Espasticidade: Tratamento Medicamentoso

Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Espasticidade:
Tratamento Medicamentoso
Autoria: Associação Brasileira de
Medicina Física e Reabilitação
Elaboração Final: 20 de junho de 2006
Participantes: Quagliato E, Bang G, Botelho LA, Gianini MAC,
Spósito MMM, Lianza S
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas
neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta
a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Revisão da literatura
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Fornecer as principais recomendações no tratamento medicamentoso da
espasticidade.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
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ASPECTOS
GERAIS
No tratamento medicamentoso da espasticidade, devemos considerar, em primeiro lugar, a sua real necessidade, uma vez que muitos pacientes a usam para desenvolver uma série de atos motores e
outros têm na espasticidade um suporte psicológico importante no
sentido da compensação da perda do movimento voluntário. A
espasticidade pode ainda prevenir a atrofia muscular intensa, diminuir a perda de massa óssea e o edema, bem como o risco de trombose venosa profunda1(D). Estes fatores devem ser analisados cuidadosamente antes de qualquer planejamento terapêutico.
Muito importante também é a análise das condições nas quais
houve um aumento da espasticidade, já que esta pode ser influenciada
por comorbidades como escaras, infecção urinária, ossificação
heterotópica, trombose venosa profunda, urolitíase, impactação de
fezes, fratura, luxação, unha encravada, roupas apertadas, etc1, 2(D).
Devemos sempre, antes de medidas químicas ou invasivas, eliminar estes fatores agravantes. Aspectos emocionais e cognitivos
devem ser considerados, pois é fundamental a participação ativa
do paciente no seu processo de tratamento.
A espasticidade deverá ser tratada quando acarretar comprometimento funcional (marcha, atividades da vida diária, conforto, cuidados gerais) ou deformidades musculoesqueléticas.
O tratamento da espasticidade é determinado por: cronicidade,
gravidade, distribuição, local da lesão no sistema nervoso central
e comorbidades associadas. Este pode ser local (neurólise por meio
de injeções intramusculares ou perineurais de agentes bloqueadores), sistêmico ou intratecal.
TRATAMENTOS
SISTÊMICOS
As drogas que tratam a espasticidade agem por mecanismos
que diminuem a excitabilidade dos reflexos medulares.
O conceito de função passiva versus ativa deve ser seguido
quando selecionarmos um tratamento para a espasticidade.
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Funções passivas são as atividades que requerem flexibilidade e boa amplitude na movimentação passiva dos membros do paciente. Funções ativas são as que necessitam de força, concentração e atenção2(D).
controle da temperatura corporal, dependência
química, regulação do humor e do comportamento, mecanismos da dor, visão, audição, vias
cerebelares e estriatais, além da inibição présináptica no corno dorsal da medula espinal2(D).
O médico deve priorizar tanto as funções
ativas quanto as passivas no tratamento da
espasticidade, levando sempre em conta as dificuldades relatadas pelos pacientes e cuidadores.
O GABA não atravessa a barreira
hematoencefálica, e sua administração oral não
é eficaz, mas substâncias com estruturas análogas podem estimular seus receptores no SNC.
O tratamento farmacológico sistêmico da
espasticidade deverá ser indicado quando houver acometimento de vários grupos musculares,
não sendo possível o tratamento local. Embora
sejam medicamentos administrados oralmente,
as drogas se unem a vários receptores no sistema nervoso central (SNC), podendo alterar ou
deprimir múltiplas funções, como cognição,
humor e personalidade, não podendo ser considerado um tratamento “não invasivo”.
Baclofen
O baclofeno é um análogo do GABA, sendo absorvido rapidamente após administração
oral. Com meia–vida de 3,5 horas (2-6 h), é
excretado pelo rim na forma inalterada e 15%
dele é metabolizado pelo fígado. Deve-se reduzir a dose nos pacientes com função renal comprometida, recomendando-se avaliar a função
hepática periodicamente.
Os mecanismos e locais de ação das drogas
antiespásticas ainda não foram totalmente
elucidados. A maioria delas altera a função de
neurotransmissores ou neuromoduladores no
SNC e algumas agem no nervo ou músculo.
As ações no SNC podem se dar diminuindo a
excitação glutamatérgica ou aumentando a inibição dos principais neurotransmissores inibitórios do SNC - ácido gama-aminobutírico
(GABA) e glicina.
