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A osteoporose (OP) é uma doença crónica e progressiva,1 ca-
bição da reabsorção óssea ou por estimulação da formação óssea
racterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da mi-
através de efeitos anabólicos.1-3 Os ensaios clínicos realizados tendo
croarquitectura do osso, conduzindo a um aumento da fragilidade
as fracturas como critério de avaliação são os mais relevantes para
óssea e do risco de fractura,1-3 em particular das vértebras, anca
avaliar a eficácia das intervenções para a OP,11,12 tendo a maioria
e pulso.
As fracturas osteoporóticas são mais frequentes nas
sido realizada em mulheres pós-menopáusicas.1 Porém, como não
mulheres pós-menopáusicas e idosos e representam um grave pro-
existem estudos que comparem directamente a redução do risco de
blema de saúde pública.6 A OP primária é a perda de osso associa-
fractura, a eficácia dos vários fármacos não pode ser directamente
da ao envelhecimento1,3,7 e afecta tanto homens como mulheres,1,3
comparada.1,2,5,10 Têm indicação para fazer tratamento farmacológico:
apesar de estas apresentarem um maior risco devido à aceleração
indivíduos com história de fractura de fragilidade;6,10 indivíduos com
da perda óssea após a menopausa.3 A OP secundária corresponde
valores de DMO consistentes com OP;6,7 indivíduos com osteopenia
à perda de osso causada por: medicamentos, doenças endócrinas
sem fractura mas com factores de risco.6
1,2,4,5
(ex.: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, doença de Cushing),1,3,7
síndromas de má absorção,3,7,8 doenças reumatológicas (ex.: artrite
Suplementos de cálcio e de vitamina D
etc. Os factores de risco incluem:
O cálcio e a vitamina D são agentes anti-reabsortivos.2 Os es-
idade avançada;3,6,7,10 sexo feminino;1,3,4 raça caucasiana ou asiáti-
tudos realizados sugerem que o uso de cálcio isoladamente ou em
ca;3,4,8 baixo peso; menopausa precoce; consumo excessivo de álcool,
associação com a vitamina D apresenta um ligeiro efeito no risco
tabaco
reumatóide),
1,3,7-9
má nutrição,
1,7,8
falta
de fractura,2,8 sendo que, provavelmente, a vitamina D é mais efec-
de actividade física;1,3,4,8 imobilização prolongada;4,6,8-10 corticoterapia
tiva nos indivíduos com deficit.2 A evidência disponível não aprova
com duração superior a 3 meses; história de fractura em familiar de
o uso isolado de cálcio e vitamina D na prevenção de fracturas os-
primeiro grau;
teoporóticas na população em geral;4,10 porém, a suplementação
1,3,4,6,8,9
e cafeína;
carência em cálcio e vitamina D;
3,6
1,4,6,9
e história de fractura prévia.
3,4,7
1,6,9,10
O método de referência para o diagnóstico da OP baseia-se na
diária com cálcio e vitamina D deve ser considerada nos idosos,1,5,6
determinação da densidade mineral óssea (DMO) por absorciometria
especialmente nos institucionalizados,3,4,6,10 com exposição limitada
radiológica com raios X de dupla energia (DEXA) da coluna lombar e
ao sol1,3 e deficit nutricional.1,4 É justificada a administração conjun-
do fémur proximal.4,6,8-10 A OMS definiu OP como índice T ≤ -2,5,1,3,4-
ta de suplementos de cálcio e vitamina D com outros tratamentos
sendo esta definição válida para mulheres caucasianas pós-me-
para a OP,3-5,10,12 uma vez que nos estudos realizados para avaliar a
8,10,11
nopáusicas.
