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INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UM PACIENTE COM GLIOBLASTOMA
MULTIFORME: UM ESTUDO DE CASO
PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION IN A PATIENT WITH GLIOBLASTOMA
MULTIFORME: A CASE STUDY
Carla Cristina Magnani - [email protected]
Carolláine da Silva Casa Grande - [email protected]
Kertulem Larissa Aparecida Silvério Pastor - [email protected]
Graduandas do curso de fisioterapia pelo Unisalesiano de Lins-SP
Ana Claudia de Souza Costa - Unisalesiano de Lins –SP [email protected]
RESUMO
A fisioterapia em oncologia é uma especialidade que tem como objetivo
preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos
e sistemas do paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento
oncológico. O fisioterapeuta participa ativamente da manutenção da qualidade de
vida do doente, tanto no pré, durante, como no pós-operatório, ou nos tratamentos
de quimioterapia e radioterapia. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo
verificar a importância da intervenção fisioterapêutica na melhora da qualidade de
vida de um paciente com Glioblastoma Multiforme. A metodologia é baseada em um
estudo de caso com abordagem qualitativa. Foram observados: equilíbrio, amplitude
de movimento, força muscular e marcha em um paciente de 55 anos, que realizou
uma cirurgia de retirada de um Glioblastoma Multiforme. As técnicas utilizadas foram
a cinesioterapia, a eletroterapia e a bandagem funcional elástica. O estudo foi
realizado em ambiente domiciliar; com frequência de (3x) por semana, com duração
de cinquenta minutos de tratamento, em um período de sete meses. Após este
período observou-se uma melhora significativa na marcha, no equilíbrio, nas
atividades diárias, melhora do edema em membros inferiores, quadro álgico e na
qualidade de vida em geral do paciente. Após relato do paciente verifica-se a
importância que a intervenção fisioterapêutica pode ter na vida de um paciente em
tratamento oncológico.
Palavras-chave: Fisioterapia.
Reabilitação Oncológica
Glioblastoma
Multiforme.
Qualidade
Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano – Lins – SP, ano ., n. , / l de 2014
de
Vida.
ABSTRACT
Physical therapy in oncology is a specialty that aims to preserve, maintain, develop
and restore the kinetic functional integrity of organs and systems of the patient, as
well as prevent disturbances caused by cancer treatment. The therapist actively
participates in maintaining the quality of life of patients, both pre, during and postoperatively, or the chemotherapy and radiation treatments. Therefore, this study aims
to determine the importance of physical therapy intervention in improving the quality
of life for a patient with Glioblastoma Multiforme. The methodology is based on a
case study with a qualitative approach. Balance, range of motion, muscle strength
and gait in a patient of 55 years who performed a surgery to remove a Glioblastoma
Multiforme, were observed. The techniques used were cinesioterapia, electrotherapy
and elastic taping. The study was conducted in the home environment; with
frequency (3x) per week, lasting fifty minutes of treatment, over a period of seven
months. After this period there was a significant improvement in gait, balance in daily
activities, improvement of edema in lower, pain symptoms and quality of life overall
patient members. After the patient's account, we see the importance that physical
therapy can have in the life of a patient undergoing cancer treatment.
Keywords: Physiotherapy. Glioblastoma Multiforme. Quality of Life. Oncology
rehabilitation
INTRODUÇÃO
O Glioblastoma, conhecido como Glioblastoma Multiforme, é o tipo de
Astrocitoma de crescimento mais rápido, invadindo o tecido normal do cérebro e
contém áreas de células mortas no centro do tumor. (INSTITUTO ONCOLOGIA,
2012).
A sintomatologia produzida pode dividir-se em específica e não específica. A
específica é provocada pela localização intracraniana do tumor. Manifesta-se por
sinais neurológicos lateralizadores como a paresia, a afasia e os déficits visuais. As
convulsões são um sintoma comum, ocorrendo em cerca de 25% dos gliomas de
alto grau e podem ser parciais ou generalizadas. As alterações do estado de
consciência associadas a cefaleias sugerem uma hemorragia intracraniana, em vez
de um enfarte cerebral. (CORREIA et al., 2009)
A sintomatologia não específica é representada pelas cefaleias, náuseas e
vômitos, que são provocados pelo aumento da pressão intracraniana. Devido à
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disponibilidade da TC (Tomografia Computadorizada) e da RMN (ressonância
magnética nuclear), o papiledema é, atualmente, visto em menos de 10% dos casos,
mesmo quando os sintomas de aumento da pressão intracraniana estão presentes.
