e3 farm 07. associação do hla com o transplante

ASSOCIAÇÃO DO HLA COM O TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Mendonça, L.A.M. 1
Ferreira, M.2
Resumo: O presente trabalho visa na abordagem do transplante alogênico de célulastronco hematopoiéticas, explicitando de forma geral os testes de compatibilidade
realizados previamente ao procedimento. Teve como objetivo explorar, dentro desse
contexto, a associação das moléculas de HLA (Antígeno Leucocitário Humano) com
este tipo de transplante, uma vez que a reposta imunológica intermediada por estas
moléculas determina o êxito do transplante. Foi possível perceber a importância e
necessidade da combinação do HLA do receptor com o do doador, a fim de evitar
complicações como a rejeição do enxerto. Para tanto a metodologia utilizada foi revisão
bibliográfica, tendo como referência, principalmente, artigos atuais.
Palavras-chave: Transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas. HLA. Testes
de compatibilidade.
ABSTRACT
This paper presents the approach on allogeneic hematopoietic stem cells transplantation,
explaining in general the compatibility tests previously performed to the procedure. The
goal was to explore, within this context, the association of HLA (Human Leukocyte
Antigen) molecules with this type of transplantation, since the immune response
mediated by these molecules determines its success. It has been possible to understand
the importance and necessity of matching the receiver with the HLA of the donor,
avoiding complications such as graft rejection. The methodology used was a literature
review, based mainly on current articles.
Key-words: Allogeneic hematopoietic stem cells transplantation. HLA. Compatibility
tests.
____________________
1
Acadêmica do curso de farmácia do Centro Universitário Newton Paiva.
2
Professora da disciplina de Análises Clínicas do Centro Universitário Newton Paiva.
1 INTRODUÇÃO
O transplante de células-tronco hematopoiéticas é uma modalidade de tratamento
que consiste na infusão de células precursoras hematopoiéticas indiferenciadas (célulastronco) capazes de reconstituir a medula óssea previamente acondicionada pela
quimioterapia e/ou radioterapia e, posteriormente, normalizar a produção dos elementos
do sangue (LÉNGER & NEVILL, 2004). É utilizado, principalmente, para o tratamento
de doenças hematológicas, embora outros tipos de doenças sejam também tratados
(Tabela 1) (KERBAUY & RIBEIRO, 2010).
Tabela 1 - Principais indicações do transplante de células-tronco
Doenças neoplásicas
Outras doenças
Leucemia mielóide aguda
Anemia aplásica
Leucemia linfóide aguda
Hemoglobinúria paroxística noturna
Leucemia mielóide crônica
Anemia de Fanconi
Leucemia linfóide crônica
Anemia de Blackfan-Diamond
Doenças mieloproliferativas
Anemia falciforme
Linfoma de Hodgkin
Talassemia maior
Linfoma de não-Hodgkin
Imunodeficiência grave combinada
Síndromes mielodisplásicas
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Mieloma múltiplo
Erros inatos do metabolismo
Fonte: KERBAUY & RIBEIRO, 2010 (adaptação do autor)
De acordo com o tipo de doador de células-tronco (CT), o transplante pode
receber
as
respectivas
denominações:
transplante autólogo, quando as
CT
hematopoiéticas infundidas provêm do próprio paciente, ou transplante alogênico de
células-tronco hematopoiética (TACTH), neste caso as células são provenientes de outra
pessoa que não o próprio receptor. Este pode ser realizado com CT obtidas de um
doador familiar (TACTH aparentado) ou não (TACTH não-aparentado). Há, também, o
transplante chamado singênico, neste caso é quando o doador é um irmão gêmeo
univitelino do receptor (KERBAUY & RIBEIRO, 2010; LÉNGER & NEVILL, 2004).
Anualmente, são realizados em todo o mundo mais de 15 mil transplantes de célulastronco autólogos e 30 mil alogênicos (KERBAUY & RIBEIRO, 2010).
O número de transplantes de células-tronco, no Brasil, vem crescendo a cada
ano. Em 2006, foram realizados 1.349 procedimentos. Entre 2000 a 2006 foram
realizados mais de 7 mil transplantes. Entretanto, de acordo com o Ministério da Saúde,
por ano surgem cerca de 10 mil novos casos de leucemias no país e, destes, cerca de
5.600 precisam de transplante, sem considerar aqui os pacientes portadores de outras
doenças que também necessitam do transplante para o tratamento. O grande problema é
que a maioria deles não encontra doador compatível na família. Ficam, portanto, na
dependência da sorte na fila do Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula
Óssea (REDOME) e do Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (BSCUP)
(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2010).
O transplante de células-tronco é um procedimento caro, exige importante infraestrutura, com cuidados de suporte avançado, além disso, deve contar com equipe de
multiprofissionais da área de saúde altamente qualificada para garantir que o
procedimento seja bem sucedido e o risco de complicações correlacionadas ao mesmo
sejam menores. Ainda assim, o transplante permanece associado à significante
morbidade e/ou mortalidade após o mesmo (BALDOMERO et al., 2010; GIEBEL et
al., 2010).
A morbidade esta muitas vezes relacionada ao surgimento das complicações
após o transplante. Passa a ser necessário o tratamento adequado destas por muitos
meses ou anos principalmente se tratando do TACTH, o qual apresenta como uma
grande limitação ao seu êxito, a resposta imunológica ao tecido doado (ABBAS et al.,
2008 a; GIEBEL et al., 2010). Esta resposta tem início quando os linfócitos T do
receptor reconhecem como não próprios os antígenos HLA (Antígeno Leucocitário
Humano) do doador expressos no enxerto, são ativados desencadeando mecanismos
efetores celulares e humorais da rejeição (ABBAS et al., 2008 a; ROCHA, 2003).
O objetivo dessa revisão é relatar a associação do sistema HLA com o TACTH,
mostrando a sua importância para o sucesso do transplante, bem como explicitar, de
forma geral os testes de compatibilidade realizados previamente ao procedimento, bem
como as etapas do TACTH.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 HLA
Em 1940 George Snell e colaboradores criaram técnicas genéticas para analisar a
rejeição de outros órgãos transplantados entre linhagens diferentes de camundongos.
Experiências com enxertos de pele mostram que os tecidos transplantados entre animais
de uma mesma linhagem endogâmica são bem sucedidos, enquanto enxertos entre
animais de linhagens endogâmicas diferentes são rejeitados (Figura 1). Observou-se que
o reconhecimento de um enxerto como próprio ou estranho é um traço herdado. Os
genes responsáveis pelo reconhecimento de um enxerto como semelhante (transplante
bem sucedido) ou diferente do tecido do hospedeiro (rejeitados) foram chamados de
genes de histocompatibilidade, ou MHC (do inglês Major Histocompatibility Complex)
(ABBAS et al., 2008 b; CANGUSSU, 2008).
Durante quase 20 anos após a descoberta do MHC, a sua única função
documentada foi em relação à rejeição de transplantes. Foi descoberto posteriormente
que os genes MHC eram fundamentais para todas as respostas imunológicas a antígenos
protéicos. Em 1960, Baruj Benacerraf, Hugh McDevitt e colaboradores descobriram que
linhagens endogâmicas de cobaias de camundongos diferiam na sua habilidade em
produzir anticorpos contra polipeptídios sintéticos simples. Os genes relevantes foram
denominados de genes da resposta imune, e todos foram encontrados no mapa do MHC
(ABBAS et al., 2008 b; CANGUSSU, 2008).
FIGURA 1 – Os genes MHC controlam a rejeição de enxertos. As duas linhagens de camundongos
exibidas são idênticas, exceto pelos alelos MHC (chamados aqui de a e b).
Fonte: ABBAS et al., 2008 b.
