
(GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
O agente é capaz de multiplicar - se entre –1,3º C e 42º C, e a faixa ótima de
desenvolvimento entre 25º C e 37º C. Por outro lado, as temperaturas usuais de
cocção empregadas para a maioria dos alimentos destroem o agente. É sensível à
irradiação.
-
Alimentos envolvidos.
De modo em geral, as carnes de porco, de boi e de carneiro, bem como o
pescado, o leite e o queijo têm sido identificados como vias de transmissão da Y.
enterocolitica. A maioria das investigações de surtos de yersiniose tem comprovado
que a manipulação inadequada e os utensílios e recipientes mal higienizados,
utilizados nas práticas de preparação, conservação ou transporte de alimentos são
os maiores responsáveis pela veiculação do agente (GERMANO, PEDRO E
GERMANO, MARIA, 2003).
-
Quadro clínico.
A yersiniose de origem alimentar é o resultado de um processo infeccioso
provocado pela Y. enterocolitica, cuja dose infectante mínima permanece
indeterminada.
4
O período de incubação é de 24 a 48 horas, podendo variar de 1 a 11 dias,
com o desenvolvimento de uma enterocolite autolimitante, geralmente com 5 a 14
dias de duração, embora possa persistir por vários meses.
Após a ingestão, com o alimento ou água contaminada, a células bacteriana
alcança o intestino onde adere às células da mucosa, resultando numa reação
inflamatória local, que conduz ao aparecimento de diarréia.
Os sintomas mais comuns são: dores abdominais, febre, diarréia, pode
observar um grau variável de dor de garganta, fezes com sangue, erupções
cutâneas, náuseas, cefaléia, mal estar, dores articulares e vômitos.
Nas crianças maiores de 7 anos, nos adolescentes e jovens adultos pode
manifestar – se um quadro clínico semelhante à apendicite aguda, com febre, dor
abdominal , sensibilidade no quadrante inferior direito e leucocitose; isto ocorre
devido à inflamação aguda do íleo e linfadenite mesentérica (GERMANO, PEDRO E
GERMANO, MARIA, 2003).
-
Diagnóstico.
O microrganismo pode ser isolado a partir das fezes dos paciente com quadro
agudo de enterocolite, mas dificilmente de portadores assintomáticos. A identificação
das colônias deve ser feita através de reações bioquímicas.
8.8 ESCHERICHIA COLI
A E. coli, é uma bactéria encontrada no colon (porção do intestino grosso) e
extremamente comum nos animais e no homem. Desde das primeiras pesquisas
com este microrganismo ficou clara sua associação coma diarréia, particularmente
em crianças.
4
Durante a maior parte do século XX, a indústria de alimentos, considerou a
contaminação como um problema relacionado a práticas insatisfatórias de higiene contaminação de origem fecal. Toda via, nas últimas décadas, comprovou – seque
muito tipos da bactéria eram altamente patogênicos para o homem e podiam
provocar infecções graves, levando os paciente ao óbito. Isto ocorreu devido à
identificação de diferentes cepas de E. coli associadas a quadros clínicos de colite
hemorrágica, disenteria, cistite, nefrite, infecção de feridas cirúrgicas, septicemia e
da síndrome urêmica – hemolítica (GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA,
2003).
As doses infectantes do agente, que permitem a colonização do
microrganismo ao nível das células intestinais dos indivíduos infectados e a
conseqüente produção de toxina, variam de acordo o tipo de cepa considerada e
com a idade do indivíduo expostos, bem como de seu estado imune.
Cepa enteropatogênica: a dose necessária para causar a infecção em
crianças menores de 5 anos é muito pequena, enquanto que para adultos é superior
a um milhão de células.
Infecções enterohemorrágicas e enteroinvasivas: a dose infectante é de
apenas 10 células.
Na forma enterotoxigênica: estima – se que haja necessidade da ingestão de
100 milhões a 10 milhões de bactérias.
São conhecidas quatro classes enterovirulentas do patógeno, responsáveis
por quadros de gastroenterites no homem.
• Enteropatogênica (EPEC) – acomete recém – nascidos e lactentes;
• Enterotoxigênica (ETEC) – provoca a diarréia infantil e a diarréia dos viajantes;
• Enteroinvasiva (EIEC) – acomete jovens e adultos;
5
• Enterohemorrágica (EHEC) – acomete com bastante gravidade, preferencialmente,
crianças e idosos.