1,6
(Quadro 1) O indíce T é a expressão em desvios-padrão
da DMO do indivíduo em estudo por comparação com a DMO de um
grupo jovem do mesmo sexo,1,4,6,8 correspondente ao grupo etário no
pico de massa óssea.1 O rastreio da OP deve ser feito de forma individualizada1,6,7 e têm indicação para DEXA: mulheres com idade superior
a 65 anos1,6,7,9,11 e homens com idade superior a 70 anos;6,9 mulheres
pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos e com factores de
risco para a OP1,6,7,9,11 e homens com idade superior a 50 anos com
factores de risco;6 homens ou mulheres com história de fractura de
fragilidade ou que apresentem doença associada à perda óssea ou a
receberem tratamento que provoque perda óssea.1,4,9 A determinação
da DMO, além de diagnosticar a OP, confere um valor prognóstico ao
avaliar o risco de fractura;
2,3,6,11
porém, devem também ser conside-
rados outros factores de risco independentes da DMO.2,10,11
Tratamento não farmacológico
e farmacológico
A correcta abordagem da OP deve ter como principal objectivo a
redução das fracturas não só através da manutenção da resistência
óssea, fomentando a obtenção de um bom pico de massa óssea e
prevenindo a perda óssea acelerada, mas também reduzindo ou eliminando os factores que contribuem para o aumento da frequência
das quedas nos idosos.6
As medidas não farmacológicas, que se aplicam à prevenção e
ao tratamento da OP1, passam por: assegurar um aporte alimentar
de cálcio e vitamina D;1,4,6-8,10 reduzir a cafeína,3,6,8 o álcool e evitar o
tabaco;3-8,10 fomentar a prática de exercícios de carga/impacto,1,3,4,6-8,1
ex.: caminhar,1,4,8 pois contribuem para a manutenção1,8 ou aumento
da DMO1,3 e prevenir as quedas1-4,6,7,10 através da avaliação e correcção dos factores de risco, para evitar fracturas de fragilidade.6
A intervenção farmacológica inclui tanto a prevenção como o
tratamento da OP5,11 e o seu objectivo principal é a redução do risco
de fracturas.1,5,6,11 Os fármacos disponíveis podem actuar por ini-
janeiro/fevereiro 2008
Tratamento da osteoporose
eficácia dos vários fármacos na prevenção de facturas, o cálcio e a
vitamina D são administrados por rotina.2,4,5,10
Bifosfonatos
Os bifosfonatos são inibidores da reabsorção óssea1,3,4,7,12 e são
considerados terapêutica de primeira linha da OP.6
O ácido alendrónico e o risedronato de sódio demonstraram eficácia na redução de fracturas vertebrais e não vertebrais,3,4,6,10-12
incluindo as da anca.1,4,6,10-12 O ácido alendrónico e o risedronato de
sódio (formulações orais) estão ambos indicados no tratamento da
OP pós-menopáusica,4,5,13-15 sendo que o risedronato de sódio em
toma diária está também indicado na prevenção da OP pós-menopáusica nas mulheres com factores de risco.4,5,14
O ácido ibandrónico demonstrou eficácia na redução de fracturas vertebrais1,2,4-6,11,12 e só foi demonstrada uma redução das
fracturas não vertebrais num sub-grupo de doentes de risco.2,4,6,12
O ácido ibandrónico (formulação oral e injectável) está indicado no
tratamento da OP em mulheres pós-menopáusicas4,5,10,16 com risco
acrescido de fractura.16
O ácido zoledrónico demonstrou eficácia nas fracturas vertebrais
e nas fracturas da anca,4,5 em mulheres com OP pós-menopáusica ou
com antecedentes de fractura vertebral.5 O ácido zoledrónico (formulação injectável) está indicado no tratamento da OP em mulheres
pós-menopáusicas com elevado risco de fractura.4,17
Devido à sua reduzida absorção,4,6,11 a toma dos bifosfonatos deve
ser feita em jejum,1,2,4,6,10,11 pelo menos 30 minutos antes da primeira
refeição.1,4,5,11 Para reduzir a potencial agressão da mucosa esofágica,1,6,11 o doente deve ingerir os fármacos em posição vertical com