DROGAS GABAÉRGICAS
Os neurotransmissores GABA e glicina estão presentes em praticamente todo o SNC. A
maioria dos neurônios gabaérgicos são
interneurônios, participando de funções como
memória, atenção, despertar cortical, sono,
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Os efeitos colaterais do baclofeno, como
sedação, cansaço, sonolência, déficits de atenção
e memória, relacionam-se à depressão do SNC,
sendo observados principalmente nos idosos e nos
pacientes com lesão cerebral. Pode causar confusão mental, náuseas, vertigens, hipotonia axial e
fraqueza muscular, dificultando a marcha nos pacientes com esclerose múltipla. Há raras descrições de recidiva de convulsões, ataxia, alucinações,
discinesias, parestesias e potencialização do efeito
de drogas hipotensoras durante o uso do baclofeno.
Apresenta efeitos broncoconstritores, inibe o
reflexo da tosse e deprime a função respiratória,
devendo ser usado com cautela nos asmáticos e
portadores de insuficiência respiratória.
O baclofeno deve ser retirado gradualmente, pois sua suspensão abrupta pode causar sintomas semelhantes à síndrome maligna do
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neuroléptico - convulsões, alucinações,
hiperatividade muscular, hipertermia, desorientação, disautonomia, rigidez e aumento da
creatina fosfoquinase2(D).
Os sintomas da intoxicação aguda pelo
baclofeno, que ocorre somente em doses cinco
vezes maiores que as indicadas, caracterizam-se
por hipoventilação, hipo / hipertensão arterial,
miose, hipotermia, arritmia cardíaca,
hiporreflexia e coma. As drogas indicadas para
seu tratamento são atropina e fisostigmina, entre outras2(D).
O baclofeno é eficaz na redução da
espasticidade e dos espasmos, nos pacientes com
lesões medulares devidas à esclerose múltipla ou
a outras etiologias, embora não apresente efeito
sobre hiper-reflexia, clônus, nem sobre as funções de deambulação e atividades da vida diária.
É a primeira opção para o tratamento
medicamentoso sistêmico da espasticidade e tem
menos efeitos colaterais que o diazepam e o
dantrolene. É ansiolítico, diminui a atividade
do músculo detrusor da bexiga e a hiper-reflexia
do esfíncter externo da uretra, auxiliando no
controle miccional2(D)3(A).
Existem poucos estudos que investigam os
efeitos do baclofeno nos pacientes com
espasticidade de origem cerebral, mostrando nos
pacientes com acidente vascular cerebral (AVC)
uma incidência elevada de efeitos depressores
do SNC2(D).
A dose inicial de baclofeno em adultos é de 5
mg administradas três a quatro vezes ao dia, aumentando-se a dose gradativamente (5 mg a cada
7 dias) até que se atinja a dose de relaxamento
desejado. A dosagem máxima recomendada é
de 80 mg/dia, divididas em 4 tomadas. Em
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crianças, a dose inicial deve ser 2,5 a 5 mg/dia,
atingindo-se, no máximo, 30 mg (crianças de 2
a 7 anos) a 60 mg (naquelas maiores de 8 anos).
Como a vida média é de, no máximo, 6 horas e a
absorção é rápida (1-2 horas), as tomadas a cada
6 horas mantêm níveis plasmáticos mais
constantes e, assim, se obtém níveis aceitáveis
de relaxamento com doses mais baixas2(D).
Benzodiazepínicos
A ação dos benzodiazepínicos na
espasticidade se faz por meio da sua ligação aos
receptores GABAa, cujo complexo apresenta locais de ligação para essa droga. Exercem efeito
indireto pré e pós-sináptico, aumentando a afinidade desses receptores ao GABA endógeno.
São drogas metabolizadas pelo sistema
microssomal hepático, cruzam a barreira
hematoencefálica e são secretadas no leite materno. Sua duração depende do metabolismo
individual, da produção e eliminação dos
metabólitos farmacologicamente ativos.
Diazepam, clordiazepóxido, clorazepato
dipotássico e clonazepam são benzodiazepínicos
de longa ação, enquanto oxazepam, alprazolam
e lorazepam têm curto período de ação, pois não
produzem quantidades significantes de
metabólitos ativos2(D).