O desenvolvimento das transfusões sanguíneas e, especificamente, dos
transplantes de órgãos como métodos de tratamento na medicina clínica, forneceu
estímulo para detectar e definir os genes que controlam as reações de rejeição, dessa
vez, nos seres humanos (ABBAS et al., 2008 b). Em 1958, Dausset e colaboradores
demonstraram que pacientes que apresentavam rejeição de rins transplantados ou reação
a transfusões de leucócitos, geralmente, tinham anticorpos circulantes reativos aos
antígenos presentes nos leucócitos do sangue ou do órgão do doador. Foi concluído que
a transfusão ou o transplante era responsável pela geração de anticorpos contra os
antígenos leucocitários do doador (aloantígeno) que resultava em uma resposta imune
contra as células do doador (ABBAS et al., 2008 b; CANGUSSU, 2008; TANI, 2006).
Presumiu-se que esses aloantígenos fossem o produto de genes polimórficos
(posteriormente descoberto agregado em um locus do cromossomo 6) capaz de
distinguir tecidos estranhos de tecidos próprios. Como os aloantígenos eram expressos
em leucócitos humanos, eles foram chamados de antígenos leucocitários humanos
(HLA, do inglês Human Leukocyte Antigen) os quais são equivalentes as moléculas de
MHC descobertas a principio em camundongos (ABBAS et al., 2008 b; VELICKOVIC,
[200-? a]).
Esses avanços tornaram os estudos sobre MHC prioritários, e as descobertas
levaram à conclusão de que genes do MHC controlam não apenas a rejeição de
transplantes, mas também as respostas imunológicas a antígenos protéicos, uma vez que
determinados genes do sistema HLA codificam proteínas apresentadoras de antígenos
na superfície celular (ABBAS et al., 2008 b; ALVES et al., 2005 a; TANI, 2006).
Entretanto, o papel do HLA como molécula apresentadora de antígeno só foi
esclarecido na década de 80 e grande parte do avanço no estudo dessas moléculas foi
resultante dos esforços internacionais de pesquisadores que organizaram sucessivos
encontros a partir 1972. Atualmente, é sabido que a função biológica das moléculas
HLA é associar a pequenos peptídeos na sua fenda, sendo estes reconhecidos como não
próprios, carregá-los para a superfície e apresentá-los aos linfócitos, desencadeando a
resposta imune (TANI, 2006; TORRES, 2010).
O sistema HLA é, portanto, um nome geral dado a um grupo de genes de uma
região conhecida como complexo principal de histocompatibilidade localizada no
cromossomo 6 humano, sendo que os loci genéticos envolvidos na rejeição de tecidos
estranhos ou não próprios e também nas respostas imunológicas constituem esse grupo
de genes (ALVES et al., 2005 a; TANI, 2006).
O sistema HLA (figura 2) foi dividido didaticamente em três regiões: classe I, II
e III (DONADI, 2000).
FIGURA 2- Estrutura gênica do MHC humano, identificando os genes HLA de classe I (HLA-A, B e C),
de classe II (HLA-DR, DQ e DP) e os de classe III.
Fonte: SILVA et al., 2008.
Os genes de classe I na região do MHC, consideradas principais agentes da
resposta imune, são apenas três, HLA-A, B e C, e são os chamados clássicos
(CANGUSSU, 2008). Estes genes codificam glicoproteínas, consideradas as moléculas
clássicas de histocompatibilidade de classe I, são expressas na superfície de todas as
células nucleadas e são responsáveis por apresentar os peptídeos endógenos ou virais às
células T CD8 positivas (DONADI, 2000; TORRES, 2010). Há outros genes da classe I
conhecidos, mas estes não estão envolvidos nas rejeições dos transplantes.
Na região de classe II, são reconhecidos diversos genes, sendo que os loci HLADR, DQ e DP codificam glicoproteínas expressas na superfície de células do sistema
imune, neste caso as células apresentadoras de antígenos (APCs); linfócito B,
macrófago e células dendríticas. São as moléculas clássicas de histocompatibilidade de
classe II, estão envolvidas na rejeição contra enxertos e na apresentação de peptídeos
exógenos aos receptores dos linfócitos T CD4 positivas (CANGUSSU, 2008; DONADI,
2000; TORRES, 2010). Além desses, também são conhecidos vários outros genes de
classe II que não codificam as moléculas apresentadoras de antígenos, mas codificam
outras que podem participar de alguma forma da resposta imune do individuo
(DONADI, 2000).
Os genes de classe III não codificam moléculas apresentadoras de antígenos,
dessa forma, ao contrário das moléculas de clássicas de classe I e II, não controlam
diretamente o processo de rejeição de transplantes. Portanto, apenas as moléculas de
HLA de classe I e II são capazes de apresentar antígenos aos linfócitos T (JANEWAY
et al., 2002).
O sistema HLA é a região do genoma que apresenta maior densidade de genes e
esta região possui os genes mais polimórficos quando comparado com todo o genoma.
O polimorfismo, ou seja, o grande número de alelos (variedade de genes que podem
ocupar, alternativamente, um locus), garante uma enorme variedade de moléculas de
HLA no indivíduo e nas populações. O HLA é tão polimórfico que a maioria dos
indivíduos deverá ser heterozigótica em cada locus (CANGUSSU, 2008).
Os produtos gênicos do HLA são expressos de forma co-dominante, sendo que
cada indivíduo expressa dois antígenos por locus uma vez que cada pessoa expressa
ambos os alelos que foram herdados dos pais (Figura 3). Para o indivíduo, a codominância maximiza o número de moléculas de HLA disponíveis para ligar peptídeos
a fim de serem apresentadas às células T (ABBAS et al., 2008 b; JANEWAY, 2002).
FIGURA 3 - A expressão dos alelos HLA é co-dominante.
Fonte: JANEWAY et al, 2002
A devido à co-dominância, a probabilidade de dois irmãos serem HLA idênticos,
HLA haplo-idênticos ou HLA distintos, isto é, compartilharem dois, um ou nenhum dos
haplótipos parentais, é de 25%, 50% e 25%, respectivamente. Uma consequência disso é
a dificuldade de encontrar doadores adequados para um transplante, uma vez que as
diferenças nos alelo HLA entre as pessoas são importantes na determinação da rejeição
de transplantes (CANGUSSU, 2008).
Quanto à estrutura das moléculas de histocompatibilidade de classe I e II, são
glicoproteínas de superfície que apresentam em comum três porções: cistólica (voltada
para o interior da célula, responsável pela transdução de sinais intracelulares); a
transmembrana (mantém a molécula acoplada à bicamada lipídica) e a extracelular
(responsável pela apresentação de peptídeos aos linfócitos T (Figura 4) (DONADI,
2000).
FIGURA 4 - Estrutura do MHC de classe I e II
Fonte: JANEWAY et al., 2002
As moléculas HLA de classe I são heterodímeros compostas por uma cadeia 
constituída por três domínios:
1,
2 e
3 associada à 2-microglobulina, a qual é
codificada no cromossomo 15, portanto não está localizada na região do MHC
(ABBAS, 2008 b). As moléculas de classe II também são heterodímeros, são compostas
por uma cadeia  constituída por 1 e
2 e uma cadeia
constituída por 1 e
(TORRES, 2010).
2.2 Imunologia do transplante e teste de compatibilidade
A resposta imunológica após o TACTH, a qual leva à rejeição do enxerto ocorre
devido a uma reatividade cruzada dos receptores das células T do hospedeiro que
normalmente reconhecem peptídeos estranhos ligados ao HLA (também do hospedeiro),
que ao reconhecer uma molécula de HLA estranha (doador), a célula T é ativada,
ocasionando a rejeição do enxerto (JANEWAY et al., 2002). Este evento é conhecido
por aloreconhecimento e pode ocorrer pela via direta ou indireta (Figura 5),
simultaneamente ou não (HERNANDEZ-FUENTES, WARRENS, LECHLER, 2003).
Na via direta, linfócitos T do receptor reconhecem como não próprio o complexo
peptídeo-molécula HLA expressos na superfície das células do doador, iniciando o
mecanismo primário de indução de citotoxicidade. Na indireta, os linfócitos T do
receptor reconhecem os aloantígenos processados e apresentados na forma de peptídeos
presentes na superfície celular das APCs do receptor, geralmente junto à molécula de
HLA classe II (AFZALI et al., 2007; SAYEGH & TURKA, 1998).