Dentre as inúmeras cepas enterovirulentas do microrganismo, a que constitui
maior preocupação para as autoridades de saúde, é a E. coli O157:H7 responsável
pela forma enterohemorrágica da infecção, tendo sido identificada em 1982,
associada com surtos de colite hemorrágica (GERMANO, PEDRO E GERMANO,
MARIA, 2003).
A incidência de infecções é maior nas regiões tropicais, onde predominam
grandes aglomerações populacionais, as condições sanitárias são precárias e a
contaminação de suprimentos de água é constante. As principais vias de
transmissão são os alimentos de origem animal e vegetal, principalmente quando
consumidos crus ou insuficientemente cozidos, além da água de abastecimento não
ser tratada.
O agente é capaz de se desenvolver entre 7º C e 46º C, sendo 37º C a
temperatura ótima, embora existam cepas que possam se multiplicar a 4º C. E pode
ser destruído a 60º C, em poucos segundo, mas é capaz de resistir por longo tempo
em temperaturas de refrigeração.
No caso particular da E. coli O157:H7, a de maior risco para a saúde pública,
devem ser observadas as seguintes condições favoráveis aos seu desenvolvimento
e resistência:
• temperatura ótima de 37º C (8º C a 45º C), embora possa sobreviver até 9 meses
a –20º C, em carne moída, e resistir até 68º C.
• sobrevivência por longos períodos, em alimentos fermentados ou ácidos.
-
Alimentos envolvidos.
5
A água contaminada com despejos de esgoto é uma das mais importantes
vias de transmissão do agente na natureza. Por outro lado, qualquer alimento
exposto a contaminação fecal, seja através da água de preparo ou doa
manipuladores infectados, é capaz de veicular a E. coli.
A carne bovina moída é o maior responsável pela ocorrência de surtos pelo
agente, sobretudo quando consumida crua ou insuficientemente cozida, a causa
mais comum das infecções enterohemorrágicas e enteroinvasivas. Nas mesmas
condições, a carne de aves tem sido apontada como causa de surtos de toxinfecção
alimentar, principalmente a enteropatogênica.
A contaminação de carcaças durante o abate, principalmente, nas plantas
com condições higiênico – sanitárias precárias. As peças de carne moídas nestas
plantas podem dar origem à fabricação de hambúrgueres contaminados e outros
produtos finais, possibilitando ao agente disseminar – se a partir da superfícies dos
cortes para a intimidade do produto, que quando ingerido mal passado ocasiona a
infecção do consumidor, com todas as suas conseqüências.
Os produtos lácteos, como o leite cru e os queijos, são vias de transmissão
importantes para o patógeno. Os sucos de frutas não pasteurizados têm sido causa
de surtos da infecção enterohemorrágica.
Os produtos de origem vegetal consumidos crus,
constituem relevante
perigo, se oriundos de culturas irrigadas com águas de despejos contaminados com
matéria fecal.
-
Quadro clínico.
Os sinais e sintomas das infecções dependem da cepa de suas
patogenicidade e virulência, bem como da idade e do estado imune dos pacientes.
5
Enteropatogênica: tem período médio de incubação de 36 horas (17 a 72
horas) e caracteriza – se por diarréia aquosa com grande quantidade muco,
náuseas, dores abdominais, vômitos, cefaléia e febre. Não é comum diarréia com
sangue. A remissão dos sintomas dá – se, geralmente, em 24 horas, mas pode
ocorrer entre 6 horas e 3 dias.
Enterotoxigênica: o período de incubação varia de 8 a 44 horas, com média
de 26 horas, e os sintomas principais são diarréia aquosa, febre, cólicas abdominais,
mal estar e náuseas. Nos casos mais graves, a intensidade e o aspecto da diarréia
assemelham – se à dos quadros clínicos de cólera, levando o paciente à
desidratação. A duração da doença pode variar de 3 a 19 dias.