um grande copo de água,4,5,10,11 não devendo reclinar-se nos 30 a 60
minutos após a toma.1,4,10 Os bifosfonatos podem estar associados a
efeitos adversos gastrintestinais,2,4,10,12 tais como: dispepsia, dores
abdominais e diarreias4 e estão contra-indicados em caso de insuficiência renal,1,4 hipocalcémia ou irritação esofágica.1
Raloxifeno
Quadro 1 – Classificação da OP segundo a OMS6,8
É um modulador selectivo dos receptores de estrogénio1-4,6,7,12 e
pertence ao grupo dos inibidores da reabsorção óssea.2,4,11,12 Demons-
Critérios de diagnóstico
Classificação
T ≥ - 1,0
Normal
trou eficácia na redução de fracturas vertebrais1-7,10-12 em mulheres
- 2,5 < T < -1,0
Osteopenia
pós-menopáusicas com OP,3,5,11 mas não demonstrou redução signi-
T ≤ -2,5
Osteoporose
ficativa das fracturas não vertebrais.2-7,10-12 O raloxifeno (formulação
T ≤ -2,5 + fractura de fragilidade
Osteoporose grave
oral) está aprovado na prevenção e tratamento da OP pós-menopáu ROF
ROF 79
82
boletim do cim
sica.1,4,11,12,18 É recomendado em mulheres que não podem fazer tera-
O ranelato de estrôncio parece actuar tanto por inibição da re-
ao seu tratamento.3 Apresenta um efeito agonista sobre os recep-
absorção óssea como por estimulação da sua formação2-4,12 e de-
tores de estrogénios a nível do osso e no metabolismo lipídico1,4 e
monstrou uma redução das fracturas vertebrais2-6,10,12 e não ver-
um efeito antagonista estrogénico sobre a mama e útero,1,4,3 daí que
tebrais2,3,5,10,12 em mulheres pós-menopáusicas com OP,3,10,12 tendo
possa ter benefícios na redução do risco do cancro da mama.1,2,4,5,7,10
também demonstrado um efeito favorável nas fracturas da anca.2-
Os efeitos adversos incluem: risco aumentado de tromboembolismo
6,10,12
venoso, aumento dos sintomas vasomotores e cãibras nas pernas.10-
o tratamento da OP pós-menopáusica2,4,10,22 podendo constituir uma
O ranelato de estrôncio (formulação oral) está aprovado para
O raloxifeno está contra-indicado em doentes com antecedentes
alternativa aos bifosfonatos2,10 em doentes para os quais estes estão
tromboembólicos,1,4 em mulheres pré-menopáusicas ou a fazerem
contra-indicados ou não são tolerados.10 É aconselhada a sua admi-
terapêutica de substituição estrogénica,1 ou em doentes com car-
nistração pelo menos 2 horas após o jantar, de forma a garantir a
cinoma do endométrio.4
óptima absorção do fármaco.4,5 Os efeitos adversos são geralmente
12
Terapêutica de substituição hormonal (TSH)
A TSH tem uma acção anti-reabsortiva3,11 e estão demonstrados
os seus benefícios na manutenção da DMO1,3,7 e na diminuição do
risco de fracturas.1-3,7,11 Contudo, a TSH não deve ser considerada
terapêutica de primeira linha no tratamento da OP pós-menopáusica,4,6,10,11 pois foi demonstrado que o seu uso prolongado2,3,7 está
associado a um aumento do risco de acidente vascular cerebral,1,2,7,11
doença cardíaca coronária,1,7 tromboembolismo venoso1,4,7 e cancro
da mama.1-4,7,11 O tratamento pode justificar-se no caso de efeitos
benéficos extra-esqueléticos, tais como sintomas vasomotores4,6,7,11
ou menopausa precoce. A avaliação deve ser individualizada, ponderando a relação benefício-risco,6 sendo recomendado o uso da dose
mais reduzida de TSH, durante o menor período de tempo.4,7,11
Calcitonina
É um fármaco com propriedades anti-reabsortivas,1,3,7,11 que apresenta um papel secundário no tratamento da OP.1,3,5 A calcitonina administrada por via nasal demonstrou um aumento da DMO da coluna
vertebral3,7 e uma diminuição do risco de fractura vertebral, estando
aprovada no tratamento da OP pós-menopáusica.1,5,7,11,12 Também
demonstrou ser útil no alívio da dor associada às fracturas osteoporóticas.1,3,6,7 A rinite é um dos efeitos adversos mais comuns.1,11,12
