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Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde
Superintendência de Atenção Primária
Coordenação de Linhas de Cuidado e Programas Especiais
Linha de Cuidado
das
Doenças Cardiovasculares
e
do
Diabetes Mellitus
2010
Introdução
O crescimento relativo e absoluto das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT),
principalmente das doenças do aparelho circulatório, neoplasias e diabetes, expressa as intensas
mudanças ocorridas nos padrões de adoecimento globais no mundo. No Brasil, as doenças
cardiovasculares, o câncer, as causas externas e o diabetes representam 55,2% do total de causas de
óbito, sendo que as doenças cardiovasculares respondem por 31% do total de mortes. Em 2005, relatório
da OMS (Organização Mundial de Saúde) projetava uma estimativa de incremento de 22% nas mortes por
DCNT no Brasil nos 10 anos seguintes, e em especial, um crescimento de 82% nas mortes por diabetes.
O crescimento das DCNT resulta em mudanças no padrão de utilização dos serviços de saúde e no
aumento de gastos em tratamento ambulatorial, internações hospitalares e reabilitação pelo Sistema Único
de Saúde. Tais fatos, colocam importantes desafios e a necessidade de uma agenda para a implementação
de políticas de saúde que possam dar conta deste novo perfil populacional.
Os principais fatores de risco controláveis das DCNT são a hipertensão arterial, o diabetes, o
tabagismo e a dislipidemia. Estes fatores de risco estão fortemente relacionados a hábitos não saudáveis de
vida, tais como a ingestão excessiva de sal, gorduras, calorias e álcool, sedentarismo e tabagismo. Além
disso, estudos têm demonstrado que detecção precoce e o controle da hipertensão arterial e da
hipercolesterolemia têm forte impacto na redução do risco de morte por eventos cardiovasculares, e o
controle da glicemia e da pressão arterial no diabetes é capaz de reduzir o aparecimento e progressão de
complicações microvasculares como a nefro e retinopatia.
No presente Manual, apresentamos a proposta da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do
Rio de Janeiro (SMSDC/RJ) para organização da rede de saúde no que diz respeito à implementação de
linhas de cuidado para Doenças Cardiovasculares (DCV) e Diabetes. O objetivo final é o de permitir a
detecção precoce e o acompanhamento adequado destas condições, de forma que se alcance a redução
da mortalidade e a melhoria no prognóstico e qualidade de vida dos doentes.
Proposta de Avaliação e Fluxo Inicial de Pacientes com DCV e Diabetes na SMSDC/RJ
O Fluxograma abaixo visa organizar o acolhimento e agendamento dos casos confirmados ou
suspeitos de DCV ou diabetes identificados em quaisquer dos pontos do sistema (Estratégia de Saúde da
Família – ESF, Unidades Básicas de Saúde - UBS, Unidades de Emergência) ou mesmo em eventuais
campanhas populacionais. O objetivo é o de proporcionar aos pacientes um acolhimento adequado, e um
atendimento com prioridade para os pacientes de maior risco.
O acompanhamento dos pacientes com DCV e diabetes nas UBS e na ESF envolve ações de
promoção de saúde, visitas domiciliares e atendimento multiprofissional tendo por base protocolos que
serão discriminados especificamente para cada uma das condições. Também envolve o acesso a exames
complementares, ao tratamento e ao rastreamento de possíveis complicações, com encaminhamento para
níveis mais complexos do sistema, quando necessário. O cadastramento informatizado da atenção visa
garantir a possibilidade de monitoramento e avaliação.
2
3
Avaliação/Fluxo Inicial Doença Cardiovascular e Diabetes na Atenção Básica
Proposta de Avaliação do Risco Cardiovascular na Atenção Básica
Risco de evento cardiovascular maior: IAM ou morte
Propõe-se a utilização da tabela de Framingham, para estratificação do risco de Infarto ou morte por
doença coronariana em 10 anos, em adultos maiores de 40 anos. Do ponto de vista epidemiológico, este
indicador permitirá uma melhor avaliação do perfil de risco da população acompanhada, permitindo orientar
e priorizar as ações de saúde. Do ponto de vista individual, a estratificação de risco de Framingham, tem
sido empregada em particular para a abordagem ao paciente com dislipidemia, sendo também uma
ferramenta que pode auxiliar na definição de intervenções para redução de risco de eventos.
4
Escore de Framingham
Homens
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Colesterol
mg/dl
< 160
160-199
200-239
240-279
≥ 280
Fumo
Não
Sim
Mulheres
Pontos
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
Idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
20-39
0
4
7
9
11
40-49
0
3
5
6
8
Idade
50-59
0
2
3
4
5
60-69
0
1
1
2
3
70-79
0
0
0
1
1
20-39
0
8
40-49
0
5
Idade
50-59
0
3
60-69
0
1
70-79
0
1
HDL- colesterol (mg/dl)
≥ 60
50-59
40-49
< 40
PA (sistólica mmHg)
< 120
120-129
130-139
140-159
≥ 160
Pontos
-1
0
1
2
Não tratada
0
0
1
1
2
Tratada
0
1
2
2
3
Resultados (Homens)
Total de pontos
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
≥ 17
Risco absoluto em 10 anos (%)
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
≥ 30
Colesterol
mg/dl
< 160
160-199
200-239
240-279
≥ 280
Fumo
Não
Sim
Pontos
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
20-39
0
4
8
11
13
40-49
0
3
6
8
10
Idade
50-59
0
2
4
5
7
60-69
0
1
2
3
4
70-79
0
1
1
2
2
20-39
0
9
40-49
0
7
Idade
50-59
0
4
60-69
0
2
70-79
0
1
HDL- colesterol (mg/dl)
≥ 60
50-59
40-49
< 40
PA (sistólica mmHg)
< 120
120-129
130-139
140-159
≥ 160
Pontos
-1
0
1
2
Não tratada
0
1
2
3
4
Tratada
0
3
4
5
6
Resultados (Mulheres)
Total de pontos
<9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
≥ 25
Risco absoluto em 10 anos (%)
<1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
11
14
17
22
27
≥ 30
5
1 – Dislipidemias
1.1 – Diagnóstico:
A SMSDC/RJ orienta que seja realizada a dosagem dos níveis lipídcos para cálculo do risco de
evento coronariano em 10 anos (critério de Framingham) para homens e mulheres acima de 40 anos.
Essa avaliação deverá também ser realizada em indivíduos mais jovens em casos de fatores de
risco como:
• Parente de 1o. grau com dislipidemia (Colesterol total > 300 mg/dl ou TG > 400 mg/dl);
• Parente de 1o. grau com doença aterosclerótica (DAC, AVE, Doença arterial periférica) antes dos 55
anos em homens ou antes dos 65 anos em mulheres;
• Obesidade;
• Pancreatite aguda;
• Xantomatose
A dosagem dos níveis lipídicos deve ser realizada após jejum de 12 a 14 horas. Recomenda-se
evitar a ingestão de álcool e a atividade física vigorosa, respectivamente nas 72 e 24 horas que antecedem
a coleta de sangue. Deve-se solicitar:
• Colesterol total
• HDL-c
• Triglicerídeos
O LDL-colesterol pode ser calculado pela seguinte equação: LDL-c = Col T – (HDL-c + TG/5)
Obs: Essa fórmula só é válida para pacientes com triglicerídeos < 400 mg/dL. Acima desses
valores, a dosagem do LDL-colesterol deve ser solicitada.
De acordo com o escore de risco de Framinghan podemos classificar os pacientes de acordo com o
risco de morte ou infarto em 10 anos e iniciar as medidas terapêuticas de acordo com o quadro abaixo:
Estrato
Medida terapêuticas
iniciais
Reavaliação das metas
Mudanças no estilo de vida
6 meses
Mudanças no estilo de vida
3 meses
Mudanças no estilo de vida +
tratamento farmacológico
3 meses
Mudanças no estilo de vida +
tratamento farmacológico
Individualizada
Baixo risco (<10%)
< 11 pontos para homens e
< 19 pontos para mulheres
Risco intermediário (entre 10 e 20%)
12 a 15 pontos para homens
20 a 22 pontos para mulheres
Alto risco (>20%)
> 16 pontos para homens e
> 23 para mulheres
Aterosclerose manifesta
6
1.2 – Princípios gerais do tratamento:
1.2.1 – Metas de níveis lipídicos de acordo com o escore de risco de Framinghan:
LDL-C
HDL-C
TG
Risco baixo
< 160
> 40 (homens)
> 50 (mulheres e diabéticos)
< 150
< 150
Risco intermediário
< 130
> 40 (homens)
> 50 (mulheres e diabéticos)
< 150
< 150
Alto risco ou diabéticos
< 100
> 40 (homens)
> 50 (mulheres e diabéticos)
< 150
< 150
Aterosclerose manifesta
< 70
> 40 (homens)
> 50 (mulheres e diabéticos)
< 150
< 150
1.2.2 – Abordagem não farmacológica:
Educação e Promoção de Saúde
O direito à informação do cuidado em saúde torna o indivíduo capaz de participar ativamente de seu
tratamento e assumir a responsabilidade pelo auto cuidado, ajudando-o na adaptação à doença, prevenção
de complicações e cooperação com a terapia prescrita.
•
Educação





•
Noções básicas sobre a doença;
Importância do controle dos fatores de risco;
Orientação para mudanças de estilo de vida;
Orientação quanto ao uso correto dos medicamentos (quando indicados) e possíveis efeitos
adversos;
Estimulo a participação da família em atividades educativas de grupo.
Modificação de estilo de Vida (MEV)

Alimentação saudável:
 Dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo
teor de gorduras saturadas e totais;
 Diminuição de ingesta de sal (máximo de 6 g/sal/dia ou 2,3g de sódio/dia);
 Limite da ingesta diária de bebidas alcoólicas para não mais de 30 g/dia de etanol
para homens (625 ml de cerveja; 312,5 ml de vinho; 93,7 ml de uísque) e 15 g/dia
para mulheres e pessoas magras;
7



Aumento da atividade física aeróbica como caminhada (30-45 minutos na maioria dos dias
da semana;
Perda de peso se em sobrepeso (pelo menos 10% do peso inicial);
Abandono do tabagismo.
1.2.2 – Abordagem farmacológica:
As drogas hipolipemiantes estão indicadas para pacientes com alteração dos níveis lipídicos e
doença aterosclerótica manifesta ou para indivíduos de alto risco. Para os indivíduos com risco intermediário
ou baixo as mesmas só devem ser iniciadas caso as MEV não sejam capazes de reduzir os níveis lipídicos
até a meta proposta em cada caso.
O principal alvo do tratamento é a redução do LDL-c, mesmo em pacientes com hipertrigliceridemia
e as estatinas são as drogas de primeira escolha para alcançar este objetivo.
Uma vez alcançada a meta dos níveis de LDL-c, caso os níveis de TG permaneçam elevados,
pode-se avaliar a associação de um fibrato. Neste caso, o risco de toxicidade das estatinas é maior, sendo
indicado que o paciente tenha revisões clinicas mais freqüentes e avaliação laboratorial da função hepática
e dosagem de CPK.
No caso de hipertrigliceridemia isolada, com valores de Tg > 500mg/dl, o paciente pode apresentar
risco de pancreatite. Nesta situação recomenda-se tratamento não farmacológico rigoroso, podendo
também ser indicado o uso de um fibrato.