(CORREIA et al., 2009).
A fisioterapia em oncologia é uma especialidade que tem como objetivo
preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos
e sistemas do paciente, assim como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento
oncológico. Há alguns anos, a grande preocupação da equipe médica em relação ao
câncer era a sobrevivência dos pacientes. Atualmente, o foco do tratamento mudou,
ou seja, a preocupação passou a ser também a qualidade de vida que ele vai ter
durante e após o tratamento oncológico. A fisioterapia oncológica é um dos
procedimentos que estão sendo adotados nesse sentido, tanto antes, quanto após
uma cirurgia de câncer, como também durante todo o tratamento. Esse recurso pode
ser utilizado em todos os casos, como no de câncer de mama, tumores de cabeça e
pescoço, além dos relacionados ao sistema músculo-esqueléticos (ossos e
músculos). O fisioterapeuta participa ativamente da manutenção da qualidade de
vida do doente, tanto no pré, durante, como no pós-operatório, ou nos tratamentos
de quimioterapia e radioterapia. (OLIVEIRA, 2009)
O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da fisioterapia na
qualidade de vida de um paciente com Glioblastoma Multiforme através de um
estudo de caso.
Este estudo procura responder o seguinte questionamento: até que ponto a
fisioterapia, através de técnicas específicas, pode promover melhora da qualidade
de vida de um paciente com Glioblastoma Multiforme?
É de suma importância o tratamento fisioterapêutico em um paciente
oncológico. A aplicação de várias técnicas promove uma satisfatória reabilitação,
minimizando possíveis complicações para alcançar o resultado almejado. A principal
meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as
atividades diárias e oferecer a ele condições para isso. O tratamento engloba desde
alongamentos, exercícios ativos, exercícios ativos-assistidos, exercícios passivos,
fortalecimento muscular, treino de marcha, treino de equilíbrio, drenagem linfática,
aplicação de bandagem elástica funcional. Os recursos foram aplicados de acordo
com a necessidade específica do paciente.
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1
ITENS DO DESENVOLVIMENTO
MÉTODOS
Foi realizado um estudo de caso com um voluntário do gênero masculino,
supervisor de vendas, de 55 anos de idade, que apresenta diagnóstico de
Glioblastoma Multiforme.
O grupo realizou uma visita á residência do voluntário em março de 2014,
para conhecê-lo, criar laços de confiança, objetivando facilitar a realização do
estudo.
Paciente relata que em novembro de 2013 sentiu uma dormência na mão
direita, e devido a este sintoma procurou o pronto socorro da cidade em que residia,
sendo diagnosticado como stress. Não obtendo melhoras no quadro, após seguir o
tratamento para este referido diagnóstico, optou por investigar melhor o quadro.
Desde então foram solicitados vários exames diagnósticos, desde
exames laboratoriais, até Raio-X, Tomografia Computadorizada e Ressonância
Magnética.
Após esta bateria de exames, foi diagnosticado com lesão glial em
região do giro do cíngulo à esquerda, sendo submetido à ressecção neurocirúrgica
da lesão em dezembro de 2013. O resultado anatomopatológico foi glioblastoma
multiforme. Sendo posteriormente encaminhado para tratamento adjuvante de
quimioterapia e radioterapia (30 sessões em dosagem máxima).
Em abril de 2014, por apresentar convulsões foi levado ao hospital onde foi
diagnosticado com outro glioma com proporções maiores que o anterior, por conta
disso passou a maior parte do mês de abril internado. Em julho, realizou outra
ressonância magnética onde mostrou uma evolução insignificante do tumor, no
momento realiza quimioterapia uma vez ao mês.
Durante as hospitalizações foram realizados exercícios leves devido ao
paciente estar acamado, pois qualquer intensificação dos exercícios lhe causava
crises convulsivas.
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Em outubro de 2014 foi realizada uma reavaliação clínica do paciente com
intuito de observar a evolução do paciente nesses sete meses de acordo com o
tratamento proposto.
AVALIAÇÃO
Para a realização das sessões de fisioterapia foi necessário uma avaliação do
paciente, que apresentava-se com hemiparesia à direita, alterações de memória,
instabilidade postural, equilíbrio precário e diminuição de força generalizada.