Tanto os linfócitos T CD4+ quanto os linfócitos T CD8+ são capazes de mediar
a rejeição, induzindo-a através de mecanismos distintos. Os linfócitos T CD4 auxiliares
se diferenciam em células efetoras produtoras de citocinas que irão lisar o enxerto e
também ativar os linfócitos B e produzem anticorpos anti-HLA. Os linfócitos T CD8+
se diferenciam em linfócitos T citotóxicos com potencialidade de destruir as células do
enxerto que expressam as moléculas de HLA classe I (KOUWENHOVEN et al., 2000).
FIGURA 5 - Alorreconhecimento
Fonte: ABBAS et al., 2008
Uma vez que se tornou claro que o reconhecimento das moléculas HLA
estranhas é uma determinante importante da rejeição do enxerto, bem como, da DECH
(Doença do Enxerto-versus-hospedeio) (uma importante complicação do TACTH),
consideráveis esforços devem ser feitos para combinar o HLA entre o receptor e doador
(ABBAS et al., 2008 a; JANEWAY et al., 2002).
2.3 Testes de compatibilidade
A escolha de um doador para um determinado receptor de CT envolve várias
etapas, entre elas, a realização de testes imunológicos de compatibilidade, os quais são
fundamentais no intuito de minimizar as diferenças alogênicas entre ambos e dessa
forma, diminuir o risco de rejeição do enxerto no TACTH e suas complicações
(ABBAS et al., 2008a; ROSA et al., 2007). Dentre os testes laboratoriais rotineiramente
realizados destacam-se a tipagem sanguínea ABO, a tipagem HLA do doador e do
receptor, a prova cruzada pré-transplante e a pesquisa de anticorpos de anticorpos préformados contra um painel de antígenos HLA (ABBAS et al, 2008a).
A tipagem sanguínea ABO é uniformemente usada em todos os transplantes,
apesar de não ser consensual em TACTH (NACIMENTO, TORRES, CARVALHO,
2004). Antígenos ABO são expressos em todas as células, incluindo hemácias.
Indivíduos que não apresentam um antígeno particular de grupo sanguíneo podem
produzir anticorpos IgM naturais contra aquele antígeno. Estes anticorpos são
específicos contra antígenos dos grupos sanguíneos ABO e causarão rejeição
hiperaguda (caracterizada pela oclusão trombótica). A tipagem sanguínea é realizada
misturando-se as hemácias de um paciente com soros padronizados que contenham
anticorpos anti-A ou anti-B. Se o paciente expressar qualquer um desses antígenos, o
soro específico para aquele antígeno aglutinará as hemácias (ABBAS et al., 2008 a).
No transplante de medula óssea, a compatibilidade de HLA é essencial para
reduzir o risco de complicações. Portanto, o receptor e o doador devem ter sua
compatibilidade cuidadosamente testada (ABBAS et al., 2008 a). Estes antígenos
podem ser tipificados por dois métodos: o sorológico e o molecular por DNA (ABBAS
et al., 2008 a; ALVES et al., 2006; NACIMENTO, TORRES, CARVALHO, 2004).
Estes métodos podem ser de baixa resolução, a qual define antígenos de
determinado locus e equivale, em geral, ao método sorológico ou alta resolução, neste
caso são definidos os alelos de determinado antígeno. Atualmente o último é
imprescindível no TACTH (NACIMENTO, TORRES, CARVALHO, 2004).
Dentre os sorológicos estão a microlinfotoxicidade de Terasaki e a cultura mista
de linfócitos (CML) (ALVES et al., 2005 b). O primeiro método detecta os antígenos
leucocitários através de citotoxicidade mediada por anticorpo e depende do
complemento (ALVES et al., 2005 b). Este procedimento se baseia em coleções
padronizadas de plasmas de múltipos doadores previamente sensibilizados para
diferentes moléculas de HLA por gestações ou transfusões. Cada um desses plasmas
com um anticorpo anti-HLA conhecido é misturado com linfócitos de uma pessoa em
diferentes fendas de uma placa de cultura de tecidos. Uma fonte de complemento
(oriundo do soro de coelho) é adicionada às fendas, assim como um corante fluorescente
que penetra somente nas células mortas. Após um período de incubação, as fendas são
examinadas sob um microscópio fluorescente buscando-se a presença de células mortas,
as quais indicam reação positiva. Com base nos antisoro que causaram lise, o haplótipo
de HLA do indivíduo pode ser determinado. Um tipo de HLA é definido quando a
reação com um anticorpo específico da especificidade HLA conhecidas produzidos lise
em 50% ou mais das células do paciente. Uma vez que os plasmas tipados não podem
ser específicos para um único alelo, a tipagem sorológica não pode sempre definir
exatamente quais alelos estão presentes (ABBAS et al., 2008 a; VELICKOVIC, [200-?
b]). Este ensaio é realizado em placas de Terasaki, que permite o uso de um pequeno
volume, tanto das amostras quanto dos reagentes. A vantagem do ensaio é que ele é
rápido e fácil de executar, mas proporciona baixa resolução (VELICKOVIC, [200-? b]).
Entretanto, atualmente esta metodologia tem sido pouco aplicada devido às limitações
da técnica, que requer células viáveis, dependentes do aloantisoro, de complemento e da
expressão dos antígenos, além disso, as técnicas de biologia molecular (descritas
posteriormente) vem apresentando vantagens por ser mais sensíveis e específicas
(ALVES et al., 2005 a; DONADI, 2000; TORRES, 2010).
A CML utiliza células com fenótipo conhecido para chegar à definição de
especificidades HLA (ALVES, 2005 b). Um método bastante utilizado nos anos 70 e 80
para seleção de doadores de medula óssea (DONADI, 2000). Na CML os linfócitos do
doador e do receptor são co-cultivados por 5 dias. Os linfócitos do receptor e/ ou do
doador quando estimulados entram em proliferação. A proliferação é usualmente
medida pela incorporação na cultura de um precursor para DNA marcado com um
radioisótopo e incubado por mais 18 horas. Quanto maior a proliferação, mais DNA
será sintetizado e mais radioatividade será incorporada, medindo, então, a resposta
proliferativa (NACIMENTO, TORRES, CARVALHO, 2004). Se houver proliferação
significativa de linfócitos, entende-se que existem diferenças antigênicas entre os dois
indivíduos, ao passo que a não proliferação indica total semelhança entre os antígenos
HLA do receptor e do doador (ALVES et al., 2006; DONADI, 2000; VISENTAINER
et al., 2002). Os resultados da CML são expressos como índice de estimulação e
porcentagem de resposta relativa, indicando que quanto menor estes valores, maior a
semelhança entre doador e receptor. A CML também proporciona baixa resolução
(NACIMENTO, TORRES, CARVALHO, 2004).
No final dos anos 80 houve um grande avanço nos procedimentos de tipificação
dos alelos HLA, utilizando-se o DNA genômico. O RFLP (Restriction Fragment Length
Polymorphism) foi o primeiro método com base em tipagem de HLA. Consiste na
avaliação dos tamanhos dos fragmentos de DNA, produzidos pela digestão com
endonucleases de restrição. O DNA é extraído de células nucleadas, digerido com
enzimas de restrição e os fragmentos gerados são separados, de acordo com o seu
tamanho, em géis de agarose por eletroforese. Para identificar o alelo HLA, os seus
fragmentos de DNA gerados são hibridados com sondas (marcadas com isótopos
radioativos) de DNA complementar para o locus a ser estudado. Os fragmentos são
transferidos do gel para membrana de nitrocelulose ou nylon e posteriormente incubada
com a sonda. O padrão de hibridização é visualizado no filme de raio-X e o alelo HLA
identificado. O padrão de bandas obtidas define a especificidade. O RFLP prevê pela
primeira vez, o genótipo HLA, contrastando com o método sorológico que fornecia
dados fenotípicos do HLA. O método RFLP é de baixa resolução e de execução
demorada (DONADI, 2000; VELICKOVIC, [200-? b])
Passou, então, a serem usados os métodos moleculares os quais utilizam o DNA
amplificado pela reação em cadeia da polimerase (Polymerase Chain Reaction, PCR),
para permitir a tipagem mais completa do HLA, substituindo os métodos sorológicos
(ABBAS et al, 2008 a; TORRES, 2010). A PCR tem como princípio a produção em
grande quantidade de cópias de fragmentos de DNA, obtida a partir de uma fita de DNA
de sequência conhecida, visando à produção de milhões de cópias desta. Esta técnica
explora a capacidade de duplicação do DNA. Uma fita simples de DNA á usada como
molde para a síntese de novas cadeias complementares sob a ação da enzima polimerase
do DNA, capaz de adicionar os nucleotídeos presentes na reação, segundo a fita molde.
A polimerase do DNA requer, entretanto, um “ponto de início” ligado à fita molde que
servirá de apoio para que os nucleotídeos subsequentes sejam adicionados. Este ponto
de início da síntese é fornecido por um oligonucleotídeo que se hibridiza (se anela) á
fita molde simples, o qual é denominado de primer. Ambas as fitas simples iniciais
servem de fita molde para a síntese, desde que se forneça primers específicos a cada
uma delas. Dessa forma a região do DNA genômico a ser sintetizada é definida pelos
primers, que se anelam especificamente às suas sequências complementares na fita
molde, delimitando o fragmento de DNA que se deseja amplificar (FARAH, 2000).
Na prática o que se faz é adicionar em um tubo de ensaio uma quantidade muito
pequena de DNA genômico, mais os quatro nucleotídeos que compõe a cadeia de DNA,
e enzima DNA polimerase, os oligonucleotídeos que serviram de primers e a solução
tampão que fornecerá as condições de pH e salinidade para que a síntese se processe
(FARAH, 2000). A fim de que a amplificação ocorra, inicialmente o tubo de ensaio é
aquecido a uma temperatura que varia de 94ºC a 96ºC, por aproximadamente 5 minutos,
para provocar o rompimento das ligações de hidrogênio entre ambas as cadeias de
DNA, causando sua desnaturação. Os oligonucleotídeos iniciadores são posteriormente
alinhados em suas sequencias-alvo a 30-65ºC por 30 segundos. Finalmente a
temperatura é colocada em torno de 72ºC (por 2 a 5 minutos), temperatura ideal para
que a DNA polimerase atue. A DNA polimerase, a partir dos desoxiribonucleotídeos
trifosfato (dNTPs) adicionados ao sistema, sintetizam o fragmento de DNA desejado
(ALVAREZ et al., 2004; FARAH, 2000). A repetição dessas etapas por 20 a 30 ciclos
permite a amplificação de um segmento de DNA milhares de vezes, uma vez que o
número de copias cresce de modo exponencial a cada ciclo. O perfil genético é obtido
por meio de enzimas de restrição, as quais clivam o DNA em sítios específicos. O
material genético clivado é então analisado e comparado em gel de eletroforese. Um
resultado produzido pela PCR pode ser observado como uma banda única que
corresponde ao tamanho da sequencia amplificada (FARAH, 2000; SIEVERT et al.,
2008).
Os métodos moleculares mais usados são:
PCR-SSP (Sequence-specific primers) no qual são realizadas várias reações
de amplificação com iniciador específico para um alelo ou grupo de alelos;
PCR-SSOP (Sequence-specific oligonucleotides probes) amplifica-se um
locus que é hibridizado com um conjunto de sondas marcadas por um grupo
de alelos ou de um alelo específico;
SBT (Sequence based typing): o locus amplificado é sequenciado e
determina-se o alelo específico (TORRES, 2010).
A PCR-SSP e a PCR-SSO permitem que a tipagem possa ser realizada em dois
níveis de resolução dependendo do conjunto de primers ou de sondas utilizado,
respectivamente. Na tipagem de baixa resolução, somente os dois primeiros dígitos são
identificados, indicando a que grupo os alelos pertencem, grupos esses que, em geral,
correspondem às especificidades sorológicas: A*03 (A3), B*07 (B7), DRB1*03 (DR3),
etc. A análise de alta resolução, que utiliza um conjunto adicional de primers (SSP) ou
sondas (SSO), permite a identificação dos alelos propriamente ditos: A*0302, B*0702,
DRB1*0301, etc. Contudo, o método mais adequado para a tipificação de alta resolução
é o sequenciamento direto do DNA ou a PCR-SBT. O desenvolvimento da metodologia
molecular de alta resolução possibilitou a identificação dos alelos e, consequentemente,
desvendou incompatibilidades não reveladas pelos métodos sorológicos ou moleculares
de baixa ou “média” resolução (NOEMI et al., 2010).
Os pacientes que esperam pelo transplante também são triados em busca da presença
de anticorpos pré-formados reativos contra moléculas HLA alogênicas. É importante
ressaltar que esta avaliação não é consensual em transplante de medula óssea, uma vez
que o sistema imune do receptor estará debilitado pela quimioterapia (NACIMENTO,
TORRES, CARVALHO, 2004). Quando presentes, estes anticorpos podem fixar-se na
superfície das células do enxerto e provocar a fixação do complemento, com a
consequente lise celular. Estes anticorpos podem ser produzidos como resultado de
gestações, transplantes ou transfusões anteriores, podem identificar o risco de reação
hiperaguda. (ABBAS et al, 2008 a; ROSA et al, 2007).
Pequenas quantidades do plasma do paciente são misturadas em fendas separadas,
com células de um painel de 40-60 doadores diferentes, representativo da população
doadora de órgãos (ABBAS et al., 2008 a). O método se baseia na possível ligação dos
anticorpos do paciente às células de cada doador do painel. É determinada a presença de
anticorpos anti-HLA pré-formados no soro do receptor, dirigidos contra antígenos HLA
presentes nos linfócitos do potencial doador, por meio da lise mediada pelo
complemento adicionado ao sistema (ALVES et al., 2006; ROSA et al, 2007). Os
resultados são relatados como PRA (porcentagem de anticorpos reativos), que é a
porcentagem do reservatório de células do doador com a qual o plasma do paciente
reage (ABBAS et al, 2008 a).
Se um doador potencial é identificado, o teste de compatibilidade cruzada
determinará se o paciente tem anticorpos pré-formados que reagem especificamente
com as células do provável doador (ABBAS et al., 2008 a). A prova cruzada realizada
por citotoxicidade dependente de complemento tem sido a metodologia clássica a mais
de trinta anos para detecção de anticorpos anti-HLA (DUBOIS et al., 2002;
MCKENNA, TAKEMOTO, TERASAKI, 2000). O método se baseia na incubação de
células mononucleares (linfócitos), coletadas do sangue periférico do potencial doador,
com o soro do receptor (ABBAS et al, 2008 a). Após a incubação, é acrescentado soro
de coelho como fonte de complemento. Caso tenha havido reação antígeno-anticorpo na
superfície das células do doador, o complemento será ativado provocando a lise da
célula, considera-se a prova cruzada positiva (ALVES et al, 2006; ROSA et al, 2007).
O resultado da reação é evidenciado pela adição de um corante vital, geralmente eosina,
que penetra nas células mortas, mas é incapaz de penetrar nas células com membrana
íntegra. A leitura ao microscópio invertido permite quantificar a proporção de células
mortas, entre 0 a 100% (ABBAS et al., 2008 a). Qualquer quantidade de células, mortas
acima de 10% do controle negativo, é considerada positiva (MARTIN et al., 1987). A
vantagem deste ensaio é a capacidade de mimetizar o que ocorreria in vivo, e a grande
desvantagem é a necessidade da fixação do complemento para medir a reatividade dos
anticorpos, alem de que a morte espontânea de células pode causar um resultado falso
positivo (CAI & TERASAKI, 2005).
2.4 Associação do HLA com transplantes
Para a realização do transplante alogênico, deve-se procurar por um doador
(Figura 6) que apresente o HLA mais semelhante ao do receptor (PETERSDORF,
2007).
FIGURA 6: Estratégia da pesquisa de doadores para o transplante de células tronco
hematopoiéticas.
Fonte: TORRES, 2010.
A pesquisa de doadores deve ser iniciada na família, entre os irmãos, porque há
25% de possibilidade de se encontrar um doador genótipo idêntico, que caracteriza um
doador ideal (TORRES, 2010), uma vez que os genes do HLA são herdados como
haplótipos (ABBAS et al., 2008 a).
Não encontrando um doador HLA idêntico, deve-se estender a pesquisa na
família (pais, avôs, tios e primos). A pesquisa, também segue o fluxo anterior, ou seja,
tipificação HLA classe I, seguida de classe II nos doadores identificados na fase I
(TORRES, 2010).
Na ausência de um doador compatível dentro da família, podem ser utilizadas
células-tronco hematopoiéticas de doadores não-aparentados (GREWAL et al., 2003).
Portanto, simultaneamente as pesquisas de doadores na família, o paciente deve ser
inscrito no Registro Brasileiro de Receptores de Medula Óssea (REREME), para a
busca de um doador compatível no REDOME e no BSCUP, e se necessário, nos bancos
internacionais (TORRES, 2010). As chances de um brasileiro localizar um doador em
território nacional é trinta vezes maior que a chance de encontrar o mesmo doador no
exterior, segundo pesquisa realizada pelo REDOME. Isso ocorre devido às
características genéticas comuns à população brasileira (INSTITUTO NACIONAL DO
CÂNCER, 2010). O NMDP (National Marrow Donor Program) recomenda
compatibilidade alélica para HLA-A, B, C, DRB1 e se possível para DQB1. Não existe
uma norma para selecionar incompatibilidades permissíveis, no entanto devem-se
limitar o número de incompatibilidades (TORRES, 2010).
O sangue de cordão umbilical é uma das fontes de CT e apresenta maior
disponibilidade, com mediana de tempo para identificação de potencial doador menor
que um mês, enquanto a mediana de tempo para medula óssea ou células-tronco
periféricas (duas outras fontes) é de aproximadamente quatro meses segundo dados
americanos (GREWAL et al., 2003). A menor exigência de compatibilidade HLA do
cordão umbilical em relação às outras fontes de células torna sua busca mais fácil, uma
vez que a imaturidade das células do sangue de cordão umbilical permite maior
tolerância e disparidade HLA (TORRES, 2010). É a fonte de CT escolhida para
pacientes sem doadores HLA-idênticos que necessitam de TACTH rapidamente. A
utilização de mais de um doador vem sendo empregada com sucesso, uma vez que a
disparidade do sistema de histocompatibilidade humano é um fator de prognóstico de
menor importância quando comparado ao número de CT infundidas (KERBAUY &
RIBEIRO, 2010). Outro contribuinte para opção das CT do sangue de cordão umbilical
é que 30% dos doadores registrados como potencialmente compatíveis não se
encontram disponíveis quando recrutados. Isso ocorre devido à dificuldade de
localização do doador por mudança de nome ou endereço, perda de motivação para
doação, desqualificação devido à idade ou motivos médicos e óbito (GREWAL et al.,
2003).
No caso do doador parcialmente compatível, o HLA do doador apresentará
alguns locus diferentes do paciente, podendo ter um ou mais antígenos diferentes. É o
caso do haploidêntico, o doador tem o haplótipo 50% compatível com o receptor
(SABOYA et al., 2010). É realizada como última opção de tratamento e ainda assim é
desaconselhável, o TACTH que se utilizam as células-tronco de um doador
haploidêntico, uma vez que é um procedimento que envolve riscos consideráveis ao
paciente (KERBAUY & RIBEIRO, 2010; SABOYA et al., 2010).
Quando o doador e o receptor são idênticos para o HLA, mas diferem em outros
loci genéticos, pode haver rejeição do enxerto, embora lentamente. Assim, os antígenos
polimórficos responsáveis pela rejeição de enxertos HLA idênticos são denominados
antígenos de histocompatibilidade menores ou antígenos H menores. As respostas a um
único tipo de antígenos H menores são muito menos potentes do que as respostas a
diferenças de HLA, pois a frequência de respostas das células T é muito menor
(JANEWAY et al., 2002).
Sabe-se atualmente que os antígenos H menores são peptídeos derivados de
proteínas polimórficas, que são apresentados pelas moléculas MHC do enxerto. As
moléculas MHC de classe I ligam-se e apresentam uma seleção de peptídeos derivados
de proteínas formadas na célula, e se o polimorfismo nessas proteínas significa que
diferentes peptídeos são produzidos em diferentes membros de uma mesma espécie,
essas podem ser reconhecidas como antígenos H menores. Um conjunto de proteínas
que induz respostas H menores é codificado no cromossomo Y do macho. As respostas
induzidas por estas proteínas são conhecidas coletivamente como H-Y. Uma vez que
esses genes específicos do cromossomo Y não são expressos na fêmea, ocorrem
respostas H menores da fêmea contra o macho; porém, respostas do macho contra a
fêmea não são observadas, pois ambos expressam o cromossomo X. A natureza da
maioria dos antígenos H menores, codificados nos genes autossômicos é desconhecida
(JANEWAY et al., 2002). Portanto, a não ser que o doador e o receptor sejam gêmeos
idênticos, todos os receptores de enxerto devem receber drogas imunossupressoras para
evitar a rejeição (JANEWAY et al., 2002; ABBAS et al., 2008 a).
2.5 Fases do transplante TACTH
O TACTH pode ser dividido em quatro etapas: condicionamento, infusão de
células tronco-hematopoiéticas, recuperação hematopoiética e imuno-reconstituição,
como mostra a figura 7(LÉNGER & NEVILL, 2004).
FIGURA 7- Curso dos eventos associados com transplante alogênico.
Fonte: LÉNGER & NEVILL, 2004
A primeira etapa do TACTH é o condicionamento, o qual consiste na preparação
do receptor para o transplante. Como o condicionamento tem como objetivo erradicar a
doença maligna subjacente, bem como suprimir o sistema imunológico do receptor de
modo que não rejeite as CT do doador. O receptor é preparado com altas doses de
quimioterapia e, em alguns casos radioterapia com duração variável (LÉNGER &
NEVILL, 2004).
Os regimes de condicionamento mais utilizados incluem irradiação corporal total
(“total body irradiation”- TBI) ou bussulfano associados à ciclofosfamida (JAMES &
SOLOVE, 2006). Em geral, estes regimes duram cerca de uma semana. Os esquemas de
condicionamento podem produzir efeitos colaterais hematológico como a pancitopenia e
não-hematológicos como a mucosite orofaríngea (LÉNGER & NEVILL, 2004).
Atualmente, tem sido utilizados esquemas de condicionamento menos intensivos
procurando assim minimizar o grau de lesão tecidual. Esse esquema é conhecido como
condicionamento não-mieloablativo ou de intensidade reduzida, tendo como
características uma mielossupressão reversível o suporte de CT. Esse tipo de
condicionamento permite a realização do transplante em pacientes que, devido à idade
avançada ou à presença de co-morbidades, teriam uma mortalidade relacionada ao
procedimento inaceitável com o esquema de condicionamento convencional, conhecido
como mieloablativo, o qual objetiva na destruição completa da medula (GIRALT,
2005).
A segunda etapa consiste na infusão das células-tronco hematopoiéticas através
de um cateter venoso central. A seguir, ocorre uma aplasia intensa da medula óssea
ocasionada pelo condicionamento, com neutropenia importante e necessidade frequente
de transfusões de hemoderivados decorrente de trombocitopenia e anemia. Nessa fase, o
paciente encontra-se susceptível a infecções bacterianas, fúngicas e virais (JAMES &
SOLOVE, 2006; LÉNGER & NEVILL, 2004). Dessa forma devem ser utilizados
antibióticos de amplo espectro, bem como antifúngicos e profilaxia antiviral,
rotineiramente. E durante este período, o ideal seria manter o paciente confinado
isoladamente em um quarto equipado com um filtro HEPA a fim de promover um
ambiente seguro (LÉNGER & NEVILL, 2004).
Durante mais de 20 anos, a medula óssea foi a única fonte disponível de célulastronco hematopoiéticas, e até hoje se utiliza o termo transplante de medula óssea (TMO)
como sinônimo de transplante de células-tronco hematopoiéticas (GRATWOHL et al.,
1996). Entretanto, utilizam-se como fonte de CT além da medula óssea, as célulastronco provenientes do sangue periférico ou do sangue de cordão umbilical
(KERBAUY & RIBEIRO, 2010; LÉNGER & NEVILL, 2004). Cada uma dessas fontes
hematopoiéticas
possui
características
próprias
(STEM
CELL
TRIALISTS´
COLLABORATIVE GROUP, 2005). A coleta das CT provenientes da medula óssea é
realizada com sucessivas punções aspirativas das cristas ilíacas posteriores, onde se
encontra a medula óssea do doador. Embora traga um desconforto ao doador, é
considerado um método seguro (KERBAUY & RIBEIRO, 2010). Apesar de a
recuperação hematopoiética ser mais lenta, há menor incidência do receptor apresentar a
DECH, quando comparado ao transplante no qual se utiliza células-tronco do sangue
periférico (STEM CELL TRIALISTS´ COLLABORATIVE GROUP, 2005).
As células-tronco do sangue periférico (CTP) foram introduzidas no final dos
anos 80 (TSE & LAUGHLIN, 2005). A técnica de obtenção consiste na mobilização
das células-tronco hematopoiética com fatores de crescimento ou inibidores de
receptores de citocinas, que promovem circulação de grande quantidade de CT no
sangue periférico. A constante circulação de CT da medula óssea para o sangue
periférico possibilita sua coleta pela aférese do doador. É um método rápido, que
possibilita a coleta de grande quantidade de CT, conferindo recuperação hematopoiética
rápida. Por outro lado, o produto final apresenta maior quantidade de linfócitos T em
relação ao produto coletado diretamente da medula óssea, levando a maior incidência de
DECH.
(KERBAUY
&
RIBEIRO,
2010;
STEM
CELL
TRIALISTS´
COLLABORATIVE GROUP, 2005). É um método bastante conveniente e de escolha
para o transplante de medula óssea autólogo e para a maioria dos alogênicos
(KERBAUY & RIBEIRO, 2010).
O sangue de cordão umbilical foi utilizado pela primeira vez em 1988, é rico em
CTH e possui as vantagens de ser facilmente obtido (KERBAUY & RIBEIRO, 2010;
TSE & LAUGHLIN, 2005)). Suas desvantagens são a recuperação hematopoiética mais
lenta entre as três fontes de células e o pequeno número de células coletadas em cada
unidade, o que implica em limitar sua utilização a pacientes de menor peso, usualmente
crianças (SCHOEMANS et al., 2006). Recentemente, o uso de mais de uma unidade de
sangue de cordão umbilical simultaneamente parece contornar o problema da baixa
quantidade de células disponíveis em apenas uma unidade (BARKER et al., 2005).
A terceira etapa do transplante consiste na recuperação hematopoiética ou “pega” do
enxerto. A “pega” do enxerto é quando as células-tronco do doador começam a produzir
os componentes sanguíneos dentro da cavidade da medula óssea do receptor, e
geralmente ocorre de duas a quatro semanas após a infusão das células. Na prática, é
dito que ocorreu a recuperação hematopoiética quando a contagem absoluta de
neutrófilo excede a 0,5x109/L (LÉNGER & NEVILL, 2004). Nessa fase, espera-se a
melhora da mucosite e resolução progressiva dos processos infecciosos (LÉNGER &
NEVILL, 2004).
A recuperação do sistema imune a com restauração da função das células B e T é
considerada a última etapa. A mesma pode levar 12 meses ou mais, sendo mais lento na
presença da DECH crônica, tanto pela doença em si como pelo uso de
imunossupressores para o seu tratamento (CUTLER & ANTIN, 2005; LÉNGER &
NEVILL, 2004).
2.6 Complicações do TACTH
Pacientes submetidos ao TACTH estão predispostos a diversas complicações,
algumas delas com grave potencial evolutivo. Essas complicações são normalmente
decorrentes do regime de condicionamento e da incompatibilidade antigênica
(SOUBANI, 2006).
A mucosite é uma das complicações mais frequentes no transplante,
especialmente os que utilizam regime de condicionamento mieloablativo (KERBAUY
& RIBEIRO, 2010). Este age principalmente nas células com alta atividade mitótica, de
forma que a mucosa é intensamente afetada, perdendo a capacidade de superar o
processo normal de esfoliação. Ela pode apresentar-se com graus variados, e de acordo
co o estágio é caracterizada por esbranquiçamento da mucosa, eritema, descamamento
das camadas superficiais da mucosa e úlcera. É necessário o uso de analgesia contínua e
nutrição enteral ou parenteral em alguns casos (ALBUQUERQUE & CAMARGO,
2007; JAMES & SOLOVE, 2006).
Outra complicação que pode ocorrer principalmente nos primeiros 20 a 30 dias
pós TACTH é a síndrome de obstrução sinusoidal (SOS), também conhecida por doença
veno-oclusiva hepática (VOD) (CARRERAS, 2000). Sua causa primária é a terapia
citorredutora utilizada na etapa de condicionamento que leva ao dano de células
endoteliais sinusoidais e esta, por sua vez, à obstrução da circulação hepática. Esta
oclusão acarreta em um refluxo de sangue ao interior do fígado, reduzindo o suprimento
de sangue ao hepatócitos casando lesão hepatocelular (KERBAUY & RIBEIRO, 2010,
CARRERAS, 2000). É caracterizada por hepatomegalia dolorosa, retenção de líquido
com ganho de peso e icterícia. Na maioria dos casos, as manifestações clínicas
desaparecem após alguns dias, mas 20% a 25% dos pacientes com VOD podem evoluir
para o óbito (CARRERAS, 2000; JAMES & SOLOVE, 2006). Como não existem
tratamentos da VOD eficazes, estes são essencialmente de suporte, com manutenção do
equilíbrio hidro-eletrolítico e restrição sódica (PATON et al., 2000). Entretanto,
previamente deve-se considerar a profilaxia por meio da seleção cuidadosa do regime e
condicionamento que deve ser preconizada (KERBAUY & RIBEIRO, 2010).
Os receptores de CT tornam-se suceptíveis a infecções, especialmente por
citomegalovírus, sendo necessário o uso profilático de antibióticos, bem como a terapia
anticitomegalovírus antes do transplante, uma vez que os receptores de medula óssea
podem ser incapazes de regenerar um repertório novo e completo de linfócitos. A
radioterapia e a quimioterapia usadas para preparar os receptores para o transplante
tendem a esgotar a células de memória e as células plasmáticas de vida longa do
paciente, e pode ser necessário um longo tempo para regenerar estas populações
(ABBAS et al., 2008 a). Embora os pacientes após transplante apresentem imunidade
quase normal, é comum persistir hipogamaglobulinemia (alteração da imunidade
caracterizada por baixos níveis séricos de anticorpos), a imunidade celular deficiente,
hipofunção esplênica, o que contribui para um risco aumentado de infecção por até
cinco anos após o TACTH. Infecções recorrentes sinopulmonares (por exemplo,
sinusite, pneumonia, bronquite) são comuns nos primeiros dois anos depois do
transplante (LÉNGER & NEVILL, 2004).
Apesar das melhorias no transplante alogênico, a DECH (Doença do Enxerto
Contra Hospedeiro) complicação continua sendo um problema significativo após o
transplante, e ainda é uma das principais causas de mortalidade pós-transplante
(JAKSCH & MATTSSON, 2005). A mesma ocorre quando as células T
imunocompetentes do doador reconhecem o aloantígeno do hospedeiro como estranho,
iniciando reações imunes que levam a denominação de doença do enxerto contra o
hospedeiro (LÉNGER & NEVILL, 2004). Portanto, a gravidade da DECH vai depender
principalmente do grau de incompatibilidade entre doador e receptor, sendo relacionada,
sobretudo, aos antígenos de histocompatibilidade maior, presentes nas moléculas do
HLA (JAMES & SOLOVE, 2006). Entretanto na maioria dos casos, a reação
imunológica doador-receptor é dirigida contra os antígenos de histocompatibilidade
menores do hospedeiro, uma vez que o TACTH não é geralmente realizado quando o
doador e o receptor apresentam diferenças em suas moléculas de HLA (ABBAS et al.,
2008 a). Como os antígenos de histocompatibilidade menor são codificados por genes
presentes em cromossomos autossômicos (cromossomo Y), torna-se possível observar
maior incidência da DECH em receptores do sexo masculino com doadoras do sexo
feminino (JANEWAY et al., 2002; RIDDELL et al., 2003).
Para a prevenção desta complicação, o paciente deve utilizar imunossupressores por um
período prolongado (meses), iniciando o seu uso antes mesmo do TACTH, como
profilaxia. A associação da ciclosporina com o metotrexato é o esquema de
imunossupressão mais utilizado (ABBAS et al., 2008 a; HOLLER, 2007; LÉNGER &
NEVILL, 2004).
A DECH é classificada em aguda quando ocorre nos primeiros 100 dias e
crônica quando as manifestações clínicas se iniciavam após esse período (LÉNGER &
NEVILL, 2004). Entretanto, a classificação atual baseia-se mais nas manifestações
clínicas do que no tempo, ou seja, distingue aguda de crônica de acordo com a etiologia,
órgãos alvos, respostas ao tratamento e sequelas diversas (BLAZAR & MURPH, 2005)
A DECH aguda é responsável por 15% a 40% de mortalidade (SUN et al.,
2008). É desencadeada por linfócitos T citotóxicos alorreativos do doador. A DECH
aguda é caracterizada por morte de células epiteliais na pele, no fígado (sobretudo o
epitélio biliar) e no trato gastrointestinal (TGI). Quando a morte celular é extensa, a pele
ou a mucosa intestinal pode se desprender sendo fatal. A DECH manifesta clinicamente
por exantema, icterícia, diarréia e hemorragia gastrointestinal (ABBAS et al., 2008 a).
Atinge cerca de 50% dos pacientes a despeito de profilaxia, e o principal fator de
imunossupressão realizada com corticóides (KERBAUY & RIBEIRO, 2010).
A DECH crônica ocorre, geralmente, depois do centésimo dia após do TCTH.
Acomete
30
a
60%
dos
transplantados
(STEM
CELL
TRIALISTS´
COLLABORATIVE GROUP, 2005). È caracterizada por fibrose e atrofia de um ou
mais dos mesmos órgãos acometido pela DECH aguda, sem evidências de morte celular
aguda (ABBAS et al., 2008 a). Os principais fatores de risco são: idade avançada; fonte
de células-tronco hematopoiéticas de coleta periférica; doadores não-relacionados e
presença de DECH aguda. Decorre da perda de autotolerância e, muitas vezes,
assemelha-se a doenças auto-imunes, como esclerodermia e síndrome de Sjögren. Pode
acometer um ou mais órgãos, como pele, olhos glândulas salivares, boca, TGI, fígado e
pulmões. Pacientes com doença extensa necessitam de imunossupressão prolongada,
levando a complicações crônicas secundárias, como diabete, osteoporose e infecções.
Está associada ao efeito conhecido como enxerto-versus-tumor, uma vez que pacientes
acometidos por DECH crônica apresentam menor taxa de recidiva da doença de base
(KERBAUY & RIBEIRO, 2010).
CONCLUSÃO
Esta revisão mostra a associação entre o sistema HLA e o transplante alogênico
de células-tronco. O TACTH de um doador para um receptor não idêntico
geneticamente leva a uma resposta imunológica específica (ocasiona rejeição). Os
principais alvos na rejeição são as moléculas de HLA alogênicas (aloantígeno) de classe
I e II, logo é o fator que exerce grande influência no resultado deste tipo de transplante.
Portanto, a seleção do doador com grau adequado de compatibilidade
representa uma das estratégias essenciais para o sucesso do TACTH. Dessa forma para
minimizar o risco de rejeição imunológica no TACTH são realizados testes de
compatibilidade doador-receptor antes do mesmo. Os testes buscam identificação das
variantes alélicas dos genes HLA ou de seus produtos, no receptor e nos seus potenciais
doadores, sendo que esta informação tem permitido a escolha criteriosa de doadores.
REFERÊNCIAS
ABBAS, Abul. K.; LICHTMAN, Andrew. H.; PILLAI, Shiv. Imunologia do
transplante. In:______. Imunologia celular e molecular, 6.ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2008 a cap. 16, 564 p. 375-396.
ABBAS, Abul. K.; LICHTMAN, Andrew. H.; PILLAI, Shiv. O complexo principal de
histocompatibilidade. In: ______. Imunologia celular e molecular. 6.ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2008 b. cap. 5, p. 97-111.
AFZALI, B. et al. Allorecognition and the alloreponse: clinical implications. Tissue
Antigens, v. 69, n. 6, p. 545-546, jun. 2007.
ALBUQUERQUE, I. L. S.; CAMARGO, T. C. Prevenção e tratamento da mucosite
oral induzida por radioterapia: revisão de literatura. Revista Brasileira de
Cancerologia. v. 53, n. 2, p.195-209, 2007
ALVES, C. et al. Associação do Sistema de Histocompatibilidade Humano (HLA) com
doenças endócrinas auto-imunes. Rev. Baiana de Saúde Pública, v. 29, n. 1 p. 105120, jun. 2005 a.
ALVES, C. et al. Complexo Principal de histocompatibilidade: sua participação na
patogênese das doenças reumáticas auto-imunes. Rev. Brasileira em Promoção da
Saúde, Fortaleza, v. 19, n. 3 p. 155-163, mai. 2006.
ALVES, C. et al. Importância do sistema de histocompatibilidade humano (HLA) em
Pediatria. Pediatria. São Paulo, v.27, n. 4, p. 274-248, 2005 b.
ALVAREZ, J. et al, Development of a multiplex PCR technique for detection and
epidemiological typing of salmonella in human clinical samples. Journal of Clinical
Microbiology. v.42, n.4, p.1734-1738, jan. 2004.
BALDOMERO, Helen. et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Global
Perspective, The Journal of the Americam Medical Association, Chicago, v. 303, n.
16, p. 1617-1624, mai. 2010.
BARKER, Juliet N. et al. Transplantation of 2 partially HLA-matched umbilical
cord blood units to enhance engraftment in adults with hematologic
malignancy. Blood, v.105, n.3, p. 1343-1347, fev. 2005.
BLAZAR, B. R.; MURPH, W. J. Bone marrow transplantation and approaches to
avoid graft-versus-host disease (GVHD). Philosophical Transactions of the Royal
Society B Biological Sciences, v.360, n. 1461, p.1747-1767, Set. 2005.
CAI, J. TERASAKI, P.I. Human leukocyte antigen antibodies for monitoring transplant
patients. Surgery Today. v. 35, n. 8, p.605-612, set. 2005.
CANGUSSU, Luiz Otávio Freire. Associação entre os antígenos leucocitários humanos
de classe II e a hepatite C crônica. 2008. 83f. Tese (Doutorado em Gastroenterologia) –
Faculdade de Medicina, Universidade de Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
2008.
CARRERAS, E. Veno-occlusive disease of the liver after hematopoietic cell
transplantation. European Journal of Hematology, v.64, n.5, p.281-291, 2000.
DONADI, E.A. Como entender a nomenclatura e os mecanismos de associação entre
os antígenos e os alelos de histocompatibilidade com as doenças. Medicina, Ribeirão
Preto, v. 33, p. 7-18, mar. 2000.
CUTLER, C.; ANTIN, J. An over view of hematopoietic stem cell transplantation.
Clinics in Chest Medicine, v.26, n.4, p.517-527, nov. 2007
DUBOIS, V.; et al. Benefits of new methods of detection of anti-HLA class I antibodies.
Transplant Proceedings, Lyons, v. 34, n. 3, p. 847-849, mai. 2002
FARAH, S. B. DNA: segredos e mistérios. São Paulo: Sarvier, 2000. 276 p.
GIEBEL, Sebastian; et al. Association of Human Development Index with rates and
outcomes of hematopoietic stem cell transplantation for patients with acute leukemia.
Blood Journal, Washington, v.116, n. 1, p. 122-128, abr. 2010.
GIRALT, Sérgio. Reduced-intensity conditioning regimens for hematologic
malignancies: what have we learned over the last 10 years? Hematology,
v.2005, p. 384-389, dez. 2005.
GREWAL, Satkiran S. et al. Unrelated donor hematopoietic cell
transplantation: marrow or umbilical cord blood? Blood, v.101, n.11, p. 42334245, jun. 2003.
GRATWOHL, A. et al. Indications for hematopoietic precursor cell for transplants in
Europe. British Journal for Hematology, v. 2005, n.1, p. 377-383, jan. 1996.
HERNANDEZ-FUENTES, Maria P. et al. Immunologic monitoring. Immunological
Reviews. v. 196 p. 247-264, dez. 2003.
HOLLER, Ernest. Risk assessment in hematopoietic stem cell transplantation: GVHD
prevention and treatment. Best Practice & Research Clinical Haematology, v.20, n.2,
p. 281-294, jun. 2007.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER- INCA/MS. Banco de Sangue de Cordão
Umbilical e Placentário (BSCUP). Disponível em:
<http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=124>. Acesso em: 13 ago. 2010.
JAKSCH, M.; MATTSSON, J. The Pathophysiology of Acute Graft-Versus-Host
Disease. Scandinavian Journal of Immunology, v. 61, n. 5, p.398-409, mai. 2005.
JAMES, A. G.; SOLOVE R. J. Hematopoietic stem-cell transplantation. The New
England Journal of Medicine, v. 354, n. 17, p. 1813-1826, 2006.
JANEWAY, C. A. et al. Auto-Imunidade e Transplante. In:______. Imunobiologia: o
sistema imune na saúde e na doença, 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. cap. 13, p. 549558.
KERBAUY, Fábio Rodrigues; RIBEIRO, Andreza Alice F. Transplante de célulastronco hematopoiéticas. In: HAMERSCHLAK, Nelson (Org.). Manual de
hematologia. Barueri: Manole, 2010. cap. 38, p. 299- 304.
KOUWENHOVEN, E. A. et al. Etiology and pathophisiology of chronic transplant
dysfunction. Trasplant Internatinal, v. 13, n. 6, p. 385-401, nov. 2000
LÉGER, Chantal S.; NEVILL, Thomas J. Hematopoietic stem cell
transplantation: a primer for the primary care physician. Canadian Medical
Association Journal, v. 170, n.10, p. 1569-1577, mai. 2004.
MARTIN, S. et al. Posttransplant antidonor lymphocytotoxic antibody production in
relation to graft outcome. Transplantation. v. 44, n. 1, p. 50-53, 1987.
MCKENNA, R.N.; TAKEMOTO, S.K.; TERASAKI, P.I. Anti-HLA antibodies after
solid organ transplantation. Transplantation. v. 69, n. 3, p. 319-326, fev. 2000.
NACIMENTO, E.; TORRES, M. A.; CARVALHO, R. M. Fundamentos de imunologia
de transplantes. In: PEREIRA, W. A. Manual de Transplante de Órgãos e Tecidos.
3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2004. cap. 3, p. 58-73.
NOEMI, F. P. et al. Seleção de doador de medula óssea ou sangue periférico. Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 32, n. 7, p. 3-5, 2010.
PATON, E.J.A. et al. Diagnóstico e tratamento de complicações agudas do transplante
de células progenitoras hematopoiéticas. Medicina, Ribeirão Preto, v. 33, p. 264-277,
set. 2000.
PETERSDORF, E. W. Risk assessment in hematopoietic stem cell transplantation:
histocompatibility. Best Practice and Research Clinical Hematology, v. 20, p. 155170, jun. 2007.
RIDDELL, S. R. et al. The graft versus leukemia response after allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation. Blood Reviews, v.17, n.3, p. 153-162, 2003.
ROCHA, P.N. et al. Effector mechanisms in transplant rejection. Immunological
Reviews, v. 196, p. 51-64, dez. 2003
ROSA, G. et al. Avaliação de dois métodos de separação, diferenciação e coloração de
linfócitos por meio da reação de microlinfocitotoxicidade. Iniciação Científica
CESUMAR, v. 09, n.2, p. 89-94, dez. 2007.
SABOYA, R. et al. Transplante de medula óssea com doador familiar parcialmente
compatível. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, Ribeirão Preto, v. 32,
p.13-15, 2010.
SAYEGH, M.H.; TURKA, L.A. The Role of T-cell costimulatory activation pathways
in transplant rejection. The New England Journal of Medicine, v. 338, p. 1813-1821,
jun 1998.
SCHOEMANS, H et al. Adult umbilical cord blood transplantation: a comprehensive
review. Bone Marrow Transplantation, v. 38, n.2, p. 83-93, jun. 2006.
SOUBANI, A.O. Critical care considerations of hematopoietic stem cell transplantation.
Crit Care Med, v. 34, n. 9, p. 251–67, 2006
SILVA, M. E. S.; MORY, D.; DAVINI, E. Marcadores genéticos e auto-imunes do
diabetes melito tipo 1: da teoria para a prática. Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia & Metabologia, São Paulo, v.52, n. 2, mar 2008. Disponível em: <
http://www.scielo.br/img/revistas/abem/v52n2/04f2.gif >. Acesso em: 13 ago. 2010.
SIEVERT et al., Higth throughput cloning with retriction enzymes. Methods in
Molecular Biology. v. 42, n. 6, p. 163-173, 2008.
STEM CELL TRIALISTS´ COLLABORATIVE GROUP. Allogeneic peripheral blood
stem-cell compared with bone marrow transplantation in the management of
hematologic malignancies: an individual patient data metaanalysis of nine randomized
trials. Journal of Clinical Oncology, v. 23, n.22, p. 5074–5087, ago 2005.
SUN, Y. et al. Pathophysiology of acute graft-vs-host disease: recent advances. Transl
Res., v.150, n.4, p. 197-214, 2008.
TANI, C. M. Perfil do HLA de classe II de pacientes com hepatite C e característica de
hepatite auto-imune. 2006. 140f. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
TORRES, Margareth Afonso. Human leukocite antigens (HLA): informações básicas
para um hematologista. In: HAMERSCHLAK, Nelson (Org.). Manual de
hematologia, Barueri: Manole, 2010. cap. 55, p. 425- 430.
TSE, William; LAUGHLIN, Mary J. Umbilical cord blood transplantation: a new
alternative option. American Society Hematology, p.377-383, dez. 2005
VISENTAINER, J.E.L. et al. Addition of exogenous cytokines in mixed lymphocyte
culture for selecting related donors for bone marrow transplantation. São Paulo
Medical Journal/ Revista Paulista de Medicina, v. 120, n. 6, p. 175-179, 2002
VELICKOVIC, Z. Brief history of Human Leukocyte Antigens - discovery and
characterization [200-?]. Disponível em: <www.tissuetyping.org.au>. Acesso em: 13
ago. 2010 a.
VELICKOVIC, Z. Tissue Typing Methods [200-?]- Disponível em:
<www.tissuetyping.org.au>. Acesso em: 13 ago. 2010 b.