1.2.2.1 – Medicamentos disponíveis na rede pública para tratamento das dislipidemias:
Desde 2002, consta da relação de medicamentos de dispensação excepcional do Ministério da
Saúde os seguintes medicamentos: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, sinvastatina,
bezafibrato, ciprofibrato, etofibrato, fenofibrato e genfibrozila. O Estado do Rio de Janeiro padronizou
apenas os medicamentos Atorvastatina 10mg e 20mg, Pravastatina 20mg, Sinvastatina 10 mg, 20 mg e
40mg e Bezafibrato 200mg. Esses medicamentos podem ser obtidos através de solicitação em formulário
próprio (LME).
Atualmente, através da Resolução SESDEC nº 446/2008, foi aprovada na CIB do Rio de Janeiro o
novo elenco de medicamentos da atenção básica, estando incluída nesta a sinvastatina 20mg. Esta se
encontra disponível nas unidades de saúde municipais, mediante solicitação habitual.
 Estatinas:
As estatinas são inibidores da HMG-CoA redutase (hidroxi-metil-glutaril CoA redutase), uma das
enzimas chaves na síntese intracelular de colesterol. Reduzem em 15 a 55% o LDL-c em adultos e os TG
de 7 a 28% e elevam o HDL-c de 2 a 10%. Reduzem a mortalidade cardiovascular e a incidência de eventos
isquêmicos coronarianos agudos, a necessidade de revascularização do miocárdio e o AVC.
Devem ser dosados os níveis basais de valores de creatinofosfoquinase (CPK) e de transaminases
no início do tratamento e repetidos na primeira reavaliação e a cada aumento de dose.
Os efeitos colaterais são raros. Os mais graves são: hepatite, miosite e rabdomiólise. Na maioria
dos casos os efeitos adversos são leves tais como diarréia, dor abdominal, constipação, flatulência, cefaléia,
fadiga e prurido; e raramente obrigam à interrupção do tratamento.
Mialgias de pequena intensidade e duração podem ocorrer, porém apenas os casos com sintomas
intensos e/ou persistentes poderão necessitar da dosagem plasmática da CPK para identificar miopatia.
As estatinas devem ser suspensas caso ocorra: aumento progressivo da CPK ou elevação da CPK
acima de 10 vezes o limite superior da normalidade.
8
São evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia, aumento do tempo de protrombina e
de bilirrubina direta (a dosagem de bilirrubina direta é mais acurada que a dosagem de transaminases para
identificação de hepatotoxicidade na ausência de obstrução biliar). No caso de identificação objetiva de
hepatotoxicidade, deve-se suspender a estatina e pesquisar etiologia.
Em pacientes assintomáticos, a elevação de transaminases até 3 vezes o limite superior da
normalidade não justifica a suspensão do medicamento. Se houver elevação acima de 3 vezes, a estatina
deve ser suspensa; em poucas semanas, os valores das transaminases retornam ao normal e a estatina
pode ser reintroduzida em doses menores que aquelas anteriormente utilizadas.
Não há contra-indicação ao uso de estatina em pacientes com cirrose e esteatose não-alcoólica,
sendo contra-indicado o uso em hepatopatias agudas.
•
Sinvastatina
A dose pode variar de 20 a 80 mg (dose habitual de 40 mg), em dose única à noite, iniciando-se
com 20 mg. A primeira reavaliação bioquímica após o início do tratamento deverá ocorrer num intervalo de
60 a 90 dias. As doses poderão ser então aumentadas, nos casos que ainda não atingiram a meta, em 10
mg diários. Nos casos em que se chegou à dose máxima e não se obteve redução expressiva dos valores
lipidêmicos, alguns autores sugerem fracionar a dose diária em duas tomadas, o que poderá melhorar a
absorção e compensar um catabolismo exacerbado e o ”clearance “da droga.
Recomenda-se cuidado especial devido ao maior risco de toxicidade em casos de:
• Uso concomitante de fibratos ou ciclosporina
• Uso concomitante de drogas metabolizadas pelo sistema citocromo P-450 (macrolídeos, niacina,
antimicóticos azoles, verapamil, amiodarona, fenitoína, inibidores de protease*)
• Idade avançada (> 80 anos)
• Hipotireoidismo não tratado
• Insuficiência renal crônica
Drogas que induzem o citocromo p450 tais como barbitúricos e carbamazepina, reduzem a
concentração da sinvastatina.
*Uma vez iniciado o tratamento anti-retroviral nos pacientes com SIDA, espera-se que entre 33 a
82% dos pacientes desenvolvam hipercolesterolemia, e 43 a 66% apresentem hipertrigliceridemia. A
administração das estatinas com os inibidores de protease pode resultar em elevação das concentrações
séricas da droga, atingindo níveis tóxicos, com risco de rabdomiólise, além de outros efeitos adversos.
Pelas potenciais interações, as estatinas devem ser utilizadas inicialmente em baixas doses, com
reavaliações laboratoriais freqüentes. Teoricamente, as estatinas mais seguras para uso em associação aos
inibidores de protease são a pravastatina, atorvastatina e rosuvastatina. A sinvastatina e a lovastatina não
devem ser utilizadas.
Em resumo:
Critérios de inclusão para tratamento com estatinas:
•
•
•
•
Pacientes com doença aterosclerótica significativa e LDL-c > 70 mg/dL;
Pacientes com risco alto pelo escore de Framingham (> 16 pontos para homens e > 23 pontos para
mulheres) ou diabéticos e LDL-c > 100 mg/dl;
Pacientes com risco intermediário pelo escore de Framingham (de 12 a 15 pontos para homens e
de 20 a 22 pontos para mulheres) e LDL-c > 130 mg/dL que não respondam as medidas de
mudanças de estilo de vida por 3 meses;
Pacientes com risco baixo pelo escore de Framingham (< 11 pontos para homens e < 19 pontos
para mulheres) e LDL-c > 160 mg/dL que não respondam as medidas de mudanças de estilo de
vida por 6 meses.
9
Critérios de exclusão para tratamento com estatinas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gestantes ou em situações em que a gravidez não pode ser adequadamente evitada
Lactação
Doença hepática ativa
Elevação persistente de transaminases
História prévia de hipersensibilidade a estatina
Miosites ou polimiosite sem resposta ao tratamento específico
Neoplasias ou doenças terminais em que a sobrevida estimada seja de menos de 2 anos
Hipotireoidismo não-tratado
Etilismo ou abuso de drogas atual
•
Fibratos
São medicamentos derivados do ácido fíbrico que agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando
genes que aumentam a expressão da lipase lipoproteica, apolipoproteína AI e AII e reduzindo a
apolipoproteína CIII. Como resultado, há uma redução da trigliceridemia (20% – 50%) e elevação do HDLcolesterol (10% –20%), podendo também reduzir os níveis de LDL, principalmente a fração pequena e
densa. A redução na trigliceridemia é maior do que aquela alcançada com as estatinas, situando-se entre
20% e 50%.
Também são descritas ações antioxidantes, antitrombóticas e anti-inflamatórias deste grupo de
drogas.
Os efeitos colaterais mais preocupantes com o uso dos fibratos são a elevação das
aminotransferases -ALT e AST- (aceita-se aumentos até 3 vezes) e da CPK ( aceita-se aumentos até 10
vezes). Também deve-se acompanhar a possibilidade de ocorrência de litíase biliar com o uso de fibratos.
Deve-e observar a interação de fibratos com diversas drogas, em especial com as estatinas, quando
pode ocorrer rabdomiólise, e com os cumarínicos, que podem ter o seu efeito exacerbado. Os fibratos estão
contra-indicadps em caso de disfunção hepática ou renal grave e em pacientes com litíase biliar, bem como
durante a gestação e lactação.
O fibrato padronizado como excepcional no Estado do Rio de Janeiro é o Bezafibrato cuja dose pode
variar de 200mg-6.00mg/dia.
10
2 – Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
2.1 - Epidemiologia
Em adultos brasileiros tem-se encontrado uma prevalência Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) de
22,3% a 43,9%, sendo que o valor de 35% acima de 40 anos tem sido utilizado como parâmetro para a
Política Nacional de Atenção Integral à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus pelo Ministério da Saúde.
O seu aparecimento está cada vez mais precoce, e estima-se que cerca de 4% das crianças e adolescentes
também apresentem hipertensão arterial. .
A HAS é o maior fator de risco para a doença cerebrovascular, explicando 40% das mortes por
Acidente Vascular Encefálico (AVE), e, um dos melhores meios de verificar o seu impacto em uma
população é quantificar e comparar a mortalidade por doença cerebrovascular.
Calcula-se que apenas 50% dos pacientes hipertensos conheçam sua condição, que 40% esteja em
tratamento e apenas 10% se apresentem com níveis tensionais controlados. A detecção precoce e o
tratamento adequado da HAS reduzem a mortalidade cardiovascular.
2.2 - Rastreamento
É recomendável que todo adulto acima de 18 anos seja estimulado a verificar a sua pressão arterial
numa unidade de saúde uma vez ao ano. Além disso, qualquer pessoa, inclusive crianças, atendida numa
unidade de saúde deve ter sua pressão arterial aferida. Os casos com cifras tensionais alteradas devem ser
encaminhados para avaliação médica. Quando confirmado o diagnóstico, o paciente deverá ser
acompanhado segundo a linha de cuidado específica.
2.3 - Diagnóstico e Classificação
São hipertensos os pacientes com Pressão Arterial Sistólica (PAS) > 140 e/ou Pressão Arterial
Diastólica (PAD) > 90 mmHg. Diferentes consensos classificam o paciente hipertenso, de acordo com os
níveis tensionais, sendo que a SMSDC/RJ propõe a utilização da classificação da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC).
A classificação inicial do paciente não deve ser alterada após o controle terapêutico dos níveis
tensionais, no entanto, caso o paciente evolua para níveis de pressão arterial mais elevada, o mesmo deve
ser reclassificado em estágios de maior gravidade.
VII JOINT (2003) e
Ministério da Saúde
Normal
PAS < 120 E PAD < 80
Pré - hipertenso
PAS 120 - 139 ou PAD 80 – 89
Estágio 1
PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99
Estágio 2
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100
Sistólica Isolada
PAS > 140 e PAD < 90
V Diretriz da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006),
Sociedade Européia Internacional de Hipertensão e OMS
Ótima
PAS < 120 e PAD < 80
Normal
PAS < 130 e PAD < 85
Limítrofe
PAS 130 - 139 ou PAD 85 – 89
Estágio 1 (Leve)
PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99
Estágio 2 (Moderada)
PAS 160 – 179 ou PAD 100- 109
Estágio 3 (Grave)
PAS > 180 ou PAD > 110
Sistólica Isolada
PAS > 140 e PAD < 90
11
2.4 - Acompanhamento
2.4.1 - Periodicidade de consultas e participação em grupos educativos
Consultas
HAS Estágio 1
HAS Estágios 2 e 3
1 a 2 vezes ao ano após controle 2 a 3 vezes ao ano após controle *
Médica*
Enfermagem
2 a 3 vezes ao ano
Grupo educativo
3 vezes ao ano
a critério da unidade
* Para o diabético, o médico deve seguir a Linha de Cuidado do Diabetes.
2.4.2 - Rotina mínima de exames
Exames
HAS Estágio 1
HAS Estágios 2 e 3
Glicemia de jejum
Colesterol total
Triglicerídeos
no diagnóstico e anual
HDL colesterol
LDL colesterol * (fórmula)
ou a critério clínico
Creatinina
Ácido úrico
Potássio
EAS
ECG
na inscrição
na inscrição
e de 2/2 anos
e anual
(*) LDL colesterol pode ser calculado pela fórmula abaixo, desde que os valores de triglicerídeo sejam
<400mg/dl
LDL colesterol = Colesterol total - Triglicerídeo / 5 + HDL colesterol
Preconiza-se que o clinico realize exame de fundo de olho bianualmente.