Peptídeos da hormona paratiroideia
A hormona da paratiróide e o seu análogo teriparatida são agentes anabólicos que estimulam a formação óssea e contribuem para
o aumento da DMO.3,4 Ambos demonstraram uma redução das fracturas vertebrais,2,4,19 sendo que a teriparatida demonstrou também
eficácia na redução das fracturas não vertebrais.1-5,7,10-12,19 Quer com
a hormona da paratiróide,10,19 quer com a teriparatida, não houve
redução das fracturas da anca.4,5,10 A teriparatida (formulação injectável) está indicada no tratamento da OP pós-menopáusica em
doentes com elevado risco de fractura.1,7,11,12,20 Por segurança é recomendado o seu uso durante o máximo de 18 meses,4,5,6,20 devido ao
desenvolvimento de osteosarcoma durante o estudo em ratos.1,11,12
Os efeitos adversos da teriparatida incluem: tonturas, cãibras,1,7,11,12
naúseas,1,7,12 artralgias1 e, ocasionalmente, hipercalcémia.1,7 A teriparatida está contra-indicada em doentes com história de tumor
ósseo,1,4,11,12 doença de Paget, hipercalcémia sem causa definida,
com exposição a radioterapia do esqueleto1,4 e doentes menores de
18 anos.1 A hormona da paratiróide recombinante (formulação
injectável) está indicada no tratamento da OP pós-menopáusica em
mulheres com elevado risco de fractura e o tratamento está limitado
a 24 meses.4,21 Não há ensaios que comparem directamente a teriparatida e a hormona da paratiróide recombinante.19
Tem particular interesse a sequência pela qual os agentes
anabólicos e os bifosfonatos são administrados.19 Não há, contudo, dados sobre redução de fracturas relativos à terapêutica
combinada,2,12 uma vez que os estudos só analisaram a DMO.2
Há dados que descrevem que a administração concomitante do
ácido alendrónico com a PTH2,3,12 ou com a teriparatida resulta
na diminuição da eficácia relativamente ao aumento da DMO.1,6,12
O tratamento prévio com ácido alendrónico resultou na diminuição da eficácia da teriparatida1,2,6 e há dados que sugerem
que o tratamento com ácido alendrónico após terapêutica com
PTH12 ou teriparatida resulta na manutenção do valor da DMO.6
Ranelato de estrôncio
pêutica com bifosfonatos ou que apresentem resposta insatisfatória
ROF 82
ligeiros10 e incluem: diarreia, náuseas e cefaleias.10,12 Foi sugerido
um aumento do risco de trombose venosa durante o tratamento
com o fármaco,2,4,5 sendo recomendada precaução em doentes com
antecedentes ou com risco de tromboembolismo.4 A EMEA alertou
para o facto de o ranelato de estrôncio estar associado a um risco
aumentado de síndroma de eritema com sintomas sistémicos de
eosinofília (síndroma de hipersensibilidade grave).23
Joana Viveiro
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15. RCM Actonel® 35 mg comprimidos. Disponível em: http://www.infarmed.pt/infomed/ (acedido a: 4/6/08)
16. RCM Bonviva® 150 mg comprimidos e Bonviva® 3mg/3ml solução
injectável. Disponível em: http://www.emea.europa.eu/ (acedido a:
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17. RCM Aclasta® 5 mg solução para perfusão. Disponível em: http://
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20. RCM Forsteo® 20 µg/80 µl solução injectável. Disponível em: http://
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21. RCM Preotact® 100 µg pó e solvente solução injectável. Disponível
em: http://www.emea.europa.eu/ (acedido a: 4/6/08)
22. RCM Protelos® 2 g grânulos suspensão oral. Disponível em: http://
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23. Risco de reacções adversas graves de hipersensibilidade associadas
à utilização de Protelos®/Osseor®. Circular Informativa nº 195/CD.
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