Enterohemorrágicas: os primeiros sintomas dá – se, em geral, 4 dias após a
ingestão do alimento contaminado, mas pode variar de 3 até 9 dias. O quadro de
colite hemorrágica caracteriza – se por diarréia sanguinolenta profusa, dor
abdominal intensa e vômitos, na ausência de quadro febril. A síndrome urêmica
hemolítica (SUH) apresenta diarréia sanguinolenta, evoluindo para nefropatia aguda,
provocando convulsões, conduzindo ao coma e morte. Os pacientes que conseguem
superar a doença recuperam – se de 2 a 9 dias.
Enteroinvasivas: o período médio de incubação é de apenas 11 horas,
embora possa variar de 8 a 24 horas. Os sintomas principais são a diarréia profusa
ou disenteria, cólicas abdominais, febre, cefaléia e mialgia. Muco e sangue podem
ser encontrados nas fezes dos pacientes. A recuperação, de modo geral, é lenta e
pode demorar até algumas semanas.
-
Diagnóstico.
A confirmação dos casos, deve – se dar sempre que possível, mediante o
isolamento da bactéria das fezes do paciente e do alimento incriminado.
5
Embora o número de procedimentos bacteriológicos disponíveis para
identificação do agente seja grande, a detecção e a enumeração das diversas cepas
da bactéria a partir de alimentos é muito difícil.
8.9. CAMPYLOBACTER JEJUNI
A
campilobacteriose
esta
associada
ao
consumo
de
leite
cru
ou
insuficientemente pasteurizado. É, também, um patógeno encontrado com relativa
facilidade como contaminante de carcaças ou retalhos de aves.
O gênero Campylobacter compreende inúmeras bactérias patogênicas para o
homem, sendo a mais importante delas o C. jejuni, isolado com freqüência de
pessoas com quadros de gastroenterite.
A dose infectante do C. jejuni é variável, dependendo do grau de higidez dos
acometidos, da suscetibilidade individual, da virulência da cepa e do tipo de alimento
veiculador do agente. De modo geral, acredita – se de 500 a 800 células bacterianas
no leite seja suficiente para causar a doença (GERMANO, PEDRO E GERMANO,
MARIA, 2003).
A bactéria adere à mucosa da porção terminal do intestino delgado, íleo,
próximo à junção com o colon, multiplica – se e produz uma enterotoxina citotóxica,
provocando diarréia aquosa profusa semelhante à cólera; quando a invasão ocorre
ao nível do intestino grosso, colon e reto, a diarréia pode ser sangüinolenta. A
grande maioria das cepas de C. jejuni e de C. coli, provenientes de material animal
ou humano, produzem citotoxina, a qual pode ser responsável pelas lesões
hemorrágicas da mucosa intestinal (GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA,
2003).
5
A transmissão ocorre por contato direto com animais infectados ou doentes,
ou de modo indireto, mediante a ingestão de água, leite e produtos cárneos.
Casos de campilobacteriose têm sido observados em crianças, após viagens
escolares de recreação a fazendas onde consumiram leite cru. Outros casos de
surtos, devido ao consumo de carne de frango mal passado, ou recontaminação da
carne de frango – contaminação cruzada – ou mesmo ao simples manuseio de
aves. O consumo de mariscos crus, também já foi apontado como origem de um
surto da infecção.
O agente desenvolve a 37º C, a temperatura ótima é de 42º , sendo a mínima
de 32º C e a máxima de 45º C. Não são capazes de se multiplicar abaixo dos 28º C
e não conseguem se adaptar à temperatura ambiente. As temperaturas de cocção e
de pasteurização são letais para as células bacterianas. As temperaturas de –15º C
a –70º C são prejudiciais para o desenvolvimento do microrganismo, registrando –
se a diminuição do número de células viáveis em até 10⁵ vezes, já no primeiro
congelamento. A irradiação de alimentos, por ultravioleta ou raios gama, inativa com
facilidade a bactéria.
-
Alimentos envolvidos.
O leite cru ou insuficientemente pasteurizado e seus derivados, a
contaminação do leite pode ser de origem fecal, devido a problemas com a higiene
da ordenha, ou proveniente de mastite provocada pelo agente.
As carnes de aves e, sobretudo as comercializadas em pedaços (retalhadas).
As carnes vermelhas, embora haja relatados da presença do agente em carne
moída crua (hamburguer). A contaminação é maior nas peças refrigeradas do que
nas carcaças congeladas. Por outro lado, as gemas de ovos, também, podem
veicular os Campylobacter spp (GERMANO, PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
5
A ingestão de água não clorada, obtida de mananciais contaminados e
distribuída via rede de abastecimento para a população, sem tratamento prévio.
