tratamento precoce da mordida cruzada posterior funcional

TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA
CRUZADA POSTERIOR FUNCIONAL
EARLY TREATMENT OF THE FUNCTIONAL
POSTERIOR CROSS BITE
Artigo resumo da Monografia apresentada no curso de Especialização em
Odontopediatria da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – IOPUCRJ, em março de 2002.
1
Humberto de Campos Ribeiro Júnior
2
Mirian de Waele Souchois
3
Vera Campos
4
Hilton Souchois de Albuquerque Mello
O presente trabalho apresenta o relato do caso clínico de uma paciente de quatro anos de idade com
mordida cruzada posterior unilateral na dentição decídua, tratada apenas com desgaste seletivo, com
base na revisão da literatura sobre o assunto. Com o objetivo de se validar a opção pelo tratamento
precoce, realizado ainda na dentição decídua, através do desgaste seletivo dos elementos dentários
causadores de interferências oclusais, o correto diagnóstico e o mais indicado tipo de tratamento são
destacados. O desgaste seletivo é um tratamento indicado em casos de mordida cruzada funcional. Ao
final deste relato de caso clínico, a mordida cruzada posterior unilateral foi corrigida e a paciente e seus
responsáveis foram instruídos a voltarem à clinica odontológica regularmente para a manutenção e
controle do caso.
Palavras-chave: mordida cruzada, dentição primária, má oclusão, ortodontia.
INTRODUÇÃO
A mordida cruzada posterior é a má oclusão mais prevalente na dentição
decídua 1, 2, 3, 4. Exatamente por esse motivo, grande importância deve ser dada ao
seu correto diagnóstico e tratamento mais adequado.
Foi-se o tempo em que, na odontologia, acreditava-se que as más oclusões
eram raras na dentição decídua. Atualmente, sabe-se que as más oclusões têm
seu início na dentição decídua. Através da intervenção precoce da mordida
cruzada posterior na dentição decídua (e também em outros tipos de más oclusões)
estas alterações poderiam ser tratadas antes de se tornarem casos complexos,
quando o tratamento é postergado para a dentição permanente.
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a
mordida cruzada posterior na dentição decídua e apresentar um caso clínico de
uma paciente de quatro anos de idade, evidenciando o diagnóstico da mordida
cruzada posterior e seu tratamento precoce por intermédio de desgaste seletivo.
1
Especialista em Odontopediatria pelo IOPUC-RJ.
Professora assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO-UERJ.
3
Professora assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO-UERJ.
4
Coordenador do curso de Especialização em Odontopediatria do IOPUC-RJ.
2
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.40, n.2, p.111-206, abr./jun. 2004
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REVISÃO DA LITERATURA
De acordo com Moyers 5, a mordida cruzada pode
ser definida como a indicação de uma relação
vestíbulolingual anormal dos dentes em questão.
As interferências dentárias, muitas vezes causadas
pelos caninos decíduos 6, resultam em uma oclusão
desconfortável para o paciente. Este, por sua vez, desvia
a mandíbula lateralmente, durante movimento de
fechamento, a procura da posição de máxima
intercuspidação; desse desvio surge a mordida cruzada
posterior 1, 4, 6, 7, 8. Um desenvolvimento lateral acentuado
da maxila ou um menor desenvolvimento da mandíbula e
a constrição maxilar bilateral podem ser fatores etiológicos
de interferências dentárias 4, 9. O estreitamento do arco
maxilar pode ser causado por fatores como: dormir de
barriga para baixo ou com a mão sob o rosto 8, hábitos de
sucção não nutritivos 4, 6, 10. A interferência oclusal, por sua
vez, irá causar o desvio mandibular que resultará na
mordida cruzada posterior.
Outros fatores também são apontados como
causas etiológicas da mordida cruzada posterior: má
posição dentária, disfunções temporomandibulares,
traumas, distúrbios de irrupção, macroglossia, postura
lingual e respiração bucal 4, 8.