O diazepam é a mais antiga medicação empregada no tratamento da espasticidade de origem medular e cerebral, sendo amplamente utilizado. Seu efeito antiespástico é dose-dependente. Administrado oralmente, atinge o nível
sérico máximo após uma hora e sua meia-vida é
de 20-70 horas. É metabolizado pelo fígado em
dois componentes ativos: N-desmetildiazepam
(nordiazepam-meia-vida de 36-96 h) e
oxazepam, seu metabólito ativo, que é inativado
e excretado na urina. Liga-se a proteínas séricas
(98%) e, em condições de hipoalbuminemia,
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seus efeitos colaterais são mais evidentes. Sua
ação é principalmente supra-espinal (córtex cerebral, tálamo, núcleos da base, cerebelo, formação reticular do tronco), agindo também nas
vias medulares polisinápticas.
A eficácia do diazepam é semelhante à do
baclofeno, mas seu uso é limitado pelos efeitos
colaterais relacionados à depressão do SNC sonolência, comprometimento da atenção, memória, raciocínio e coordenação. Pode piorar,
mesmo em doses baixas, a deambulação de pacientes com AVC2(D).
Outros efeitos observados são fadiga, taquifilaxia
e agitação paradoxal. O diazepam, como os demais
benzodiazepínicos, pode ser usado como coadjuvante
no tratamento da espasticidade, principalmente nos
pacientes que se beneficiarem com seu efeito
ansiolítico e sedativo.
Na paralisia cerebral, o diazepam melhora a
espasticidade e a atetose, sendo grande parte dessa
melhora atribuída ao relaxamento muscular4(A).
A intoxicação pelos benzodiazepínicos tem
como sintomas sonolência excessiva, com evolução para coma, sendo seu antagonista o
flumazenil, indicado para tratar a condição de
intoxicação. O uso contínuo de diazepam acarreta dependência fisiológica e sua suspensão deve
ser gradual -durante 4 a 6 semanas - para atenuar a síndrome de abstinência, que será mais
intensa quanto maior for a dose e o tempo de
exposição. Esta tem início 2 a 4 dias após a
suspensão e se caracteriza por ansiedade, agitação, inquietude, irritabilidade, tremor, fasciculações, hiper-reatividade muscular, náuseas,
hipersensibilidade sensorial, febre, convulsões,
sintomas psicóticos, podendo, inclusive, levar a
óbito. Os sintomas de abstinência podem
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persistir, de maneira mais atenuada, por até seis
meses. Nos benzodiazepínicos de curta ação, a
síndrome de abstinência tem início mais precoce (um a dois dias após a suspensão) e se caracteriza pelos mesmos sintomas acima descritos,
além de insônia2(D).
A dose inicial de diazepam é de 5 mg, administrada ao deitar, podendo chegar a 60 mg/
dia, sempre em doses divididas. Nas crianças, a
dose é de 0,12 a 0,8 mg/kg por dia.
O clonazepam melhora a espasticidade associada a afecções como paralisia cerebral e
esclerose múltipla. Seus efeitos sedativos, fadiga e aumento da secreção brônquica limitam
seu uso em alguns pacientes. É geralmente usado
à noite, na dose de 0,5 a 1mg, podendo chegar
até 3 mg/dia2(D).
O piracetam tem estrutura similar ao GABA
e ao baclofeno, modula positivamente os receptores de glutamato e aumenta o metabolismo cerebral. Tem atividade antitrombótica e antiagregante
plaquetária. Rapidamente absorvido após administração oral, liga-se pouco às proteínas
plasmáticas, atravessa a barreira hematoencefálica
e é excretado praticamente inalterado na urina.
Sua meia-vida é de 4 horas2(D).
Um estudo controlado com placebo mostrou melhora da espasticidade e de aspectos funcionais, incluindo marcha, num grupo de pacientes com paralisia cerebral. As crianças que
apresentavam movimentos atetóides melhoraram de maneira acentuada. A dose utilizada foi
de 50 mg/kg/dia e, apenas um paciente apresentou náuseas e vômitos como efeito colateral.
A dose inicial do piracetam é de 2,4 a 4,8 mg/
kg/dia, em três tomadas diárias, variando a dose
ideal para cada indivíduo.
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A gabapentina é um anticonvulsivante
que reduziu a espasticidade em pacientes
com esclerose múltipla e lesão medular, sendo empregada na dose de 400 mg / 2 a 3 vezes ao dia. Pode causar depressão do SNC,
fadiga, agitação, em pacientes com comprometimento cognitivo e redução da capacidade vital, em pacientes com esclerose lateral
amiotrófica2(D).
Seu efeito também pode ser notado na dor
de origem central5(A).
