intervenção fisioterapêutica em um paciente com
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UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Carla Cristina Magnani Carolláine da Silva Casa Grande Kertulem Larissa Aparecida Silvério Pastor INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UM PACIENTE COM GLIOBLASTOMA MULTIFORME: UM ESTUDO DE CASO LINS – SP 2014 Carla Cristina Magnani Carolláine da Silva Casa Grande Kertulem Larissa Aparecida Silvério Pastor INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UM PACIENTE COM GLIOBLASTOMA MULTIFORME: UM ESTUDO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, Curso de Fisioterapia, sob a orientação da Profª Ma. Ana Claudia de Souza Costa e orientação técnica da Profª Ma. Jovira Maria Sarraceni. LINS – SP 2014 Magnani, Carla Cristina; Casa Grande, Carolláine da Silva; Pastor, Kertulem Larissa Aparecida Silvério M176i Intervenção fisioterapêutica em um paciente com Glioblastoma Multiforme: um estudo de caso / Carla Cristina Magnani; Carolláine da Silva Casa Grande; Kertulem Larissa Aparecida Silvério Pastor – – Lins, 2014. 97p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2014. Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Ana Claudia Souza Costa 1. Fisioterapia. 2. Glioblastoma Multiforme. 3. Qualidade de vida. 4. Reabilitação Onlógica I Título. CDU 615.8 CARLA CRISTINA MAGNANI CAROLLÁINE DA SILVA CASA GRANDE KERTULEM LARISSA APARECIDA SILVERIO PASTOR INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UM PACIENTE COM GLIOBLASTOMA MULTIFORME: UM ESTUDO DE CASO Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do titulo de Fisioterapeuta. Aprovada em: __/__/__ Banca Examinadora: Profª Orientadora: Ana Cláudia de Souza Costa Titulação: Mestre em Fisioterapia pela Unimep-Piracicaba Assinatura: ______________________________________ 1º Prof(a): __________________________________________________________ Titulação: __________________________________________________________ Assinatura: __________________________________ 2 º Prof(a): _________________________________________________________ Titulação: __________________________________________________________ Assinatura: __________________________________ Dedico esse trabalho a Deus, pela graça e sabedoria concedida. "Porque dele e por ele, e para ele, são todas as coisas; glória, pois, a ele eternamente. Amém." (Romanos 11:36) A minha Vózinha Thereza, tudo que sou hoje devo a você, a ti todo o meu respeito, admiração e amor eterno. Te Amo. Ao nosso paciente, foi um prazer conhecê-lo e estar contigo, perceber a cada dia sua força de vontade. Ver você conseguindo enfrentar e vencer suas dificuldades. E a seus familiares que sempre nos receberam de braços abertos, nos deixando a vontade para realizar o tratamento da melhor forma possível, obrigada pela oportunidade. Carla C. Magnani Dedico esse trabalho aos grandes amores da minha vida, minha mãe Inês, meu pai Sebastião e meu irmão Murillo. Dedico também ao João Luiz e à sua família, vocês são grandes exemplos de vida, serei eternamente grata a vocês por esse trabalho. Carolláine S. Casa Grande А minha mãe que, cоm muito carinho е apoio, nãо mediu esforços para qυе еυ chegasse аté esta etapa dе minha vida. Dedico também este trabalho ao voluntário do estudo de caso e aos seus familiares, se não fossem vocês a realização deste trabalho não seria possível. Kertulem Larissa Silvério Pastor AGRADECIMENTOS A Deus Meu melhor amigo e conselheiro. Obrigada por Tua Bondade, Fidelidade e Misericórdia. Por tudo que fizeste, está fazendo e ainda fará por mim, sei que as Tuas promessas são grandiosas e o Teu amor não falha. Grata sou por essa oportunidade que o Senhor me concedeu e por ter estado sempre comigo, capacitando-me. A Ti seja dada toda Honra e Glória. A minha família Vocês sabem o quanto foi difícil, acompanharam de perto toda a correria do dia-a-dia. Obrigada pelo apoio e compreensão. A minha avó Thereza, meu pai Carlos, minha mãe Lurdes, meu irmão Cristiano e minhas tias Ilda e Fátima. Obrigada por tudo, amo vocês. A minha amiga Carolláine e família Obrigada Carol por fazer parte da minha vida, sou grata a Deus por ter me concedido a oportunidade de tê-la como amiga e companheira nesse tempo todo. Que Deus continue te abençoando grandemente, não sei quais são os planos de Deus pra nossas vidas, mas vou estar sempre torcendo pelo seu sucesso. Amo você! Agradeço também a sua família que sempre me recebeu gentilmente em seu lar todas as vezes que nos reuníamos para estudar, fazer trabalhos ou apenas por diversão. Vocês são pessoas maravilhosas. A minha amiga Kertulem Obrigada Ker por ser essa pessoa maravilhosa e cativante que você é, sempre com esse sorriso lindo no rosto, te admiro muito amiga. Que Deus ilumine seus passos todos os dias e te conceda grandes bênçãos. Obrigada por todos os momentos inesquecíveis que passei ao seu lado, desde os momentos mais tranquilos até as correrias do cotidiano. Vou sempre me lembrar de você, te desejo muito sucesso. Te amo! A meu namorado Everton Felipe Obrigada Fe por me aceitar, amar e compreender mesmo nos meus piores dias. Você é um presente de Deus em minha vida. Te amo muito! A minhas orientadoras Ana Cláudia e Jovira Obrigada Ana por estar sempre disponível pra nos ajudar e pela dádiva de tê-la como professora, aprendi muito contigo, você é um grande exemplo pra mim. Obrigada também pela confiança e apoio concedido a nós. Que Deus te abençoe cada vez mais. Obrigada Jovira por nos ajudar todas as vezes que precisamos e nos aconselhar quando necessário. Suas palavras e ensinamentos foram de fundamental importância para realização desse trabalho. Muito obrigada. Aos meus Professores Muito obrigada por tudo que vocês me ensinaram, foi um prazer conhecê-los e tê-los como parte de extrema importância em minha formação acadêmica. Que vocês continuem contribuindo para formação de muitos outros alunos, vocês são essenciais. Obrigada Ana Cláudia, Júnior, Aninha, Marco, Márcia, Cristiane, José Alexandre e muitos outros que por aqui passaram. Desejo a vocês sempre a alegria e satisfação em ensinar. Aos meus companheiros de estágio e amigos de turma A vocês que tornaram minhas manhãs mais animadas e minhas tardes mais felizes no estágio, obrigada por todas as palhaçadas, risadas e momentos musicais que compartilhamos. Aprendi amar cada um de vocês. Muito obrigada Alex, Guilherme, Jéssika, Vinícius e Fabiana. Sucesso sempre. Não poderia deixar de agradecer também o pessoal do quarto ano que nos momentos mais corridos e complicados se dispuseram a nos ajudar. Muito obrigada. Enfim a todas essas pessoas maravilhosas que eu pude conhecer e conviver nesses cinco anos, seja nos estágios, em aula ou nas festinhas. Cada um com seu jeitinho particular que ficará marcado em meu coração. Vocês fazem parte da minha história, obrigada por tudo. Foi difícil, porém não impossível, somos a prova disso. Que Deus abençõe cada um de vocês, principalmente nessa nova etapa que virá, que possamos sempre exercer essa profissão linda que escolhemos com ética, respeito e amor ao próximo. Desejo muitas realizações e sucesso a todos vocês. Boa sorte. Carla C. Magnani AGRADECIMENTOS Deus Primeiramente agradeço a Deus por tudo, pela minha vida, pela vida da minha família e pelos meus amigos, por me abençoar e me dar forças para continuar sem perder as esperanças. Família Agradeço aos meus pais e meu irmão por serem os grandes pilares da minha vida, por nunca desistirem de mim, sempre me apoiarem e nunca medirem esforços para me ajudarem e me verem feliz, são meus exemplos, eu amo vocês. Parceiras Kertulem e Carla, não tenho nem palavras para agradecer a vocês, minhas queridas parceiras, não só de TCC mas de vida. Vocês são maravilhosas, agradeço a Deus por ter colocado vocês em minha vida. Não foi nada fácil, mas conseguimos. Obrigada por estarem sempre ao meu lado. Amo vocês. Orientadora Ana Claudia Ana, você é uma pessoa excepcional, muito obrigada por nos orientar, não poderíamos escolher pessoa melhor, obrigada por sua amizade, pelos seus ensinamentos, puxões de orelha, obrigada por ser essa pessoa incrível, sou muito grata por ter você em minha vida. Jéssika Lays Minha irmã, não poderia deixar de te agradecer por ser essa amiga maravilhosa que sempre está ao meu lado, me ajudando, me ouvindo, me divertindo diariamente, muito obrigada por tudo, estar com você durante esses anos foi maravilhoso, te amo muito e desejo tudo que há de maravilhoso nessa vida pra você. Guilherme Meu amor, muito obrigada por ser essa pessoa maravilhosa, obrigada por me aguentar, por ser esse amigo que está sempre comigo, me ajudando, me aconselhando, me entende como ninguém, obrigada por enfrentar comigo a comissão de formatura, sem você eu não aguentaria. Te amo muito. Dhiego Obrigada por tudo meu amor, você é uma pessoal sensacional, te admiro demais, sua determinação e força de vontade me inspiram a cada dia, tenho muito orgulho de você, muito sucesso na sua vida. Te amo Volmir Meu Shrek, muito obrigada por tudo meu querido parceiro e grande amigo, obrigada por estar ao meu lado sempre que precisei, você é muito importante pra mim, nunca me esquecerei de tudo que vivemos juntos, você vai estar para sempre no meu coração, obrigada por ser essa pessoa maravilhosa que sempre me faz sorrir, quero você sempre ao meu lado. Caio Obrigada querido amigo por sempre nos ajudar, por estar com a gente durante esses anos, vou sentir muita saudades, você alegra meus dias, obrigada por tudo príncipe. Supervisores e Professores À todos professores e supervisores, muito obrigada por todos ensinamentos durante todos esses anos, vocês foram essenciais para minha formação, espero um dia poder me tornar pelo menos metade do que vocês são, serei eternamente grata a vocês Meu quarto ano Camila, Rafaela, Adriana, Bianca vocês me ensinaram tanto, não sei como agradecer a vocês por todo o ensinamento, todo o carinho que tiveram comigo, muito obrigada mesmo. Cíntia, Nátali, Luana, Leonardo, Nayara e Ana Laura muito obrigada por tudo pessoal, não sei o que seria de mim sem vocês para me ajudar na correria do dia a dia, espero ter conseguido passar um pouquinho do que eu sei para vocês, vocês com certeza me ensinaram muito, muito obrigada. Aos meus pacientes Muito obrigada por confiarem em mim, por sempre terem palavras de carinho para me oferecer, obrigada por me deixarem demonstrar o meu amor pela minha profissão através de vocês. Talita Amiga, muito obrigada por sempre estar presente em minha vida, obrigada por me ajudar sempre que preciso, obrigada por corrigir meu TCC, até aqui você está presente kkkkkk muito obrigada. Amo você. Jovira Muito obrigada pela sua orientação, pela sua paciência, sem você nada disso seria possível, muito obrigada por exercer seu trabalho com tanto carinho e compreensão. João Luiz e Família Meu muito obrigada João, Elisa e família, sem vocês esse trabalho não existiria, muito obrigada por nos acolher tão bem, por confiarem no nosso trabalho, por serem pessoas maravilhosas, vocês são exemplos de força, garra, fé e superação. Desejo a vocês tudo que há de melhor nesse mundo, vocês merecem. Amo vocês Grupos de estágio Meus grupos de estágio, muito obrigada meus amores, vocês foram sensacionais, nada teria feito sentido se não tivesse vocês ao meu lado, muito obrigada pelo companheirismo, pela alegria, pelas risadas, obrigada cada um de vocês, Volmir, Vinícius, Jacqueline, Joyce, Alex, Carla, Jéssika, Kertulem, Patricia, Anderson, Dhiego, Ana Laura e Leiliane são pessoas maravilhosas que aprendi a amar, admirar e respeitar a cada dia. Turma Depois de 5 longos anos estamos aqui, firmes e mais fortes do que nunca, unidos, amigos, companheiros, muito obrigada por fazerem parte da minha caminhada, vocês foram essenciais para que tudo desse certo, finalmente ou infelizmente está no fim, mas valeu a pena cada minuto passado ao lado de vocês, muito obrigada, já sinto saudades. Amo vocês. Carolláine S. Casa Grande AGRADECIMENTOS Ao único digno de toda honra e de toda glória... Deus Agradeço à Deus por teu amor e tua misericórdia sobre minha vida, sei que teus sonhos são maiores que os meus e já havia preparado este momento. Agradeço por me conceder forças, sabedoria, esperança e renovar minha fé a todo instante, serei eternamente grata por me ajudar a realizar esta etapa em minha vida. Aos meus pais Aos meus pais, a minha eterna gratidão, vocês acreditaram em meus sonhos desde o princípio e me ensinaram valores inestimáveis que por mim jamais serão esquecidos. E о qυе dizer а você Mãe? Obrigada pеlа paciência, pelo incentivo, pela força е principalmente pelo carinho. Valeu а pena toda distância, tоdо sofrimento, todas аs renúncias... Valeu а pena esperar, orar e confiar em Deus. Te amo! A minha família Agradeço a todos meus familiares que me deram apoio e acreditaram em meu sonho, vocês contribuíram muito para que este momento acontecesse. Em especial à tia Rosenilda, tio João e tia Glaucia obrigada por tudo que fizeram por mim este tempo todo, sem a contribuição de vocês a minha jornada seria muito mais difícil, jamais esquecerei e serei eternamente grata. Ao meu noivo Josué Agradeço por todo companheirismo, a paciência e a dedicação que teve estes cinco anos, jamais me esquecerei todos os momentos vividos com você nesta etapa, obrigada por todo carinho e compreensão. Te amo amor! A minha orientadora Ana Claudia Você nos deu a honra de realizar este trabalho, obrigada por toda dedicação, carinho, respeito e acima de tudo nos ensinou a amar ainda mais esta profissão tão linda! A minha orientadora Jovira Obrigada pela dedicação e