A mordida cruzada foi a má oclusão mais
encontrada na avaliação dos trabalhos de EgermarkEriksson et al.11 e Kurol & Berglund 3. Vadiakas & Roberts 4
afirmaram ser a mordida cruzada posterior a má oclusão
de desvio transverso mais prevalente na dentição decídua.
Alguns autores 2, 12, 13 verificaram a ocorrência de mordida
cruzada posterior em aproximadamente 10% da amostra
examinada quando avaliaram crianças européias entre 3
e 5 anos de idade.
Sendo assim, grande atenção deve ser dispensada
para o correto diagnóstico da mordida cruzada posterior,
já que esta apresenta grande prevalência na dentição
decídua.
A classificação da mordida cruzada varia de
acordo com muitos critérios, podendo ser anterior ou
posterior 9 e esta última também seria classificada como
unilateral ou bilateral 14. Esta má oclusão pode envolver
um único elemento dentário, grupos de dentes ou o arco
dentário em sua totalidade 9.
Riolo & Moyers 14 classificaram a mordida cruzada
posterior em: a) Dentárias: envolve somente uma
inclinação localizada de um ou mais dentes. Neste caso
as linhas médias coincidem quando a mandíbula e a
maxila estão afastadas e divergem quando os dentes
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estão em oclusão; b) Muscular ou Funcional: manifestam
adaptações funcionais às interferências dentárias. A
análise funcional da oclusão deter mina tanto um
diagnóstico diferencial quanto a identificação dos dentes
com interferência oclusal; c) Esquelética: causadas por
aberrações no crescimento ósseo e/ou na morfologia dos
mesmos, promovendo crescimento assimétrico da maxila
ou mandíbula ou ainda acarretando em uma deficiência
na harmonia das larguras básicas da mandíbula e maxila.
Vadiakas & Roberts 4 também classificam a mordida
cruzada posterior em dentoalveolar, funcional e
esquelética, sugerem que, para um correto diagnóstico,
o paciente deve ser posicionado em relação cêntrica para
observação da presença ou não de um desvio oclusal.
De acordo com esses autores, a verdadeira mordida
cruzada unilateral é muito rara. Entretanto, um diagnóstico
diferencial entre constrição bilateral maxilar e mordida
cruzada unilateral verdadeira deve ser feita. O exame inclui
posicionamento da mandíbula em relação cêntrica e
observação do padrão de fechamento até a máxima
intercuspidação. Discrepância de linha média não
necessariamente significa presença de desvio. Já uma
discrepância na posição em relação cêntrica, sim. A
presença de simetria no arco maxilar é, geralmente,
diagnóstico de contrição bilateral da mandíbula. As
radiografias cefalométricas e a análise de modelos de
gesso também são importantes para um correto
diagnóstico 6.
Higley 8, descreve de forma mais detalhada seu
procedimento de diagnóstico. Para o autor, quando uma
deflexão mandibular for detectada enquanto a boca
estiver totalmente fechada, pede-se para o paciente abrila lentamente. Caso a mandíbula se desloque lateralmente
e continue sua abertura na linha média, pode trata-se de
uma inter ferência dentária, uma desordem
temporomandibular, artrite ou mesmo da presença de um
objeto estranho na cavidade glenóide. Porém, caso a
mandíbula continue se deslocando lateralmente, cada vez
mais distante da linha média, enquanto a boca se abre, a
causa seria a anquilose da ATM. Neste último caso, a
mandíbula sempre se desloca na direção do lado com a
anquilose. Em seguida pede-se ao paciente para fechar
a boca lentamente, até que haja um contato inicial entre
a mandíbula e a maxila. Quando a interferência dentária
for a causa da mordida cruzada, é possível constatar qual
dente está causando a interferência.
A opinião de que a mordida cruzada deve ser
tratada precocemente, assim que o problema é
diagnosticado, é defendida por vários autores 7, 6, 9, 11, 12, 14.