12
2.5 - Princípios gerais do tratamento
2.5.1- Objetivos
•
Prevenção de complicações agudas e crônicas da doença
2.5.2 - Metas de Controle
Sem co-morbidades
PA < 140/90 mmHg
Diabetes, doença renal ou outra lesão de órgão-alvo
PA < 130/80 mmHg
2.5.3 - Abordagem não farmacológica:
As recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida estão descritas na página....
2.5.4 - Tratamento Farmacológico caso as metas propostas não sejam atingidas apenas com a
modificação dos hábitos de vida
13
14
Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial Estágio 1
15
Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial Estágio 2 e 3
2.5.2.1 - Tratamento preferencial da HAS em pacientes com co-morbidades:
Condição
Doença Coronariana
Hipertrofia Ventricular
Esquerda
Insuficiência Cardíaca
Tratamento de primeira linha
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e
Betabloqueador
Hidroclorotiazida, Inibidores da enzima de conversão da
angiotensina , Bloqueador de Cálcio
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e
Betabloqueador (Carvedilol),
Espironolactona em Classe Funcional III e IV
Doença Cerebrovascular
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e
Hidroclorotiazida
Doença Renal
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina,
Hidroclorotiazida e Bloqueador de Cálcio
Diabetes Mellitus
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
16
2.5.2.1 - Medicamentos padronizados para tratamento da hipertensão arterial na SMSDC/RJ
Medicamento
Dose
Intervalo
diária
de doses
(mg)
Hidroclorotiazida
12,5-25
(25 mg)
24h
Espironolactona
(25mg)
25-100
24h
Propranolol
(40mg)
40-480
12h
Atenolol
(50 e 100 mg)
25-100
24h
Captopril
(25 mg)
25-500
12h
Diuréticos
Beta
bloqueadores
IECA
Efeitos adversos
mais comuns
Interações
Digital (predispõe intoxicação digitálica)
Antiinflamatório (antagonismo do efeito
hiperuricemia e gota
diurético)
Lítio (aumento níveis séricos de lítio)
hiperpotassemia
IECA e suplementação de K ( risco de
hiperpotassemia)
em pacientes
predispostos:
broncoespasmo,
insuficiência arterial
periférica,
bradiarritmias,
mascaramento de
hipoglicemia em
diabéticos
Insulina e hipoglicemiantes orais
(mascaramento dos sinais de hipoglicemia)
Cimetidina (diminui depuração hepática de
propranolol)
Vasoconstritores nasais (aumento efeito
hipotensor)
Diltiazem e verapamil (bradicardia,
bloqueio AV)
tosse, efeitos
teratogênicos
Espironolactona e suplemento de potássio
(risco de hiperpotassemia)
Antiinflamatórios (antagoniza efeito
hipotensor)
Antiácidos (diminuição da biodisponibilidade)
Lítio (diminui depuração do lítio)
Enalapril
(10 mg)
10-40
12h
Bloqueadores
de Canais de
Cálcio
Anlodipina
(5 mg)
2,5-10
24h
palpitação, edema
MIS, hipotensão,
cefaléia, rubor facial
Vasodilatador
direto
Hidralazina
(25mg)
50-150
8 a 12h
hipotensão postural,
palpitações, cefaléia
Antia
drenérgico
central
Metildopa
(250mg)
500-2000 12 a 24h
sedação, boca seca,
rebote na retirada
andidepressivos tricíclicos
2.6 - Situações especiais
2.6.1 - Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Resistente
É definida pela persistência de uma pressão arterial acima de 140/90 mmHg (ou > 130/80 em
diabéticos) apesar do emprego de doses ótimas de 3 anti-hipertensivos, sendo um deles um diurético. A
HAS resistente é acompanhada de uma maior incidência de lesão de órgãos–alvo.
A terapia anti-hipertensiva subótima é a principal causa relacionada à HAS resistente (>50%),
seguida da não adesão ao tratamento prescrito (aproximadamente 10%) e da presença de causa
secundária de HAS (de 5 a 11%). Devemos suspeitar de HAS secundária quando:
• Hipertensão resistente;
• Piora do controle em pacientes previamente estáveis;
17
•
•
•
•
Início antes dos 20 ou após os 50 anos;
Presença de lesões significativas em órgãos-alvo;
Ausência de história familiar de HAS;
Achados clínicos ou laboratoriais sugestivos.
Outros fatores que devem ser considerados quando diante de um paciente com HAS de difícil
controle é o consumo excessivo de álcool ou sal, a presença de fatores biológicos complicadores como a
apnéia do sono e a síndrome metabólica e a utlização de substâncias exógenas como: anfetaminas,
esteróides anabolizantes, anti-inflamatórios (corticóides, inibidores da COX-2, acetominofen), inibidores do
apetite, cafeína, cocaína, inibidores da MAO, simpaticomiméticos.
2.6.2 - Crianças e adolescentes
O diagnóstico da HAS na infância e adolescência considera a idade, a altura e o sexo dos
pacientes. Níveis tensionais > que o percentil 95 são considerados elevados. As tabelas com os valores de
pressão sistólica e diastólica por percentil de estatura encontram-se no anexo.
Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes (modificado de uma sugestão do The
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents) – Fonte: SBH
Percentil* para PAS e PAD
Freqüência de medida da pressão
arterial
PA < percentil 90
Reavaliar na próxima consulta médica
agendada
PA entre percentis 90 a 95 ou se PA
exceder 120/80 mmHg sempre <
percentil 90 até < percentil 95
Reavaliar em 6 meses
Hipertensão estágio 1
Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg
Paciente assintomático: reavaliar em 1 a
2 semanas; se hipertensão confirmada
encaminhar para avaliação diagnóstica
Paciente sintomático: encaminhar para
avaliação diagnóstica
Hipertensão estágio 2
PA > percentil 99 mais 5 mmHg
Encaminhar para avaliação diagnóstica
Classificação
Normal
Limítrofe
Hipertensão do
avental branco
PA > percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal em ambientes não
relacionados à prática clínica
Deve-se aferir a pressão arterial nos quatro membros em consulta de primeira vez com manguitos
adequados.
A principal causa de HAS na adolescência é a obesidade, causas parenquimatosas renais e
renovasculares. Deve-se considerar como possíveis causas: ingesta de álcool, tabagismo, uso de drogas
ilícitas e utilização de hormônios esteróides, hormônio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais
orais
Propõe-se que toda criança ou adolescente com HAS receba uma abordagem não farmacológica
dos fatores de risco por pelo menos 6 meses, à exceção das formas severas e/ou sintomáticas.
Abordagem farmacológica é semelhante à dos adultos, com menores dosagens e ajustes mais
freqüentes e cuidadosos. Os inibidores da enzima de conversão (Enalapril, Captopril) devem ser evitados
em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicação absoluta, em razão da possibilidade de
gravidez.
18
Valores da pressão arterial em crianças e adolescentes
Sexo masculino
Idade
(anos)
Estatura:
percentil
e valor
em cm
Sexo feminino
Pressão
arterial
(mmHg)
Percentil Percentil
90
95
Estatura:
percentil e
valor em
cm
Pressão
arterial
(mmHg)
Percentil
90
Percentil
95
50th (76)
98/53
102/57
50th (74)
100/54
104/58
75th (78)
100/54
104/58
75th (77)
102/55
105/59
50th (97)
105/61
109/65
50th (96)
103/62
107/66
75th (99)
107/62
111/66
75th (98)
104/63
108/67
50th (116)
110/70
114/74
50th (115)
107/69
111/73
75th (119)
111/70
115/75
75th (118)
109/69
112/73
50th (132)
113/74
117/79
50th (132)
113/73
117/77
75th (136)
115/75
119/80
75th (137)
114/74
118/78
50th (150)
119/77
123/81
50th (152)
119/76
123/80
75th (155)
121/78
125/82
75th (155)
120/77
124/81
50th (168)
127/79
131/83
50th (161)
124/79
128/83
75th (174)
129/80
133/84
75th (166)
125/80
129/84
50th (176)
133/83
136/87
50th (163)
125/80
129/84
75th (180)
134/84
138/88
75th (167)
126/81
130/85
1
3
6
9
12
15
17
2.6.3 – Gravidez
A Hipertensão Arterial Crônica é aquela diagnosticada antes da gravidez ou antes da 20a semana
de gestação. O objetivo do tratamento é o do controle tensional com o mínimo de efeitos sobre a mãe e o
feto.
A pressão arterial deve ser aferida com a paciente sentada ou em decúbito lateral esquerdo (nunca
em posição supina).
Existe contraindicação formal para uso de IECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina II
(não padronizados pela SMS). Apesar de serem considerados seguros em fases mais adiantadas da
gestação, os betabloqueadores podem estar associados a retardo no crescimento fetal.
A Metildopa é uma droga com experiência clínica e segurança acumulada para a hipertensão diagnosticada pela primeira vez na gravidez. A dose inicial é de 250 mg 2 x dia, com dose média de 500mg
2 x dia e máxima de 1.500 mg por dia em 2 ou 3 tomadas.
A Hidralazina é droga utilizada para a HAS severa refratária ao tratamento inicial, e é também
freqüentemente utilizada na hipertensão da gestante; com um perfil de segurança bem estabelecido. A dose
19
inicial é de 25 mg duas vezes por dia, até uma dose máxima de 150 mg diários, divididos em duas ou três
tomadas.
A pré eclâmpsia é uma condição específica da gravidez, com o aumento dos níveis tensionais
associado a proteinúria, edema ou ambos; por vezes ocorrem distúrbios da coagulação, da função renal e
hepática, podendo evoluir para uma fase convulsiva, constituindo a eclâmpsia propriamente dita, com
elevada mortalidade materna e fetal. A pré-eclâmpsia ocorre principalmente na primeira gestação e após a
vigésima semana.
Caso a gestante já seja hipertensa previamente à gravidez, a determinação de proteinúria de 24
horas deve ser solicitada na 1ª consulta de pré natal; caso contrário, a partir da 20ª semana de gestação. A
presença de proteinúria em gestante previamente hipertensa antes da 20ª semana de gestação indica a
presença de lesão renal pré existente. Após a 20ª semana deve ser considerada como pré eclâmpsia
sobreposta e, neste caso, é necessário avaliar a presença de crítérios de gravidade (Pré ecalâmpsia
grave) abaixo:
• Pressão arterial diastólica maior ou igual a 110 mmHg
• Proteinúria de 24h maior ou igual a 2g ou 3+ na fita
• Contagem de plaquetas menor que 100.000/mm.
• Creatinina maior ou igual a 1,2,g%
• Aumento das enzimas hepáticas • Oligúria ( menor que 400ml/24h)
• Dor em hipocôndrio direito, epigastralgia.• Manifestações visuais e cerebrais
• Sinais de insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão
• Presença de oligodramnia, CIUR.
Em gestantes que não eram hipertensas antes da gestação, o aparecimento de níveis de pressão
arterial ≥ 140x90 mmHg com protei núria também devem indicar a avaliação de presença de crítérios de
gravidade. Caso os critérios de gravidade estejam presentes a gestante deve ser encaminhada para
internação em maternidade de alto risco. Caso os mesmos estejam ausentes, a gestante e o feto devem ser
mantidos sob acompanhamento semanal.
20
21
Linha de Cuidado da Hipertensão na Gravidez
2.6.4 - Idoso
Deve-se evitar o uso de drogas com maior propensão a produzir hipotensão ortostática.
