Infecção por Staphylococcus aureus - HUCFF

Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar
CCIH/ HUCFF/ UFRJ
Agosto 2012
INFECÇÃO POR Staphylococcus aureus
Atualmente no HUCFF quase 100% das amostras de MRSA isoladas em infecções
hospitalares apresentam o fenótipo de CA-MRSA (S. aureus resistente a oxacilina adquirido na
comunidade). No antibiograma, o CA-MRSA apresenta resistência aos beta-lactâmicos como o HAMRSA (MRSA adquirido no hospital), entretanto, mantém suscetibilidade a múltiplas classes de
antibióticos, principalmente o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) enquanto que o HA-MRSA
apresenta multirresistência. Segundo recomendações da IDSA - EUA 2011, nas infecções graves por
MRSA o nível plasmático da vancomicina deve ficar entre 15 e 20mg/mL. No HUCFF as doses
atualizadas para terapia destas infecções estão disponíveis no MEDTRAK através de um nomograma
para vancomicina. A posologia foi planejada para se alcançar empiricamente este nível de vancomicina
plasmática considerando peso, altura, IMC e depuração de creatinina, entretanto, estas dosagens não
substituem a indicação da determinação da vancomicinemia, método ainda não disponível no HUCFF.
As recomendações terapêuticas e diferentes posologias para o MSSA e MRSA são apresentadas nas
tabelas I, II, III e IV.
Referências:
1- Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and practice of infectious diseases. seventh edition.
2010.
2- Michael Z. David and Robert S. Daum. Microbiol. Rev. 23(3):616-687.Staphylococcus aureus:
Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic 2010.Microbiol. Rev.
23(3):616-687.Consequences of an Emerging Epidemic.
3- Walter Tavares. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos 2ª edição 2000.
4- Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Community-Acquired Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus . Martin E. Stryjewski1,2 and Henry F. Chambers3 Clinical Infectious
Diseases 2008; 46:S368–77
5- Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for the Treatment of
Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children Liu C et al
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e5.
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Fluxograma 1- Tratamento empírico de infecções de pele e partes moles adquiridas na
comunidade com suspeita de S. aureus e sem indicação de admissão hospitalar
Infecções de pele e partes moles
localizada e sem manifestações
sistêmicas (1)
Celulite
S. aureus ou
Streptococcus sp
Cefalosporina de 1ª geração
por Via Oral por 5 dias
Erisipela
Streptococcus sp
Amoxicilina VO
Penicilina procaína
IM
Em caso de piora da lesão em 48-72h ou falha de
resolução ao beta-lactâmico por 5 dias
Afastar presença de coleção não drenada e
considerar cobertura para CA-MRSA
Furunculose
sem celulite e
abscesso pequeno
drenar sem atb (2)
caso contrário
SMX/TMP VO
1ª opção SMX/TMP
2ª opção Clindamicina (3)
Terapia por 5 dias
1. Celulite grave ou doença extensa (ex, acometendo múltiplos sítios) ou com rápida progressão: indicar
internação hospitalar.
2. Abscesso pequeno drenado cirurgicamente em indivíduo sem sinais de infecção sistêmica, sem
diabetes ou co-morbidade é candidato por drenagem cirúrgica isoladamente sem antibioticoterapia.
Optar por antibioticoterapia em pacientes com co-morbidade, imunosupressão, extremos de idade ou
quando o abscesso for em local de difícil drenagem (ex. face, mão, genitália) ou quando há falta de
resposta à incisão e drenagem isoladamente.
3. Devido à crescente resistência a clindamicina entre os S. aureus (HUCFF de 01/09 a 04/12, n=294
37% de resistência a clindamicina), apenas considerar esta opção terapêutica em caso de
suscetibilidade demonstrada por cultura, infecção sem gravidade ou em paciente com história de
alergia aos beta-lactâmicos ou SMX/TMP. Em caso de resistência a eritromicina, o laboratório de
bacteriologia deve confirmar a suscetibilidade a clindamicina através da realização do teste D.