-
Quadro clínico.
O período de incubação pode variar de 2 a 5 dias, mas pode durar até 10
dias. Os sintomas são semelhantes aos da gripe, duram mais ou menos um dia, e
se caracterizam por febre, cefaléia, mal estar e dores musculares. A seguir
aparecem a diarréia aquosa ou mucosa, podendo conter sangue, cólicas e vômitos;
a doença pode estender – se por duas semanas, mas geralmente ao final de 6 dias
o paciente consegue recuperar – se. Embora a maioria das infecções seja auto –
limitante, são comuns as recidivas do quadro clínico. Nos pacientes com bacteremia
pode haver risco de vida
A longo prazo podem se manifestar sérias complicações pós – infecção, entre
as quais se incluem: apendicite, colecistite, pancreatite e edema de cólon o qual
pode provocar o impedimento do trânsito intestinal.
-
Diagnóstico.
O isolamento da bactéria a partir dos paciente e dos alimentos suspeitos
constitui o método mais adequado para diagnosticar a campilobacteriose. Todavia,
dadas as características do agente, notadamente em relação aos meios de cultura e
suas características particulares para desenvolvimento.
8.10. VIBRIO SPP
No gênero Vibrio, estão agrupadas inúmeras bactérias patogênicas para o
homem, causando desde gastroenterites autolimitantes até quadros graves de
septicemia, podendo levar os pacientes ao óbito.
5
O mais importante membro do gênero é o V. cholerae, agente etiológico da
cólera, tanto a água não tratada quanto os alimentos têm participação determinante
na transmissão do agente em saúde pública. O V. parahaemolyticus é responsável
por surtos de toxinfecção alimentar, intimamente associados ao consumo de
pescados e frutos do mar. O V. vulnificus, é encontrado em produtos marinhos e
causa a septicemia no homem, cuja evolução pode ser fatal. Embora, outras
espécies de víbrios de origem marinha possam ser transmitidas por alimentos, a
baixa freqüência de isolamento não tem sido suficiente para caracterizar estes
agentes como causadores, de fato, de gastroenterites no homem (GERMANO,
PEDRO E GERMANO, MARIA, 2003).
O V. cholerae está associado com a freqüência com a ingestão de água
contaminada com despejos, embora os alimentos contaminados a via de
transmissão primária da maioria de surtos e os maiores veículos de disseminação
da doença, durante as epidemias.
As
doses
infectantes
dos
víbrios
variam
conforme
a
espécie
do
microrganismo. Suspeita – se que para o V. cholerae e para o V. parahaemolyticus
são necessárias mais de um milhão de células bacterianas para que a doença se
manifeste e no V. vulnificus sabe – se apenas que em pessoas predispostas são
necessárias menos de 100 células do microrganismos (GERMANO, PEDRO E
GERMANO, MARIA, 2003).
A cólera está diretamente relacionada com más condições de saneamento
ambiental, onde a ausência ambiental, onde a ausência de tratamento da água de
abastecimento e do esgoto determina a disseminação do agente.
A possibilidade de ocorrência da gastroenterite por V. parahaemolyticus é
mais perturbadora onde o hábito de comer pescado cru é muito grande, onde
5
antigamente era comum em países asiáticos como Japão e Coréia. Mas, atualmente
no mundo inteiro já é consumido.
Quadro 3 – Víbrios respectivos parâmetros de temperatura, pH.
Parâmetros
Temperatura
V. cholerae
V. parahaemolyticus
V. vulnificus
Ótimo
Intervalo
Ótimo
Intervalo
Ótimo
Intervalo
37
10 – 43
37
5 - 43
37
8 - 43
7,6
5,0 – 9,6
7,8 – 8,6
4,8 – 11,0
7,8
5,0 – 10,0
(º C)
pH
Fonte: adaptado de ICMSF, 1996.
-
Alimentos envolvidos.
O V. cholerae é mais comum em moluscos (ostras e mexilhões) do que em
outros crustáceos e os produtos marinhos. Nem todos os surtos de cólera são
causados pelo consumo destes produtos, algumas epidemias tiveram origem na
água contaminada com despejos.