Os ajustes das doses devem ocorrer com pequenos acréscimos e a intervalos de pelo menos
semanas, minimizando-se assim o risco de reduções abruptas dos níveis tensionais com toda a sua morbimortalidade associada, em particualr o acidente cerebrovascular isquêmico.
2.6.5 - Urgências e Emergências hipertensivas
A Urgência hipertensiva é uma condição clínica sem risco de vida iminente e sem comprometimento
de órgão-alvo, na qual a PA diastólica encontra-se acima de 120 mmHg. Deve ser reduzida em algumas
horas ou até em alguns dias com medicação oral.
Não se recomenda a utilização de Nifedipina na forma sub-lingual: sua absorção é
predominantemente entérica e seu efeito hipotensor é imprevisível e incontrolável, podendo levar a
reduções agudas e críticas da perfusão de órgãos nobres tais como o encéfalo ou o coração. A
recomendação é do uso de comprimidos de Captopril 25 mg ou Clonidina 0,1 mg (máximo de 0,6 mg).
A Emergência hipertensiva é caracterizada por uma elevação crítica da pressão arterial
acompanhada de sinais que indicam comprometimento agudo de órgão-alvo em progressão como acidente
vascular cerebral, edema agudo de pulmão, infarto agudo do miocárdio e dissecção aórtica. Estes casos
devem ser tratados com medicamento parenteral e em ambiente hospitalar. A droga de escolha é o
Nitroprussiato de Sódio.
22
23
Linha de Cuidado de urgência e emergências hipertensivas
2.7- Indicadores propostos para acompanhamento da linha de cuidado
Indicador do Pacto pela Saúde
Taxa de internação por acidente vascular cerebral ((AVC)
Resultado 2009: 3,09/10.000
Meta 2010: 3,0/10.000
Meta 2011: 2,9/10.000
Método de cálculo:
Número de internação por acidente vascular cerebral na população de 30 a 59 anos
em determinado local e período
X 10.000
População maior ou igual a 40anos em determinado local e período
Proporção de hipertensos cadastrados nas unidades de saúde em relação aos hipertensos estimados
Resultado 2009: 55%
Meta 2010: 58%
Meta 2011: 57%
Método de cálculo:
Número de portadores de hipertensão cadastrados no HiperDia
Número de portadores de hipertensão estimados no município (35% acima de 40 anos)
X
100
Sugestões de outros indicadores caso haja cadastramento informatizado que permita acessar as
informações necessárias para a construção dos mesmos, caso contrário, pode-se optar por
avaliação desses indicadores por amostragem, em levantamento de prontuários:
•
% de de pacientes hipertensos com níveis de pressão satisfatórios - Número de pacientes
hipertensos em tratamento com PAS < 140 e PAD < 90/ Total de pacientes hipertensos cadastrados
X 100
•
% de hipertensos com Clearence de creatinina calculado - Número de diabéticos cadastrados
que tiveram clearence de creatinina calculado no ano/ numero de diabéticos cadastrados X 100
24
3 – Diabetes Mellitus
.
.
3.1 - Epidemiologia
A prevalência do Diabetes Mellitus é estimada em 11% da população (IBGE) maior de 40 anos,
segundo dados de pesquisa de prevalência de 1986 (Estudos Populacionais Brasileiros) e que vem sendo
usada usada como parâmetro para a Política Nacional de Atenção Integral à Hipertensão Arterial e ao
Diabetes Mellitus pelo Ministério da Saúde.
A prevalência do diabetes está aumentando e alcançando proporções epidêmicas, representando
um importante problema de saúde pública, uma vez que a condição está associada a complicações que
comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos. Além disso, deve-se
considerar os altos custos para seu controle e no tratamento de suas complicações.
O Diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira entre 20 e 74 anos de idade; a principal
causa de amputações de membros inferiores e a principal causa de insuficiência renal, sendo responsável
por 44% dos casos de hemodiálise. Estudos clínicos bem controlados demonstraram que o bom controle da
doença é capaz de prevenir ou retardar o aparecimento de tais complicações.
.
3.2 - Rastreamento
Para o rastreamento do Diabetes, deve ser realizada a glicemia de jejum, anual, em indivíduos
assintomáticos que apresentem maior risco de desenvolvimento a doença, de acordo com os seguintes
fatores de risco:
• Idade > 40 anos;
• História prévia de alteração de glicemia;
• Hipertensos e/ou dislipidêmicos;
• Sobrepeso/Obesidade (Índice de massa corporal IMC > 25);
• Depósito central de gordura (cintura abdominal >102cm nos homens e >88cm nas mulheres);
• História de doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos;
• Uso de medicamentos diabetogênicos (corticóide e outros);
• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
• História prévia de diabetes mellitus gestacional (DMG) e/ou recém-nascidos com mais de 4 Kg
e/ou abortos freqüentes, partos prematuros, mortalidade perinatal;
• Síndrome de ovário policístico.
Nos indivíduos assintomáticos com mais de 40 anos, porém sem outros fatores de risco, o
rastreamento pode ser realizado a cada 3 a 5 anos, dependendo do grau de suspeita clínica.
A glicemia capilar não deve ser utilizada com fins de rastreamento já que o diagnóstico deve ser
definido com a glicemia de jejum. A glicemia capilar é utilizada para pacientes sabidamente diabéticos, para
avaliação de controle glicêmico.
O rastreamento de diabetes na população de hipertensos, é fundamental, visando identificar a
associação das duas doenças.
25
3.3 - Diagnóstico
Glicemias (mg/dl)
Categorias
Normal
Tolerância à glicose diminuída
Diabetes
Jejum mínimo
de 8h
2hs após 75g
de glicose
Casual
70 a 99
até 139
-
100 a 125
140 a 199
-
>126
>200
>200 com
sintomas
Obs: Caso o paciente não apresente sintomas típicos (poliúria, polidipsia e perda de peso) ou a glicemia
esteja pouco alterada, é necessária a confirmação com uma segunda amostra.
3.4 - Classificação
Tipo 1 - Destruição das células beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina.
Pode ser de natureza auto-imune ou idiopática. O paciente apresenta sintomas típicos (polis) e
emagrecimento. No idoso, o quadro pode ser mais arrastado. É obrigatório o uso de insulina.
Tipo 2 - Varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de
secreção, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica. Em
geral está associado à obesidade e outras evidências da síndrome plurimetabólica (hipertensão,
dislipidemia).
Diabetes Gestacional - Diabetes diagnosticado pela primeira vez durante a gestação.





Outros tipos:
Doenças do pâncreas exócrino (incluindo pancreatite alcoólica);
Endocrinopatias (Cushing, Acromegalia, etc.);
Induzido por fármaco ou agentes químicos (glicocorticóides);
Infecções;
Doenças genéticas associadas a defeito funcional na célula beta, ação da insulina, etc.
26
3.5 - Acompanhamento
3.5.1 - Periodicidade de consultas e participação em grupos educativos:
Consultas
Diabetes em uso de
hipoglicemiante ou até 2
aplicações de insulina/dia e
sem lesão de orgão alvo
Diabetes em uso de múltiplas
aplicações de insulina e/ou
com lesão de orgão alvo
Médica*
3 vezes ao ano
4 vezes ao ano
Enfermagem
2 vezes ao ano
3 vezes ao ano
a critério da unidade
Grupo educativo
3.5.2 - Rotina mínima de exames:
Exames
Periodicidade
Glicemia de Jejum
a cada 3 meses
Hemoglobina Glicosilada
a cada 6 meses
Colesterol total
Triglicerídeos
HDL colesterol
na inscrição e anual
LDL colesterol * (fórmula)
ou a critério clínico
Creatinina **
Proteinúria de 24 horas
EAS
ECG
Fundoscopia
Avaliação dos Pés
na inscrição e anual
Tipo 1 - anualmente após
5 anos de doença ou
anualmente a partir do
diagnóstico, se início após
a puberdade
Tipo 2 - anualmente a partir
do diagnóstico
na inscrição e anual
(*) LDL colesterol pode ser calculado pela seguinte fórmula, desde que os valores de triglicerídeo sejam
<400mg/dl: LDL colesterol = Colesterol total - Triglicerídeo / 5 + HDL colesterol
27
3.6 - Princípios gerais do tratamento
3.6.1 - Objetivos
•
Prevenção de complicações agudas e crônicas da doença
3.6.2 - Estratégias
•
•
•
•
•
Controle glicêmico;
Controle do peso;
Controle da pressão arterial;
Controle das variáveis lipídicas;
Rastreamento e intervenção precoce sobre as complicações crônicas.
3.6.3 - Metas de Controle:
Exame
SBD
ADA
Glicemia de jejum (mg/dl)
< 110
< 130
Glicemia pós-prandial (mg/dl)
< 140
< 180
Hemoglobina Glicosilada
< 6,5
< 7,0
Colesterol Total
< 200
HDL Colesterol
> 40
LDL Colesterol
< 100
Triglicerídeos
< 150
IMC (Kg/ m2)
20 – 25
PA (mmHg)
< 130 x 80
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
ADA – Associação Americana de Diabetes
28
3.6.4- Abordagem não farmacológica:
Além das recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida já descritas na página.... reforçamos a
importancia dos itens abaixo:
• Importância do controle metabólico, da pressão arterial e do peso;
• Orientação para a realização de monitorização da glicemia capilar;
• Cuidado com os pés;
• Orientação sobre conduta frente a um quadro de hipoglicemia;
3.6.5 - Automonitorização domiciliar da Glicemia Capilar
O teste da glicemia capilar permite a avaliação da eficiência do plano alimentar, das medicações,
assim como orientar as mudanças no tratamento.
Os Pólos de atendimento aos pacientes em uso de insulina da SMSDC/RJ disponibilizam para os
inscritos, o aparelho e suas respectivas fitas, seringas e agulhas. Ao receber o aparelho para uso domiciliar
na Unidade onde faz tratamento, o diabético é orientado quanto ao uso do equipamento.
Recebem o aparelho para a auto-monitorização conforme protocolo:
• Crianças, Adolescentes e Gestantes para 4 verificações/dia;
• Adultos Tipo 1, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH para 3
verificações/dia;
• Adultos Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH: A critério médico, para 2
verificações/dia 3 vezes por semana ou para 3 verificações/dia, 2 vezes por semana;
• Adultos Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH para 3 verificações/semana.
O uso deste aparelho aumenta a confiabilidade dos resultados, podendo melhorar a adesão e a
satisfação do diabético e do médico com o tratamento. Possibilita também ao diabético, a participação ativa
no controle da doença e o tratamento pode ser melhor orientado de acordo com os resultados.
3.6.6 - Tratamento Farmacológico deve ser introduzido caso as metas propostas não sejam atingidas
apenas com a modificação dos hábitos de vida
Nos diabéticos tipo 2, os medicamentos devem ser empregados sempre que não se tiver atingido
níveis glicêmicos desejáveis após o uso de medidas dietéticas e de exercício físico, ou seja, o tratamento se
inicia com mudanças de hábito de vida. A natureza progressiva do diabetes, caracterizada pela piora
gradual da glicemia ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de se aumentar a dose dos
medicamentos e de acrescentar outros, no curso da doença. A associação de drogas, com diferentes
mecanismos de ação, é comprovadamente útil. Alguns desses pacientes irão necessitar do uso de insulina
logo após o diagnóstico, quando apresentarem glicemias muito elevadas, e muitos vão precisar ao longo do
tratamento devido à falência pancreática secundária sempre que o paciente tiver em uso de
hipoglicemiantes orais e não se conseguir atingir os valores propostos nas metas.