compreensão em nos atender e orientar sempre que necessário. As minhas parceiras deste trabalho Carla e Carolláine, eu serei eternamente grata à Deus por me presentear com nossa amizade e peço que ele realize todos os sonhos de vocês, tenho certeza de que serão excelentes profissionais porque escolheram reabilitar com amor. Com vocês compartilhei minha vida e passei muito mais tempo ao lado de vocês do que com minha família, como valeu a pena, passávamos horas de nosso dia juntas e no fim tudo acabava em gargalhadas!. Obrigada por tudo! Amo vocês A equipe de Fisioterapia do NAIAEE A minha coordenadora de curso e supervisora do estágio no “NAIAEE” Gislaine Ogata, obrigada por toda dedicação, carinho e compreensão. Agradeço também a toda equipe de Fisioterapia do “NAIAEE”, vocês foram sensacionais, tenho um orgulho imenso de ter feito parte deste projeto lindo e que tanto agregou na minha vida pessoal e profissional. Em especial a minha parceira Aneleide, foram dois anos de convivência, aprendizado, amizade e companheirismo, tenho muito orgulho de você amiga e espero que todos os teus sonhos sejam realizados por Deus...Obrigada por tudo! A XXX turma de Fisioterapia Foram cinco anos de dedicação, aprendizado e companheirismo. Agora, é hora de alcançar novos horizontes, é o momento de buscar novos conhecimentos, desafios, é hora de confiar em nossa competência, e assim buscar nossa realização profissional e pessoal. Que Deus nos abençoe, nos ilumine e nos guie para que todos os nossos sonhos sejam realizados por Ele. Obrigada Fisios, que uma linda história se inicie a partir de agora. Aos meus professores e supervisores de estágio Agradeço à todos os professores que fizeram parte da minha vida acadêmica, que Deus abençoe a cada um de vocês. Em especial aos meus supervisores de estágio Ana Claudia, Marco Aurélio, Gislaine Ogata e Júnior agradeço por toda paciência, dedicação, ensinamentos e respeito à profissão pela qual escolhemos. Aos meus amigos Guilherme, Dhiego e Jé obrigada amores, vocês são demais! Tenho certeza que serão excelentes profissionais. Amo vocês! Ao meu quarto ano Não tenho como não agradecer à você Juliete, por todo conhecimento a mim passado com tanta paciência e dedicação. E ao meu quarto ano 2 rsrs, meninas não tenho como agradecer a ajuda que nos deram neste período de correria e aprendizado. A minha parceira Luana, obrigada por toda dedicação, companheirismo, ajuda e pela troca de conhecimento. Sucesso minha fisio linda. Kertulem Larissa Silvério Pastor RESUMO A fisioterapia em oncologia é uma especialidade que tem como objetivo preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento oncológico. O fisioterapeuta participa ativamente da manutenção da qualidade de vida do doente, tanto no pré, durante, como no pós-operatório, ou nos tratamentos de quimioterapia e radioterapia. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo verificar a importância da intervenção fisioterapêutica na melhora da qualidade de vida de um paciente com Glioblastoma Multiforme. A metodologia é baseada em um estudo de caso com abordagem qualitativa. Foram observados: equilíbrio, amplitude de movimento, força muscular e marcha em um paciente de 55 anos, que realizou uma cirurgia de retirada de um Glioblastoma Multiforme. As técnicas utilizadas foram a cinesioterapia, a eletroterapia e a bandagem funcional elástica. O estudo foi realizado em ambiente domiciliar; com frequência de (3x) por semana, com duração de cinquenta minutos de tratamento, em um período de sete meses. Após este período observou-se uma melhora significativa na marcha, no equilíbrio, nas atividades diárias, melhora do edema em membros inferiores, quadro álgico e na qualidade de vida em geral do paciente. Após relato do paciente verifica-se a importância que a intervenção fisioterapêutica pode ter na vida de um paciente em tratamento oncológico. Palavras-chave: Fisioterapia. Reabilitação Oncológica Glioblastoma Multiforme. Qualidade de Vida. ABSTRACT Physical therapy in oncology is a specialty that aims to preserve, maintain, develop and restore the kinetic functional integrity of organs and systems of the patient, as well as preventing disturbances caused by cancer treatment. The therapist actively participates in maintaining the quality of life of patients, both pre, during and postoperatively, or the chemotherapy and radiation treatments. Therefore, this study aims to determine the importance of physical therapy intervention in improving the quality of life for a patient with Glioblastoma Multiforme. The methodology is based on a case study with a qualitative approach. Balance, range of motion, muscle strength and gait in a patient of 55 years who performed a surgery to remove a Glioblastoma Multiforme, were observed. The techniques used were cinesioterapia, electrotherapy and elastic taping. The study was conducted in the home environment; with frequency (3x) per week, lasting fifty minutes of treatment, over a period of seven months. After this period, there was a significant improvement in gait, balance in daily activities, improvement of edema in lower, pain symptoms and quality of life overall patient members. After the patient's account, we see the importance that physical therapy can have in the life of a patient undergoing cancer treatment. Keywords: Physiotherapy. Glioblastoma Multiforme. Quality of Life. Oncology rehabilitation LISTA DE FIGURAS Figura 1 (a, b, c, d) - Alongamento de membros superiores Figura 2 (a, b) - Exercícios com medicine ball entre as duas mãos para flexão e extensão de ombro Figura 3 (a, b) - Exercício de abdução de ombro Figura 4 (a, b) - Exercícios com bastão para flexão de cotovelo Figura 5 (a, b) - Exercícios com bastão para flexão de ombro Figura 6 (a, b) - Exercícios com faixa elástica para fortalecimento de bíceps, tríceps e deltoide Figura 7 (a, b) - Exercício de flexão e extensão de punho Figura 8 (a) - Aplicação de bandagem elástica funcional na mão direita para extensão das falanges Figura 9 (a) - Aplicação de bandagem elástica funcional em ombro direito para reduzir quadro álgico Figura 10 (a) - Uso de eletroterapia em ombro direito para reduzir quadro álgico Figura 11 (a, b) - Alongamentos de membros inferiores Figura 12 (a, b) - Exercício de flexão de quadril Figura 13 (a, b) - Exercício de Abdução e adução de perna Figura 14 (a, b) - Exercício de tríplice flexão com bola suíça Figura 15 (a, b) - Exercício de flexão de joelho, com apoio (posição ortostática) Figura 16 (a, b) - Exercício de extensão de joelho (posição sentado) Figura 17 (a, b) - Exercício de Dorsiflexão e Flexão plantar de pés Figura 18 (a, b) - Exercício de Inversão e Eversão de tornozelos Figura 19 (a) - Exercícios Isométricos de adutores com medicine ball entre os joelhos Figura 20 (a) - Exercícios Isométricos de quadríceps com medicine ball atrás do joelho Figura 21 (a, b) - Treino de equilíbrio estático em posição ortostática e sentado Figura 22 (a, b) - Treino de marcha com andador e bengala Figura 23 (a) - Drenagem Linfática em pé direito se houver edema LISTA DE TABELA Tabela 1: Qualidade de vida SF 36 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM: Amplitude de Movimento AVD”s: Atividades de vida diárias DNA: Ácido Desoxirribonucleico GBM: Glioblastoma Multiforme INCA: Instituto Nacional do Câncer SEG: Segundos SN: Sistema Nervoso SNC: Sistema Nervoso Central TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido SUMÁRIO INTRODUÇÃO .................................................................................................... 19 CAPÍTULO I – ONCOLOGIA ............................................................................... 21 1 NEOPLASIA ..................................................................................................... 21 1.1 Conceito de neoplasia .................................................................................... 21 1.1.1 Tumores Benignos e Malignos .................................................................... 21 1.1.2 Tumores Benignos ...................................................................................... 22 1.1.3 Tumores Malignos ....................................................................................... 22 1.1.4 Epidemiologia .............................................................................................. 22 1.1.5 Etiologia....................................................................................................... 23 1.1.5.1 Vírus e Bactérias ...................................................................................... 23 1.1.5.2 Agentes Físicos ........................................................................................ 24 1.1.5.3 Agentes Químicos .................................................................................... 24 1.1.5.4 Fatores Genéticos e Familiares ................................................................ 24 1.1.5.5 Agentes Hormonais .................................................................................. 25 1.1.5.6 Fatores Alimentares ................................................................................. 25 1.2 Neoplasia no Sistema Nervoso Central .......................................................... 25 1.2.1 Conceito ...................................................................................................... 25 1.2.2 Neoplasia Primária ...................................................................................... 26 1.2.3 Incidência e Prevalência.............................................................................. 26 1.2.4 Gliomas ....................................................................................................... 27 1.2.4.1 Tumores Astrocitários............................................................................... 27 1.2.4.2 Astrocitoma pilocítico................................................................................ 28 1.2.4.3 Astrocitoma difuso .................................................................................... 28 1.2.4.4 Astrocitoma anaplásico ............................................................................ 28 1.2.4.5 Glioblastoma ............................................................................................ 28 1.3 Glioblastoma Multiforme ................................................................................. 29 1.3.1 Conceito ...................................................................................................... 29 1.3.2 Glioblastoma Primário e Secundário ........................................................... 30 1.3.3 Epidemiologia .............................................................................................. 30 1.3.4 Sinais Clínicos ............................................................................................. 30 1.3.5 Diagnóstico.................................................................................................. 31 CAPÍTULO II – FISIOTERAPIA ........................................................................... 32 2 A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA ONCOLÓGICA .................................... 32 2.1 Intervenção da fisioterapia ............................................................................. 33 2.1.1 Eletroterapia ................................................................................................ 33 2.1.2 Terapia Manual ........................................................................................... 33 2.1.3 Drenagem Linfática ..................................................................................... 34 2.1.4 Hidroterapia ................................................................................................. 34 2.1.5 Cinesioterapia ............................................................................................. 35 2.1.5.1 Alongamentos .......................................................................................... 35 2.1.5.2 Manutenção da amplitude de movimento ................................................. 35 2.1.5.3 Exercicios passivos .................................................................................. 36 2.1.5.4 Exercícios ativos ...................................................................................... 36 2.1.5.5 Exercícios ativo-assistidos ....................................................................... 36 2.1.5.6 Exercícios resistidos ................................................................................. 37 2.2. Benefícios da cinesioterapia para o paciente oncológico .............................. 37 2.3 Bandagem Elástica Funcional ........................................................................ 37 CAPITULO III - A PESQUISA .............................................................................. 40 3 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 40 3.1 Métodos e técnicas utilizados ......................................................................... 40 3.1.1 Métodos....................................................................................................... 40 3.1.2 Técnicas ...................................................................................................... 41 3.1.3 Avaliação ..................................................................................................... 42 3.1.3.1 Testes realizados ..................................................................................... 42 3.1.4 Atividades desenvolvidas e Resultados ...................................................... 