DRS E ANESTESIA Reconhecendo um importante risco. Como
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04/07/2014 DRS E ANESTESIA Reconhecendo um importante risco. Como devo orientar meu paciente no pré-operatório. ANAMELIA COSTA FARIA TE Medicina do Sono – AMB/SBPT ROTEIRO 1. Risco cirúrgico em pacientes com SAOS 2. Avaliação pré-operatória ▪ ▪ Pacientes com diagnóstico prévio de SAOS Pacientes sem diagnóstico prévio de SAOS 3. Manejo 4. Orientações ao paciente SLEEP 2003;26(8):1060-5. 1 04/07/2014 SLEEP 2003;26(8):1060-5. RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS A incidência de complicações peri-operatórias é maior nos pacientes com SAOS. N = 471 Cirurgia não cardíaca Complicação Hipoxemia OR 6.9 OR 7.9 Chest 2012; 141:436. RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS A incidência de complicações peri-operatórias é maior nos pacientes com SAOS. Metanálise - 13 estudos Eventos cardíacos IRpA OR 2.2 OR 2.4 Hipoxemia CTI OR 2.3 OR 2.81 Br J Anaesth 2012; 109:897 2 04/07/2014 O RISCO NÃO É RECONHECIDO! British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013) British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013) 3 04/07/2014 O RISCO NÃO É RECONHECIDO! Dos 267 pacientes com SAOS moderada ou grave, 92% (n = 245) não foram diagnosticados pelos cirurgiões e 60% (n = 159) não foram diagnosticados pelos anestesistas. British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013) MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES ▪ Obstrução VAS ▪ Comorbidades da SAOS MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades 1. Medicações – sedativos, agentes anestésicos gerais, narcóticos ▪ ▪ ↓ tonus musculatura faringe ↓ reflexos protetores VAS ▪ ↓ drive ventilatório ▪ 2. ▪ ▪ ▪ ▪ 3. ↑ limiar para o microdespertar Fatores cirúrgicos: pequena ↓ redução da luz é necessária para completa obstrução Edema pós-intubação Edema pós-operatório (cirurgia VAS) Tamponamento nasal Hematoma Posição supina 4 04/07/2014 MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades 1. Privação do sono e rebote do REM ▪ ▪ Ansiedade Doença ▪ Dor ▪ ▪ Alterações do ritmo circadiano Atividades da enfermagem 2. Interrupção do CPAP ▪ ▪ Dor Ansiedade ▪ Náuseas ▪ ▪ Agitação Sonda nasogástrica MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades ▪ Comorbidades da SAOS ▪ Hipertensão sistêmica ▪ Hipertensão pulmonar ▪ Arritmias ▪ Doença coronariana ▪ Insuficiência cardíaca RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS ▪ Comorbidades da SAOS ▪ Hipertensão sistêmica ▪ Hipertensão pulmonar ▪ Arritmias ▪ Doença coronariana ▪ Insuficiência cardíaca 5 04/07/2014 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 1. Pacientes sem diagnóstico de SAOS 2. Pacientes com diagnóstico de SAOS AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Pacientes SEM diagnóstico de SAOS 1. Questionários ▪ ▪ Questionário AASM Questionário ASA ▪ Questionário de Berlim ▪ ▪ STOP STOP-Bang ▪ SACS 2. História prévia de intubação difícil 3. Escala de Mallampati 4. Polissonografia? AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Pacientes SEM diagnóstico de SAOS 1. Questionários ▪ ▪ Questionário AASM Questionário ASA ▪ Questionário de Berlim ▪ ▪ STOP STOP-Bang ▪ SACS Questionários Itens Referência AASM 15 Sleep 2003;26:1060 ASA 15 Anesthesiology 2006;104:1081 Berlim 10 Ann Intern Med 1999; 131:485–91 STOP-Bang 8 Anesthesiology 2008; 108:812–21 SACS 4 Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1279 2. História prévia de intubação difícil 3. Escala de Mallampati 4. Polissonografia? 6 04/07/2014 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Pacientes SEM diagnóstico de SAOS 1. Questionários ▪ ▪ Questionário AASM Questionário ASA ▪ Questionário de Berlim ▪ ▪ STOP STOP-Bang ▪ SACS 2. História prévia de intubação difícil 3. Escala de Mallampati 4. Polissonografia? Anaesthesia 1987; 42:487. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Pacientes SEM diagnóstico de SAOS 1. Avaliação clínica ▪ ▪ Tipo de procedimento* Gravidade da SAOS* ▪ Comorbidades da SAOS ▪ Condições que predispõem à SAOS e também aumentam o risco cirúrgico de forma independente ▪ 2. ▪ Obesidade ▪ Anormalidades craniofaciais e de partes moles da VAS ▪ Obstrução nasal crônica ▪ Tabagismo Tratamento atual , tratamentos prévios e sintomas residuais. Estimativa de risco peri-operatório ASA Estimativa de risco peri-operatório ASA Anesthesiology 2006; 104:1081 7 04/07/2014 MANEJO Diagnóstico prévio de SAOS? SIM: NÃO tratada? SIM NÃO Não alterar conduta Especialista em sono Cirurgia de urgência? SIM NÃO Iniciar CPAP empiricamente PSG + Iniciar CPAP 1 semana antes Anesthesiology 2006; 104:1081–93 MANEJO ▪ Pré-medicação é desencorajada ▪ Pacientes não intubados devem ser monitorizados continuamente através de oximetria e capnografia. ▪ Pacientes que usam CPAP devem receber pressão positiva durante a cirurgia. ▪ Os que necessitarão de intubação devem ter material para uma via alternativa e outro anestesista para auxiliar. ▪ O tipo de anestesia dependerá do tipo de cirurgia. O objetivo é minimizar a inibição dos músculos da VAS. Anesthesiology 2006; 104:1081–93 MANEJO ▪ Pós operatório ▪ Estratégia de analgesia que poupe opioide ▪ Oximetria contínua ▪ Recomeçar CPAP assim que possível, mesmo antes da alta Anesthesiology 2006; 104:1081–93 8 04/07/2014 COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉOPERATÓRIO COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉOPERATÓRIO Leve seu CPAP ao hospital!!!! 9