O V. parahaemolyticus está associado, a camarões, caranguejos e peixes.
Apesar de ocorrer predominantemente em pescado, os alimentos conservados com
sal, contaminados com o agente, propiciam condições para sua sobrevivência.
O V. vulnificus apesar de ser encontrado com relativa facilidade no ambiente
marinho, são as ostras consumidas cruas as maiores responsáveis por casos de
infecção em indivíduos suscetíveis.
-
Quadro clínico.
O período de incubação da cólera é de, aproximadamente, 48 horas. Uma vez
ultrapassada a barreira gástrica, o agente adere às células do intestino delgado.
O início da manifestação clínica da infecção é abrupto, caracterizando por
5
intensa diarréia líquida, cólicas abdominais e febre. Pode ocorrer vômitos, sangue e
muco nas fezes. O quadro diarréico pode durar até 7 dias. A excessiva perda de
fluidos orgânicos conduz o paciente à desidratação e proporciona a contaminação
de despejos com elevadíssimas concentrações do microrganismo.
A infecção por V. parahaemolyticus manifesta – se após um período de
incubação de 24 horas, através de diarréia aquosa, cólicas abdominais, náuseas,
cefaléia, e pode ter vômitos. Os sintomas em geral apresentam evolução moderada
e a maioria dos pacientes recupera – se em menos de uma semana (1 a 3 dias). A
desidratação, é possível na evolução da manifestação clínica.
O V. vulnificus, altamente invasivo, é responsável por um quadro particular de
toxinfecção alimentar denominado septicemia fulminante ou explosiva, de evolução
fatal, com período de incubação de 38 horas com limites compreendidos entre 12
horas e vários dias. Este quadro ocorre, primordialmente, nos indivíduos expostos
com disfunções hepáticas, onde pode ocorrer o óbito. A manifestação clínica mais
comum é a febre e náuseas, mas a diarréia não é um sintoma freqüente. A evolução
da infecção é rápida e de difícil tratamento.
-
Diagnóstico.
Isolamento do organismo a partir das fezes dos doentes e dos restos dos
alimentos suspeitos, sempre que for possível. A diferenciação entre as espécies é
realizada mediante provas bioquímicas.
5
9. CONCLUSÃO
A partir das estatísticas sobre surtos das enfermidades transmitidas por
alimentos, conclui que, ao invés de diminuir, o número das enfermidades vem
aumentando ano após ano, a despeito de todo conhecimento científico alcançado no
século XX.
Melhorias nos métodos de preparo dos alimentos e a educação dos
responsáveis pelo fornecimento dos alimentos, particularmente no fornecimento de
grandes quantidades, reduziria a incidência das enfermidades e dos surtos. Para
que isso ocorra é essencial que se conheça não apenas os alimentos responsáveis
pela doença, os agentes etiológicos, os locais onde os acidentes ocorreram e onde
os alimentos foram preparados, mas, também, os fatores que contribuíram para a
ocorrência dos surtos.
Através deste trabalho espero ter esclarecido um pouco como que funciona
um pouco a Vigilância de Saúde, a Divisão de Alimentos e como e quais são os
passos para a notificação do surto.
A implementação de projetos de capacitação dos técnicos das Vigilâncias
Sanitária e Epidemiológica e de todos os envolvidos com a manipulação dos
alimentos. Exemplos de capacitação: o Sistema de Análise de Perigos e Pontos
Críticos de Controle (APCC), Boas Práticas de Produção e de Prestação de Serviços
na área de alimentos (BPPS) entre outros cursos que venham trazer conhecimentos
para todas as pessoas envolvidas no processo.
Medidas de controle para doenças transmissíveis, quando bem elaboradas e
bem aplicadas, apresentam resultados satisfatórios.
Enquanto opinião pessoal, digo que o maior problema seja a falta de
comprometimento e interesse de muitas pessoas envolvidas em todo esse processo
e em todos os níveis, o que acaba prejudicando a todos nós.
6
10. REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA, Pesquisa sobre as
ações fiscais realizadas, entre outros assuntos informados no site, como a
legislação. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/alimentos/acoes/index.htm. Acesso em:
11 de agosto 2006.