O paciente apresentava dificuldade em segurar objetos com a mão
direita, fato este que o limitava na realização das atividades de vida diária (AVD’s),
dificuldade em subir escadas, sendo este devido à limitação de ADM e equilíbrio.
Não apresentava quadro álgico.
TESTES REALIZADOS
Equilíbrio: Apoio Unipodal. Este teste consistiu em pedir para o indivíduo
equilibrar-se em apenas um dos pés com olhos abertos e depois com olhos
fechados por no máximo 30 segundos. O tempo que o voluntário conseguiu ficar
apoiado somente em um dos pés foi medido em três tentativas e considerada a
melhor das três tentativas, ou seja, a que teve o maior valor.
Resultado da avaliação: Não conseguiu realizar, pois não consegue elevar a
perna direita para ficar em um só pé. Porém, mesmo em duplo apoio, apresenta
instabilidade postural.
Resultado da reavaliação: Conseguiu elevar a perna direita, porém não
permanece por muito tempo, em duplo apoio apresenta estabilidade postural.
Flexibilidade: Banco de Wells
Realização do teste: pedir para o voluntário sentar-se de frente para o banco
de Wells com as pernas estendidas e os pés descalços. O banco encostado na
parede para dar sustentação. O avaliado deve posicionar as mãos uma sobre a
outra com os braços estendidos acima da cabeça, o avaliador deve certificar-se de
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que o avaliado não irá flexionar os joelhos ao realizar o movimento. Pedir para o
avaliado estender os braços sobre o banco tentando atingir a maior distância que
conseguir. Realizar o exercício três vezes, e escolher a melhor. (GUEDES, 2006).
Resultado da avaliação: 10 cm
Resultado da reavaliação: 13 cm
Coordenação:
Index-index: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é
solicitado a tocar a ponta dos dedos indicadores. Repete-se a prova algumas vezes,
primeiramente com os olhos abertos, depois, fechados. O paciente deve estar
preferentemente de pé ou sentado.
Índex- nariz: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é
solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas
vezes, primeiramente com os olhos abertos, depois, fechados. O paciente deve
estar preferentemente de pé ou sentado. (FORTE, [s.d])
Índex-orelha: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é
solicitado a tocar a orelha com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes,
primeiramente com os olhos abertos, depois, fechados. O paciente deve estar
preferentemente de pé ou sentado.
Diadococinesia: Determina-se ao paciente realizar movimentos rápidos e
alternados, tais como abrir e fechar a mão, movimentos de supinação e pronação,
extensão e flexão dos pés. (FORTE, [s.d])
Resultado da avaliação: realizou índex-index, índex-nariz, índex-orelha com
dificuldade, devido à hemiparesia. Diadococinesia não conseguiu coordenar.
Resultado da reavaliação: não consegue realizar o índex-index, consegue
realizar o índex-nariz, índex-orelha com dificuldade, devido à hemiparesia.
Diadococinesia consegue realizar em membros superiores e não consegue em
membros inferiores.
Força de MMII: Agachamento na cadeira sem carga.
Execução: sentado com os pés afastados na largura do quadril, levantar apoiandose na barra fixa na parede e sentar novamente. (DELAVIER, 2000)
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Resultado da avaliação: Não consegue levantar da cadeira sozinho, com e
sem apoio.
Resultado da reavaliação: Consegue levantar da cadeira sozinho, sem apoio.
Força de MMSS: Força de membros superior.
Material: halter de 2 kg e cadeira de madeira.
O participante deverá estar sentado na cadeira com as costas apoiadas, os
pés inteiros no chão e halter ao lado da cadeira. O avaliador ao lado do participante
com o cronometro, ao seu comando o avaliado deverá realizar flexões de cotovelo,
segurando o halter com a palma da mão virada para cima. O objetivo é realizar o
máximo de flexões em 30 segundos. (ZAGO e GOBBI, 2005).
Resultado da avaliação: Membro superior esquerdo (14 flexões em 30 seg.)
Membro superior direito, não consegue nem realizar o movimento livre.
Resultado da reavaliação: Membro superior esquerdo (14 flexões em 30 seg.)
Membro superior direito (5 flexões livres em 30 seg.)
Short-Form 36 Health Survey (SF – 36)
O SF – 36 é um questionário composto por 36 itens que avalia a
capacidade funcional, dor, aspectos sociais, saúde mental, estado geral de saúde,
aspectos físicos, aspectos emocionais e vitalidade.