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Das justificativas apresentadas para o tratamento precoce
da mordida cruzada, destacam-se os seguintes fatos: 1 –
Se não corrigida, a má oclusão permanecerá na dentição
mista e permanente já que a correção espontânea é muito
rara 9; 2 – A postergação do tratamento pode piorar a má
oclusão e tornar-se mais complexa no futuro 9; 3 – As
mordidas cruzadas dentoalveolares não tratadas podem
resultar em envolvimento do osso basal maxilar e
mandibular, podendo estender-se para áreas de
crescimento, afetando a configuração e eficiência do
crescimento facial 7, 9.
O desgaste seletivo ainda na dentição decídua,
para permitir excursões mandibulares sem interferências
dentárias, foi sugerido por alguns autores 2, 6, 7, 14. Porém,
antes que o desgaste seja realizado, alguns requisitos
devem ser observados:
§ Não deve haver discrepância entre os arcos
maxilar e mandibular para lançar mão do
desgaste seletivo 4;
§ A distâncias intermolares devem ser satisfatórias
10
. Lindner 12 chegou a sugerir que para o
tratamento com desgaste seletivo seja
considerado satisfatório (índice de correção
maior que 85%), o valor inicial da diferença de
largura entre a maxila e a mandíbula deve ser
maior que 3,3mm, na região dos caninos.
Se o desgaste seletivo não for suficiente,
aparatologia ortodôntica (diferenciada para cada caso)
deverá ser utilizada. Seguindo este raciocínio, Fields Jr. 7,
Riolo & Moyers 14, Thilander et al. 13 e Vadiakas & Roberts 4
defendem o uso de aparelhos que irão causar a expansão
da maxila, no início da dentição mista. Para mordidas
cruzadas dentoalveolares localizadas em um elemento e
seu antagonista, o uso de elásticos é recomendado 7, 14.
Tsarapatsani et al. 15 estudou os efeitos, em longo
prazo, de dois tipos de tratamento para mordida cruzada
posterior dentoalveolar. Participaram deste estudo 29
indivíduos com idade média de 20 anos que apresentaram
mordida cruzada na infância e haviam sido tratados com
desgaste seletivo ou expansão dos arcos dentais
superiores. O autor concluiu que os dois tipos de tratamento
apresentaram índices de sucesso similares , de
aproximadamente 60%.
RELATO DE CASO
A paciente N. A. S., com quatro anos de idade,
compareceu à clínica de Especialização em
Odontopediatria da Pontifícia Universidade Católica (PUC)
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do Rio de Janeiro para tratamento odontológico. A queixa
principal da responsável era a presença de cáries na
criança.
O exame clínico da paciente comprovou a
existência de lesões de cárie em alguns elementos
dentários. Os procedimentos utilizados para obtenção do
diagnóstico e plano de tratamento consistiram de exame
físico, radiografias e modelos de gesso. Constatou-se
também a presença de uma mordida cruzada posterior
esquerda.
A paciente apresentava um comportamento tensocooperador. As restaurações de amálgama, compósito e
ionômero foram realizadas, assim como a remineralização
de lesões ativas de mancha branca de cárie, através de
aplicações tópicas de verniz fluoretado.
Em seguida, foi iniciado o tratamento ortodôntico
da paciente, já que o exame de sua oclusão havia
revelado desvio da linha média inferior de três milímetros
para a esquerda, em posição de fechamento (Fig. 1).
Figura 1 - Modelo de gesso
evidenciando desvio de
linha média inferior de
aproximadamente 3
milímetros, em posição de
fechamento.
No movimento de abertura, à medida que os arcos
se separavam, as linhas médias voltavam a coincidir. A
paciente foi, então, orientada a fechar a boca
vagarosamente. Durante todo o movimento as linhas
médias estavam coincidindo, até os primeiros toques
dentais, que ocorria entre os elementos 63 e 73, 62 e 72
(Fig. 2).
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Figura 2 - Primeiros toques
oclusais, durante o movimento
de fechamento, evidenciando
interferência nos elementos 63
e 73 , 62 e 72.