LACEN -
Laboratório Central do Estado, Pesquisa
sobre o laboratório e
funcionamento. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/lacen. Acesso em: 2 de agosto
2006.
SESA - SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ, Pesquisa sobre a
secretária, as vigilâncias, entre outros assuntos do estado do Paraná. Disponível
em: http://www.saude.pr.gov.br. Acesso em: 2 de agosto de 2006.
SESA - SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ, Pesquisa sobre a
área do estágio e informações sobre a Divisão de Alimentos. Disponível em:
http://www.saude.pr.gov.br/visa/index.html.
Acesso em 2 de agosto de 2006.
SINAVISA – SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, Pesquisa sobre o
programa. Disponível em: http://comvisa.bvs.br/tiki-list_file_gallery.php?galleryId=75. Acesso
em 18 de setembro 2006.
FUNED - FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS, Pesquisa sobre o laboratório. Disponível
em: http://www.funed.mg.gov.br. Acesso em 18 de setembro 2006.
IAL - INSTITUTO ADOLFO LUTZ, Pesquisa sobre o laboratório. Disponível em:
http://www.ial.sp.gov.br/. Acesso em 18 de setembro 2006.
LACEN - LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO, Pesquisa sobre o laboratório.
Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/lacen. Acesso em 18 de setembro 2006.
MANUAL INTEGRADO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS
TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS, VE – DTA. Ministério da Saúde.
6
PEREIRA, Pereira. Epidemiologia – Teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1995.
GERMANO, Pedro M. L; GERMANO, Maria I. S. HIGIENE E VIGILÂNCIA
SANITÁRIA DE ALIMENTOS – Qualidade das matérias primas, Doenças
transmitidas por alimentos e Treinamento de recursos humanos. 2. ed. São Paulo:
Varela, 2003.
SILVA JR, E. A. MANUAL DE CONTROLE HIGIÊNICO – SANITÁRIO EM
ALIMENTOS. 4. ed. São Paulo: Varela, 2001.
FRANCO, B. D. G. MICROBIOLOGIA DE ALIMENTOS. São Paulo: Ateneu, 1996.
6
11. GLOSSÁRIO
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APPCC
Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle
BPF
Boas Práticas de Fabricação
LACEN/PR
Laboratório Central do Paraná
OPAS
Organização Pan Americana de Saúde
OMS
Organização Mundial de Saúde
PPHO
Procedimentos Padrão de Higiene Operacional
SESA
Secretaria Estadual de Saúde
DTA
Doenças Transmitidas por Alimentos
SINAN
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINAVISA
Sistema de Informações da Vigilância Sanitária
SISLAB
Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
IAL
Instituto Adolfo Lutz
FUNED
Fundação Ezequiel Dias
VS
Vigilância Sanitária
VE
Vigilância Epidemiológica
VA
Vigilância Ambiental
CENEPI
Centro Nacional de Epidemiologia
SVS
Secretaria de Vigilância em Saúde
CVS
Centro de Vigilância Sanitária
6
12. ANEXOS
ANEXO 1 -
REGISTRO
DE
NOTIFICAÇÃO
DE
SURTO
DE
DOENÇA
TRANSMITIDA POR ALIMENTOS
Secretaria de Estado de Saúde / Instituto de Saúde do Paraná
Vigilância Epidemiológica, Sanitária e Ambiental de Doenças Transmitidas por Alimentos
FORMULÁRIO 1
REGISTRO DE NOTIFICAÇÃO DE SURTO DE DOENÇA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS
Nº
DATA DA NOTIFICAÇÃO: ______/_____/______
HORA:
ORIGEM DA NOTIFICAÇÃO
Informante:______________________________________________________________________
Endereço/Telefone:_______________________________________________________________
Ponto de Referência
_______________________________________________________________________________
DADOS REFERENTES AO CASO/SURTO
Localização do(s) caso(s) envolvido(s) no
surto:__________________________________________________________________________
Nº de comensais expostos:____________________
Nº de doentes:_____________________
Houve atendimento médico:
Sim Local:___________________________
Não
Internações:
Sim Nº:_____________
Não
Óbitos:
Sim Nº:_____________
Não
Sinais e Sintomas Predominantes:
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Refeição Suspeita: ______________________ Alimento (s) Suspeito (s): ____________________
Local da Ingestão:
Domicílio
Restaurante
Festa
Refeitório
Outros (especificar): _____
________________
Endereço Completo___________________________________
Ponto de Referência: _________________
Data da Ingestão: ____/____/____ Hora: ____________________
Local de Aquisição: ______________________________________________________________
Endereço Completo:__________________________________ Ponto de Referência:___________
OBSERVAÇÕES:
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
NOTIFICAÇÃO RECEBIDA POR:
Nome: ______________________________________
Função:_____________________________
Local de Trabalho: __________________________Fone:_______________ Fax:_______________
Município: ______________________________________
U.F.:___________________________
6
ORIENTAÇÕES PARA O INFORMANTE:
• Evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos;
• Guardar, sob refrigeração, todas as sobras de alimentos, na forma em que se
encontram acondicionados, até a chegada do grupo encarregado pela
investigação.