O carisoprodol e seu metabólito meprobamato são agonistas gabaérgicos indiretos, com
efeito semelhante ao dos benzodiazepínicos nos
canais de cloro. Tem sido empregado no tratamento da espasticidade e como analgésico. Seus
efeitos colaterais são: depressão do SNC, tonturas, hipotensão ortostática, taquicardia e
síndrome de abstinência. Atualmente, sua indicação principal é o tratamento de espasmos musculares de instalação aguda2(D).
Dantrolene sódico
O dantrolene sódico é um derivado da
hidantoína. É a droga de escolha para o tratamento da hipertermia secundária à suspensão
abrupta do baclofeno, na hipertermia maligna e
na síndrome maligna do neuroléptico, não sendo atualmente utilizado na espasticidade em
nosso meio6,7(D).
Tizanidina
Tizanidina e clonidina são derivados
imidazólicos, agonistas alfa 2-adrenérgicos,
agindo nos receptores alfa 2-adrenérgicos e
imidazólicos da medula. A clonidina age
também inibindo a liberação da substância P
na coluna dorsal da medula. Diminuem os
reflexos polisinápticos provavelmente pelo
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decréscimo da liberação dos neurotransmissores
excitatórios pré-sinápticos.
Mais de 20 trabalhos duplo-cegos foram realizados comparando a eficácia e a tolerabilidade
da tizanidina versus baclofeno e diazepam no
tratamento da espasticidade de origem medular
e cerebral. Os resultados foram analisados e
demonstraram que a tizanidina é comparável a
esses dois agentes8(A).
A tizanidina não produz fraqueza muscular,
mas pode causar hipotensão arterial, sedação,
boca seca, astenia, tonturas, alucinações visuais e elevação das enzimas hepáticas (5%), que
retornam aos níveis normais após seu decréscimo ou suspensão9(D).
A dose inicial de tizanidina é de 4 mg/d,
podendo chegar a 36 mg/dia, divididos em 2 a
4 tomadas. O pico sérico ocorre após 1 a 2 horas da sua ingestão, durando o efeito de 3 a 6
horas7(D).
Clonidina
A clonidina tem ação na espasticidade de
origem medular, podendo ser associada ao
baclofeno. Sua dose inicial é de 0,05 mg / 2
vezes ao dia, podendo chegar a 0,4 mg/dia. Seu
efeito colateral limitante é a hipotensão
ortostática, devendo ser utilizada com cautela
nos pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos, e nos lesados medulares com comprometimento autonômico10(C).
Nabilone
Os canabinóides têm sido utilizados há
longo tempo no tratamento da dor e dos
espasmos. Os receptores CB 1 de canabinóides
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são encontrados em neurônios do SNC, situando-se nas áreas relacionadas à espasticidade, dor, movimentos involuntários anormais, convulsões e amnésia. Foram relatados
efeitos relaxantes dos canabinóides em pacientes com espasticidade devido à esclerose
múltipla, lesão medular e AVC. O principal
alcalóide da Cannabis sativa é o delta-9tetrahidrocanabinol (donabinol) e o sintético
é o nabilone. O auge do efeito antiespástico
se dá 3 horas após a ingestão, sendo os efeitos colaterais: hipotensão, taquicardia,
hiperemia conjuntival, boca seca, lentificação
psicomotora, sedação, despersonalização e
crises de pânico. Causam dependência e não
são indicados para pacientes com doença
psiquiátrica11(B).
Glicina
A glicina é um neurotransmissor inibitório do SNC e seu receptor é semelhante
ao do GABAa. Suas propriedades antiespásticas são demonstradas pelo aumento
do seu nível no espaço extracelular, após
estimulação epidural da medula (procedimento que acarreta melhora da espasticidade) e
pelas altas concentrações de glicina na medula lesada durante a fase de choque, que
cursa com flacidez. Pacientes tratados com
doses de 3 a 4 g/dia de glicina apresentaram
melhora subjetiva da espasticidade e da
paresia12(C).
A L-treonina, precursora da glicina, foi
empregada em alguns estudos abertos e duplocegos, sendo administrada na dose de 4,5 a
7,5 g/dia. Suas propriedades antiespásticas
foram confirmadas e não apresentou efeitos
colaterais. Entretanto, esses resultados não
foram considerados clinicamente relevantes
pelos autores13(A).
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COMENTÁRIOS
SO B R E T RATA M E N T O S
SISTÊMICOS
Os medicamentos usados no tratamento
sistêmico da espasticidade, por meio de seus
diferentes mecanismos de ação têm como
resultado um decréscimo na excitabilidade dos
reflexos medulares.