O profissional procedeu à manipulação da
mandíbula da criança a fim de encontrar quais os elementos
estavam apresentando um contato prematuro. Através
desta manobra foi possível diagnosticar uma mordida
cruzada funcional posterior da paciente. A partir do contato
prematuro da face vestibular do elemento 63 e da face
lingual do elemento 73, a criança completava o
fechamento deslizando a mandíbula para o lado esquerdo
para atingir uma posição mais confortável. O plano de
tratamento proposto para este caso foi o desgaste seletivo
dos elementos causadores das interferências, até que um
equilíbrio funcional fosse atingido.
Na primeira consulta o canino superior foi
desgastado na face palatina e o inferior na face vestibular.
Foi dado um intervalo de quinze dias para que a criança
pudesse se acostumar com esta nova posição da
mandíbula ao fechar a boca. Na segunda consulta foi
possível verificar que o incisivo lateral esquerdo superior
também estava apresentando um contato prematuro na
face vestibular. Sendo assim, nas duas consultas
subseqüentes o canino e o incisivo lateral superiores
receberam um pequeno desgaste em suas faces palatinas,
enquanto os mesmos elementos inferiores foram
desgastados em suas faces vestibulares. Os desgastes
foram realizados utilizando-se brocas diamantadas número
2200, em uma angulação de aproximadamente 45 graus.
Ao fim de cada desgaste os elementos dentários
que haviam sido desgastados receberam aplicações
tópicas de verniz fluoretado. O paciente tinha um prazo
de uma semana para se adequar à sua nova posição
mandibular.
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Ao todo, foram necessárias quatro consultas para
que uma oclusão adequada fosse atingida. Na consulta
posterior à última sessão de desgaste, pediu-se a paciente
que fechasse a boca até atingir os primeiros contatos
oclusais. Este contato estava igualmente distribuído em
ambos os lados (esquerdo e direito) e a linha média das
duas arcadas estava coincidindo (Fig. 3).
Figura 3 - Oclusão da
paciente ao final da quarta
sessão de desgaste.
Para evitar a criação de um hábito vicioso e até
por razoes estéticas, foi confeccionado um aparelho móvel
mantenedor de espaço para os incisivos centrais superiores
(Fig. 4). Inserir aqui
Figura 4 - Entrega do
mantenedor de espaço
móvel, depois de terminadas
as sessões de desgaste.
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Através da utilização de um ajuste oclusal,
eliminando-se as interferências, conseguiu-se levar a
paciente a uma correta oclusão embora os incisivos laterais
e os incisivos centrais ainda se apresentassem em relação
de topo.
DISCUSSÃO
De acordo com Riolo & Moyers 14 a mordida cruzada
posterior do tipo funcional se manifesta por intermédio de
adaptações funcionais às interferências dentárias. Sendo
assim é importante fazer uma análise funcional da oclusão
através da manipulação da mandíbula do paciente pelo
dentista até que seja identificado o dente que se
apresenta em interferência oclusal. A mordida cruzada
funcional poderá envolver um ou mais dentes do mesmo
arco dentário.
Pôde-se observar no caso clínico apresentado que,
de acordo com a sugestão de Vadiakas & Roberts 4, o
desvio de linha média não foi suficiente para que o
diagnóstico da mordida cruzada fosse feito. A
manipulação da mandíbula da paciente com movimentos
lentos de abertura e fechamento de boca, até posição
de relação cêntrica, foi realizada segundo proposto pela
literatura 4, 8. Apesar de Salzmann 6 considerar radiografias
cefalométricas e modelos de gesso indispensáveis para o
diagnóstico, os autores utilizaram apenas os modelos de
gesso. De posse de todos estes dados foi possível constatar
que se tratava de uma mordida cruzada posterior
funcional, causada por interferências dos elementos 63,
73, 62 e 72.
A decisão pelo tratamento precoce (ainda na
dentição decídua) foi embasada na literatura consultada
7, 11, 6, 9, 12, 14
e, de acordo com as conclusões dos trabalhos
publicados por Heikinheimo & Salmi 2; Salzmann 6; Fields Jr.