• Quando se tratar de produtos industrializados suspeitos é necessário preservar as
embalagens e respectivos acondicionamentos.
• Não fazer automedicação.
• Orientar os doentes a procurar o serviço de saúde
OBS: Caso o notificante seja um laboratório de análises clínicas informar o agente
etiológico.
65
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE / INSTITUTO DE SAÚDE DO PARANÁ
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE E PESQUISA / VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, SANITÁRIA E AMBIENTAL
FORMULÁRIO 2 - INQUÉRITO COLETIVO DE SURTO DE DOENÇA TRANSMITIDA POR ALIMENTO
Nome e endereço do local de ocorrência: __________________________________________________________________________________________________________________
Local da investigação
Nome do investigador
Função do investigador
Local de trabalho
Resultado
Data da Colheita
13 Evolução
Material
12 - Exames laboratoriais
dos comensais
Cura
Data da notificação: ___/___/_____
Uso de antibiótico
RS: _____
11 - Alimentos consumidos na refeição
suspeita
Manifestação neurológica
Hora
Manifestação alérgica
Data
10 - Sinais e Sintomas
Diarréia
Hora
9
Cólicas
Data
8 - Primeiros sintomas
Vômitos
Hospitalização
7 - Refeição suspeita
Náuseas
6
Febre
5
Período de incubação (em
horas)
4
Nome dos comensais
doentes e não doentes
____/____/_____
Data
Município: _______________________________________________
3
Condição clínica
2
Idade
Nº de ordem
1
Sexo
Unidade: ______________________________________
Assinatura
SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Instruções para o preenchimento da ficha de
Inquérito Coletivo de Surtos de Doença Transmitida por Alimento
Informar o local provável onde as pessoas se contaminaram (especificando nome do estabelecimento, instituição,
etc) e endereço completo do local de ocorrência do surto.
* Informar a data de notificação do surto.
1 - Anotar o número de ordem do caso que está sendo registrado.
2 - Informar o nome completo das pessoas envolvidas que participaram da refeição (os que adoeceram e os que não adoeceram).
3 - Informar o sexo (escrever “M” para masculino e “F” para feminino).
4 - Informar a idade (após a idade escrever “a” para anos, “m” para meses e “d” para dias).
5 - Informar a condição clínica da pessoa, preenchendo para + doente e - para não doente.
6 - Informar se o doente foi hospitalizado ( + para sim e - para não).
7 - Informar o dia do mês e hora em que foi consumida a refeição suspeita
8 - Informar o dia do mês e hora em que o doente apresentou os primeiros sintomas.
9 - Informar o período de incubação, em horas.
Preencher os espaços em branco com os principais sinais e sintomas apresentados pelos doentes, escrevendo +
10 - ou - na linha correspondente a cada caso, informando se o paciente apresentou ou não cada um dos sintomas
11 - Preencher os espaços em branco com os principais alimentos consumidos pelos comensais.
12 - Informar se o doente fez uso de antibiótico antes da colheita de material para exame (preencher “+” para sim, “-” para não).
Informar o tipo de material colhido para exame ( preencher com: “1”-sangue; “2”-fezes; “3”-vômitos; “4”- urina; “5”- tecidos; “6”-outros)
Informar a data de colheita do material para exame (dia e mês).
Informar o resultado do exame laboratorial preenchendo no espaço de cada caso: “1”- Shigella; “2”- Salmonella; “3”- S.
aureus; “4” - B. cereus; “5” - C. perfringens; “6” - E. coli; “7” - outros.