A revisão das publicações mostra os resultados referentes à redução do reflexo do
estiramento, sem muitas preocupações sobre os
resultados funcionais.
Os efeitos dos agentes sistêmicos não se fazem sentir apenas na redução dos reflexos do
estiramento, pois todos deprimem também outros sistemas neuronais, apresentando efeitos
adversos sobre as funções cognitivas ou
autonômicas. Os efeitos colaterais mais observados são: depressão, sonolência, comprometimento da memória, hipotensão, bradicardia e
depressão respiratória.
A maioria das drogas antiespásticas melhora o
conforto, algumas melhoram a motricidade passiva, mas podem piorar a motricidade ativa, tendo
esses efeitos sido demonstrados através de ensaios
com grupo controle. Um estudo com o piracetam
evidenciou melhora da motricidade ativa.
Há poucos trabalhos que comparem as
drogas antiespásticas entre si, não se podendo
afirmar sobre a superioridade de uma sobre as
demais, em relação à segurança e à eficácia.
Estudos controlados com diazepam e clonazepam versus baclofeno e tizanidina mostram
eficácia semelhante em relação à espasticidade,
com poucas diferenças de efeitos colaterais.
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Os efeitos colaterais, muitas vezes insidiosos e de difícil percepção, limitam a administração da grande maioria das drogas
antiespásticas, devendo-se detectá-los precocemente para permitir redirecionar o tratamento farmacológico sistêmico da espasticidade.
Além disso, o custo das medicações deve ser
avaliado no momento da escolha da droga a
ser utilizada, adequando o tratamento às
necessidades terapêuticas e às condições socioeconômicas do paciente.
PROCEDIMENTOS
LOCAIS E REGIONAIS
Os tratamentos locais e regionais são representados pelas neurólises químicas. Estes são
procedimentos realizados pelo médico, onde se
injeta medicamentos específicos nos nervos e
nos músculos, objetivando a interrupção da
transmissão nervosa, o que traz como conseqüência o relaxamento muscular. Estes procedimentos, quando adequadamente indicados,
podem ser o método de escolha no tratamento
da espasticidade.
Há muitos anos, as drogas disponíveis para
estas intervenções têm sido da família dos álcoois, utilizando-se o álcool etílico a 40% a 60%
ou o fenol a 3% a 7,5%. Também se empregam
anestésicos, mas no tratamento da espasticidade
este recurso só serve como teste terapêutico, pois
seu efeito é fugaz. Desde o início da década de
90, temos à disposição a neurotoxina, toxina
botulínica do tipo A, que tem se mostrado útil
no tratamento da espasticidade em diferentes
afecções14(D).
A indicação das quimiodenervações está na
dependência da necessidade funcional e da possibilidade real de ganhos para o paciente. Este
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tipo de procedimento promove relaxamento
muscular seletivo dos grupos musculares injetados, podendo ser usado como modalidade
medicamentosa única ou em conjunto com
outras técnicas terapêuticas15(D).
NEURÓLISE COM FENOL
O fenol, derivado do benzeno também conhecido como ácido carbólico, é um agente
empregado há mais de 50 anos. Acarreta
axoniotmese química em concentrações superiores a 3%, agindo apenas como anestésico local
nas fibras gama, em concentrações inferiores a
esta. Desnatura a bainha de mielina, com preservação axonal, interrompendo a condução
nervosa e o arco reflexo, diminuindo assim o
tônus muscular.
Seu efeito clínico inicia-se vários dias após
a aplicação, mas, devido à suas propriedades
anestésicas, pode-se observar o resultado parcial logo após a injeção. O bloqueio fenólico
tem efeito temporário, de 3 a 5 meses, devido
à reversão do processo de desnaturação
mielínica16(D).
A ação do fenol não é específica, ocorrendo
tanto em fibras relacionadas ao tônus, como nas
relacionadas à movimentação voluntária e à sensibilidade. As fibras que apresentam bainhas
mais espessas são relativamente poupadas,
porém fibras pouco mielinizadas como as
sensitivas são mais afetadas.
Os procedimentos com fenol são indicados
na neurólise de nervos motores, como o ramo
anterior do nervo obturador, responsável pela
inervação dos adutores da coxa e o nervo
musculocutâneo, responsável pela inervação dos
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flexores do cotovelo. Em pacientes portadores
de lesão medular, a indicação de neurólise com
fenol é precisa. Nos nervos mistos, a neurólise
com fenol pode gerar estímulo nociceptivo, levando à disestesia em 10% a 30% dos casos;
nesta situação, pode-se optar pelo bloqueio do
ponto motor16(D).