45 3.2 Discussão ....................................................................................................... 47 3.3 Parecer Final .................................................................................................. 49 3.4 Opinião dos profissionais..................................................................................50 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO ........................................................................ 51 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 52 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 53 APÊNDICES ........................................................................................................ 56 ANEXOS .............................................................................................................. 81 19 INTRODUÇÃO O Glioblastoma, conhecido como Glioblastoma Multiforme, é o tipo de Astrocitoma de crescimento mais rápido, invadindo o tecido normal do cérebro. Ele contém áreas de células mortas no centro do tumor. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2012). A sintomatologia produzida pode dividir-se em específica e não específica. A específica é provocada pela localização intracraniana do tumor. Manifesta-se por sinais neurológicos lateralizadores como a paresia, a afasia e os déficits visuais. As convulsões são um sintoma comum, ocorrendo em cerca de 25% dos gliomas de alto grau e podem ser parciais ou generalizadas. As alterações do estado de consciência associadas à cefaleias sugerem uma hemorragia intracraniana, ao invés de um enfarte cerebral. (CORREIA et al., 2009) A sintomatologia não específica é caracterizada pelas cefaleias, náuseas e vômitos, que são provocados pelo aumento da pressão intracraniana. Devido à realização da TC (Tomografia Computadorizada) e da RMN (ressonância magnética nuclear) pode-se comprovar que, o papiledema é, atualmente, visto em menos de 10% dos casos, mesmo quando os sintomas de aumento da pressão intracraniana estão presentes. (CORREIA et al, 2009). A fisioterapia em oncologia é uma especialidade que tem como objetivo preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento oncológico. Há alguns anos, a grande preocupação da equipe médica em relação ao câncer era a sobrevivência dos pacientes. Atualmente, o foco do tratamento mudou, ou seja, a preocupação passou a ser também a qualidade de vida que ele terá durante e após o tratamento oncológico. A fisioterapia oncológica é um dos procedimentos que estão sendo adotados nesse sentido, tanto antes, quanto após uma cirurgia de câncer, como também durante todo o tratamento. Esse recurso pode ser utilizado em todos os casos, como no de câncer de mama, tumores de cabeça e pescoço, além dos relacionados ao sistema músculo-esqueléticos (ossos e músculos). O fisioterapeuta participa ativamente da manutenção da qualidade de vida do doente, tanto no pré, durante, como no pós-operatório, ou nos tratamentos de quimioterapia e radioterapia. (OLIVEIRA, 2009) 20 O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da fisioterapia na qualidade de vida de um paciente com Glioblastoma Multiforme por meio de um estudo de caso. Este estudo procura responder o seguinte questionamento: até que ponto a fisioterapia, através de técnicas específicas, pode promover melhora da qualidade de vida de um paciente com Glioblastoma Multiforme? É de suma importância o tratamento fisioterapêutico em um paciente oncológico. A aplicação de várias técnicas promove uma satisfatória reabilitação, minimizando possíveis complicações para alcançar o resultado almejado. A principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades diárias e oferecer a ele condições para isso. O tratamento engloba desde alongamentos, exercícios ativos, exercícios ativos-assistidos, exercícios passivos, fortalecimento muscular, treino de marcha, treino de equilíbrio, drenagem linfática, aplicação de bandagem elástica funcional. Os recursos foram aplicados de acordo com a necessidade específica do paciente. Para a realização desta pesquisa descritiva com abordagem qualitativa, foram utilizados os seguintes métodos: estudo de caso e observação sistemática; O trabalho ficou assim estruturado: Capítulo I – Descreve os conceitos básicos de neoplasia e Glioblastoma Mutiforme; Capítulo II - Descreve a importância da fisioterapia e os recursos utilizados no paciente oncológico; Capítulo III – Descreve a pesquisa. Finaliza-se com a proposta de intervenção e a conclusão. 21 CAPÍTULO I ONCOLOGIA 1 NEOPLASIA 1.1 Conceito de Neoplasia Montenegro e Franco (2008) descrevem que a capacidade de se dividir de forma autônoma e se libertar dos controles de crescimento são as principais características das células neoplásicas. Kumar, Abbas e Fausto (2005) afirmam que a neoplasia representa o processo de um novo crescimento, chamado também de neoplasma. Já o termo tumor, foi originalmente usado para descrever o edema durante um processo inflamatório. Um neoplasma é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento ultrapassa e não é coordenado com o dos tecidos normais e persiste na mesma maneira excessiva depois da interrupção dos estímulos que deram origem à mudança. (WILLIS apud KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005, p. 282). Segundo Braunwald et al. (2002), o câncer é uma exceção da interação coordenada entre células e órgãos. Normalmente, as células de um organismo multicelular desempenham seu papel de forma colaborativa. De acordo com Mitchell et al. (2006), um tumor é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento excede os tecidos normais. Isso significa que mesmo após a cessação dos estímulos que deram origem a mudança, ele continua a se proliferar. Tumores são classificados em benignos e malignos. 1.1.1 Tumores Benignos e Tumores Malignos Montenegro e Franco (2008) descrevem que, para classificar os tumores em benignos ou malignos, é preciso considerar os efeitos que eles causam no organismo do hospedeiro. 22 Segundo Stevens e Lowe (2002), a neoplasia benigna apresenta contornos bem definidos e crescimento localizado. Já a neoplasia maligna apresenta contornos fracamente definidos e as células neoplásicas se desenvolvem sobre os tecidos adjacentes, destruindo-os posteriormente: Os tumores benignos são de crescimento lento, expansivo, e bem tolerados pelo organismo do hospedeiro. Os tumores malignos têm crescimento rápido, de tipo infiltrativo, produzindo efeitos nocivos importantes, podendo, frequentemente, levar à morte [...] tumores malignos dão metástases e os benignos não o fazem. (MONTENEGRO; FRANCO, 2008, p. 243-4) 1.1.2 Tumores Benignos De acordo com Mitchell et al. (2006), os tumores benignos são designados com a inclusão do sufixo oma. Por exemplo: lipoma, fibroma, angioma, osteoma e leiomioma, para tumores que tem origem em células mesenquimais. Segundo Montenegro e Franco (2008), são denominados papilomas os tumores benignos nos epitélios de revestimento. Já os tumores benignos originados nas glândulas são chamados de adenomas. 1.1.3 Tumores Malignos Segundo Mitchell et al. (2006), os tumores malignos são chamados de cânceres e estão divididos em duas categorias. Os cânceres originados nas células epiteliais são chamados de Carcinomas e os originados no tecido mesenquimal são chamados de Sarcomas. Montenegro e Franco (2008) relatam que linfomas são neoplasias malignas derivadas dos linfócitos, leucomias são neoplasias derivadas de células dos tecidos hematopoético e mielomas são neoplasias oriundas de plasmócitos. Entretanto, existe a possibilidade de formação de tumores mistos, onde mais de um tipo de célula se prolifera. 1.1.4 Epidemiologia De acordo com Kumar, Abbas e Fausto (2005), os tumores mais comuns em 23 homens são os cânceres de próstata, pulmão, cólon e reto. Já nas mulheres, são mais frequentes o câncer de mama, pulmão, cólon e reto. A idade é o fator de risco mais importante, pois dois terços de todos os casos ocorrem em indivíduos acima de 65 anos de idade. (BRAUNWALD et al., 2002) . Smeltzer et al. (2011) afirmam que embora o câncer afete pessoas de todas as idades, sua maior prevalência é em pessoas com idade superior aos 65 anos. A incidência é mais elevada em homens do que em mulheres e mais alta nos países industrializados. Entre o nascimento e 39 anos de idade, 1 em 62 homens e 1 em 52 mulheres desenvolveram câncer; entre 40 e 59 anos, 1 em 12 homens e 1 em 11 mulheres apresentaram câncer; e, entre 60 e 79 anos ocorrerá câncer em 1 de cada 3 homens e 1 de cada 4 mulheres. (BRAUNWALD et al., 2002, p. 521) Stevens e Lowe (2002) relatam que as neoplasias mais frequentes durante a infância são caracterizadas por leucemias e tumores que se assemelham a tecidos embrionários. Os tumores que incidem em adultos jovens são raros, entre eles, linfomas, osteossarcomas e tumores de células germinativas. Já na vida adulta tardia, tem se observado o desenvolvimento crescente de uma grande variedade de neoplasias epiteliais. Os autores afirmam que o câncer é a segunda causa mais comum de mortalidade, depois da doença cardíaca isquêmica, na maioria dos países desenvolvidos, representando aproximadamente 23% da taxa total de mortalidade. "Calcula-se que ocorreram em torno de 556.000 óbitos por câncer em 2003, representando 23% de toda a mortalidade, uma frequência só ultrapassada pelas mortes causadas por doenças cardiovasculares." (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005, p. 294). 1.1.5 Etiologia São agentes e fatores importantes na causa e desenvolvimento de neoplasias os vírus e bactérias, agentes químicos, agentes físicos, fatores genéticos ou familiares, agentes hormonais e fatores da dieta. (SMELTZER et al., 2011) 1.1.5.1 Vírus e Bactérias 24 Smeltzer et al. (2011) afirmam que os vírus são difíceis de avaliar como uma causa de cânceres humanos, porque são difíceis de isolar. Quando causas infecciosas são consideradas, acredita-se que os vírus se incorporam a estrutura genética das células, alterando as futuras gerações da população celular, podendo levar ao câncer. Existem poucas evidências para sustentar a ligação das bactérias com o câncer, as reações inflamatórias às bactérias e a produção de metabólitos carcinogênicos ainda estão sob investigação. (SMELTZER et al., 2011) 1.1.5.2 Agentes Físicos Segundo Smeltzer et al. (2011) o risco de desenvolver cânceres de pele está diretamente associado à exposição excessiva aos raios ultravioleta do sol. Já a exposição à radiação ionizante em procedimentos radiográficos, realizados de maneira repetida para fim de diagnóstico, a radioterapia usada para tratar doença e a exposição à materiais radioativos, estão associados a uma incidência mais elevada de desenvolvimento de leucemia, mieloma múltiplo, cânceres de pulmão, ossos, mama e tireoide. 1.1.5.3 Agentes Químicos De acordo com Smeltzer et al. (2011), existem muitas substâncias químicas perigosas que produzem efeitos tóxicos no organismo, modificando a estrutura do Ácido desoxirribonucleico (DNA) nos locais do corpo a distância da exposição. Os sistemas orgânicos mais afetados são aqueles que possuem papéis de desintoxicação das substâncias químicas, como o fígado, os pulmões e os rins. A fumaça de tabaco é o carcinógeno químico mais letal, contribuindo com pelo menos 30% das mortes por câncer e está associado aos cânceres de pulmão, cabeça, pescoço, esôfago, estômago, pâncreas, colo de útero, rins e bexiga. 1.1.5.4 Fatores Genéticos e Familiares Smeltzer et al. (2011) declaram que apenas 5% dos cânceres que se 25 desenvolvem em adultos estão relacionados com uma predisposição familiar: As características das famílias com uma síndrome de câncer hereditário incluem o câncer em dois ou mais parentes em primeiro ou segundo grau, o início precoce do câncer em familiares com menos de 50 anos de idade, o mesmo tipo de cânceres em diversos membros da família, familiares individuais com mais de um tipo de câncer, e um câncer raro em um ou mais membros da família. (SMELTZER et al., 2011, p. 339) 1.1.5.5 Agentes Hormonais Segundo Smeltzer et al. (2011), distúrbios no equilíbrio hormonal, pela própria produção de hormônios do organismo ou pela administração de hormônios exógenos, podem contribuir para o desenvolvimento de tumores. As alterações hormonais relacionadas com o ciclo reprodutor feminino também estão relacionadas à incidência de câncer. 1.1.5.6 Fatores Alimentares Segundo Smeltzer et al. (2011) existem alguns tipos de alimentos que podem aumentar o risco de câncer, como a ingestão de gorduras, álcool, carnes defumadas ou curadas com sal, alimentos contendo nitrato e nitrito e carnes vermelhas processadas: O álcool aumenta o risco de cânceres da boca, faringe, laringe, esôfago, fígado, colorretal e de mama. A ingestão de álcool deve ser limitada a não mais que dois drinques por dia, para homens, e um drinque por dia para mulheres. O maior consumo de vegetais e frutas está associado a um risco diminuído de cânceres de pulmão, colorretal, gástrico e esofágico. (KUSHI et al. apud SMELTZER et al.,2011, p. 3400) 1.2 Neoplasia no Sistema Nervoso Central 1.2.1 Conceito A neoplasia do Sistema Nervoso Central (SNC) tem importância por vários motivos: incidem em todas as faixas etárias, mostram histopatologia complexa, com 26 ampla variedade de aspectos histológicos e histogenéticos (célula de origem), resultando em neoplasias benignas e com graus variados de malignidade. Alguns tumores de baixo grau de malignidade apresentam progressão para alto grau de malignidade durante sua evolução, sendo que certos tumores podem ser constituídos por dois ou mais tipos celulares (fenótipo múltiplo). Tumores histologicamente benignos podem, pela dificuldade de remoção cirúrgica, atingir volumes consideráveis, comprometer a circulação sanguínea e comprimir estruturas nobres e, assim, levar o paciente à morte. (BRASILEIRO FILHO, 2011): As neoplasias do Sistema Nervoso (SN) podem localizar-se no encéfalo, na medula espinhal, nos nervos periféricos (inclusive em suas raízes cranianas e espinhais) e nas meninges, podendo, portando situar-se no interior do crânio (neoplasia intracraniana), no canal vertebral (neoplasia intrarraquidianas) ou no trajeto de algum nervo periférico. Podem derivar de: células do SNC maduro (neurônios, células gliais e células do parênquima da pineal, ou seja, célula de origem neuroepitelial); células neuroepiteliais embrionárias; nervos craniais, espinhais e periféricos; meninges; células germinativas; células linfoides; disseminação de neoplasias de outros órgãos. (BRASILEIRO FILHO, 2011, p.989) Segundo Rubin et al. (2006). os tumores intracranianos constituem apenas 2% de todas as neoplasias “agressivas”, e a maioria acomete idosos. 