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J Bras Nefrol 2003;25(2):104-7
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Relato de caso: Síndrome de Goodpasture
Case report: Goodpasture’s syndrome
Adauto José Ferreira Nunesa, Ivan de Melo Araújob, José Cícero Guilhenb, Maurício Zanollib,
Roberto Guzzardib, Elisa Aparecida Gregórioc e Rosa Marlene Vieroa
a
Departamento de PPatologia
atologia da FFaculdade
aculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). São PPaulo,
aulo, SP
SP,, Brasil. bInstituto do Rim.
c
Instituto
de
Biociências
da
UNESP
Marília, SP
,
Brasil.
UNESP.. Botucatu, SP
SP,, Brasil
SP,
Sindrome de Goodpasture. Anticorpo antimembrana basal. Glomerulonefrite.
Goodpasture´s Syndrome. Antibasement
membrane antibody.
Glomerulonephritis.
Resumo
Relato de um caso de paciente jovem, do sexo masculino, com queixas de hemoptise,
dispnéia e perda rápida da função renal. O paciente apresentou curso fulminante com
hemorragia pulmonar severa e glomerulonefrite difusa proliferativa extracapilar,
rapidamente progressiva com depósitos lineares de IgG em alças capilares glomerulares.
A pesquisa positiva de autoanticorpos anti-membrana basal na biópsia renal confirmou o
diagnóstico de Doença por anticorpo anti-membrana basal e síndrome de Goodpasture.
Abstract
A young men with hemoptysis, dyspnea and rapid deterioration of renal function is described.
He followed with a fulminanting course, with severe pulmonary hemorrhage and rapidly
progressive extracapillary difuse proliferative glomerulonephritis with a linear staining of IgG
along glomerular capillary walls. A positivity for anti-glomerular basement membrane antibody
was confirmatory evidence of anti-basement membrane disease and Goodpasture´s syndrome.
I n t r o d u ç ã o
Síndrome de Goodpasture é uma condição rara que
se manifesta clinicamente pela associação de hemorragia pulmonar e glomerulonefrite. O termo foi introduzido, em 1958, por Stanton & Tange,1 em reconhecimento ao primeiro relato feito por Ernest Goodpasture,2
em 1919, de um jovem de 18 anos que desenvolveu a
doença durante recuperação de influenza.
Originalmente, associada a múltiplos fatores etiopatogênicos, hoje a denominação fica reservada aos
casos com anticorpos anti-membrana basal detectados
na circulação e/ou nos sítios de lesão.3,4
Assim, a doença de Goodpasture é o resultado de
uma resposta imune contra peptídeos localizados no
domínio não-colágeno 1 (NC1) da cadeia α3 do colágeno tipo IV das membranas basais glomerular e alveo-
lar.5 Os antígenos são normalmente seqüestrados, podendo ser expostos por agentes tóxicos e infecções,6,7
em indivíduos suscetíveis.
Ocorre preferencialmente em adultos jovens do
sexo masculino. O sintoma predominante é hemoptise, que pode preceder por vários anos a doença renal. No primeiro episódio de hemoptise, 80% dos pacientes apresentam proteinúria e/ou hematúria e 50%
uremia.3,8-10
A mortalidade é alta, em torno de 30%. A principal
causa de morte é hemorragia pulmonar, porém, a glomerulonefrite se não tratada evolui rapidamente para
insuficiência renal crônica.3,9,11
A lesão pulmonar se caracteriza por pneumonite hemorrágica e nos glomérulos em geral, observamos lesão proliferativa difusa endo e extracapilar,3,9 embora
haja casos descritos de formas mais leves da doença.12,13
Síndrome de Goodpasture - Nunes AJF et al
Os autores relatam um caso de Síndrome de Goodpasture, com manifestações clínicas e achados histopatológicos característicos, salientando a sua raridade
e ausência de relatos prévios em nosso meio.
Apresentação do caso
Paciente do sexo masculino, 23 anos, foi admitido
com quadro de tosse, hemoptise e dispnéia; evoluiu
com hematúria macroscópica e queda da função renal.