A administração venosa acidental causa tremores, convulsões, parada respiratória e cardíaca,
necrose da parede vascular, com formação de
trombo. Injeções repetidas de fenol podem
causar a formação de tecido fibroso no local da
aplicação, potencialmente dificultando a técnica em novos procedimentos.
O procedimento com fenol é feito necessariamente sob eletroestimulação, de modo a facilitar a localização exata do nervo ou ponto
motor a ser injetado. Utiliza-se um eletroestimulador pulsante, com pulsos a cada 5
segundos e agulhas monopolares revestidas de
teflon. A profundidade da penetração e a orientação direcional da agulha requerem um conhecimento técnico e anatômico precisos. A
estimulação elétrica é ajustada observando-se a
contração muscular. Quando existe uma aproximação do nervo motor, a intensidade de estímulo é menor. O nervo motor é injetado quando com mínina corrente percebe-se a contração
muscular. Na experiência dos autores e na literatura, a utilização de microestimulação elétrica entre 0 e 1 mA é suficiente para localizar o
nervo e entre 1 e 2 mA, o ponto motor15(D).
Para tanto, se recomenda um aparelho digital
que permite esta precisão. Esta técnica permite
a utilização de doses menores por procedimento, evitando as possíveis complicações.
A dose letal é aproximadamente de 8,5g.
Uma solução a 6% contém 0,06g/ml; raramente utiliza-se mais do que 15ml num mesmo procedimento, garantindo assim a sua
segurança 16(D).
A neurólise com fenol pode ser repetida, caso
haja necessidade, sem restrições quanto ao intervalo de tempo entre as aplicações. A relação
custo-benefício indica a neurólise com fenol no
tratamento da espasticidade de grandes grupos
musculares. A neurólise com fenol é uma técnica muito útil no tratamento da espasticidade
que se instala durante o período imediatamente
após uma lesão cerebral, prevenindo contraturas,
que neste caso ocorrem precocemente. O fenol
é muito barato, sua aplicação pode ser repetida
sem maiores danos, logo é uma droga de fácil
manejo.
NEURÓLISE POR TOXINA BOTULÍNICA
TIPO A
As doses recomendadas variam de 3-7ml de
solução aquosa de fenol, entre 5% a 7%, por
ponto injetado. Para efeitos mais prolongados,
maiores concentrações e volumes podem ser
usados16(D).
Os efeitos colaterais mais freqüentes são
tonturas, náuseas, vômitos e fraqueza muscular. Em doses maiores, pode-se notar, logo após
a aplicação, sintomas semelhantes à embriaguez.
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A toxina botulínica A (TBA) emergiu na
última década, como o mais novo tratamento
da espasticidade. Numerosas pesquisas têm sido
publicadas desde o trabalho pioneiro de Koman
et al.17(C).
A aplicação da TBA no músculo inibe a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular,
causando neurólise parcial, dose-dependente no
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músculo injetado. O mecanismo de ação se dá por
duas vias, afetando as fibras musculares esqueléticas
extrafusais e intrafusais, influenciando o feedback
aferente e o influxo ao motoneurônio alfa18(D)19(B).
Existem 7 subtipos de toxina botulínica
(A,B,C,D,E e F), todos com mecanismo de ação
semelhante e produzidos pela bactéria anaeróbia
Clostridium botulinum. A TBA é um polipeptídeo
complexo de 150 kDa, composto por uma cadeia pesada de 100 kDa e uma leve de 50 kDa.
A cadeia leve é a ativa, liga-se à pesada por uma
ponte dissulfídica, cuja integridade é imprescindível para o efeito da toxina. Ao ser aplicada
nos músculos-alvo, a TBA une-se a receptores
de membrana e é internalizada na extremidade
do axônio. Uma vez no citoplasma, as cadeias
sofrem cisão e a cadeia leve desnatura as proteínas sinápticas SNAP-25, impedindo a formação do complexo necessário para a liberação da
acetilcolina na junção neuromuscular20(C).
A TBA não interfere com a produção ou
armazenamento da acetilcolina e seu efeito é
transitório, devido ao brotamento de novos terminais axonais, que restauram a função das fibras musculares desnervadas18(D).