60% das neoplasias intracranianas primárias são gliomas, os meningiomas correspondem à 20% e todos os outros, 20%. 1.2.2 Neoplasia Primária As células da glia representam 55% das neoplasias primárias, porém os tumores podem ser originados da linhagem neuronal e neuronal-glial mista. O restante da porcentagem (45%), são divididos em meninges, raízes cranianas e espinhais, representando respectivamente 32% e 8,5% dos tumores primários. Enquanto os que derivam das células linfoides e germinativas constituem, respectivamente, 3% e 1% dos tumores primários do SN. (BRASILEIRO FILHO, 2006) 1.2.3 Incidência e Prevalência 27 É difícil estabelecer com exatidão a incidência e a prevalência dos tumores do SN. A incidência dos tumores primários é estimada em 14 novos casos por 100.0000 indivíduos/ano, enquanto sua prevalência é estimada em 130 casos por 100.000 indivíduos. A incidência maior é nos países desenvolvidos, comparados aos países em desenvolvimento, o que pode ser explicado por diferenças quanto à expectativa de vida e fatores étnicos. Os tumores primários do SN são responsáveis por cerca de 1,2% de todos óbitos em material de autópsia e representam aproximadamente 9% de todos os tumores primários. Na infância, os tumores do SN são relativamente mais frequentes, representando cerca de 19% de todos os tumores nessa faixa etária. (BRASILEIRO FILHO, 2012, p. 990) Uma grande maioria dos tumores primários do SNC, aproximadamente 85%, localiza-se no interior da caixa craniana. Sendo que 70% dos tumores intracranianos nos adultos situam-se acima da tenda do cerebelo e, nas crianças, 70% estão abaixo da tenda do cerebelo, alojados na fossa posterior do crânio. Apenas 15% dos tumores primários do SN são tumores intrarraquidianos, podendo ser extramedulares e intramedulares, sendo que, a maioria é constituída por gliomas. (BRASILEIRO FILHO, 2012) 1.2.4 Gliomas Os gliomas, derivados das células gliais, incluem astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas. (BRASILEIRO FILHO, 2012) 1.2.4.1 Tumores Astrocitários Segundo Brasileiro Filho (2012), os tumores de origem astrocitária, denominados astrocitomas, são os mais frequentes do SN. Representam 40% dos tumores intracranianos em crianças e adultos e 75% dos gliomas em todas as faixas etárias. Esses tumores podem ser benignos (grau I) ou de graus variados de malignidade (grau II, III, e IV). A denominação astrocitoma designa tumores de crescimento infiltrativo difuso que, conforme seu comportamento biológico, são classificados como astrocitoma ou astrocitoma difuso (grau II), astrocitoma anaplásico (grau III) e glioblastoma (grau IV). Outros tumores são representados pelo astrocitoma pilocítico (grau I), pelo xantoastrocitoma pleomórfico (grau II) e pelo astrocitoma de células gigantes subependimário (grau I). 28 1.2.4.2 Astrocitoma pilocítico Neoplasia benigna (grau I) de crescimento lento e expansivo acomete principalmente os nervos ópticos, no quiasma óptico/região hipotalâmica, no tálamo/núcleo da base cerebelo, atingindo mais crianças e adolescentes. (BRASILEIRO FILHO, 2012) 1.2.4.3 Astrocitoma difuso Tumor de baixo grau de malignidade (grau II) ocorre predominantemente por astrócitos fibrilares e, menos comumente, por astrócitos gemistocíticos e protoplasmáticos, ou por mistura desses tipos celulares. Infiltra-se difusamente nas estruturas cerebrais adjacentes, preferencialmente nos hemisférios cerebrais, especialmente nos lobos frontais e temporais. Atinge adultos, frequentemente entre 25 e 45 anos, e em crianças é mais comum no tronco encefálico e no tálamo. (BRASILEIRO FILHO, 2012) 1.2.4.4 Astrocitoma anaplásico Astrocitoma difuso com áreas focais ou mais extensas (grau III), podendo originar-se de um astrocitoma de baixo grau (grau II) ou como lesão com característica histológica desde o inicio de malignidade. Acomete mais adultos de 30 a 50 anos, sendo que, 1/3 sobrevivem até 5 anos após o diagnóstico. (BRASILEIRO FILHO, 2012) 1.2.4.5 Glioblastoma Astrocitoma de alto grau de malignidade (grau IV) representa 55% dos gliomas intracranianos em todas as idades, sendo próprio do adulto, incide entre 45 e 70 anos, constituindo o mais comum em homens. É o tumor primário maligno mais frequente no SNC. Supratentorial, com favoritismo pela substância branca dos 29 hemisférios cerebrais e tem habilidade de invadir de forma rápida as estruturas vizinhas. (BRASILEIRO FILHO, 2012) 1.3 Glioblastoma Multiforme 1.3.1 Conceito Dentre os tumores astrocitários, o glioblastoma multiforme é considerado como o de maior grau de malignidade, correspondendo ao IV grau. Esse tumor é caracterizado com a presença de astrócitos neoplásicos com proliferação vascular e/ou necrose. (LUCENA et al., 2006). Segundo Brasileiro Filho (2012), o glioblastoma multiforme é o tumor primário maligno mais frequente do SNC, sua origem pode se dar em lobos frontais. sendo esse o mais frequente, lobos temporais e parietais ou em outras regiões como núcleos da base, tálamo e tronco encefálico, porções anteriores e posteriores do corpo caloso. De acordo com Faria et al. (1999), o glioblastoma multiforme é o termo empregado à um glioma de alta malignidade, por possuir uma entidade tumoral independente, diferentemente de outros astrocitomas que podem ter áreas malignas ou as desenvolverem durante sua evolução. É equivocado afirmar que os glioblastomas multiformes são “puros” ou inteiramente anaplásicos em toda sua extensão desde o principio. A presença de um tumor com aspecto de glioblastoma multiforme irá determinar sua evolução posteriormente, geralmente má. Não há diferença se o glioblastoma está presente na área central de um astrocitoma ou em uma neoplasia como todo: Os glioblastomas clássicos caracterizam-se pelo aspecto variado da superfície de corte, em que se alternam áreas hemorrágicas, necróticas, císticas, e porções acinzentadas ou esbranquiçadas de multiforme. Às vezes, todo o tumor é necrótico com cor amarelada ou esverdeada, estando o tecido neoplásico restante restrito a fina orla. Raramente, pode haver hematoma originado de um glioblastoma. O tumor é geralmente único e restrito a um lobo. Pode, contudo atingir o hemisfério contralateral, infiltrando-se ao longo do corpo caloso que então se apresenta espesso e granuloso. Em uma minoria dos casos, a neoplasia é multicêntrica (FARIA et al.,1999, p.556). 30 De acordo com Stevens e Lowe (2002), os glioblastomas são tumores que apresentam um rápido crescimento e são altamente malignos. Por meio de análise macroscópica, vê-se que são constituídos por massas hemorrágicas necróticas, sendo basicamente encontrado nos hemisférios cerebrais, podendo também ser encontrado no tronco cerebral e raramente no cerebelo ou cordão espinhal. 1.3.2 Glioblastoma Primário e Secundário Os glioblastomas multiformes podem ser classificados em primários e secundários, atingem indivíduos com diferentes idades e adaptam-se por meio de diferentes mecanismos. As diferenças notadas entre o glioblastoma primário e o secundário são em relação à genética e ao comportamento biológico. O glioblastoma primário é o mais comum, atingindo principalmente adultos acima de 60 anos, já os secundários se mantém por meio da evolução de um glioma de baixo grau, astrocitoma, por exemplo, e atinge pessoas a partir dos 45 anos (LOPES; FERNANDES; TEDESCO, 2012). 1.3.3 Epidemiologia Segundo Lucena et al. (2006), entre os tumores da glia, o Glioblastoma Multiforme (GBM) é um tumor frequente, que corresponde de 50 a 60% de todos os gliomas. A maior incidência é em adultos na faixa etária de 45 a 70 anos, atingindo principalmente aos homens, com proporção de 3:2 com as mulheres. De acordo com Ferreira et al. (2004), em 67 exames de ressonância magnética realizados no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo em pacientes com glioblastoma Multiforme, verificou-se que a idade média dos pacientes foi de 48 anos e a região mais afetada foi o lobo frontal, com 47% dos casos, dos quais houve metástases em 15 pacientes, os que constitui um fato raro na literatura sobre esse tipo de tumor glial. 1.3.3 Sinais Clínicos 31 Os sinais e sintomas relacionados com este tipo de tumor cerebral estão associados com sua localização, extensão e gravidade do edema cerebral. Os principais sinais e sintomas são: intensa dor de cabeça matinal (75%) devido à pressão intracraniana, as convulsões que ocorrem em 30% a 90% dos pacientes e o déficit neurológico que inclui perda de movimento, sensação ou função em um local específico no corpo, dificuldade de concentração, confusão, perda de equilíbrio ou coordenação, perda de visão ou visão dupla, fraqueza ou paralisia em uma área do corpo, dificuldade ao falar, náuseas, vômitos e fadiga extrema. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2012). Segundo Faria et al. (1999), os pacientes diagnosticados com glioblastoma multiforme podem apresentar as seguintes manifestações clinicas: pressão intracraniana, cefaleia, vômitos, edema de papila, crises convulsivas, síndromes psiquiátricas e/ou sinais neurológicos como hemiparesia e afasias. 1.3.5 Diagnóstico O glioblastoma multiforme é diagnosticado através de exame físico e por exames de imagem. Exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada são solicitados para identificar o tamanho e a localização do tumor. Após um possível diagnóstico, a biópsia pode ser solicitada para a avaliação do tumor. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2012) 32 CAPÍTULO II FISIOTERAPIA 2 A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA ONCOLOGIA O tratamento oncológico deve priorizar a qualidade de vida do paciente o mais precocemente possível e permanecer por toda evolução da doença, proporcionando maior independência e funcionalidade nas atividades do paciente. Portanto, torna-se indispensável uma equipe multidisciplinar, abordando as necessidades do indivíduo de forma especifica e, ao mesmo tempo, visando o objetivo principal, que é proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente. Nesse contexto, a fisioterapia torna-se essencial para a reabilitação deste paciente, por possuir técnicas que auxiliam os cuidados necessários aos pacientes oncológicos, melhorando a sintomatologia e a qualidade de vida, tendo como objetivos principais a recuperação precoce da funcionalidade e proporcionar bem estar ao indivíduo. (BORGES et al, 2008) Segundo Borges et al (2008), a fisioterapia possui vários recursos que trazem grandes benefícios para o tratamento dos pacientes oncológicos, podendo ocorrer por meio de atendimento hospitalar e domiciliar. Dentre os benefícios que o tratamento fisioterapêutico traz aos pacientes estão: o alívio da dor, diminuição da tensão muscular, prevenção ou redução do linfedema, melhora da circulação tecidual e garantia de bem estar ao paciente. O paciente oncológico necessita de uma intervenção com uma equipe multidisciplinar atuando em conjunto com a família. A fisioterapia tem por objetivo manter a qualidade de vida, recuperar a função e manter a funcionalidade do indivíduo. (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001). Acrescenta-se que a fisioterapia tem uma atuação essencial dentro da oncologia. Ela não se preocupa apenas com o local afetado pelo câncer, mas com todo o indivíduo e principalmente com sua qualidade de vida. (BORGES, 2008, p. 338) 33 Segundo Muller, Scartegagna e Moussalle (2011) o trabalho multidisciplinar é importante nos cuidados paliativos, pois a união das habilidades dos profissionais faz com que o individuo seja tratado como um todo, melhorando assim sua qualidade de vida. Neste contexto, a fisioterapia tem por objetivo a melhora da sintomatologia e a qualidade de vida do paciente, pois contribui com recursos terapêuticos, tais como: terapia manual, alongamentos, exercícios passivos, exercícios ativos para fortalecimento muscular, mobilizações articulares, posicionamentos, exercícios respiratórios e técnicas de higiene brônquica. 2.1 Intervenção da fisioterapia A fisioterapia oferece recursos que contribuem para a melhora da sintomatologia e qualidade de vida do indivíduo. Neste contexto, podemos citar: 2.1.1 Eletroterapia Segundo Starkey (2001), a eletricidade é o resultado de um desequilíbrio no número de elétrons entre dois pontos. Nesse processo, é gerada uma força conhecida como força eletromagnética, que na tentativa de equilibrar as cargas, faz com que os elétrons se movimentem, gerando assim a corrente elétrica. A corrente elétrica pode ser classificada em correntes diretas, que, por sua vez, são classificadas em: fluxo contínuo de elétrons em uma direção, correntes alternadas, nas quais a direção e magnitude do fluxo se invertem e as correntes em pulso, que são fluxos unidirecionais ou bidirecionais de elétrons que são intercalados por períodos curtos com a ausência de corrente. Este recurso terapêutico pode ser utilizado para controle da dor, redução de edema, fortalecimento muscular e entre outros. 