Ao exame físico, evidenciava-se acentuada palidez cutâneo-mucosa, presença de estertores crepitantes em
todos os focos de ausculta pulmonar e ausência de
edemas. Os exames laboratoriais demonstraram: uréia
=260 mg%, creatinina =8,3 mg%, HB=7,2 g, HT=21%,
plaquetas =175.000, complemento = normal, FAN negativo. A radiografia de tórax mostrou um infiltrado
floconoso bilateral. A ultra-sonografia renal mostrou
rins de tamanho normal, porém com ecorrefringência
cortical aumentada. Foi realizada biópsia renal (Figura 1) que mostrou glomérulos com 100% de crescentes
celulares e circunferenciais, exsudato neutrofílico, focos de necrose, proliferação e colapso do tufo glomerular. Os túbulos apresentavam sinais de degeneração, necrose, regeneração e hemácias no lúmen. O
interstício mostrava um infiltrado inflamatório linfocitário em correspondência a focos de atrofia tubular.
Evidenciava-se, ainda, necrose fibrinóide e trombose
de uma arteríola. A imunofluorescência direta (Figura
2) foi positiva para anticorpo antimembrana basal glomerular, com depósitos difusos lineares de IgG e C3,
de forte intensidade ao longo das alças capilares. Pela
ultraestrutura (Figura 3) observamos proliferação me-
Figura 1 - Glomerulonefrite crescêntica: glomérulo com proliferação e colapso
do tufo glomerular, e crescente celular. Acentuada atrofia do parênquima
(Tricrômico de Massom – 200X).
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sângio-endotelial, presença de polimorfonucleares nos
lumens capilares e necrose com rupturas de alças capilares; não havia evidências de depósitos de imunocomplexos em mesângio e/ou alças capilares. Os dados morfológicos em conjunto com a informação clínica
de lesão pulmonar, permitiram o diagnóstico da síndrome de Goodpasture. O paciente foi tratado com
diálise e assistência ventilatória, obtendo melhora do
quadro clínico e mantido, a partir daí, em esquema de
diálise peritoneal contínua. Nesse intervalo foi submetido a três sessões de plasmaferese, corticoterapia
com 60 mg de Prednisona e três pulsos de Ciclofosfa-
Figura 2 - Depósitos lineares de IgG ao longo da membrana basal glomerular
(IF – 200X).
Figura 3 - Presença de polimorfonucleares em alças capilares. Ausência de
imunocomplexos. Edema de podócitos. P = podócito; M = membrana
basal; N = polimorfonuclear (ME – 6500X).
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mida com total de 1,5 g. Cerca de dois meses depois,
foi reinternado com quadro de encefalopatia hipertensiva com pressão arterial de 24 x 12 mmHg e anúria,
evoluindo para óbito. Não foi realizada necrópsia.
D i s c u s s ã o
Trata-se de um caso de paciente jovem do sexo
masculino, com quadro clínico de hemorragia pulmonar e glomerulonefrite rapidamente progressiva,
com pesquisa positiva para anticorpo anti-membrana
basal nos capilares glomerulares. Não foi possível
detectar a causa que determinou o aparecimento dos
autoanticorpos.
As lesões renais caracterizaram-se pela presença
de glomerulonefrite difusa proliferativa com 100% de
crescentes circunferenciais determinando colapso dos
tufos glomerulares, explicando assim a acentuada queda da função renal e quadro clínico de uremia no momento do óbito. Os relatos de literatura com grande
casuística, têm demonstrado maior freqüência de lesões renais severas semelhantes ao caso relatado.3,9
Embora tenhamos observado nefrite túbulo-intersticial associada à lesão glomerular, não havia depósitos
lineares na membrana basal tubular. Andres et al14 ao
estudarem 16 casos de doença por anticorpo anti-membrana basal, demonstraram depósitos lineares na membrana basal tubular em 50% dos casos. Embora a nefrite túbulo-intersticial fosse mais intensa no grupo que
apresentou anticorpos anti-membrana basal tubular,
não houve diferenças clínicas e de evolução com o
grupo que não apresentou autoanticorpos.
A lesão pulmonar não foi analisada histologicamente, porém, o quadro clínico mostrava características
compatíveis com a Síndrome de Goodpasture.