A capacidade funcional avalia atividades rigorosas, moderadas e
atividades de vida diária.
O referido questionário é composto por dez itens. Contendo quatro itens,
encontram-se a análise das limitações nas atividades de vida diária e atividades de
vida prática, tempo de dedicação ao trabalho e também a quantificação das
limitações trazidas no cotidiano e no trabalho.
Para avaliar aspectos emocionais, foram utilizados três itens que implicam a
quantidade de dedicação ao trabalho ou outras atividades que impliquem problemas
emocionais.
A análise de aspectos sociais, frente à participação e níveis de
atividades sociais é feita através de três itens. As dores no corpo, intensidade e as
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limitações trazidas foram avaliadas em dois itens. Quanto ao estado geral de saúde,
avalia-se o bem-estar do indivíduo em cinco itens.
A análise da saúde mental consta de cinco itens e avalia o
comportamento, bem-estar psicológico e alterações de comportamento ou
descontrole emocional.
Foram destinados quatro itens para se verificarem a
vitalidade, disposição, nível de energia, vigor, vontade, cansaço, fadiga e
esgotamento.
O resultado final da avaliação é obtido através do escore, que varia
de 0 a 100, em que zero é a pior pontuação e 100, a melhor pontuação, indicando
melhor estado de saúde.
Dentre os 36
itens do
questionário, alguns
respondidos conforme a percepção do paciente compara a saúde do paciente quatro
semanas atrás, com a sua atual situação da saúde após o tratamento realizado;
estes fatores foram aliados importantes ao trabalho, analisando a visão das
participantes perante o tratamento instituído. (SANTOS, ROSSINOLI, 2012)
Tabela 1- Qualidade de vida SF 36
Domínios
Avaliação
Reavaliação
Capacidade funcional
30
45
Limitação por aspectos físicos
25
0
Dor
100
100
Estado geral de saúde
85
75
Vitalidade
75
80
Aspectos sociais
0
37,5
Limitação por aspectos emocionais
100
33,3
Saúde mental
60
76
Média
59,37
55,85
Fonte: elaborado pelos autores, 2014.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As atividades desenvolvidas foram alongamentos, exercícios ativos livres,
ativos-assistido, treino de equilíbrio estático em posição ortostática e sentado,
agachamento na cadeira sem carga, treino de marcha com andador, exercícios na
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bola suíça, bandagem elástica funcional e eletroterapia. O objetivo da fisioterapia é
preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinético-funcional,
melhorando assim a qualidade de vida, AVD’s e autoestima. (OLIVEIRA, 2009)
Para realizar as atividades utilizaram-se os seguintes materiais:
Andador para a melhora da deambulação e para auxiliar as trocas posturais;
Faixa elástica para dar resistência aos exercícios;
Halter para fortalecimento muscular de membros superiores;
Medicine Ball para fortalecimento e como meio facilitador de alguns exercícios;
Tornozeleira para fortalecimento muscular de membros inferiores;
Bastão como meio facilitador de exercícios de membro superior;
Bola suíça como meio facilitador em exercícios de equilíbrio e exercícios de controle
postural;
Bandagem Elástica Funcional para drenagem linfática de membro inferior direito e
analgesia quando necessário
O atendimento foi realizado na residência do paciente com a supervisão da
orientadora, com frequência de 3 vezes por semana, com duração de 60 minutos o
atendimento.
O tratamento fisioterapêutico foi realizado de acordo com a condição física e
emocional do paciente durante cada sessão. A primeira semana foi de adaptação do
paciente aos exercícios, após adaptação houve uma progressão dos exercícios de
acordo com a resposta do paciente.
Os exercícios foram realizados com resistência no braço esquerdo e livres no
braço direito (hemicorpo afetado).
DISCUSSÃO
Segundo Sousa et al. (2002) o Gliobl\ stoma Multiforme é uma neoplasia
cerebral primária e tem sua origem em suas células gliais (astrócitos), sendo mais
frequentemente na fase adulta e atinge apenas 2% de todos os processos
oncológicos, apesar de sua raridade o tumor está associado com grande
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deteriorização das capacidades e funções cerebrais, e com prognóstico muito
reservado, fatos estes que contribuem para o impacto individual e social destes
tumores.