2.1.2 Terapia Manual A terapia manual é um recurso coadjuvante no processo da reabilitação e, por meio de suas técnicas, proporciona aos pacientes vários benefícios, tais como: aumento do retorno venoso, relaxamento sistêmico, melhora da dor, melhora e estimulação do fluxo sanguíneo local. (STARKEY, 2001) 34 2.1.3 Drenagem Linfática A drenagem linfática é uma técnica em terapia manual que trabalha o sistema linfático, cuja principal função é diminuir o edema local. Esse processo se dá por meio da retirada dos líquidos acumulados entre as células e de resíduos metabólicos. Estes são encaminhados aos vasos capilares e por meio de movimentos específicos, são direcionados para que sejam eliminados. A drenagem linfática contribui para a regeneração dos tecidos, melhora do sistema imunitário e tem uma ação anti-inflamatória sobre o organismo. A técnica consiste em movimentos circulares com as mãos e polegar, movimentos circulares e pressão em bracelete. (CABRAL [s.d]) 2.1.4 Hidroterapia A hidroterapia é um recurso fisioterápico realizado de forma individual ou em grupo e para a eficácia do tratamento, a piscina deve estar aquecida entre 32 e 34°C. O corpo pode ser tratado como um todo na água, o que facilita a abordagem ao paciente. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas na hidroterapia, porém, estas dependerão da avaliação do profissional. Essa forma de tratamento é um recurso que oferece significantes vantagens, tais como: alívio da dor, redução de edema, fortalecimento muscular, normalização do tônus muscular, relaxamento e alívio do stress, melhora da amplitude de movimento, melhora do equilíbrio e independência funcional ao paciente. (COMPANHIA PAULISTA DE REABILITAÇÃO, [s.d]). A hidroterapia é vantajosa pela combinação dos efeitos fisiológicos do exercício em conjunto com o calor da água. Uma das características da água é o empuxo, que alivia o stress sobre as articulações sustentadoras de peso, ou seja, permite a realização de exercícios com redução da gravidade, o que facilita a execução do movimento. Especialistas sugerem que a temperatura da água ideal deve estar entre 32 e 34°C. Os efeitos terapêuticos da hidroterapia estão relacionados ao alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento da articulação, fortalecimento muscular, melhora da 35 circulação, melhora do equilíbrio e melhora das atividades funcionais. (CAMPION, 2000) 2.1.5 Cinesioterapia Kisner e Colby (2009) descrevem a cinesioterapia, conceito também encontrado como exercício terapêutico, sendo esta a terapia por meio de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com o intuito de proporcionar aos pacientes meios para a reabilitação. O exercício terapêutico tem por finalidade: melhorar e recuperar a função física, tratar ou prevenir comprometimentos e fatores de risco ligados à saúde, proporcionando assim a sensação de bem-estar ao paciente. 2.1.5.1 Alongamento Kisner e Colby (2009) descrevem o alongamento como um termo utilizado para qualquer manobra fisioterapêutica que aumente a extensibilidade dos tecidos moles, ou seja, dos músculos, tendões, fáscias, cápsulas articulares, ligamentos, nervos, vasos sanguíneos e pele. O alongamento aumenta o tamanho das estruturas que estão encurtadas devido a hipomobilidade, melhorando assim a flexibilidade. Há alguns tipos de alongamentos que podem ser utilizados: no alongamento passivo, o fisioterapeuta aplica uma força externa manualmente ao final da amplitude de movimento; no auto-alongamento, o próprio paciente se alonga com instrução e supervisão de um fisioterapeuta. Há também o alongamento que é realizado com auxílio de dispositivos mecânicos. 2.1.5.2 Manutenção da amplitude de movimento Segundo Kisner e Colby (2009) a amplitude de movimento (ADM), corresponde ao movimento completo possível. Existem muitos fatores que podem levar à redução na ADM, como imobilização prolongada, doenças sistêmicas, articulares, neurológicas, musculares, agressões cirúrgicas ou traumáticas. Por isso, todos os seguimentos corporais devem ser movimentados periodicamente, para manter a ADM normal das articulações, evitar a perda de flexibilidade e minimizar a formação de encurtamentos e contraturas. 36 2.1.5.3 Exercícios passivos De acordo com Kisner e Colby (2009), o exercício passivo é produzido por uma força externa com pouca ou nenhuma contração muscular voluntária. O exercício é realizado com auxilio de outra pessoa, outra parte do corpo da própria pessoa, um aparelho ou da gravidade. A ADM passiva é benéfica e indicada nos casos de inflamação aguda após lesão ou cirurgia, pois auxilia na cicatrização e recuperação dos tecidos. Também é indicada quando o paciente não consegue se movimentar sozinho ou não está autorizado a realizar exercícios ativamente, como em casos de repouso absoluto no leito, paciente em estado comatoso ou paralisia de algum segmento do corpo. O uso da ADM passiva é muito importante para diminuir as complicações causadas pela imobilização, pois minimiza a formação de aderências e contraturas, além de contribuir para boa circulação. 2.1.1.4 Exercícios ativos Kisner e Colby (2009) relatam que o exercício ativo consiste na movimentação ativa de um segmento, por meio da ADM livre, que gera a contração muscular. O paciente consegue realizar o movimento sem restrições e sem auxilio. A ADM ativa é muito utilizada para melhorar o condicionamento físico. Os exercícios ativos são benéficos, pois ajudam a manter a contratilidade dos músculos participantes; favorecem a circulação e previnem a formação de trombos; auxiliam no desenvolvimento da coordenação motora para realização de atividades funcionais; entre outros. 2.1.1.5 Exercícios ativo-assistidos Segundo Kisner e Colby (2009), os exercícios ativo-assistidos são aplicados quando o paciente possui uma musculatura fraca e não consegue sozinho mover uma articulação por toda a sua amplitude, necessitando assim de ajuda. Depois que o paciente adquire o controle da ADM e consegue realizar os movimentos sem auxilio, são utilizados exercícios com resistência manual ou mecânica para fortalecimento de forma progressiva dos músculos, reabilitando o paciente até que este consiga retornar a suas atividades normais. 37 2.1.5.6 Exercícios resistidos De acordo com Kisner e Colby (2009), o exercício resistido é qualquer forma de exercício ativo que produza contração muscular dinâmica ou estática por meio de uma força externa aplicada de forma manual ou mecânica. Muito utilizado nos programas de reabilitação para pessoas com função comprometida, nos programas de condicionamento físico para promover saúde e bem estar, prevenir e reduzir o risco de lesões e melhorar o desempenho de habilidades motoras. Os exercícios resistidos contribuem para restauração, melhora ou manutenção de força, maior resistência à fadiga, diminuição da sobrecarga nas articulações, redução do risco de lesões nos tecidos moles durante as atividades físicas, aumento da massa magra, diminuição da gordura corporal, possível melhora no equilíbrio, além de proporcionar sensação de bem-estar físico, entre outros. 2.1.1.7 Benefícios da cinesioterapia para o paciente oncológico. De acordo com Cipolat, Pereira e Ferreira (2011), durante o tratamento fisioterapêutico no paciente oncológico, algumas alterações cinético funcionais também podem ser observadas. Pode ocorrer redução da força muscular, limitação da mobilidade funcional, descondicionamento físico, diminuição na amplitude dos movimentos ativo e passivo e atraso no desenvolvimento motor grosseiro. A cinesioterapia no paciente oncológico tem como objetivo preservar, manter e restaurar a integridade cinético funcional dos órgãos e sistema do paciente, tal como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento da doença. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER apud CIPOLAT; PEREIRA; FERREIRA, 2011). Segundo Marcucci (2004), a fisioterapia auxilia no alivio dos sintomas, para proporcionar ao paciente maior independência funcional. 2.3 Bandagem Elástica Funcional A Kinesio Taping é uma técnica de bandagem terapêutica desenvolvida em 1973 pelo Dr. Kenso Kase, com o objetivo de proporcionar ao paciente um recurso terapêutico que auxiliasse o músculo e outros tecidos a buscarem a sua homeostase no intervalo entre as sessões de quiropraxia. Dr. Kenso percebeu que os tecidos contráteis e outros tecidos moles, como fáscias, ligamentos e 38 tendões, quando submetidos a estímulos gerados por um suporte externo, consequentemente buscavam suas funções normais. Contudo, os materiais existentes no mercado, como bandagens, faixas, esparadrapos e adesivos, apresentavam reações dérmicas indesejáveis, mesmo ao curto tempo de permanência na pele do paciente, por limitarem certos movimentos e proporcionarem estímulos inadequados à derme. Dessa forma, iniciou uma pesquisa em busca de um material elástico inovador, que pudesse proporcionar alta tolerância à pele sem provocar reações adversas. (KASE; LEMOS; DIAS, 2013, p.11). De acordo com Kase, Lemos e Dias (2013), já foram desenvolvidas mais de 20 tipos de bandagem pelo Dr. Kenso, chegando à bandagem atual, a Kinesio Tex Tap Gold. Comparada às bandagens tradicionais, é fina e complacente (pode ser estendida de 40% a 60% do seu comprimento original), apresentando elasticidade semelhante à da pele. Vem sendo aplicada na população em geral, de recémnascido a idosos e também com grande eficiência em atletas de alto desempenho. A Kinesio Taping tem vários benefícios, tais como redução do quadro álgico por estímulo sensorial cutâneo; correção da biomecânica articular e de funções musculares; alinhamento de tecidos moles, como pele e aponeuroses; melhora da circulação dos fluídos orgânicos (sangue e linfa); otimização da reparação de lesões teciduais; alívio da compressão de tecidos moles; e facilitação ou limitação dos movimentos. (KASE; LEMOS; DIAS, 2013). Segundo Kase, Lemos e Dias (2013), pode-se usar a bandagem em conjunto com outras terapias, como cinesioterapia, cromoterapia, acupuntura, hidroterapia, terapia manual, eletrotermofototerapia, entre outras, sem interferir na função de nenhum desses recursos terapêuticos, atuando de forma sinérgica e diminuindo o tempo da recuperação. Seu objetivo é desencadear efeitos diretamente sobre a musculatura, estimulando e ativando o músculo ou um grupo muscular durante o movimento. Desse modo, é possível melhorar a contração sinérgica de um músculo enfraquecido, inibido, hipotônico e desequilibrado, reduzindo episódios de fadiga, contraturas, espasmos e lesões musculares. (KASE; LEMOS; DIAS, 2013 p. 22). Kase, Lemos e Dias (2013) relatam que a propriedade elástica da bandagem favorece a massagem suave da região por meio das trações e tensões superficiais, desencadeando uma drenagem dos fluidos corporais. Esta promove trocas de pressão entre a primeira camada superficial da epiderme com a derme, a hipoderme e a fáscia superficial. Isso leva à abertura e ao fechamento dos vasos linfáticos e 39 sanguíneos devido a seus diversos filamentos aderidos às camadas superficiais da pele. O efeito da bandagem sobre os músculos também melhora o mecanismo funcional linfático profundo. Segundo Kase, Lemos e Dias (2013) a função articular resulta da melhora do desalinhamento biomecânico e da instabilidade das estruturas osteomusculares, desencadeadas frequentemente por disfunções de movimento, que, em geral, estão relacionadas a uma atividade constante e repetitiva, a manutenções posturais estáticas e a desequilíbrios musculares (encurtamento, fraqueza, tensão, perda da rigidez, distonias, entre outras condições). Nessas situações, a bandagem age diretamente sobre o alinhamento articular, facilitando a relação e o equilíbrio entre os músculos agonistas, antagonistas e sinergistas, o que possibilita o controle dos movimentos patológicos e a reeducação motora. 40 CAPITULO III A PESQUISA 3 INTRODUÇÃO Para demonstrar a importância da intervenção fisioterapêutica na melhora da qualidade de vida de um paciente com Glioblastoma Multiforme e após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba, Protocolo n° 764.464 em 25/08/2014 (ANEXO B), foi realizada uma pesquisa descritiva com abordagem qualitativa na residência do paciente, na cidade de Promissão, no período de março a outubro de 2014. Após apresentação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (ANEXO C), realizou-se um levantamento de dados sobre os hábitos de vida do paciente, com o intuito de fornecer informações sobre as formas individuais de enfrentamento e entendimento da doença. Foram utilizados protocolos de medidas, avaliações, questionário SF 36, pré e pós-exercícios físicos a fim de avaliar: condições físicas e a qualidade de vida. Segundo Rodrigues (2007), a pesquisa descritiva com abordagem qualitativa é realizada por fatos observados, registrados, analisados, classificados e interpretados sem interferência do pesquisador. Faz-se uso de técnicas padronizadas de coleta de dados através de questionário e observação sistemática, as informações obtidas não podem ser quantificáveis e a interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados são básicas no processo de pesquisa qualitativa. 