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Fluxograma 2- Tratamento empírico de infecção adquirida na comunidade com
suspeição de S. aureus como agente etiológico e com indicação de admissão hospitalar
Infecção estafilocócica com
indicação de internação
Coletar 02 hemoculturas,
Coletar material do foco de infecção
(escarro em caso de pneumonia)
p/ bacterioscospia e cultura
Infecção de pele e partes moles,
ou osteoarticular
1ª opção
Oxacilina
Sepse, sepse grave ou
Infecção grave
Sem suspeita clínica
de endocardite
Oxacilina1,2
+ SMX/TMP
Broncopneumonia
necrosante
Com suspeita
de endocardite 3
SMX/TMP +/Oxacilina1,2
Vancomicina 4 + oxacilina1,2
ou Daptomicina 4
Ajustar esquema terapêutico conforme
resultado de culturas 1,2
1- Paciente com clcr > 100mL/min considerar oxacilina 12g em infusão contínua.
2- Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia e/ou a dose
máxima 16g/dia dividido em intervalos de 4h.
3- No paciente com pneumonia hematogênica (foco secundário), a daptomicina pode ser uma opção,
entretanto, se a pneumonia for foco primário (broncopneumonia) a daptomicina está contraindicada.
4- Doses de vancomicina e daptomicina checar na tabela 2.
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Tabela I. Tratamento de infecções causadas por MSSA
Endocardite
(1)
MSSA
Bacteriemia
Sepse
Oxacilina
1ª opção
150200mg/kg/
dia ÷ 4/4h
200mg/kg/dia ÷ 4/4 h ou em infusão
contínua (IC): 2g em dose de ataque
seguido de 6g em diluído em SF0,9% a
cada 12h em IC - dose máx. 12g/dia (2)
Cefazolina
2ª opção
Pneumonia
Infecção de pele
e partes moles
Osteomielite
Artrite
100-150mg/
kg/dia ÷ 4/4 h
200mg/
kg/dia ÷ 4/4 h
150mg/kg/
dia ÷ 4/4 h
6g/dia ÷ 8/8h
dose máx 8g/dia
1-Na endocardite a combinação de gentamicina 1mg/kg de 8/8h por 3 dias é opcional. Para otimização de
exposição aos beta-lactâmicos e devido a curta ½ vida da oxacilina, sua posologia pode ser modificada. Além da
administração habitual em intervalo terapêutico de 4/4h, ela também pode ser administrada em infusão contínua
em 24h. Se houver infra-estrutura disponível, a infusão contínua da oxacilina também é preferível na endocardite.
2-Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia ou a dose máxima 16g/dia
dividido em intervalos de 4h.
Tabela II. Opções de antibióticos por via oral para adultos com infecções por S. aureus.
Antibiótico
Cefalexina 500mg
Cefadroxil 500-1000mg
SMX//TMP 400/80 mg
Clindamicina 150-300mg
Linezolida 600mg
Dose adulto
500 -1000mg VO 6/6h
500 -1000 mg VO 12/12 h
800/160mg a 1600/320mg VO 12/12 h
150 - 600mg VO 6/6h
600mg 12/12 h
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Tabela III. Opções de antibióticos para crianças com infecções por S. aureus.