Havendo evidências de que o paciente seja diabético do tipo 1 (paciente com polis,
emagrecimento ou com cetonúria) há necessidade de iniciar a insulinoterapia imediata.
Pacientes com diabetes gestacional que não atinjam o controle adequado após a implementação
de mudanças alimentares, devem ser encaminhadas para insulinização. Considerando o período da
gestação em que o diagnóstico usualmente é realizado e a necessidade de adequação rápida do controle
glicêmico, não se pode esperar muito tempo para iniciar a insulinoterapia.
A classificação do tipo de diabetes não se altera se houver necessidade do uso de insulina.
A hipoglicemia resultante do uso de hipoglicemiantes orais não é na verdade um efeito colateral,
uma vez que é o próprio efeito desejado, porém pode implicar na necessidade de redução da dose.
29
3.6.6.1 - Medicamentos e Insumos padronizados na SMSDC-RJ para tratamento do diabetes
Posologia
(mg)
(min-máx)
Hipoglicemiantes
Orais
Sulfoniluréias
Glibenclamida
(5 mg)
2,5 - 20
Biguanidas
Metformina
(500mg/850 mg)
•
1000 2550
Número
de
Tomadas
Mecanismo
de
Ação
1-2
Estímulo à
secreção de
insulina através
do fechamento de
canais de
potássio
dependentes de
ATP, na
membrana da
célula β
2-3
Aumento da
sensibilidade
periférica à
insulina,
principalmente
hepática (redução
da produção
hepática de
glicose)
Efeitos colaterais
Contra-Indicações
Hipoglicemia,
ganho ponderal,
raramente alergia.
Doença hepática
crônica,
insuficiência renal,
gravidez
Desconforto
abdominal,
diarréia que
podem ser
minimizados com
a introdução e
aumento
gradativo, acidose
lática(rara)
Gravidez,
Insuficiência renal,
insuficiência
cardíaca
congestiva, doença
hepática crônica,
uso abusivo de
álcool. Deve ser
suspensa antes de
cirurgias, exames
contratados e
intercorrências
médicas graves
Insulinas
As insulinas disponíveis na SMSDC-RJ são a NPH e Regular humanas.
Ação
Início de Ação
Pico
NPH
4a6h
8 a 14 h
16 a 20 h
Regular
0,5 a 2 h
3a4h
6 a 10 h
Insulina
•
Duração
Tratamento combinado : HGO e Insulina
Muitos pacientes com Diabetes Tipo 2 conseguem manter por um longo tempo valores glicêmicos
normais, ou próximos do normal, seguindo dietas, aumentando o exercício e utilizando hipoglicemiantes
orais. No entanto, a grande maioria não consegue obter ou deixa de manter o controle glicêmico com o
maior tempo de doença, mesmo aumentando ou combinando HGO. Isso ocorre em função da piora da
capacidade secretória da célula beta que faria parte da história natural do Diabetes. Nesta fase, a
30
introdução de insulina em combinação com HGOs permitiria uma melhor e mais adequada disponibilidade
de insulina ao paciente, que continuaria a se beneficiar das ações dos HGO.
Alguns estudos mostram que o tratamento combinado de insulina com metformina seria mais efetivo
em obter um melhor controle glicêmico associando-se a menor ganho de peso e menor freqüência de
hipoglicemia. O tratamento combinado com uma dose noturna de insulina pode auxiliar o clínico a vencer a
resistência do paciente ao uso da insulina.
O paciente deve continuar os HGO na mesma dose (eventualmente diminuída) e se prescreve uma
única dose de insulina ao deitar. Pode-se iniciar com cerca de 10 a 15U de NPH variando conforme o peso
do paciente.
Cabe lembrar que, em alguns casos, após um tempo de doença prolongado, ocorre falência
pancreática secundária sendo necessário prescrição de insulinização plena (2 ou mais aplicações por dia),
quando o paciente deverá ser encaminhado ao especialista para avaliação.
A dislipidemia e a hipertensão arterial são condições frequentemente encontradas nos pacientes
diabéticos, sendo que a sua abordagem deve seguir as propostas delineadas na Linha de Cuidado
Cardiovascular (página 3) e nas Linha de Cuidado da Hipertensão Arterial (páginas 14 e 15)
31
32
Linha de Cuidado da Diabetes Mellitus
33
Fluxograma de Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2
3.7 - Situações especiais
3.7.1 – Gravidez
É a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou
não persistir após o parto. São considerados fatores de risco:
•
•
•
•
•
•
•
Idade superior a 25 anos;
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
Deposição central excessiva de gordura corporal;
Baixa estatura;
Crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes
gestacional;
História familiar de diabetes em parente de 1º grau.
Linha de Cuidado do Diabetes Gestacional
Recomenda-se o rastreamento de todas as gestantes com glicemia de jejum na primeira consulta
(Diretrizes SBD 2006):
34
Linha de Cuidado do Diabetes Gestacional
As gestantes com rastreamento positivo (glicemia de jejum > 85 mg/dl ou com fatores de risco)
realizam o teste de tolerância com sobrecarga de 75g de glicose entre 24 e 28 semanas de gestação. O
diagnóstico de Diabetes Gestacional é considerado em gestantes com glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl
(confirmado ou frente a um teste oral de intolerância à glicose com valores alterados (glicemia de jejum
≥
110 e/ou pós prandial de 2h ≥ 140 mg/dl).
35
A partir do diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional, a gestante deverá ser inscrita nos Pólos de
Insulina e poderão adquirir os medicamentos/insumos (insulinas NPH e Regular, seringas, agulhas e fitas
testes de glicemia capilar) necessários ao tratamento e controle da doença.
O tratamento inicial do Diabetes Gestacional consiste na orientação alimentar. A prática de
atividade física pode fazer parte do tratamento respeitando-se as contra indicações obstétricas. O objetivo
do tratamento é manter uma glicemia de jejum < 95 e pós prandial de 2h < 120 mg/dl).
Se, após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 105mg/dl e
2 horas pós-prandiais ≥130mg/dl), recomenda-se iniciar tratamento com insulina. Não se recomenda o uso
de hipoglicemiantes orais durante a gestação e a amamentação.
O controle glicêmico deve ser feito com uma glicemia de jejum e duas pós-prandiais semanais
medidas em laboratório.O Programa de Diabetes sugere que as Unidades disponibilizem tiras de glicemia
capilar para até 3 verificações por dia.
O critério de crescimento fetal, através da medida da circunferência abdominal fetal maior ou igual
ao percentil 75 na ecografia entre 29 e 33 semanas, também pode ser utilizado para avaliar o tratamento.
A tolerância à glicose deverá ser reavaliada a partir de 6 semanas após o parto, considerando-se
que, mesmo que os valores glicêmicos se normalize, esta gestante sempre terá risco aumentado de vir a
apresentar um quadro de diabetes.
3.8 - Rastreamento das Complicações Crônicas do Diabetes
O controle glicêmico e pressórico é fundamental para reduzir o risco de desenvolvimento e
progressão das complicações crônicas da doença.
3.8.1
de
- Retinopatia
36
Rastreamento da Nefropatia Diabética
3.8.2
- Nefropatia
37
A proposta atual da linha de cuidado do Diabetes é o rastreamento da nefropatia clinica através da
determinação da relação proteína/creatinina em amostra de urina da manhã. Considera-se normal valores
abaixo de 200mg/g de creatinina. Além disso, a filtração glomerular (FG) deve ser avaliada anualmente
através da fórmula de Cockroft-Gault- FG ( ml/min) = (140- idade) X peso X ( 0,85 se mulher) / 72 X
creatinina sérica
A Doença Renal Crônica (DRC) será definida em presença de FG <60 ml/min ou >60ml/min com
proteinúria positiva.
Em pacientes com DRC:
• Introduzir IECA ( caso ainda não esteja usando) visando retardar a progressão da doença
(monitorar os níveis de potássio sérico);
• Controlar de forma mais intensiva a pressão arterial e glicemia;
• Intervir de forma mais intensiva sobre os fatores de risco cardiovascular (suspensão do
tabagismo, controle lipídico, uso de aspirina);
• Importante rastrear outras complicações da doença;
• Avaliação anual da presença de anemia, com determinação do hemograma;
• Restringir a ingesta protéica a no máximo 0,8 g/dia;
• Evitar o uso de drogas nefrotóxicas (contrastes radiológicos, anti-inflamatórios);
• Monitorar a FG anualmente. Avaliações mais freqüentes da FG podem ser necessárias para
pacientes que apresentem queda muito acentuada da taxa de filtração glomerular (TFG) (>
4 ml/min/ano);
• Encaminhar para acompanhamento com um especialista frente a TFG<40 ml/min, porém
considerar discussão do caso com especialista frente a TFG <60ml/min.
3.8.3
- Neuropatia
Todo paciente diabético deve ser avaliado clinicamente, anualmente, quanto à presença de
neuropatia somática (sensitiva e motora) e autonômica, sendo que o diagnóstico da neuropatia diabética
sintomática (dolorosa) é firmado por exclusão de outras causas.A avaliação clínica da presença de
neuropatia autonômica deve ser realizada anualmente:
• Cardíaca: taquicardia de repouso (>100bpm), hipotensão ortostática (queda da pressão
arterial sistólica > 20mmHg);
• Gastrointestinal: clínica de diarréia, constipação, gastroparesia (afastada outras causas);
suspeita em presença controle metabólico errático sem outras explicações;
• Genito-urinária: disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência urinária, infecção
urinária recorrente, globo vesical palpável (afastadas outras causas).
A presença de diabetes com grande labilidade (hiper e hipoglicemias severas: brittle diabetes) deve
levar a suspeita de comprometimento autonômico, da mesma forma que a presença de hipoglicemias sem
sinais e sintomas adrenérgicos de alerta.
O controle intensivo da glicemia é indicado (embora as evidências relacionando o controle glicêmico
com a redução da progressão da neuropatia sejam originárias apenas de estudos observacionais)
O tratamento do quadro doloroso pode incluir:
• Drogas anti-depressivas tricíclicas como a amitriptilina em baixas doses. Atenção para os
efeitos colaterais e para a possibilidade de exacerbação da disfunção autonômica;
• Drogas anti-convulsivantes como a carbamazepina;
• Agentes analgésicos em geral;
• Outros métodos como a acupuntura.
O tratamento das alterações autonômicas também é sintomático, visando a melhoria na qualidade
de vida do paciente e não influenciando a história natural da complicação.
Deve-se considerar que pacientes com quadro de disfunção autonômica apresentam maior risco
cirúrgico.
38
3.8.3.1 - Alterações nos pés
Todo paciente diabético e seus familiares devem receber orientações sobre os cuidados
necessários para prevenção de ulcerações e amputações.
A avaliação do grau de risco dos pés deve ser realizada no diagnóstico ou na primeira consulta e
deve consistir de:
• Pesquisa da sensibilidade plantar com o monofilamento de 10g (podendo ser complementada com
outros métodos de avaliação de sensibilidade tátil e vibratória;
• Avaliação de outros sinais e sintomas de neuropatia ( história de dor em queimação ou parestesias,
pele seca ou com rachaduras, calosidades, veias dilatadas);
• Palpação dos pulsos pediosos e tibial posterior;
• Avaliação da presença de outros sinais e sintomas de vasculopatia ( dor tipo claudicação ou dor
isquêmica em repouso, pela fria, pálida ou cianótica);
• Avaliação da presença de úlceras ou história de úlcera prévia;
• Avaliação da presença de proeminências ósseas, mobilidade articular limitada e/ou deformidades
(cabeças dos metatarsos proeminentes, dedos em garra, joanetes e perda do arco plantar)
• Avaliação da presença de amputações prévias;
• Avaliação de micoses nas unhas e pele.