O retorno da função muscular coincide também com a recuperação funcional das placas
motoras, seguido da involução dos brotamentos
axonais20,17(C).
de toxina que injetada intraperitonialmente em
um grupo de camundongos mata 50% deles
(DL50). Dependendo da formulação, um
nanograma pode conter, por exemplo, 4U ou
40U, e apesar desta diferença, clinicamente pode
se obser var atividade aproximadamente
equivalente18(D).
Existem estudos mostrando a formação
de anticorpos relacionados com as aplicações
de toxina botulínica. A formação de
anticorpos parece estar ligada à carga proteica
das formulações. As cargas antigênicas podem ser diferentes, porém a relação da formação de anticorpos e da resposta imune não
está definida21(D). Qualquer antígeno injetado promove uma resposta que ativa o sistema imune. O intervalo curto entre injeções atua como estimulante ao sistema
imunológico, sendo potencialmente ativador
da formação de anticorpos. A literatura e a
experiência dos autores recomendam que as
injeções independentemente das doses não
sejam repetidas a intervalos menores que 3
meses 22(D).
Em caso de formação de anticorpos, onde
o paciente torne-se não respondível, uma
alternativa é o uso da toxina B23(D).
O raio de difusão da TBA depende da formulação. Outros fatores que afetam a magnitude da ação da TBA são dose, volume, técnica
de injeção e localização da injeção em relação à
junção neuromuscular.
O efeito farmacológico da TBA é observado, geralmente, a partir do terceiro dia, atingindo o máximo em duas semanas e persistindo por 3 a 6 meses; o efeito terapêutico,
porém, depende de outros fatores, podendo
se manter por períodos maiores24(B). A droga é bem tolerada e tem poucos efeitos
colaterais.
A unidade padrão para a medida da potência da TBA é a “unidade mouse” – quantidade
A indicação da neurólise com TBA é
promover o relaxamento da hipertonia em
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músculos ou grupos musculares, o que interfere nas atividades funcionais ou dificulta o
posicionamento e favorece as contraturas. O
conhecimento da anatomia, neurofisiologia e a
correta avaliação funcional é pré-requisito para
se obter bons resultados nas neurólises.
As contra-indicações para este tipo de procedimento podem ser observadas no Tabela 1, e
as complicações na Tabela 2.
As complicações relativas são evitáveis ou facilmente resolvíveis, as raras realmente têm freqüência muito baixa e a formação de anticorpos
requer cuidados por parte do médico. O principal cuidado é espaçar as aplicações, o máximo
possível, caso seja necessário repeti-las. Um tempo
mínimo de três meses é necessário para que o
sistema imunológico “esqueça” a forma da molécula da toxina e, assim, não complete a formação da molécula básica de anticorpo anti-toxina.
Tabela 1
Contra-indicações para o neurólise com toxina botulínica do Tipo A
Absolutas
Relativas
1- Alergia conhecida ao medicamento
1- Doença neuromuscular associada
2- Infecção no sítio do bloqueio
2- Coagulopatia associada
3- Gravidez e lactação
3- Falta de colaboração do paciente para o procedimento global
4- Uso de potencializadores como aminoglicosídeos
Tabela 2
Complicações
Relativas
Raras
Descritas
1- Dor
1- Alergia (anafilaxia não descrita)
1- Formação de anticorpos
2- Hematoma
2- Atrofia focal
3- Sensação de perda de força
3- Sudoração alterada
4- Infecção local
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Para a aplicação da toxina botulínica,
devemos tomar alguns cuidados do ponto de
vista técnico:
• Cuidados e tratamento reabilitacional pósbloqueio;
• Efeitos e eventuais efeitos adversos.
1 - Utilizar sempre solução salina sem
conservantes, soro fisiológico, para a diluição. O uso de água destilada torna a injeção
muito dolorosa;
O compromisso reabilitacional por parte do
paciente é muito importante. O tratamento com
toxina botulínica, em pacientes espásticos, possibilita uma reeducação neuromuscular e, com
isto, um reequilíbrio entre agonistas e antagonistas, de modo a evitarmos a gênese das deformidades e controlarmos o componente espástico.
Isto, porém, só será conseguido através de um
processo global de reabilitação, que requer a
colaboração do paciente e, muitas vezes, também de seus familiares18(D).