Antibiótico
Dose infantil
Cefazolina
25 - 100mg/kg/dia IV ÷ 6-8h
Cefalexina
25 - 100mg/kg/dia VO ÷ 6/6h
Cefadroxil
30mg/kg/dia VO ÷ 8 -12h
Cefaclor
Clindamicina
20 - 40mg/kg/dia VO ÷ 8/8h
8 - 25mg/kg/dia VO ÷ 6 - 8h ; 15 - 40mg/kg/dia IV ÷ 6 - 8h
Oxacilina
100 - 200mg/kg/dia IV ÷ 4/4h
Amoxicilina/clavulanato
45 - 90mg/kg/dia VO ÷ 8/8h
Eritromicina
Azitromicina
Sulfametoxazol/trimetoprim
30 - 50mg/kg/dia VO ÷ 6/6h
5 -12mg/kg/dia VO 1 vez ao dia
10 -12mg/kg/dia 1 vez ao dia
6 -12mg/kg/dia 6-12h VO ou IV
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Tabela IV. Tratamento de infecções causadas por MRSA baseados no antibiograma
MRSA
Vancomicina
(3,6,7,8)
Dose máxima
2500mg
Teicoplanina
(3,6,7,8)
Dose máxima
1000mg
Bacteremia primária (5)
Sepse
Endocardite (3)
1ª opção
Dose de ataque: 25mg/kg IV
Dose manutenção:
Vide medtrack
Opção alternativa
04 doses de ataque: 12mg/kg
IV 12/12h Manutenção:
12mg/kg IV a cada 24h
Não indicado
Pneumonia
Broncopneumonia
c/cavitação
Artrite/ Osteomielite
Infecção de pele e partes moles
Dose de ataque:
25mg/kg IV
Dose manutenção:
2ª opção
Dose de ataque: 25mg/kg IV
Dose manutenção:
2ª opção
Infecção sem gravidade dose de ataque não é
necessária
Vide medtrack
Vide medtrack
Dose manutenção: Vide medtrack
Opção alternativa
04 doses de ataque: 12mg/kg IV 12/12h
Manutenção: 12mg/kg IV uma vez ao dia
A cada 24h
1ª opção (2)
6mg/kg IV
1x /dia
EI direita
6mg/kg IV 1x/dia
EI esquerda
8 a 10mg/kg IV 1x/dia
Não indicado
SMX/TMP
Não indicado como 1ª opção (1)
Não indicado
1ª opção
15mg/kg/dia de
trimetoprim ÷ 6/6h
Tigeciclina
Não indicado
Não indicado
Não indicado
Terapia alternativa
Linezolida
Não indicado
Não indicado
1ª opção (4)
600mg IV ou VO
12/12h
Terapia alternativa
Daptomicina (2)
Terapia alternativa
2ª opção
Infecção sem gravidade
04 doses de ataque: 6mg/kg IV 12/12h
Manutenção: 6 -12mg/kg IV
uma vez ao dia a cada 24h
4mg/kg IV 1x/dia (9)
1ª opção
8-10mg/kg/dia trimetoprim IV ÷6/6, 8/8 ou 12/12h
Dose de ataque:100mg IV
Manutenção: 50mg IV 12/12h
600mg IV ou VO 12/12h
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(1) Paciente com hemocultura positiva, o SMX/TMP não é a primeira opção. Em caso de bacteriemia secundária, após negativação das hemoculturas de controle, o SMX/TMP poderá ser
usado.
(2) Daptomicina estará principalmente indicada quando: Uso recente de glicopeptídeos, insuficiência renal e/ou uso de drogas nefrotóxicas associadas, MRSA com MIC para vancomicina >
1mcg/mL ou falha terapêutica à vancomicina.
(3) Endocardite por MRSA não há recomendação de se associar gentamicina. (4) Linezolida está indicada para pneumonia por MRSA com falha a glicopeptídeo ou com MIC> 1mcg/mL para
vancomicina. (5) Bacteriemia primária: relacionada a cateter vascular. (6) No prontHU a posologia dos glicopeptídeos é ajustada para peso e função renal. Dentro do sistema
MEDTRAK há um nomograma para vancomicina com 8 faixas de função renal (clcr < 10 a > 80mL/min) e 6 faixas de peso (50 a 100kg).
(7) Para pacientes com peso acima de 100kg ou abaixo de 50kg e com clcr > 80mL/min a dose de ataque da vancomicina é de 25mg/kg (tempo médio de infusão p. ex 1g em
1h, 2g em 2h dose Max 2,5g) e a de manutenção é 40mg/kg/dia dividido em 2 a 4 tomadas. Para pacientes com peso fora da faixa acima (<50 ou > 100kg) e com clcr <
80mL/min entrar em contato com a CCIH para planejar a dose.
(8) Para pacientes acima do peso (> IMC 24,9 < 30kg/m2) ou obeso (IMC 30-39,9kg/m2) utilizar o peso corporal ajustado para o cálculo das doses de vancomicina e
teicoplanina: PCA= PCI + 40% (PCT-PCI). PCA - peso corporal ajustado, PCT- peso corporal total e PCI - peso corporal ideal.
(9) Infecção de pele e partes moles com hemoculturas negativas e sem critérios de sepse Daptomicina 4mg/kg/dia.
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