Em presença micoses ungueais ou cutâneas o paciente deve receber tratamento específico.
O tratamento de calosidades e deformidades ungueais só podem ser realizados por
profissionais especializados
Em presença de úlceras ativas, deve-se proceder à avaliação da profundidade da lesão, da
presença de infecção, da profundidade de acometimento da mesma e da presença de necrose ou gangrena:
• Ùlceras superficiais podem ser tratadas ambulatorialmente, desde que haja suporte adequado e
possibilidade de revisão diária, sendo indicados curativos, antibióticos e desbridamentos de acordo
com cada caso.
• Em presença de infecções profundas (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite), há
necessidade de internação imediata para antibioticoterapia sistêmica e desbridamento.
Necroses e gangrenas também demandam avaliação especializada de urgência e internação.
Orientações para cuidados com os pés:
1. Examine seus pés diariamente. Se for necessário, peça ajudaa um familiar ou use um espelho.
2. Procure seu médico ou enfermeiro no caso de aparecimento de rachaduras, calos, feridas,
alterações de cor na pele ou infecções micóticas nas unhas ou entre os dedos.
3. Dê preferência a meias de lã ou algodão, sem costuras.
4. Calce apenas sapatos que não lhe apertem, de preferência macios. Não use sapatos sem meias.
Não use sandálias de dedo.
5. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias em casa, por no máximo
2h. Compre-os de preferência no final do dia.
6. Nunca ande descalço, nem mesmo em casa. Sempre examine o interior dos sapatos antes de
calçá-los.
7. Lave os pés diariamente com água e sabão. Evite água quente. Seque bem os pés, especialmente
entre os dedos. Após lavar os pés use um hidratante, porém não aplique entre os dedos.
8. Não use escalda pés ou bolsas de água quente.
9. Corte as unhas de forma reta, sem mexer nos cantos.
10. Não mexa em calos ou unhas encravadas. Procure o seu médico ou enfermerio para orientação.
39
40
Avaliação do Pé de Risco
Categoria de Risco e encaminhamento
(adaptada da SBACV 2001 e da classificação de Wagner)
Categorias
de Risco
Sensibilidade
Deformidade/
Hiperceratose
Úlcera
Grau 0
Presente
Ausente
Ausente
Grau 1
Ausente
Ausente
Ausente
Grau 2
Ausente
Presente
Ausente
G rau 3
Ausente
Presente ou
Ausente
Cicatrizada
Grau 3 a
Grau 3 b
Grau 3 c
Úlcera superficial com ou sem infecção
superficial
Úlcera Profunda, sem infecção e sem atingir o
osso
Infecção profunda (celulite, abscesso, tendinite,
sinovite, osteomielite)
Grau 3 d
Necrose ou gangrena localizada
Grau 3 e
Necrose ou gangrena extensa
Encaminhamento
são do pé
Acompanhamento clínico, revi
a cada 6 meses ou anual*
Acompanhamento clínico, revisão do pé
a cada 3 ou 6 meses*
Acompanhamento clínico, revisão do pé
a cada 3 meses. Encaminhamento para
Terapia Ocupacional*
Acompanhamento clínico, revisão do pé
a cada 3 meses. Encaminhamento para
Terapia Ocupacional*
Curativo na unidade, antibiótico se
indicado. Se houv er evidência de
isquemia encaminhamento à cirurgia
vascular*
Encaminhamento à cirurgia vascular,
marcação em no máximo 48 h.
Internação imediata
Encaminhamento à cirurgia vascular,
marcação em no máximo 48 h. No caso
de gangrena avaliar indicação de
internação imediata.
Internação imediata
· A presença de isquemia potencializa o risco e a sua descompensação exige tratamento imediato.
Todos os pacientes deverão ser submetidos à avaliação da árvore vascular arterial dos membros
inferiores. Claudicação limitante e dor em repouso são indicação de encaminhamento para a cirurgia
vascular, sendo que no último caso a marcação deve ser no máximo em 48 h.
41
Quadro das referências ?????
3.8.4
•
•
•
•
•
Doença cardiovascular
O rastreamento de doença coronariana em diabéticos assintomáticos não está associado a um
melhor prognóstico, não devendo ser realizado rotineiramente.
A Associação Americana de Diabetes propõe a investigação, apenas em pacientes com história de
doença vascular periférica ou carotídea e naqueles >35 anos, sedentários, e que planejam iniciar
um programa de exercícios físicos vigorosos.
Quando a isquemia silenciosa é identificada, há controvérsias quanto a abordagem ideal para a
mesma.
O paciente sintomático ou com alteração no ECG deve ser investigado segundo o protocolo da
Linha de Cuidado de Doença Coronariana
Uso de aspirina 100mg/dia:
 Obrigatório na prevenção secundária ( pacientes com diagnóstico confirmado de doença
coronariana).
 Como prevenção primária é indicado nos pacientes maiores de 40 anos com outros fatores
de risco ( considerar o uso nos maiores de 30 anos e não utilizar em menores de 21 anos
por risco de Síndrome de Reye).
 No caso de alergia, história de sangramento ou doença hepática ativa, considerar o uso de
outras drogas anti-agregantes plaquetárias.
42
3.8 - Indicadores propostos para acompanhamento da linha de cuidado do Diabetes
Indicadores do Pacto pela Saúde
Proporção de internações por complicações do Diabetes Mellitus
Resultado 2009: 2,3/10.000
Meta 2010: 2,2/10.000
Meta 2011: 2,1/10.000
Método de cálculo:
Número de internações por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 a 59
anos em determinado local e período
X 10.000
População de 30 a 59 anos em determinado local e período
Proporção de diabéticos cadastrados nas unidades de saúde em relação aos diabéticos estimados
Resultado 2009: 52,9%
Meta 2010: 54%
Meta 2011: 57%
Método de cálculo:
Número de portadores de diabetes mellitus cadastrados no HiperDia
Número de portadores de diabetes mellitus estimados no município (311 acima de 40 anos)
X 100
Sugestões de outros indicadores caso haja cadastramento informatizado que permita acessar as
informações necessárias para a construção dos mesmos; caso contrário, pode-se optar por
avaliação desses indicadores por amostragem, em levantamento de prontuários:
•
% de diabéticos com níveis adequados de Hbgl - Número de diabéticos cadastrados com média
de HBg no ano < 7%/ numero de diabéticos cadastrados X 100
•
% de diabéticos com níveis adequados de PA - Número de diabéticos cadastrados com PAS
mantida abaixo de 130 e PAD mantida abaixo de 80/ numero de diabéticos cadastrados X 100
•
% de diabéticos com rastreamento de FO realizado - Número de diabéticos cadastrados que
tiveram o FO realizado pelo generalista no ano/ numero de diabéticos cadastrados X 100
•
% de diabéticos com avaliação do grau de risco dos pés realizado pela ESF - Número de
diabéticos cadastrados que tiveram avaliação do grau de risco dos pés no ano/ numero de
diabéticos cadastrados X 100
•
% de diabéticos com Clearence de creatinina calculado - Número de diabéticos cadastrados que
tiveram clearence de creatinina calculado no ano/ numero de diabéticos cadastrados X 100
43
4 - Dor Torácica/ Doença Arterial Coronariana (DAC)
4.1 – Epidemiologia
No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de mortalidade.
Calcula-se que existam 900.000 brasileiros com angina de peito com aparecimento de 18.000 novos casos
da doença ao ano, baseado no cálculo de que para cada paciente com infarto agudo internado existam 30
casos de angina estável.
4.2 – Diagnóstico
Para o diagnóstico da doença arterial coronariana (DAC) é fundamental a Avaliação da
probabilidade de doença de acordo com a história. Através da história é possível a caracterização da dor
torácica apresentada pelo paciente como angina típica, angina atípica e dor torácica não cardíaca, como
vemos abaixo:
Classificação clínica da dor torácica
Angina típica (definitiva):
1) Desconforto ou dor retroesternal;
2) desencadeada pelo exercício ou estresse emocional;
3) e aliviada com o repouso ou uso de nitrato.
Angina atípica (provável):
Presença de somente dois dos fatores acima.
Dor torácica não cardíaca:
Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima.
Modificado de Diamond, JACC, 1983
A história deve também abordar o questionamento sobre os principais fatores de risco associados à
DAC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão artéria sistêmica, diabetes mellitus e história familiar de DAC
precoce (em mulheres < 65 anos e em homens < 55 anos), além de antecedentes pessoais de DAC ou
doença cerebrovascular.
O exame físico pode ser normal em um paciente com suspeita de DAC, embora o achado de
alterações compatíveis com aterosclerose em outros territórios (ex: diminuição de pulsos, aneurisma
abdominal...) aumentem a possibilidade de DAC.
Com os dados de história (caracterização da dor) e idade podemos avaliar a probabilidade de DAC
(a chamada probabilidade pré-teste de DAC).
Probabilidade de DAC pré teste em pacientes sintomáticos, de acordo com idade e sexo
(Diamond/Forrester e CASS Data)
Dor torácica não anginosa
Angina atípica
Idade (anos)
Homem
Mulher
Homem
Mulher
Angina típica
Homem
Mulher
30-39
4
2
34
12
76
26
40-49
13
3
51
22
87
55
50-59
20
7
65
31
93
73
60-69
27
14
72
51
94
86
Modificado de Gibbons e cols. 202. ACC/AHA Practice Guidelines.
Obs: alta probabilidade: > 80%; probabilidade intermediária: entre 20 e 80%; baixa: < 20%
44
O paciente com alta probabilidade de Doença Arterial Coronária possui dor torácica
definitivamente anginosa e uma de qualquer das características abaixo:
•
IAM prévio, morte súbita abortada ou DAC conhecida;
•
quadro típico em homem maior que 60 anos e mulher maior que 70 anos;
•
alterações hemodinâmicas ou eletrocardiográficas durante a dor;
•
angina variante;
•
supra ou infradesnível de ST >= 1 mm;
•
inversão de T simétrica em múltiplas derivações.
Além da avaliação diagnóstica já descrita, a história e exame físico também fornecem dados
prognósticos em pacientes com dor torácica no momento do exame. São, por exemplo, sinais de alta
probabilidade de evento agudo, necessitando encaminhamento para unidade de emergência:
• angina que vem em crescendo nas últimas 48 horas;
• dor em repouso com duração superior a 20 minutos;
• exame físico sugestivo de edema pulmonar;
• presença de B3;
• hipotensão;
• bradi ou taquicardia.
O ECG deve ser realizado no atendimento a um paciente que se apresente com dor torácica. A
presença de bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo, taquicardia ventricular sustentada ou
alterações isquêmicas transitórias conferem um mau prognóstico a curto prazo. Em qualquer uma dessas
situações, o paciente deverá ser encaminhado a uma unidade de atendimento de emergência.