3.1 Métodos e técnicas utilizados 3.1.1 Métodos Foi realizado um estudo de caso com um paciente do gênero masculino, supervisor de vendas, de 55 anos de idade, que apresenta diagnóstico de Glioblastoma Multiforme. 41 O grupo realizou uma visita à residência do voluntário em março de 2014, para conhecê-lo, criar laços de confiança, objetivando facilitar a realização do estudo. O paciente relata que em novembro de 2013 sentiu uma dormência na mão direita, e devido a este sintoma procurou o pronto socorro da cidade em que residia, sendo diagnosticado como stress. Não obtendo melhoras no quadro, após seguir o tratamento para este referido diagnóstico, optou por investigar melhor o quadro. Desde então foram solicitados vários exames diagnósticos, desde exames laboratoriais, até Raio-X, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. Após a bateria de exames, foi diagnosticado com lesão glial em região do giro do cíngulo à esquerda, sendo submetido à ressecção neurocirúrgica da lesão em dezembro de 2013. O resultado anatomopatológico foi glioblastoma multiforme. Posteriormente, o paciente foi encaminhado para tratamento adjuvante de quimioterapia e radioterapia (30 sessões em dosagem máxima). Em abril de 2014, por apresentar convulsões foi levado ao hospital em que foi diagnosticado com outro glioma com proporções maiores que o anterior, por essa razão, passou a maior parte do mês de abril internado. Em julho, realizou outra ressonância magnética em que mostrou uma evolução insignificante do tumor, no momento realiza quimioterapia uma vez ao mês. Durante as hospitalizações foram realizados exercícios leves devido ao paciente estar acamado, pois qualquer intensificação dos exercícios lhe causava crises convulsivas. Em outubro de 2014 foi realizada uma reavaliação clínica do paciente com intuito de observar sua evolução nos sete meses de acordo com o tratamento proposto. 3.1.2 Técnicas a) Roteiro de estudo de caso (Apêndice A) b) Roteiro de observação sistemática (Apêndice B) c) Roteiro de entrevista para o fisioterapeuta (Apêndice C) d) Roteiro de entrevista para o paciente (Apêndice D) e) Roteiro de avaliação funcional (apêndice E) 42 f) Termo de consentimento livre e informado (Apêndice F) g) Fotos Ilustrativas (Apêndice G) h) Questionário SF 36 (Anexo A) i) Parecer Consubstanciado do CEP (Anexo B) j) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Anexo C) 3.1.3 Avaliação Para a realização das sessões de fisioterapia, foi necessário uma avaliação do paciente, que apresentava-se com hemiparesia à direita, alterações de memória, instabilidade postural, equilíbrio precário e diminuição de força generalizada. O paciente apresentava dificuldade ao segurar objetos com a mão direita, fato este que o limitava na realização das atividades de vida diária (AVD’s), dificuldade em subir escadas, sendo este devido à limitação de ADM e equilíbrio. Não apresentava quadro álgico. 3.1.3.1 Testes realizados Equilíbrio: Apoio Unipodal. Este teste consistiu em pedir para o indivíduo equilibrar-se em apenas um dos pés com olhos abertos e depois com olhos fechados por no máximo 30 segundos. O tempo que o paciente conseguiu ficar apoiado somente em um dos pés foi medido em três tentativas e foi considerada a melhor das três tentativas, ou seja, a que teve o maior valor. Resultado da avaliação: Não conseguiu realizar, pois não consegue elevar a perna direita para ficar em um só pé. Porém, mesmo em duplo apoio, apresenta instabilidade postural. Resultado da reavaliação: Conseguiu elevar a perna direita, porém não permanece por muito tempo, em duplo apoio apresenta estabilidade postural. Flexibilidade: Banco de Wells Realização do teste: pedir para o paciente sentar-se de frente para o banco de Wells com as pernas estendidas e os pés descalços. O banco fica encostado na parede para dar sustentação durante o teste. O avaliado deve posicionar as mãos uma sobre a outra com os braços estendidos acima da cabeça, o avaliador deve 43 certificar-se de que o avaliado não irá flexionar os joelhos ao realizar o movimento. Pedir para o avaliado estender os braços sobre o banco tentando atingir a maior distância que conseguir. Realizar o exercício três vezes, e escolher a melhor. (GUEDES, 2006). Resultado da avaliação: 10 cm Resultado da reavaliação: 13 cm Coordenação: Index-index: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta dos dedos indicadores. Repete-se a prova algumas vezes, primeiramente com os olhos abertos, depois, fechados. O paciente deve estar preferencialmente de pé ou sentado. Índex- nariz: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiramente com os olhos abertos, depois, fechados. O paciente deve estar preferentemente de pé ou sentado. (FORTE, [s.d]) Índex-orelha: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a orelha com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiramente com os olhos abertos, depois, fechados. O paciente deve estar preferencialmente de pé ou sentado. Diadococinesia: Determina-se ao paciente realizar movimentos rápidos e alternados, tais como abrir e fechar a mão, movimentos de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés. (FORTE, [s.d]) Resultado da avaliação: realizou índex-index, índex-nariz, índex-orelha com dificuldade, devido à hemiparesia. Diadococinesia não conseguiu coordenar. Resultado da reavaliação: não consegue realizar o índex-index, consegue realizar o índex-nariz, índex-orelha com dificuldade, devido à hemiparesia. Diadococinesia consegue realizar em membros superiores e não consegue em membros inferiores. Força de MMII: Agachamento na cadeira sem carga. Execução: sentado com os pés afastados na largura do quadril, levantar apoiandose na barra fixa na parede e sentar novamente. (DELAVIER, 2000) 44 Resultado da avaliação: Não consegue levantar da cadeira sozinho, com e sem apoio. Resultado da reavaliação: Consegue levantar da cadeira sozinho, sem apoio. Força de MMSS: Força de membros superiores. Material: halter de 2 kg e cadeira de madeira. O paciente deverá estar sentado na cadeira com as costas apoiadas, os pés inteiros no chão e halter ao lado da cadeira. O avaliador ao lado do participante com o cronômetro, ao seu comando o avaliado deverá realizar flexões de cotovelo, segurando o halter com a palma da mão virada para cima. O objetivo é realizar o máximo de flexões em 30 segundos. (ZAGO; VILLAR e GOBBI, 2005). Resultado da avaliação: Membro superior esquerdo (14 flexões em 30 seg.) Membro superior direito, não consegue nem realizar o movimento livre. Resultado da reavaliação: Membro superior esquerdo (14 flexões em 30 seg.) Membro superior direito (5 flexões livres em 30 seg.) Short-Form 36 Health Survey (SF – 36) O SF – 36 é um questionário composto por 36 itens que avalia a capacidade funcional, dor, aspectos sociais, saúde mental, estado geral de saúde, aspectos físicos, aspectos emocionais e vitalidade. A capacidade funcional avalia atividades rigorosas, moderadas e atividades de vida diária. O referido questionário é composto por dez itens. Contendo quatro itens, encontram-se a análise das limitações nas atividades de vida diária e atividades de vida prática, tempo de dedicação ao trabalho e também a quantificação das limitações trazidas no cotidiano e no trabalho. Para avaliar aspectos emocionais, foram utilizados três itens que implicam na quantidade de dedicação ao trabalho ou outras atividades que impliquem em problemas emocionais. A análise de aspectos sociais, frente à participação e níveis de atividades sociais é feita por meio de três itens. As dores intensidade e as limitações trazidas foram avaliadas em dois itens. no corpo, Quanto ao 45 estado geral de saúde, avalia-se o bem-estar do indivíduo em cinco itens. A análise da saúde mental consta de cinco itens e avalia o comportamento, bem-estar psicológico e alterações de comportamento ou descontrole emocional. Foram destinados quatro itens para verificar a vitalidade, disposição, nível de energia, vigor, vontade, cansaço, fadiga e esgotamento. O resultado final da avaliação é obtido através do escore, que varia de 0 a 100, em que zero é a pior pontuação e 100, a melhor pontuação, indicando melhor estado de saúde. Dentre os 36 itens do questionário, alguns respondidos conforme a percepção comparativa do paciente entre sua saúde quatro semanas atrás e, sua atual situação da saúde. Após o tratamento realizado; estes fatores foram aliados importantes ao trabalho, analisando a visão das participantes perante o tratamento instituído. (SANTOS, ROSSINOLI, 2012) Tabela 1- Qualidade de vida SF 36 Domínios Avaliação Reavaliação Capacidade funcional 5 0 Limitação por aspectos físicos 0 0 Dor 20 40 Estado geral de saúde 87 72 Vitalidade 40 55 Aspectos sociais 0 87 Limitação por aspectos emocionais 0 0 Saúde mental 44 52 Média 24,50 38,25 Fonte: elaborado pelos autores, 2014. 3.1.4 Atividades desenvolvidas As atividades desenvolvidas foram alongamentos, exercícios ativos livres, ativos-assistido, treino de equilíbrio estático em posição ortostática e sentado, agachamento na cadeira sem carga, treino de marcha com andador, exercícios na bola suíça, bandagem elástica funcional e eletroterapia. O objetivo da fisioterapia é preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional, melhorando assim a qualidade de vida, AVD’s e autoestima. (OLIVEIRA, 2009) 46 Para realizar as atividades foram utilizados os seguintes materiais: a) Andador para a melhora da deambulação e para auxiliar as trocas posturais; b) Faixa elástica para dar resistência aos exercícios; c) Halter para fortalecimento muscular de membros superiores; d) Medicine Ball para fortalecimento e como meio facilitador de alguns exercícios; e) Tornozeleira para fortalecimento muscular de membros inferiores; f) Bastão como meio facilitador de exercícios de membro superior; g) Bola suíça como meio facilitador em exercícios de equilíbrio e exercícios de controle postural; h) Bandagem Elástica Funcional para drenagem linfática de membro inferior direito e analgesia quando necessário O atendimento foi realizado na residência do paciente, sob a supervisão da orientadora, com frequência de 3 vezes por semana, com duração de 60 minutos por atendimento. O tratamento fisioterapêutico foi realizado de acordo com a condição física e emocional do paciente durante cada sessão. A primeira semana foi de adaptação do paciente aos exercícios, após a adaptação houve uma progressão dos exercícios de acordo com a resposta do paciente. Os exercícios foram realizados com resistência no braço esquerdo e livres no braço direito (hemicorpo afetado). a) Alongamento de membros superiores; b) Exercícios com medicine ball entre as duas mãos para flexão e extensão de ombro; c) Exercício de abdução de ombro; d) Exercícios com bastão para flexão de cotovelo; e) Exercícios com bastão para flexão de ombro; f) Exercícios com faixa elástica para fortalecimento de bíceps, tríceps e deltoide; g) Exercício de flexão e extensão de punho; h) Aplicação de bandagem elástica funcional na mão direita para extensão das falanges; 47 i) Aplicação de bandagem elástica funcional em ombro direito para reduzir quadro álgico; j) Uso de eletroterapia em ombro direito para reduzir quadro álgico; k) Alongamentos de membros inferiores; l) Exercício de flexão de quadril; m) Exercício de Abdução e adução de perna; n) Exercício de tríplice flexão (livre ou com bola suíça); o) Exercício de flexão de joelho, com apoio (posição ortostática); p) Exercício de extensão de joelho (posição sentado); q) Exercício de Dorsiflexão e Flexão plantar de pés; r) Exercício de Eversão e Inversão de tornozelos; s) Exercícios Isométricos de adutores com medicine ball entre os joelhos; t) Exercícios Isométricos de quadríceps com medicine ball atrás do joelho; u) Treino de equilíbrio estático em posição ortostática e sentado; v) Treino de marcha com andador e bengala; x) Drenagem Linfática em pé direito se houver edema; z) Aplicação de bandagem elástica funcional em pé direito se houver edema. 