Dos pacientes com doença por anticorpo anti-membrana basal, 2/3 desenvolvem a síndrome de Goodpasture.3 As características clínicas dos pacientes com
glomerulonefrite mediada por anticorpos anti-membrana basal, com ou sem hemorragia pulmonar, são
similares. 8
As alterações renais e pulmonares podem iniciar
isoladamente com intervalo de meses e até anos, ou
aparecer concomitantemente.3
O quadro clínico é variável, apresentando desde
hemorragia pulmonar maciça com alterações renais discretas, até glomerulonefrite crescêntica fulminante e lesão pulmonar pouco evidente.9 A evolução clínica das
Síndrome de Goodpasture - Nunes AJF et al
lesões pulmonares e renais também são variáveis.3,8,9 A
lesão renal usualmente progride rapidamente para insuficiência renal, embora haja relatos de casos com curso indolente, sintomas leves e função renal normal. Os
pacientes com proteinúria, queda da função renal e com
glomerulonefrite crescêntica desenvolvem mais comumente insuficiência renal irreversível.8,9 A principal causa de morte é a hemorragia pulmonar incontrolável.11 A
instituição precoce do tratamento com imunossupressores, a melhoria da diálise e o reconhecimento das
formas leves tem contribuído para um curso clínico mais
favorável nos últimos anos.8,10 Há relatos de raras remissões espontâneas.3 A utilização de plasmaferese em
combinação com drogas citotóxicas logo no início da
doença, causa resolução imediata da hemorragia pulmonar em grande número de pacientes e pode melhorar a função renal dos pacientes que não tenham comprometimento avançado.10
O diagnóstico diferencial inclui outras síndromes
pulmonares-renais, principalmente vasculites necrosantes sistêmicas e glomerulonefrites associadas a hemorragias pulmonares de outras etiologias como embolia,
infecção e distúrbios de coagulação.4
Favoreceram ao diagnóstico de síndrome de Goodpasture: a idade jovem do paciente, queixa inicial de
hemoptise, localização das lesões confinadas aos pulmões e rins, complemento normal e curso fulminante.3,4,8,9 É improvável que a hemorragia pulmonar seja
secundária a complicações da glomerulonefrite, já que
foi a manifestação inicial.
A detecção de depósitos lineares fortemente positivos de IgG e C3 na lesão renal tem sido considerada
confiável.3,9 Depósitos lineares têm sido descritos na
nefrite lúpica, nefropatia diabética, rins perfundidos
em preparo para transplante e rins de autópsia, condições essas afastadas no presente caso. Esses depósitos são decorrentes da adsorção inespecífica de IgG à
membrana basal, de intensidade discreta, sendo facilmente diferenciados do padrão linear intenso do autoanticorpo.3,9 A pesquisa de autoanticorpos anti-membrana basal circulantes auxilia na confirmação do
diagnóstico. No entanto, ela não tem sido realizada
sistematicamente em todos os casos.3,8,9
Recentemente, tem sido relatado o encontro de
anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), comumente encontrados na granulomatose de Wegener
e poliarterite nodosa, no soro de pacientes com doença mediada por anticorpos anti-membrana basal.15 O
significado desse achado na síndrome de Goodpastu-
Síndrome de Goodpasture - Nunes AJF et al
re é ainda desconhecido. Alguns autores15 têm demonstrado melhor prognóstico nesses pacientes. A associação de anticorpo anti-membrana basal e ANCA não
pôde ser determinada neste caso.
Em conclusão, estamos relatando um caso de síndrome de Goodpasture, que evoluiu para êxito letal, a
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despeito do tratamento instituído. A importância da
sua apresentação reside no fato de não haver relatos
anteriores em nosso meio. Essa condição, a despeito
de sua raridade, deve ser sempre incluída no diagnóstico diferencial das síndromes de glomerulonefrite rapidamente progressiva, com hemorragia alveolar.
R e f e r ê n c i a s
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Endereço para correspondência:
Rosa Marlene Viero
Departamento de Patologia -UNESP
Caixa PPostal
ostal 564 Distrito de R
ubião Jr
Rubião
Jr..
18618-000 Botucatu, SP, Brasil
E-mail:[email protected]