2 - Evitar o borbulhamento ou a agitação do
conteúdo do frasco durante a diluição e recuperação do medicamento para a seringa de
injeção. Por ser a molécula da toxina muito
grande, o borbulhamento ou a agitação do
líquido poderá, eventualmente, quebrar a molécula antes da injeção e, assim, desativá-la;
3 - Nunca utilizar o conteúdo de frascos que tenham
perdido o vácuo. Nesta condição, eventualmente, a toxina poderá estar imprópria para o uso.
Ainda devemos considerar:
1- O que se deve saber:
• Indicação e objetivo do tratamento;
• Alterações possíveis nos padrões de movimento que poderão ser conseqüentes ao
tratamento;
• O que se deve orientar para a equipe de
reabilitação;
• Planejamento do procedimento;
• Planejamento do tratamento reabilitacional
pós-neurólise;
• Procedimento realizado efetivamente;
• Cuidados e condutas reabilitacionais pós-bloqueio, incluindo uso de órtese e contenções.
2- O que se deve orientar ao paciente e a seus
familiares:
• Indicação, contra-indicação, cuidados e
objetivos reais do tratamento;
Espasticidade: Tratamento Medicamentoso
O período em que o paciente está sob o
efeito do medicamento, 3-6 meses, deve representar uma corrida contra o relógio, onde
deveremos intensificar o processo reabilitacional e o reequilíbrio muscular. Utilizamos,
no processo de fortalecimento dos antagonistas aos músculos tratados, técnicas de
eletroestimulação neuromuscular. Esta medida tem acelerado muito a aquisição de força
nestes pacientes25(B).
Em relação às doses, devemos considerar
as características abaixo:
• Tipo de músculo, trofismo e massa
muscular;
• Grau de espasticidade;
• Padrões sinérgicos de movimento presentes;
• Potencial de recuperação neurológica e prognóstico funcional;
• Intensidade e duração da resposta individual em caso de repetição do procedimento.
As doses preconizadas variam de 10-20 U/
kg/procedimento para Botox e de 30U/kg/
procedimento para Dysport26(D).
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A toxina botulínica A é a droga de escolha
para o tratamento da espasticidade grave envolvendo os músculos distais dos membros e em
grupos musculares isolados27,18(D).
Uma década de experiências e pesquisas validam o uso da toxina botulínica para a prevenção
de deformidades e a promoção de melhoras funcionais através do alívio da espasticidade22(D)25(B).
As injeções de toxina botulínica ainda abrem
a possibilidade de uma janela terapêutica, durante a qual a cinesioterapia deve ser intensificada, aproveitando o momento de relaxamento
para criação de novos padrões de movimento
levando a uma melhora funcional dos pacientes
tratados28-30(D)31,32(C).
A toxina botulínica é considerada, atualmente, o tratamento de escolha para a espasticidade
de membros inferiores após doença vascular
encefálica, com manutenção de parâmetros funcionais por mais de 4 meses33(D).
Trabalhos mostram que as injeções guiadas
resultam em benefício clínico significativo em
pacientes selecionados34(A)7(D).
A aplicação da toxina botulínica pode ser feita sob eletroestimulação e/ou eletromiografia, de
modo a localizarmos os pontos motores com precisão, especialmente em músculos de difícil acesso. As técnicas de localização possíveis são: anatomia topográfica e palpação, eletroestimulação,
14
eletromiografia, ultra-sonografia e fluoroscopia18(D).
A técnica de aplicação em múltiplos pontos
parece promover melhores resultados. Em músculos grandes ou distais, devemos injetar em pelo
menos dois pontos.
Podemos injetar mais de um músculo no
mesmo procedimento, desde que as doses de
medicamento disponíveis sejam adequadas para
cada músculo injetado.
A critério médico, o procedimento deve ser
realizado sob sedação ou anestesia geral.
A colocação de gessos pode ser considerada após
a neurólise com TBA, com o objetivo de alongar
o músculo relaxado, sendo utilizada em associação aos procedimentos cinesiológicos35(D).
C OMENTÁRIOS
LOCAIS
SOBRE TRATAMENTOS
E REGIONAIS
Este grupo de trabalho recomenda a utilização de procedimentos mistos de neurólise química com fenol e TBA, pois, dessa forma, podem
ser tratados vários grupos musculares com doses
plenas de ambas as drogas, dentro dos limites de
segurança, otimizando os resultados terapêuticos,
evitando reinjeções freqüentes e possibilitando a
aquisição de praxias funcionais, mostrando assim
vantagem também em relação a custo-benefício e
farmacoeconomia16(D) 31,32(C)36(B).
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