3.2 Discussão Segundo Sousa et al. (2002), o Glioblastoma Multiforme é uma neoplasia cerebral primária e tem sua origem em suas células gliais (astrócitos), sendo mais frequentemente na fase adulta e atinge apenas 2% de todos os processos oncológicos. Apesar de sua raridade o tumor está associado com grande deteriorização das capacidades e funções cerebrais, e com prognóstico muito reservado, fatos estes que contribuem para o impacto individual e social destes tumores. A cirurgia visa não apenas a remoção do tumor, mas também dos tecidos sadios adjacentes, a fim de evitar a permanência de doença residual macro ou microscópica. Tal fato acarreta sequelas sensitivas, motoras, vasculares e respiratórias, dependendo da área afetada (INCA, 2010). No referido estudo, o paciente foi submetido a uma neurocirurgia para a retirada de tumor glial, que acarretou em hemiparesia à direita, convulsões, 48 movimentos involuntários em membro superior direito, cefaleias, disartria, déficit de equilíbrio, déficit de memória, perda de força muscular, edema de membro inferior direito e limitação de amplitude de movimento no hemicorpo direito. Bernardo (2002), ressalta que apesar dos avanços nos tratamentos oncológicos, quando não é possível alcançar a cura, surge a necessidade de cuidados específicos a estes pacientes, os cuidados paliativos. A inserção dos cuidados paliativos no tratamento dos mesmos visa melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade. De acordo com Borges et al. (2008), a fisioterapia faz parte de uma equipe multidisciplinar de saúde e atua de forma bastante abrangente na sintomatologia dos pacientes oncológicos, tendo como principais objetivos sua reabilitação biopsicossocial e recuperação precoce da funcionalidade. Podendo ser verificado no presente estudo, pois o paciente apresentava muita dor, principalmente na região do ombro e no decorrer das sessões, este sintoma foi sendo amenizado, o que promoveu uma menor dependência e maior disposição para a realização das atividades de vida diária. Marcucci (2004), relata que os cuidados paliativos adotam uma abordagem humanista e integrada para o tratamento de pacientes sem possibilidade de cura, reduzindo os sintomas e aumentando a qualidade de vida. Para isto necessita-se de uma equipe multiprofissional apta a compreender todas as necessidades físicas, psicológicas e espirituais presentes nestes casos. A fisioterapia em oncologia tem como objetivo preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento oncológico. O fisioterapeuta deve saber lidar com as sequelas próprias do tratamento, atuando de forma preventiva para minimizá-las. As indicações para assistência fisioterapêutica são determinadas pelas disfunções causadas pelo tumor no paciente (INCA, 2010). Bernardo (2012), descreve que os recursos utilizados pela fisioterapia, a cinesioterapia, fisioterapia respiratória e terapia manual; podem evitar o confinamento ao leito, e minimizar os demais sintomas decorrentes da doença, como a fadiga, dispnéia, dor, entre outros, que muitas vezes, leva os pacientes a sentirem-se incapazes de realizar suas atividades de vida diária (AVD’s) de forma independente, resultando em situações de desuso e imobilidade que afetam 49 diretamente na qualidade de vida e na funcionalidade. Este fato foi demonstrado por meio desta pesquisa, pelo resultado apresentado na melhora dos aspectos sociais, pois o paciente permanecia o tempo todo em casa, e após apresentar uma melhora, começou a ter uma vida social, podendo sair de casa. Os aspectos mencionados acima demonstram a importância da fisioterapia para pacientes oncológicos. No presente estudo, foi realizado um trabalho visando não só o bem estar físico, mas o paciente como um todo, prevenindo, minimizando e tratando possíveis complicações; assim como reabilitando o paciente e promovendo meios para que possa ter uma vida saudável apesar de suas limitações e dificuldades. Apesar de poucas publicações cientificas a respeito da atuação da fisioterapia em pacientes com glioblastoma multiforme, conhecendo-se os benefícios da fisioterapia e seus recursos para a melhora da sintomatologia e da qualidade de vida do paciente, podemos ressaltar neste estudo a importância da realização do tratamento fisioterapêutico. 3.3 Parecer final Conclui-se ao fim deste capitulo que, no tratamento para ganho de equilíbrio, o paciente conseguiu um significativo ganho de equilíbrio estático e dinâmico. Em flexibilidade o paciente alcançou três centímetros após intervenção. No quesito coordenação motora houve um retrocesso, pois o paciente apresentou um quadro de internação hospitalar decorrente do diagnostico de outro tumor. No teste de força de membros inferiores o paciente obteve após intervenção uma melhora significativa, pois conseguiu levantar-se de uma cadeira sozinho sem apoio, o que não era possível antes do tratamento. No teste de força de membros superiores o paciente manteve o mesmo resultado em hemicorpo esquerdo e teve importante ganho de força em hemicorpo direito que está parético. Na avaliação da qualidade de vida, o paciente apresentou melhora significativa nos itens dor, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Faz-se necessário destacar outros itens avaliados em que não foram obtidos resultados satisfatórios estão diretamente relacionados com o trabalho, atividade esta que o paciente realizava. 50 As técnicas utilizadas para alcançar esses resultados foram de extrema importância, pois a fisioterapia atua de maneira plena e está apta para desenvolvêlas. 3.4 Opinião dos profissionais Fisioterapeuta, 40 anos, gênero feminino. Eis o seu depoimento: Acredito que a fisioterapia, através de seus vários recursos disponíveis, pode trazer benefícios à um paciente oncológico, mesmo este apresentando um prognóstico não favorável. Pois precisamos nos preocupar com a qualidade de vida deste paciente, e proporcionar à ele a melhor condição possível para realizar as suas atividades. Dentre os recursos disponíveis na fisioterapia, acredito que a cinesioterapia seja o mais indicado e melhor, pois possibilita uma melhora nos movimentos facilitando assim a realização de atividades de vida diária. Na minha experiência clínica com pacientes oncológicos, pude vivenciar perdas e ganhos, mas sempre possibilitando e priorizando esta melhora na qualidade de vida do paciente. Voluntário, 56 anos, gênero masculino. Eis o seu depoimento: O meu dia-a-dia tornou-se bem melhor do que antes, pois eu apresentava dificuldades para me alimentar, para realizar higiene pessoal e me locomover, sempre precisando do auxilio de meus familiares. A fisioterapia foi muito importante, pois fui acompanhando desde o início, o tratamento realizado me proporcionou melhora da auto-estima e esperança para a minha reabilitação. Hoje, graças a fisioterapia, consigo realizar minha higiene pessoal sozinho, levantar da cadeira, andar com bengala, me alimentar sozinho, ir ao banheiro sozinho, estou mais confiante e sou mais independente. 51 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO Sendo o glioblastoma multiforme um tumor cerebral que afeta a qualidade de vida do paciente e apresenta sinais clínicos como: hemiparesia, déficit de memória, perda de força muscular e perda de equilíbrio levando o paciente à incapacidade de realizar suas atividades de vida diária, faz se então necessária a intervenção fisioterapêutica à reabilitação do mesmo. No tratamento fisioterapêutico enfatiza-se o ganho de amplitude de movimento, fortalecimento muscular, treino de marcha, treino de equilíbrio e bandagem elástica funcional para edema e analgesia. Para que o tratamento seja efetivo, é necessário que se faça periodicamente uma avaliação das capacidades e funcionalidade do paciente para que não haja acomodação do quadro apresentado pelo mesmo. A intervenção fisioterapêutica por meio de seus recursos tem como prioridade proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente. Propõe-se que seja elaborado um programa de reabilitação para pacientes oncológicos, que deverá ser composto por uma equipe multidisciplinar, para que estes pacientes tenham acompanhamento e tenham uma qualidade de vida durante e após o tratamento clínico. 52 CONCLUSÃO Diante dos resultados obtidos ao longo dessa pesquisa, conclui-se que a fisioterapia no caso de Glioblastoma Multiforme mostrou-se como uma aliada importante na reabilitação e na qualidade de vida em portadores dessa patologia e pacientes oncológicos em geral. A intervenção fisioterapêutica contribui não só para o bem estar físico, mas também mental e social do paciente, melhorando sua auto-estima. Através das atividades desenvolvidas o paciente conseguiu recuperar e desenvolver habilidades para realização de suas atividades de vida diária, demonstrando estar cada dia mais animado e empenhado, sendo isto comprovado pela grande melhora no aspecto social, que foi avaliado no questionário de qualidade de vida. As técnicas empregadas pela fisioterapia promoveram funcionalidade, independência e redução do quadro álgico, quadro este que debilita o paciente em diversos aspectos de sua vida. Sugerem-se mais estudos na área a fim de disseminar informações e contribuir de maneira efetiva para a reabilitação física e qualidade de vida do paciente com Glioblastoma Multiforme e pacientes oncológicos de uma maneira geral. 53 REFERÊNCIAS ALFIERI, F.M. et al. Uso de testes clínicos para verificação do controle postural em idosos saudáveis submetidos a programas de exercícios físicos. Acta Fisiátrica [s.l], 17 set. 2010. Disponível em http://www.actafisiatrica.or.br/detalhe_artigo.asp?id=33. 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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 57 APÊNDICES 58 APÊNDICE A – ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 1 INTRODUÇÃO Para demonstrar a importância da fisioterapia na reabilitação de um paciente com Glioblastoma Multiforme, foi realizado uma intervenção fisioterapêutica cujo principal objetivo é melhorar a qualidade de vida do paciente, através de técnicas e recursos específicos. 2 RELATO DO TRABALHO REALIZADO REFERENTE AO ASSUNTO ESTUDADO a) Foram realizadas avaliação física e reavaliação. b) Aplicação do questionário de Qualidade de Vida SF 36. c) Depoimento de um profissional da área da saúde. 3 DISCUSSÃO Confronto entre teoria e a prática utilizada para o presente estudo de caso. Parecer final sobre o caso e sugestões sobre manutenção ou modificações de procedimentos. 59 APÊNDICE B – ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA I Dados de identificação 1. Cidade 2. Local 3. Nome II Aspectos a serem observados 1. Quadro clínico 2. Técnicas utilizadas 3. Evolução 60 APÊNDICE C – ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA O FISIOTERAPÊUTA 1. Dados de identificação: Profissão:..................................................... Gênero:............................................ Idade:........................... Formação:........................................................................ Reside em:............................................................................................................. 2. Perguntas Especificas De acordo com os seus conhecimentos, é possível trazer benefícios ao paciente oncológico através da fisioterapia? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Na sua opinião, o método de cinesioterapia é eficaz no tratamento oncológico? Por quê? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Na tua experiência clínica, você já realizou atendimento fisioterapêutico em um paciente oncológico? Caso tenha realizado, quais resultados obteve com este? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 61 APÊNDICE D – ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA O VOLUNTÁRIO I DADOS DE IDENTIFIACÃO Idade:......................................................Gênero:.................................................. Cidade:....................................................Estado:.................................................. Profissão:............................................................................................................... II PERGUNTAS ESPECÍFICAS 1) Quais as dificuldades encontradas após a descoberta do Glioblastoma Multiforme e cirurgia para retirada do mesmo? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2) Como você avalia a intervenção fisioterapeutica no seu processo de reabilitação? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3) Quais as mudanças que você notou durante e após a intervenção da fisioterapia? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 62 APÊNDICE E – ROTEIRO DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL Data (avaliação inicial e reavaliação): ___/___/___ e ___/___ /____ I DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome:___________________________________________________ Idade:_________________________Gênero:____________________ Cidade:________________________Estado:____________________ Profissão:________________________________________________ II AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 1) Hipótese Diagnóstica ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2) História Pregressa: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 3) História da Moléstia Atual: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4) Exames Complementares: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 5) Sinais vitais: Frequência Cardíaca:___________________ Pressão Arterial:_______________________ Frequência Respiratória:_________________ 63 6) Testes Realizados: Equilíbrio: Apoio Unipodal :______________________________ Flexibilidade: Banco de Wells:_____________________________ Coordenação Motora: Index-index:__________________________ Index-nariz:__________________________ Index-orelha:_________________________ Diadococinesia:_______________________ Força de MMSS: Quantidade de flexões em 30 segundos: Membro superior direito:___________ Membro superior esquerdo:________ Força de MMII: Agachamento na cadeira sem carga:______________ III PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: Objetivos: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Conduta Fisioterapêutica: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 64 APÊNDICE F – TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO Tendo sido satisfatoriamente informado sobre o trabalho de pesquisa intitulado: Intervenção fisioterapêutica em um paciente com Glioblastoma Multiforme: um estudo de caso, realizado pelas alunas Carla Cristina Magnani, Carolláine da Silva Casa Grande e Kertulem Larissa Aparecida Silvério Pastor, eu ________________________________________________, portador do documento de identificação _________________ concordo em participar do mesmo. Fui esclarecido de que deverei responder a questionamentos relacionados à minha saúde física e que serei submetido a tratamento prescrito e orientado por elas. Estou ciente de que Carla Cristina Magnani, Carolláine da Silva Casa Grande e Kertulem Larissa Aparecida Silvério estarão disponíveis para responder a quaisquer perguntas e de que posso retirar este meu consentimento a qualquer tempo, sem prejuízo de cuidados paramédicos. Caso não me sinta atendido, poderei entrar em contato com o orientador (a) do trabalho de