A cirurgia visa não apenas a remoção do tumor, mas também dos tecidos
sadios adjacentes, a fim de evitar a permanência de doença residual macro ou
microscópica. Tal fato acarreta sequelas sensitivas, motoras, vasculares e
respiratórias, dependendo da área afetada (INCA, 2010).
No referido estudo, o paciente foi submetido a uma neurocirurgia para a
retirada de tumor glial, que acarretou em hemiparesia à direita, convulsões,
movimentos involuntários em membro superior direito, cefaleias, disartria, déficit de
equilíbrio, déficit de memória, perca de força muscular, edema de membro inferior
direito e limitação de amplitude de movimento no hemicorpo direito.
Bernardo (2002) ressalta que apesar dos avanços nos tratamentos
oncológicos, quando não é possível alcançar a cura surge à necessidade de
cuidados específicos a estes pacientes, os cuidados paliativos. A inserção dos
cuidados paliativos no tratamento dos mesmos visa melhorar a qualidade de vida e a
funcionalidade.
De acordo com Borges et al. (2008) a fisioterapia faz parte de uma equipe
multidisciplinar de saúde e atua de forma bastante abrangente na sintomatologia dos
pacientes
oncológicos,
tendo
como
principais
objetivos
sua
reabilitação
biopsicossocial e recuperação precoce da funcionalidade.
Marcucci (2004) relata que os cuidados paliativos adotam uma abordagem
humanista e integrada para o tratamento de pacientes sem possibilidade de cura,
reduzindo os sintomas e aumentando a qualidade de vida. Para isto necessita-se de
uma equipe multiprofissional apta a compreender todas as necessidades físicas,
psicológicas e espirituais presentes nestes casos.
A fisioterapia em oncologia tem como objetivo preservar, manter, desenvolver
e restaurar a integridade cinético-funcional de órgãos e sistemas do paciente, assim
como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento oncológico. O fisioterapeuta
deve saber lidar com as sequelas próprias do tratamento, atuando de forma
preventiva para minimizá-las. As indicações para assistência fisioterapêutica são
determinadas pelas disfunções causadas pelo tumor no paciente (INCA, 2010).
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Bernardo (2002) descreve que os recursos utilizados pela fisioterapia, a
cinesioterapia, fisioterapia respiratória e terapia manual, pode evitar o confinamento
ao leito, e minimizar os demais sintomas decorrentes da doença, como a fadiga,
dispnéia, dor, entre outros, que muitas vezes, leva os pacientes a sentirem-se
incapazes de realizar suas atividades de vida diária (AVD’s) de forma independente,
resultando em situações de desuso e imobilidade que afetam diretamente na
qualidade de vida e na funcionalidade.
Isso demonstra a importância da fisioterapia para pacientes oncológicos, no
presente estudo foi realizado um trabalho visando não só o bem estar físico, mas o
paciente como um todo. Prevenindo, minimizando e tratando as possíveis
complicações. Reabilitando o paciente e promovendo meios para que esse tenha
uma vida saudável apesar de suas limitações e dificuldades.
Apesar de poucas publicações cientificas a respeito da atuação da fisioterapia
em pacientes com glioblastoma multiforme, conhecendo-se os benefícios da
fisioterapia e seus recursos para a melhora da sintomatologia e da qualidade de vida
do paciente, podemos ressaltar neste estudo a importância da realização do
tratamento fisioterapêutico.
CONCLUSÃO
Diante dos resultados obtidos ao longo dessa pesquisa conclui-se que a
fisioterapia no caso de Glioblastoma Multiforme se mostrou uma aliada importante
na reabilitação e na qualidade de vida em portadores dessa patologia e pacientes
oncológicos em geral. A intervenção fisioterapêutica contribui não só para o bem
estar físico, mas também mental e social do paciente, melhorando sua auto-estima.
Através das atividades desenvolvidas o paciente conseguiu recuperar e desenvolver
habilidades para realização de suas atividades de vida diária, demonstrando estar
cada dia mais animado e empenhado. As técnicas empregadas pela fisioterapia
promoveram funcionalidade, independência e redução do quadro álgico, quadro este
que debilita o paciente em diversos aspectos de sua vida. Sugerem-se mais estudos
na área a fim de disseminar informações e contribuir de maneira efetiva para a
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reabilitação física e qualidade de vida do paciente com Glioblastoma Multiforme e
pacientes oncológicos de uma maneira geral.
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