4.2.1 - Avaliação diagnóstica em um paciente com suspeita de DAC:
Na avaliação de um paciente com suspeita de DAC, devem ser considerados os seguintes exames:
Exames
Eletrocardiograma
RX de tórax
Ecocardiograma
Teste de esforço (TE)*
Observações
•
•
•
Deve ser realizados em todos os pacientes
ECG normal não exclui a presença de DAC
Achados sugestivas de isquemia miocárdica: onda T pontiaguda,
negativa e simétrica
• Achados sugestivas de áreas de fibrose: complexos QS ou QR
Deve ser realizado se:
• Suspeita de pneumotórax, fraturas de costelas, aneurisma/
dissecção de aorta, pneumonia
• Sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca
Deve ser realizado se:
• História, exame físico e ECG sugerem infarto do miocárdio prévio
• Exame físico sugere outra etiologia para a dor torácica/angina (ex:
estenose aórtica, insuficiência aórtica, hipertensão arterial
pulmonar)
• Suspeita clínica de insuficiência cardíaca
Principal indicação:
• Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC (ex:
homem com idade > 50 anos com dor torácica atípica).
Obsevação: A presença de alterações basais em ECG (bloqueio de
ramo esquerdo, síndrome de Wolff-Parkinson-White, ritmo de
marcapasso, depressão do segmento ST > 1mm em repouso) diminue
a especificidade do TE. Nesses casos, deve ser considerado um outro
teste diagnóstico não invasivo, como a cintilografia miocárdica.
45
* A realização do TE com finalidade diagnóstica deve ocorrer sem o uso de medicações antiisquêmicas, que devem ser suspensas de acordo com a meia-vida das drogas. Exemplo: suspensão de
betabloqueador de 4 a 8 dias antes do TE, de bloqueador de canal de cálcio de 1 a 4 dias, de nitrato, 1 dia.
Para pacientes com alta suspeita pré-teste de DAC, a realização do TE é controversa: caso negativo
não exclui a presença de doença e sendo positivo apenas confirma uma probabilidade pré-teste já alta,
embora, nesses casos, possa trazer algumas informações prognósticos. A SMSDC/RJ sugere que o TE só
seja indicado nesses pacientes com alta probabilidade de DAC pré-teste caso haja alguma mudança no
comportamento clínico da angina do paciente, ou seja, modificações nos sintomas.
Da mesma forma, para pacientes com baixa probabilidade de DAC, a realização do TE também não
é recomendada rotineiramente, pois um TE negativo apenas confirma a hipótese inicial enquanto um TE
positivo indica na maioria dos casos um resultado falso-positivo e que muitas vezes leva à realização de
uma série de exames desnecessários, inclusive exames invasivos e não isentos de risco.
Uma vez realizado o TE, além da informação diagnóstica, podemos obter informações prognósticas,
sendo os principais marcadores de mau prognóstico:
• baixa capacidade funcional (< 4 Mets);
• depressão ou elevação de ST ou arritmia ventricular grave em cargas baixas (< 5 Mets), ou;
• queda da pressão arterial sistólica durante o esforço.
Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado a um especialista para ser dado encaminhamento
na investigação.
4.2.2 - Investigação do paciente de alto risco, porém assintomático:
•
Idosos assintomáticos:
Não está indicada a realização de ECG basal e de esforço (TE) para screening de doença arterial
coronariana em indivíduos assintomáticos. Testes falso-positivos são muito comuns em idosos
assintomáticos, especialmente nas mulheres, e podem levar a realização desnecessária de exames
invasivos e não invasivos, além de intervenções terapêuticas duvidosas, impondo risco excessivo ao
paciente (cascata propedêutica e terapêutica). A probabilidade do TE detectar pacientes do doença arterial
coronariana grave em homens assintomáticos é estimado em apenas 0,5%.
•
Rastreamento de doença coronariana em diabéticos:
Testes de rastreamento para doença coronariana assintomática, particularmente o teste de esforço,
têm sido solicitados indiscriminadamente durante check-ups ou para indivíduos que irão iniciar atividade
física. Esta prática deve ser combatida, não só por gerar custos excessivos e desnecessários mas
principalmente pelo risco potencial de iatrogenias, além de produzir um estado de falsa segurança nos
pacientes. O rastreamento de doença coronariana em diabéticos assintomáticos também não está
associado a um melhor prognóstico, não devendo ser realizado rotineiramente.
4.3 – Princípios gerais do tratamento
4.3.1 - Objetivos
Os principais objetivos no tratamento da DAC crônica são:
•
•
Prevenir o Infarto Agudo do Miocárdio e reduzir a mortalidade;
Reduzir os sintomas e a ocorrência de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de
vida.
46
4.3.2 – Tratamento farmacológico
Fármaco
Observações
Antiagregante Plaquetário
Aspirina – 75 mg/dia
(pela praticidade = 100 mg/dia)
não utilizar nos casos raros de contra-indicação: alergia ou
intolerância, sangramento ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa)
ou se alta probabilidade de sangramento gastro intestinal ou
genito urinário.
Beta-bloqueadores
(propranolol, atenolol)
medicamentos de 1a escolha (ver quadro geral) pois reduzem
mortalidade cardiovascular, isquemia miocárdica e angina de
peito.
Nitratos
(monocordil, isordil)
utilizar preparações de ação prolongada em pacientes que
permaneçam sintomáticos apesar do uso de betabloqueadores.
Antagonistas dos canais de
cálcio (diltiazem, anlodipina)
utilizar quando contra-indicação absoluta ao uso de betabloqueador ou em associação com beta-bloqueador e nitrato
caso não haja alívio da dor com esses dois medicamentos ou
caso hipertensão mantida.
Inibidores da Enzima de
Conversão da Angiotensina
(enalapril, captopril):
utilizar de rotina se disfunção ventricular e/ou insuficiência
cardíaca e/ou DM.
Hipolipemiantes:
conforme protocolo das dislipidemias na página 8.
47
48
Linha de Cuidado da Doença Arterial Coronária
49
Linha de Cuidado da Doença Arterial Coronária
5 – Insuficiência Cardíaca (IC)
5.1 – Epidemiologia
A insuficiência cardíaca (IC) pode ocorrer como consequência de qualquer doença que afete o
coração, tendo uma prevalência bastante elevada na população. Encontra-se em progressão, devido ao
envelhecimento da população e a um aumento da sobrevida dos pacientes com hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e a doença arterial coronariana (DAC).
No Brasil, no ano de 2007 as doenças cardiovasculares (DCV) representaram a principal causa de
mortalidade no país e a terceira causa de internação, sendo a IC a principal condição cardíaca que leva à
internação, sendo responsável por 2,6% das internações do país nesse ano e por 6% dos óbitos. Mais de
2/3 das internações por IC ocorrem em pacientes acima de 60 anos.
5.2 – Definição
A IC é uma síndrome clínica definida pela disfunção cardíaca que causa suprimento sanguíneo
inadequado para as demandas metabólicas dos tecidos. Cerca de 60% dos casos de IC ocorrem por um
déficit na contratilidade ventricular (disfunção sistólica) sendo a disfunção diastólica responsável pelos 40%
restantes. A disfunção diastólica é definida como a IC em que o paciente apresenta função sistólica normal,
ou seja, fração de ejeção ao ecocardiograma superior a 45%.
5.3 – Diagnóstico
Os sinais e sintomas isoladamente apresentam limitações de sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico de IC. Os mais específicos são a presença de B3 e a pressão venosa elevada, sendo porém
pouco sensíveis. Por isso a organização dos sinais e sintomas através de critérios maiores e menores
(Framingham) melhora a acurácia do diagnóstico clínico.
Critérios de Framingham para IC
Critérios maiores
Critérios menores
Dispnéia paroxística noturna
Edema de membros
Distensão de veias do pescoço (turgência jugular)
Tosse noturna
Estertores pulmonares
Dispnéia de esforço
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Edema agudo de pulmão
Derrame pleural
Galope de terceira bulha (B3)
Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal
Pressão venosa aumentada (>16 mmHg)
Taquicardia (>120 bpm)
Refluxo hepatojugular
Para o diagnóstico de IC: no mínimo 1 critério maior e 2 critérios menores
50
5.4 – Classificação:
Uma vez feito o diagnóstico de IC, devemos avaliar a classe funcional do paciente, baseada
tradicionalmente nos sintomas segundo a Classificação da New York Heart Association- NYHA, que, apesar
do grau de subjetividade, tem boa correlação com prognóstico e qualidade de vida.
Classificação da New York Heart Association- NYHA
Classe I: Ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços
é semelhante à esperada para indivíduos normais
Classe II: Sintomas desencadeados por atividades cotidianas
Classe III: Sintomas desencadeados por atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos
esforços
Classe IV: Sintomas em repouso
5.5 – Acompanhamento:
Os principais objetivos diante de um paciente com IC são:
• identificar etiologia;
• identificar possíveis fatores precipitantes;
• definir se disfunção sistólica ou diastólica predominante;
• identificar pacientes que possam se beneficiar de terapêuticas específicas (ex: cirurgia,
marcapasso).
Dados de história, exame físico, eletrocardiograma e exames laboratoriais ajudam a definir o
diagnóstico etiológico de IC:
Situação
Etiologia provável
Angina de peito, infarto prévio, fatores de risco para
aterosclerose
Cardiopatia isquêmica
Área inativa (fibrose) em ECG ou disfunção segmentar
(hipocinesia ou acinesia segmentar em ecocardiograma)
Cardiopatia isquêmica
Proveniente de área endêmica para doença de Chagas,
familiares com doença de Chagas ou ECG com padrão
de bloqueio de ramo direito + hemibloqueio anterior
esquerdo
Cardiopatia chagásica
Hipertrofia ventricular em ECG ou ecocardiograma com
função sistólica preservada
Cardiopatia hipertensiva
Ingesta excessiva de álcool
Cardiopatia alcoólica
IC iniciada periparto (1 mês antes ou 5 meses após)
Cardiopatia periparto
51
Os principais fatores precipitantes de descompensação em um paciente com IC e que devem ser
procurados são: infecção, interrupção do(s) medicamentos, ingesta hídrica ou salina excessiva, isquemia
miocárdica, embolia pulmonar, insuficiência renal, anemia, crise hipertensiva, arritmias, abuso de álcool,
drogas (antiinflamatórios, bloqueadores de cálcio).
5.5.1- Periodicidade de consultas e nível de atenção:
Classe funcional (CF) I e II
trimestral na ESF
Classe funcional (CF) III e IV
a critério, em acompanhamento com especialista
5.5.2 - Rotina mínima de exames:
Observações
Exames
Hemograma
Sódio
Potássio
Creatinina
Deverão ser realizados na avaliação inicial e de acordo com a
indicação médica e na dependência da condição clínica do paciente.
Glicemia
Eletrocardiograma
-
-
RX de tórax
-
-
Ecodopplercardiograma
Na avaliação inicial e conforme critério clínico.
Um ECG normal torna o diagnóstico de IC improvável e exclui em
cerca de 90% a presença de disfunção sistólica
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e zona inativa anterior são
indicativos de disfunção sistólica.
Achados comuns no ECG de pacientes com IC: fibrilação atrial,
sobrecarga de Átrio Esquerdo (AE) e/ou de Ventrículo Esquerdo
(VE).
Bloqueio de ramo direito (BRD) associado com hemibloqueio
anterior esquerdo (HBAE) sugere cardiopatia chagásica se
paciente com história epidemiológica positiva.
Na avaliação inicial e conforme critério clínico.
A IC pode ocorrer sem cardiomegalia, principalmente naqueles
com IC aguda ou naqueles com IC com função sistólica normal.
São marcadores úteis de disfunção ventricular: cardiomegalia,
sinais de congestão pulmonar (redistribuição vascular para
ápices, edema intersticial e/ou alveolar, derrame pleural)..
Pode identificar presença de doença pulmonar, que pode ser
responsável pelos sintomas,
Deve ser realizado em todo paciente com suspeita de IC sendo
útil tanto na confirmação diagnóstica quanto na definição da
etiologia. A presença de fração de ejeção superior a 45% em
pacientes com IC define a IC diastólica.