monografia. Lins, __ de __________________ de 2014 ________________________________________________________ Assinatura paciente/responsável Pesquisadores: Carla Cristina Magnani Rua Gino Corbucci, 796, fone: 018 99180-3007 Carolláine da Silva Casa Grande Av: Pedro de Toledo, 713, fone: 014 99122-9762 Kertulem Larissa Aparecida Silvério Pastor Fazenda Santa Izabel Orientadora: Ana Claudia de Souza Costa Rua 9 de julho, 1010, fone: 014 99125-2231 65 APÊNDICE G – FOTOS Figura 1 (a, b, c, d) - Alongamento de membros superiores 66 Figura 2 (a, b) - Exercícios com medicine ball entre as duas mãos para flexão e extensão de ombro Figura 3 (a,b) - Exercício de abdução de ombro 67 Figura 4 (a, b) - Exercícios com bastão para flexão de cotovelo Figura 5 (a, b) - Exercícios com bastão para flexão de ombro 68 Figura 6 (a, b) - Exercícios com faixa elástica para fortalecimento de bíceps, tríceps e deltoide Figura 7 (a, b) - Exercício de flexão e extensão de punho 69 Figura 8 (a) - Aplicação de bandagem elástica funcional na mão direita para extensão das falanges Figura 9 (a) - Aplicação de bandagem elástica funcional em ombro direito para reduzir quadro álgico 70 Figura 10 (a) - Uso de eletroterapia em ombro direito para reduzir quadro álgico Figura 11 (a, b) - Alongamentos de membros inferiores 71 Figura 12 (a, b) - Exercício de flexão de quadril 72 Figura 13 (a, b) - Exercício de Abdução e adução de perna 73 Figura 14 (a, b) - Exercício de tríplice flexão (livre ou com bola suíça) 74 Figura 15 (a, b) - Exercício de flexão de joelho, com apoio (posição ortostática) 75 Figura 16 (a, b) – Exercício de extensão de joelho (posição sentado) Figura 17 (a, b) - Exercício de Dorsiflexão e Flexão plantar de pés 76 Figura 18 (a, b) – Exercício de inversão e eversão de tornozelo Figura 19 (a) - Exercícios Isométricos de adutores com medicine ball entre os joelhos 77 Figura 20 (a) - Exercícios Isométricos de quadríceps com medicine ball atrás do joelho Figura 21 (a, b) – Treino de equilíbrio estático em posição ortostática e sentado 78 Figura 22 (a, b) – Treino de marcha com andador e bengala 79 Figura 23 (a) – Drenagem Linfática em pé direito se houver edema 80 Figura 24 (a) - Aplicação de bandagem elástica funcional em pé direito se houver edema. 81 ANEXOS 82 ANEXO A- Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36 1- Em geral você diria que sua saúde é: Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim 1 2 3 4 5 2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora? Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Um Pouco Pior Muito Pior Mesma 1 2 3 4 5 3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Não, não Sim, Sim, dificulta dificulta muito um pouco 1 2 3 1 2 3 carregar 1 2 3 lances de 1 2 3 Atividades dificulta de modo algum a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. c) Levantar ou mantimentos d) Subir vários escada 83 e) Subir um lance de escada 1 2 3 f) Curvar-se, ajoelhar-se ou 1 2 3 g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3 h) Andar vários quarteirões 1 2 3 i) Andar um quarteirão 1 2 3 j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3 dobrar-se 4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física? Sim Não 1 2 b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras 1 2 1 2 a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? atividades. d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra). 5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)? Sim Não 1 2 b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto 1 2 a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? cuidado como geralmente faz. 6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? 84 De forma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente nenhuma 1 2 3 4 5 7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? Nenhuma Muito Leve Moderada Grave leve 1 Muito grave 2 3 4 5 6 8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? De maneira Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente 3 5 alguma 1 2 4 9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas. A Uma maior boa parte parte do do tempo tempo 1 2 1 2 Todo Tempo a) tempo Alguma Uma parte pequena do parte do tempo tempo 3 4 5 6 3 4 5 6 Nunca Quanto você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força? b) tempo Quanto você tem se sentido 85 uma pessoa muito nervosa? c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 que nada pode anima-lo? d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo? e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido? g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado? h) tempo Quanto você tem se sentido uma pessoa feliz? i) Quanto 86 tempo você tem se sentido cansado? 10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Todo A maior parte do Alguma parte do Uma pequena Nenhuma Tempo tempo parte 1 tempo 2 parte do do tempo tempo 4 5 3 11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? Definitivamente verdadeiro a) Eu costumo obedecer um pouco mais facilmente que A maioria das vezes verdadeiro A maioria Não das sei vezes falso Definitivamente falso 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 as outras pessoas b) Eu saudável sou tão quanto qualquer pessoa que eu conheço c) Eu acho que a minha saúde vai piorar d) Minha excelente saúde é Cálculo dos escores do questionário de qualidade de vida Fase 1: Ponderação dos dados 87 Questão Pontuação 01 Se a resposta for Pontuação 1 5,0 2 4,4 3 3,4 4 2,0 5 1,0 02 Manter o mesmo valor 03 Soma de todos os valores 04 Soma de todos os valores 05 Soma de todos os valores 06 Se a resposta for Pontuação 1 5 2 4 3 3 4 2 5 1 Se a resposta for Pontuação 1 6,0 2 5,4 3 4,2 4 3,1 5 2,0 6 1,0 07 88 08 A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7 Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questão é (6) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 2, o valor da questão é (4) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (3) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 4, o valor da questão é (2) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (1) Se a questão 7 não for respondida, o escorre da questão 8 passa a ser o seguinte: Se a resposta for (1), a pontuação será (6) Se a resposta for (2), a pontuação será (4,75) Se a resposta for (3), a pontuação será (3,5) Se a resposta for (4), a pontuação será (2,25) Se a resposta for (5), a pontuação será (1,0) 09 Nesta questão, a pontuação para os itens a, d, e ,h, deverá seguir a seguinte orientação: Se a resposta for 1, o valor será (6) Se a resposta for 2, o valor será (5) Se a resposta for 3, o valor será (4) Se a resposta for 4, o valor será (3) Se a resposta for 5, o valor será (2) Se a resposta for 6, o valor será (1) Para os demais itens (b, c,f,g, i), o valor será mantido o mesmo 10 Considerar o mesmo valor. 11 Nesta questão os itens deverão ser somados, porém os itens b e d deverão seguir a seguinte pontuação: Se a resposta for 1, o valor será (5) Se a resposta for 2, o valor será (4) Se a resposta for 3, o valor será (3) Se a resposta for 4, o valor será (2) Se a resposta for 5, o valor será (1) 89 Fase 2: Cálculo do RawScale Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8 domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domínio. É chamado de rawscale porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida. Domínio: Capacidade funcional Limitação por aspectos físicos Dor Estado geral de saúde Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Saúde mental Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio: Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100 Variação (Score Range) Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estão estipulados na tabela abaixo. Domínio Pontuação das questões Limite inferior Variação correspondidas Capacidade funcional 10 20 4 4 07 + 08 2 10 Estado geral de saúde 01 + 11 5 20 Limitação 03 por 04 aspectos físicos Dor 90 Vitalidade 09 (somente os itens a + 4 20 e + g + i) Aspectos sociais Limitação 06 + 10 por 05 2 8 3 3 aspectos emocionais Saúde mental 09 (somente os itens b + 5 25 c + d + f + h) Exemplos de cálculos: Capacidade funcional: (ver tabela) Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100 Variação (Score Range) Capacidade funcional: 21 – 10 x 100 = 55 20 O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de 0 a 100, onde o zero é o pior estado e cem é o melhor. Dor (ver tabela) - Verificar a pontuação obtida nas questões 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto somando-se as duas, teremos: 9,4 - Aplicar fórmula: Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100 Variação (Score Range) Dor: 9,4 – 2 x 100 = 74 10 O valor obtido para o domínio dor é 74, numa escala que varia de 0 a 100, onde zero é o pior estado e cem é o melhor. 91 Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas no final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma média. Obs.: A questão número 02 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo utilizada somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior comparado a um ano atrás. Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver sido respondida em 50% dos seus itens. 92 ANEXO B - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICO SALESIANO AUXILIUM - UNISALESIANO/SP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: Intervenção fisioterapêutica em um paciente com Glioblastoma Multiforme: um estudo de caso Pesquisador: Ana Cláudia de Souza Costa Área Temática: Versão: 1 CAAE: 34377514.4.0000.5379 Instituição Proponente: MISSAO SALESIANA DE MATO GROSSO Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer: 764.464 Data da Relatoria: 25/08/2014 Apresentação do Projeto: O projeto , "Intervenção fisioterapêutica em um paciente com Glioblastoma Multiforme: um estudo de caso"do Centro Universitário Católico Salesiano Auxillium torna-se um estudo de relevância científica que poderá fornecer informações importantes a respeito da contribuição da fisioterapia a pacientes com Glioblastoma Multiforme. Objetivo da Pesquisa: Os objetivos estão coerentes com as hipóteses e o método proposto pela pesquisa Avaliação dos Riscos e Benefícios: Os riscos e benefícios apresentam-se aceitáveis para a pesquisa proposta, uma vez que, os resultados servirão direcionar outros trabalhos em busca de como a intervenção fisioterapêutica pode contribuir para a melhoria na qualidade de vida de pacientes com Glioblastoma Multiforme. E, também, repensar no âmbito da saúde pública, ações voltadas a implementar políticas públicas voltadas a valorização da fisioterapia em tratamentos voltados a esta questão Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Há domínio do assunto e clareza sobre os itens principais, como metodologia, critérios a serem adotados e análise dos riscos e benefícios. Endereço: Rodovia Teotônio Vilela 3821 Bairro: Alvorada CEP: 16.016-500 UF: SP Município: ARACATUBA Telefone: (18)3636-5252 Fax: (18)3636-5252 E-mail:[email protected] 93 Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Os termos do projeto estão redigidos corretamente. Recomendações: Não há recomendações. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Esta proposta de pesquisa forma está devidamente adequado as normas éticas Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP: ARACATUBA, 25 de Agosto de 2014 ____________________________________ Assinado por: CLAUDIA LOPES FERREIRA (Coordenador) 94 ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP / UniSALESIANO (Resolução nº 01 de 13/06/98 – CNS) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. Nome do Paciente: Documento Identidade nº de Sexo: Data de Nascimento: Endereço: Cidade: Telefone: U.F. CEP: 1. Responsável Legal: Documento Identidade nº de Sexo: Endereço: Data de Nascimento: Cidade: U.F. Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. Título do protocolo de pesquisa: 2. Pesquisador responsável: Cargo/função: Inscr.Cons.Regiona Unidade ou l: Solicitante: Departamento do 3. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo). SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO 4. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar): RISCO MAIOR 95 5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais: (explicitar) 6. Desconfortos e riscos esperados: (explicitar) 7. Benefícios que poderão ser obtidos: (explicitar) 8. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar) 9. Duração da pesquisa: 10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética para análise de projetos de pesquisa em / / III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL 1. Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo. 2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento. 3. Recebi esclarecimento sobre o compromisso de que minha identificação se manterá confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade. 96 4. Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas durante o estudo, quando solicitadas, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando da pesquisa. 5. Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos decorrentes da pesquisa. Observações complementares. IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido (a) pelo pesquisador responsável e assistentes, conforme registro nos itens 1 a 6 do inciso III, consinto em participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso II. ________________________________ . Assinatura Local, / / 97 ____________________________________ Testemunha Nome .....: Endereço.: Telefone .: R.G. .......: ____________________________________ Testemunha Nome .....: Endereço.: Telefone .: R.G. .......:
