Potencial evocado motor transcraniano muscular

Monitorização Neurofisiológica
Intra-Operatória
Dr. Carlo Domênico Marrone
Neurofisiologia Clínica Marrone
POA / RS
MNIO
A monitoração neurofisiológica intraoperatória
é
baseada
em
métodos
neurofisiológicos que avaliam e monitoram a
função das estruturas do sistema nervoso
central e periférico sob risco em uma
determinada cirurgia
MNIO
Objetivos Gerais
 Reduzir o risco de déficits neurológicos pós-operatórios para o
paciente
 Auxiliar o cirurgião a identificar estruturas neurológicas específicas
 Identificar alterações neurofisiológicas irritativas e reversíveis,
fazendo com que a cirurgia tome rumo mais seguro e, muitas vezes,
mais abrangente
 Definir a severidade de um dano já instalado precocemente para que
se possa intervir antes que o mesmo piore
 Constatar, quantificar e correlacionar a alteração neurofisiológica
com o déficit (caso ocorra) resultante no paciente
MNIO
Ou seja
 Mapear
 Identificação e preservação de tecidos ambíguos
 Monitorar
 Contínua avaliação “on line” da integridade funcional
das vias neurais
MNIO
MNIO
Sítios a serem monitorizados / mapeados
 Córtex e Áreas Subcorticais
 Tronco Cerebral
 Medula e Canal Espinhal
 Raízes Nervosas
 Plexos
 Nervos: cranianos / periféricos
MNIO
Para proteção das estruturas em
risco, utilizam-se múltiplas técnicas
neurofisiológicas, dependendo do tipo
de cirurgia, da sua abordagem e dos
locais a serem operados
MNIO
 Anestesia:
 Indução: Propofol (1-2 mg/kg) e Fentanil 5-10 ug/kg.
 Contínuo:Propofol ( 75-125ug/kg/h)
 Analgesia:Fentanil / Remifentanil.
 Bloqueadores neuromusculares:
 Entubação.
o Não mais usar relaxantes musculares após esse período
OBS: Se uso de Rocurônio,
podemos usar Sugamadex para reversão
Fundamental !!!!!!!!!!!
Rocurônio
MNIO
Sugamadex
MNIO
Mnio em Neurocirurgia Cortical/Subcortical
MNIO
MNIO
 Potencial evocado motor cortical /
subcortical:
 Indicação:
 Monitorizar a via motora desde o córtex até o músculo
 Método:
 Mapear:
Estimulação anodal, mono ou bipolar, com múltiplos impulsos e
frequência alta entre os mesmos
 Monitorar:
 Estimulação com “Strip” subcortical

 Captação muscular

(ex: antebraço, perna ..).
Neurocirurgia Cortical
MNIO
e Subcortical / PEMcortical
 Fisiologia:
 Somação temporal de muitos potenciais pós-
sinápticos excitatórios sobre os motoneurônios
medulares, assim fazendo com que os mesmos
atinjam os seus limiares de disparo, mesmo sob
anestesia geral profunda.
MNIO
MNIO
Neurocirurgia Cortical / Subcortical – Área Motora
Potencial Evocado Motor Cortical
Neurocirurgia Cortical /Subcortical – Área Motora
MNIO
Potencial Evocado Motor
Estimulação: Cortical Direta
Captação: Muscular
Potencial EvocadoMNIO
Motor Cortical Multipulso
Estimulação Cortical Direta Monopolar
MNIO
Estimulação Cortical Direta
Monopolar
Potencial evocado motor cortical
Multipulso de alta frequência
MNIO
MNIO
“Mapea - Retira – Mapea – Retira.......”
MNIO
Estimulação Cortical Direta Bipolar
MNIO
Potencial Evocado Motor Cortical Multipulso
Estimulação com “strip” subdural
MNIO
“Strip” subdural
Potencial Evocado Motor Cortical Multipulso
Estimulação com “strip” subdural
MNIO
MNIO
Estimulador Monopolar (ânodo +)
Agulha referência (cátodo -)
“Strip” subdural
MNIO
Ínsula
MNIO
Cápsula interna
MNIO
Ao contrário das demais estimulações,
Aqui não se quer encontrar potenciais.
Retirar tumor até máximo 5mm *da Cápsula
Interna
Estimulação Subcortical com PEM multipulso:
1 mA ~ 1 mm
Iniciar estímulo com 15 mA
Se não obtiver potenciais, retirar tumor
Caso encontremos potencial, reduzir estímulo.
Se encontrar potencial com < 5 mA
Paresia / Plegia
Se encontrar potencial com > 12 mA
Seguro
*Indefinido: entre 8 e 12 mA
MNIO
Neurocirurgia Medular
 Potencial Evocado Somatossensitivo
 Potencial Evocado Motor Transcraniano
 Captação Muscular
 Captação Epidural (onda D)
 Estimulação Raízes
 EMG “FREE RUN”
Neurocirurgia
Medular
MNIO
Potencial evocado somatossensitivo
Escalpo
Mediano
Tibial
MNIO
Neurocirurgia Medular
 Potencial evocado motor transcraniano muscular:
 Indicação:
 Monitorizar a via motora desde o córtex até o músculo
 Método:
 Sítios de estimulação:

06 cm anterior a Cz (cátodo) e Cz ou C1ou C2 ou C3 ou C4 (ânodo)
 Estimulação anodal, bipolar, com múltiplos impulsos e freqüência alta
entre os mesmos.
 Captação muscular (ex: antebraço, perna ..).
MNIO
Neurocirurgia Medular
Potencial evocado motor transcraniano muscular
 Fisiologia:
 Somação
temporal de muitos potenciais pós-sinápticos
excitatórios sobre os motoneurônios medulares, assim fazendo
com que os mesmos atinjam os seus limiares de disparo, mesmo
sob anestesia geral profunda.
 O que reportar ao cirurgião:
 Ausência de potenciais
 Redução importante
 Redução da polifasia
 Dificuldade de excitabilidade (aumento da intensidade ou
frequência do estímulo)
MNIO
Neurocirurgia Medular
Potencial evocado motor transcraniano muscular
MNIO
Neurocirurgia Medular
Potencial evocado motor transcraniano
Epidural
Muscular
MNIO
MNIO
MNIO
Potencial evocado motor transcraniano muscular
Neurocirurgia Medular
MNIO
Potencial evocado motor transcraniano muscular
Manuseio Tumor
Gaze + Sangue
Redução Importante Potenciais
PEMtc - INICIAL
Neurocirurgia Medular
E aí, Marrone?
MNIO
Potencial evocado motor transcraniano muscular
Neurocirurgia Medular
Redução Potenciais
Retirada TU
MNIO
Estimulação Raízes e EMG “FREE RUN”
Neurocirurgia Próximo
Cauda Eqüina
MNIO
Estimulação Raízes e EMG “FREE RUN”
Neurocirurgia Próximo
Cauda Eqüina
EMG “FREE RUN”
Estimulação Radicular
MNIO
Tumor Ângulo PontoCerebelar
NEURINOMA DO VESTIBULAR
MNIO
MNIO
FACIAL
VESTIBULAR
MNIO
Meningeoma
MNIO
FACIAL
MNIO
 ACHADOS NA EMG “FREE RUN”
Tumor Ângulo PontoCerebelar
Espículas:
Bi e trifásicas com pico grande
(≤2000uV),
surgem
e
desaparecem abruptamente
Podem já existir antes do início
da cirurgia, assim como
podem perpetuar-se durante a
cirurgia.
Por si só não representam
fator
prognóstico
desfavorável!!!
MNIO
 ACHADOS NA EMG “FREE RUN”
Tumor Ângulo PontoCerebelar
Surtos:
Complexos
isolados
de
espículas
superpostas
(polifasia).
Geralmente com início e
desaparecimento mais lentos.
Significado
semelhante
a
Espículas, podendo chegar a
5000uV.
Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000
MNIO
 ACHADOS NA EMG
Tumor Ângulo PontoCerebelar
“FREE RUN”
Trem:
Período sustentado
de atividade EMG.
Trens de ondas A,
Bs, Bb e C:
Trem de Onda A
MUITO PERIGOSO!!!
Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000
MNIO
Tumor Ângulo PontoCerebelar
MNIO
Estimulo (1 cm anterior)
C1-C2
C3(C4)-CZ
outras montagens
sempre anodo
contralateral
ao tumor
Pulso: “trem” de 3-5 estímulos
Duração do estímulo: 0,5ms
Interpulso: 4 ms
Intensidade: depende (< 400V)
Captação
O.Olho / O. Boca /
Frontal (opcional) 1º IO
Lado tumor!!
MNIO
MNIO
MNIO
MNIO
Nem todas fibras motoras n. Facial podem ter sido
estimuladas
Pode haver danos leves com MEPs OK!
Pode haver MEPs muito afetados sem paralisia total
Não prescindir de outros métodos
EMG est se for possível (Razão Amp p/d)
EMG livre (freq elevadas – trem ondas A)
MNIO
PEMfacial INICIAL – OK!
MNIO
Localização do n. Facial esq no polo superior do tumor. Potencial à 0,38 mA!
N. Facial
MNIO
MNIO
Potencial Evocado Motor Córtico-Bulbar
Captação IX contralateral a
estimulação
MNIO
Monitorização Neurofisiológica IntraOperatória em Cirurgia de Coluna
MNIO
Potencial Evocado Motor Transcraniano
Captação Muscular
Avalia Medula
Potencial evocado somatossensitivo
MNIO
Avalia Medula
Escalpo
Mediano
Tibial
EMG ESTIMULADA - RAIZ
MNIO
Estimula-se desde colocação do “probe” até o final da colocação do parafuso
PF no pedículo = Sem presença de potencial!
EMG ESTIMULDA
MNIO
Raiz
L3 esq
PF
T12 Dir
EMG ESTIMULDA
MNIO
Raizes (Canal)
PF CANAL –
EMG EST mostra
várias raízes
MNIO
L1
EMG ESTIMULDA
Raiz
MNIO
aorta
medula
pedículo
Após colocação de PF até T10 dir estava tudo bem até que 02 min após houve
redução drástica dos potenciais distais motores a L2 bilateralmente, mais à
direita. Foi retirado PF de T10 dir (estava medializado no canal). Retornaram
potenciais após a retirada do mesmo!!
MNIO
MNIO
MNIO
MNIO
Estenose de Canal Cervical
MNIO
Inicial pré-posicionamento (decúbito dorsal) – OK
Posicionamento cabeça (decúbito ventral)
Perda potencial MID
MNIO
PAM baixou de 88 mmHg para 62 mmhg após 10 min das
manobras de correção que mostrou PEM normais!
Direito
TTo cirúrgico de escoliose
Esquerdo
PAM aumentada
para
80
mmHg
e
MNIO
retorno dos PEM – pcte sem déficit
Direito
Esquerdo
MNIO
CONTROLE ENÉRGICO DA PAM !
MNIO
MNIO
Afinal, é isso que todos nós queremos:
Uma boa monitoração (cirurgia) antes e tranqüilidade depois!!!