7
e Riolo & Moyers 14 e, optou-se pelo desgaste seletivo
como primeira forma de tratamento. Tal escolha foi feita,
mesmo sem a medição das distâncias intercanino e
intermolar, porque quando a mandíbula da paciente foi
manipulada para a posição de relação cêntrica, a
ausência de discrepância das larguras dos arcos maxilar
e mandibular tornava-se clara.
CONCLUSÕES
§ Com base na revisão da literatura foi possível
verificar que o tratamento da mordida cruzada posterior,
realizado da forma mais precoce possível, é de suma
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importância, tanto no que se refere à complexidade da
má oclusão quanto ao tratamento da mesma.
§ O dentista deve estar devidamente preparado
para que possam não só identificar a mordida
cruzada posterior funcional de uma mordida
cruzada posterior esquelética, mas também
para chegar a um diagnóstico preciso e correto.
E apenas dessa forma, não só a melhor forma
de tratamento, mas a saúde e bem estar do
paciente serão alcançados.
AGRADECIMENTOS
Apoio: CAPES
SUMMARY
This study reports a case of a 4-year-old female patient, with unilateral
primary posterior cross bite, treated with selective grinding based on the
literature review. To evaluate the results of early interceptive grinding in the
deciduous dentition, the correct diagnosis and most indicated treatment
were highlighted. Grinding guarantied good results in cases of posterior
functional cross bites. In the end of this case report, unilateral posterior cross
bite was corrected and the child and her parents were instructed to recall
visits to the dental clinic.
Key-words: malocclusion, orthodontics, primary dentition.
REFERÊNCIAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cavalcanti AL, Rodrigues CMD, Fazzi R. Mordida cruzada posterior
funcional: relato de caso. Rev Paul Odontol. 1996; 18(6):11-14.
Heikinheimo K, Salmi K. Need for orthodontic intervention in five-year-old
Finnish children. Proc Finn Dent Soc. 1987; 83:165-169.
Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost-benefit analysis of early
treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Eur J Orthod.
1992; 14(3):173-179.
Vadiakas GP, Roberts MW. Primary posterior crossbite: Diagnosis and
treatment. J Clin Pediatr Dent. 1991; 16(1):1-4.
Moyers RE. Classificação e terminologia da má oclusão. In: ____________.
Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1991. 483p. p.161.
Salzmann JA. Diagnosis and treatment in the deciduous dentition. In:
_______ Orthodontics in Daily Practice. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974.
658p. p316-318.
Fields Jr. HW. O tratamento ortodôntico de problemas não esqueléticos
em pré-adolescentes. In: Profit WR, Fields Jr. HW. Ortodontia
Contemporânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1995. 596p.
p.374-378.
Higley LB. Crossbite: madibular malposition. J Dent Child. 1968; 35:221-223.
Weber FN. Interceptive–preventive orthodontics In: Salzmann JA.
Orthodontics in daily practice. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974. 658p.
p215–220.
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.40, n.2, p.111-206, abr./jun. 2004
157
10 Proffit WR, Fields Jr. HW. O planejamento do tratamento ortodôntico: da
lista de problemas ao plano específico. In: __________. Ortodontia
contemporânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1995. 596p.
p.184.
11 Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal
study on malocclusion in relation to signs and symptoms of craniomandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod. 1990; 12:399407.
12 Lindner A. Longitudinal study on the effect of early interceptive treatment
in 4-year-old children with unilateral cross-bite. Scand J Dent Res. 1989;
97:432-438.
13 Thilander B, Wahlund S, Lennartsson B. The effect of early interceptive
treatment in children with posterior cross-bite. Eur J Orthod. 1984; 6:25-34.
14 Riolo ML, Moyers RE. Tratamento precoce. In: Moyers RE. Ortodontia. 4.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1991. 483p. p.335-339.
15 Tsarapatsani P, Tullberg M, Lindner A, Huggare J. Long-term follow-up of
early treatment of unilateral forced posterior cross-bite: orofacial status.
Acta Odontol Scand. 1999; 57(2):97-140.
158
Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v.40, n.2, p.111-206, abr./jun. 2004