52
Outros exames podem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica do médico, como por
exemplo: provas de função hepática, TSH, sorologia para Doença de Chagas.
O auxilio do especialista pode também ser importante naqueles pacientes em que a etiologia seja
de difícil definição e nos quais pode justificar-se a realização de exames menos habituais como cateterismo,
ressonância magnética, ecocardiograma de estresse, cintilografia miocárdica, estudo eletrofisiológico.
5.6 - Princípios gerais do tratamento
5.6.1 - Abordagem da IC
A prevenção e o tratamento da IC baseada nos estágios A-D é bastante útil:
Estágios
Condição
Conduta
Paciente de alto risco de
desenvolver IC, ainda sem lesão
estrutura
Não é indicado rastreamento por
ecocardiograma
B
Pacientes com doença estrutural
porém sem sintomas
Se identificado através de ecocardiograma
(ex: coronariopata) deve ser encaminhado
de acordo com a linha de cuidado específica
C
Pacientes com doença estrutural e
IC sintomática
A
Pacientes refratários ao tratamento
convencional
D
Tratamento segundo a Linha de cuidado de
Insuficiência Cardíaca
5.6.2 - Abordagem não farmacológica:
Além das recomendações sobre Mudanças de Estilo de Vida já descritas na página 7, que para os
pacientes com IC, as atividades físicas devem ser realizadas, inicialmente, com supervisão.
•
Restrição hídrica – 1.000 a 1.500 ml nos pacientes com risco de hipervolemia.
•
Prevenção de fatores agravantes:
 Vacinação: A IC é condição de alto risco para infecções do trato respiratório podendo
levar à descompensação. Sendo assim, preventivamente, os pacientes com IC devem
receber vacina contra Influenza (anualmente) e Pneumococcus (a cada 5 anos; se IC
grave, a cada 3 anos);
 Evitar antiinflamatórios não esteróides (AINH): Os AINH clássicos (ibuprofeno,
diclofenaco, naproxeno) causam retenção hídrica e elevação da PA. Os inibidores da
Cox-2, além desses efeitos, são pró-trombóticos. Se uso for imprescindível,
necessidade de maior vigilância com peso, edema e função renal.
53
 Supressão do álcool nos pacientes com cardiopatia alcoólica;
 Orientação para viagens: Indicar meia elástica de média compressão se viagem aérea
maior que 4 horas de duração;
 Outros cuidados:
- Orientar intervenções comportamentais, com técnicas envolvendo meditação e
relaxamento, programas de exercício físico têm sido recomendados para melhora
clínica em pacientes estáveis após realização de teste de esforço;
- Recomenda-se que durante o exercício seja mantida 60 a 85% da frequência
máxima alcançada no teste de esforço, sob supervisão;
- Orientação sexual para pacientes com IC estável. Fármacos inibidores da
fosfodiesterase (sildenafil) podem ser indicados em pacientes otimizados
farmacologicamente e com disfunção erétil, sendo contra-indicação absoluta o uso
de nitrato.
Principais fármacos utilizados no tratamento da IC associados às disfunções sexuais:
Disfunções Sexuais
Fármacos
Impotência
hidroclorotiazida, espironolactona,
betabloqueador, digoxina, amiodarona, IECA,
losartan, valsartan
diminuição da libido
hidroclorotiazida, espironolactona, propranolol
ginecomastia
espironolactona, digoxina
hirsutismo
Espironolactona
irregularidades menstruais
Espironolactona
54
5.6.3 - Tratamento Farmacológico
Principais opções terapêuticas no tratamento da IC:
Fármaco
Propriedades
Indicação
Inibidores da Enzima de
Conversão da Angiotensina melhora sobrevida na IC
(IECA)
deve ser iniciado em todos os
pacientes com disfunção sistólica
sintomática ou assintomática, exceto
se contra-indicações
Beta-bloqueadores
(Carvedilol)
melhora sobrevida na IC
IC CF II-IV da NYHA com disfunção
sistólica (+IECA)
Pac. assintomático (estágio B) com
disfunção sistólica após IAM (+IECA)
Diuréticos
(tiazídicos e diuréticos de
alça)
Não melhora sobrevida na IC,
usados para diminuir sintomas
congestivos
pacientes sintomáticos com sinais e
sintomas de congestão
Não melhora sobrevida IC
pacientes sintomáticos com disfunção
sistólica, CF III-IV, associado ao
tratamento padrão
Digoxina
Não melhora sobrevida IC mas
melhora sintomas e ajuda
controlar frequência ventricular
na fibrilação atrial
IC com disfunção sistólica em ritmo
sinusal ou fibrilação atrial (FA),
sintomáticos
com
terapêutica
otimizada;
IC com disfunção sistólica e FA,
assintomáticos, para controle da
freqüência
Nitratos + hidralazina
usados para melhora de
sintomas, principalmente
naqueles com contra-indicação a
IECA
Antagonistas de receptor
da angiotensina II *
usado caso verdadeira
intolerância aos IECA
Warfarim
Não melhora sobrevida IC, não
usado rotineiramente
Usado para anticoagulação se
fibrilação atrial, trombo em VE ou
embolia prévia
Amiodarona
Não melhora sobrevida IC, não
usado rotineiramente
avaliar uso no controle de arritmias
Diuréticos
(espironolactona)
55
5.6.3.1 - Medicamentos utilizados no tratamento da IC
Fármaco
Posologia
N°
(mg)
tomadas
(min-máx)
Captopril
6,25 - 150
3
Enalapril
2,5 - 20
2
Efeitos colaterais
tosse, hipotensão arterial
(suspender apenas se associada a
sintomas ou piora de função renal),
angioedema
Cuidado se Creatinina >3,0 mg/dl
Carvedilol*
3,125 - 25
2
Atenolol*1
25 - 200
2
Hipotensão arterial sintomática;
bradicardia importante;
bloqueio atrioventricular (BAV)
Contra-indicações
potássio > 5,5 mEq/l,
estenose bilateral de
artérias renais, alergia
prévia, hipotensão
arterial sintomática,
estenose aórtica
grave
FC < 50 bpm
Intervalo PR em ECG
> 0,28s;
BAV 2o. ou 3o. graus
hiperpotassemia, ginecomastia
dolorosa ou não
Espironolactona
12,5 - 50
1
Hidroclorotiazida
25 - 50
1
Furosemida
40 -240
1-3
Digoxina*2
0,125
ou
0,25
1
não recomendado se
Creatinina > 2,5 mg/dl
Monitorar semanalmente níveis de ou potássio > 5
potássio no 1o mês de tratamento
não fazer em
pacientes com
hipocalemia, hipomagnesemia
disfunção sistólica
hiponatremia, hiperglicemia,
assintomáticos ou
hiperuricemia/gota, hipovolemia
pacientes
hipovolêmicos
Sinais de intoxicação digitálica:
gastrointestinal (anorexia, náuseas e - não indicado se FE >
vômitos), neurológicos (confusão
45% e ritmo sinusal;
mental, xantopsia), cardiovascular
(BAVs, ESV polimórficas frequentes) - BAV 2o. grau ou BAV
3o., doença do NS
sem proteção de MP e
Aumentam nível sérico de
síndrome de prédigoxina: amiodarona,
quinolonas, diltiazem, verapamil, excitação
quinidina)
* ajuste a cada 7-14 dias: 6,25 – 12,5 – 25
*1 ajuste a cada 7-14 dias: 25 – 50 – 75 – 100 – 125 – 150 - 200
*2 se idoso, insuficiência renal ou baixo peso, pode ser 0,125 mg em dias alternados
56
57
Linha de Cuidado da Insuficiência Cardíaca
58
Linha de Cuidado da Insuficiência Cardíaca
5.7 - Situações especiais
5.7.1. – IC com fração de ejeção preservada (> 45-50%)
É definida quando presença de sinais e/ou sintomas de IC congestiva + função sistólica normal
(definida pelo ecocardiograma comm fração de ejeção acima de 45-50%) e evidências objetivas de
disfunção diastólica pelo ecocardiograma)
Ocorre mais frequentemente em mulheres, idosos, diabetes, pacientes com hipertrofia ventricular
esquerda e obesidade.
O tratamento baseia-se principalmente no tratamento da condição associada, não há indicação para
a utilização de digital.
5.7.2. – IC na criança e adolescente
A IC na criança pode decorrer de um número grande de condições, incluindo cardiopatias
congênitas, variando de acordo com a idade de apresentação. Após a identificação de sinais e/ou sintomas
que sugiram IC (classificação de Ross abaixo) e da realização dos exames iniciais (RX tórax,
ecocardiograma, eletrocardiograma e exames laboratoriais: hemograma, eletrólitos, provas de função
hepática, função renal, atividade reumática) a criança deve ser encaminhada a um nível secundário de
atendimento.
Classificação de Ross
Classe
I
II
III
IV
Interpretação
Assintomático.
Taquipnéia leve ou sudorese com as mamadas em lactentes. Dispnéia aos esforços em
crianças maiores.
Taquipnéia importante ou sudorese às mamadas em lactentes. Tempo de mamada
prolongado com retardo de crescimento por IC. Em crianças maiores, dispnéia importante
aos esforços.
Sintomas tipo taquipnéia, retração intercostal, grunhido e sudorese em repouso.
5.7.3 – IC na gestante
A paciente gestante com IC deve ser encaminhada para uma avaliação com especialista. No
tratamento da IC da gestante estão contra-indicados os inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(IECA), os bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) e a espironolactona.
5.8. Questões Legais
A IC é uma forma de cardiopatia grave que garante a aposentadoria integral, sem período de
latência no Brasil.
59
Recomendações para afastamento do trabalho e aposentadoria
Indicações
•
•
•
IC crônica sistólica sintomática - CF III; FEVE < 40%
Afastamento do trabalho que requeira esforço físico leve a moderado.
Aposentadoria, respeitados os prazos legais, exceto quando submetido a transplante cardíaco.
Candidato à isenção ao imposto de renda.
•
•
IC crônica sistólica assintomática - CF I - II; FEVE < 40%
Afastamento do trabalho apenas para atividades que exijam grandes esforços.
Afastamento do trabalho quando a atividade profissional implica em risco pessoal ou coletivo.
•
•
•
IC crônica diastólica sintomática - CF III – IV
Afastamento se confirmado por provas funcionais ou marcador bioquímico.
Aposentadoria, respeitados os prazos legais, exceto quando submetido a transplante cardíaco.
Candidato à isenção ao imposto de renda.
5.9 - Prognóstico:
Uma vez instalada, a disfunção ventricular sistólica usualmente progride. A mortalidade dos
pacientes com IC ocorre basicamente de forma súbita ou por progressiva falência de bomba. No estudo de
Framingham, apenas 25% dos homens e 38% das mulheres sobreviveram 5 anos após o diagnóstico de IC.
Essa mortalidade foi 4 a 8 vezes maior que a da população geral da mesma idade.
60
Bibliografia
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3. Lawrence H. Young, MD; Frans J. Th. Wackers, MD, PhD; Deborah A. Chyun, MSN, PhD; Janice A.
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Iskandrian, MD; Steven D. Wittlin, MD; Neil Filipchuk, MD; Robert E. Ratner, MD; Silvio E. Inzucchi, MD;
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4 – Insuficiência Cardíaca
1. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2009;93 (1
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2. Braunwauld´s Heart Disease – a textbook of cardiovascular medicina. 8a. Edição. Capítulso 23 a 26
(paginas 561a 657)
62