13 - Informar a evolução do caso, preenchendo com um “X” a opção correspondente: cura ou óbito.
14 - Informar a data de realização do inquérito.
15 - Informar o local ou locais onde os casos foram investigados (domicílio, empresa, serviço de saúde).
16 - Informar o nome completo do investigador.
17 - Informar a função do investigador.
18 - Informar o local de trabalho do investigador.
19 - Campo destinado a assinatura do investigador.
*
66
67
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE / INSTITUTO DE SAÚDE DO PARANÁ
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE E PESQUISA / VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, SANITÁRIA E AMBIENTAL
FORMULÁRIO 3 - FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DE REFEIÇÃO SUSPEITA
DATA
REFEIÇÃO
Consumiram a
refeição específica
Doentes
Sadios
Não consumiram a refeição
específica
Total
TA 1
(taxa de ataque)
Doentes
Sadios
Total
TA 2
(taxa de ataque)
OBS: Esta ficha deverá ser preenchida a partir dos dados do inquérito coletivo, de cada refeição
suspeita, Quando o grupo exposto participou de mais de uma refeição.
Diferença
RR
TA1 - TA2
TA1 / TA2
ESTADO DO PARANÁ – SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
INSTITUTO DE SAÚDE DO PARANÁ
RELATÓRIO FINAL DE INVESTIGAÇÃO DE DOENÇA TRANSMITIDA POR ALIMENTO
RS:
MUNICÍPIO:
Nº do
SURTO:
LOCAL DA OCORRÊNCIA:
Inicio do surto: ___/___/____
DATAS:
Pessoas
Numero
%
Expostas
Entrevistadas
Doentes
Hospitalizadas
Óbitos
MEDIANA DO PERÍODO DE
INCUBAÇÃO
EM HORAS:
___________________________
Notificação: ___/___/____ Início da investigação:
___/___/__
Faixa etária
dos doentes
<1
1a4
5a9
10 a 19
20 a 49
50 e +
Total
Sexo
Masc.(Nº)
Total
Fem.(Nº)
Nº
%
69
SINTOMATOLOGIA:
OUTROS:
NÁUSEA ______________________________%______________
__________________________________%__________
VÓMITO ______________________________%______________
__________________________________%__________
CÓLICA _______________________________%______________
__________________________________%__________
DIARRÉIA ______________________________%______________
__________________________________%__________
FEBRE
______________________________%______________
__________________________________%__________
Taxas de ataque dos alimentos mais suspeitos
Alimentos
Pessoas que ingeriram
Doentes Não doentes Total
Local de
ingestão
Domicílio
Refeitório
industrial
Pessoas que não ingeriram
%
Doentes Não doentes Total
Outro:
Restaurante
Escola
%
≠ de %
70
Local de
preparo
Domicílio
Cozinha
industrial
Outro:
Restaurante
Escola
Fatores causais que contribuíram para o surto
Contato com recipiente tóxico
Contaminação por pessoa infectada
Adição de substâncias químicas tóxicas
Higiene deficiente de equipamentos
Ingredientes crus contaminados
Higiene deficiente na manipulação
Contaminação cruzada
Tempo de exposição do alimento superior a 2 horas
entre 10º a 60ºC
Uso do frio inadequado na conservação dos alimentos (> 10ºC)
Uso do calor inadequado no preparo dos alimentos (< 60ºC)
Outros:
Exames laboratoriais
Alimentos:
Alimentos da refeição suspeita do dia: ____/____/_______
Alimentos preparados nas mesmas condições do dia do surto: ____/____/_______ (quando coletado
em dia diferente do surto)
Alimento
Exame
Resultado
71
Manipuladores
Tipo de amostra
Exame
Númer
o
Resultado
Número Percentu
al
Exame
Númer
o
Resultado
Número Percentu
al
Doentes
Tipo de amostra
Confirmado
Alimento incriminado: _______________________________________ Suspeito
Confirmado
Agente etiológico:
___________________________________________
Medidas adotadas:
Suspeito
72
Anexos:
Data:
____/____/_______
Vigilância Epidemiológica:
Vigilância sanitária:
73
ANEXO 2 – MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS
74
75
76
77
78
79