Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/ HUCFF/ UFRJ Agosto 2012 INFECÇÃO POR Staphylococcus aureus Atualmente no HUCFF quase 100% das amostras de MRSA isoladas em infecções hospitalares apresentam o fenótipo de CA-MRSA (S. aureus resistente a oxacilina adquirido na comunidade). No antibiograma, o CA-MRSA apresenta resistência aos beta-lactâmicos como o HAMRSA (MRSA adquirido no hospital), entretanto, mantém suscetibilidade a múltiplas classes de antibióticos, principalmente o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) enquanto que o HA-MRSA apresenta multirresistência. Segundo recomendações da IDSA - EUA 2011, nas infecções graves por MRSA o nível plasmático da vancomicina deve ficar entre 15 e 20mg/mL. No HUCFF as doses atualizadas para terapia destas infecções estão disponíveis no MEDTRAK através de um nomograma para vancomicina. A posologia foi planejada para se alcançar empiricamente este nível de vancomicina plasmática considerando peso, altura, IMC e depuração de creatinina, entretanto, estas dosagens não substituem a indicação da determinação da vancomicinemia, método ainda não disponível no HUCFF. As recomendações terapêuticas e diferentes posologias para o MSSA e MRSA são apresentadas nas tabelas I, II, III e IV. Referências: 1- Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and practice of infectious diseases. seventh edition. 2010. 2- Michael Z. David and Robert S. Daum. Microbiol. Rev. 23(3):616-687.Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic 2010.Microbiol. Rev. 23(3):616-687.Consequences of an Emerging Epidemic. 3- Walter Tavares. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos 2ª edição 2000. 4- Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus . Martin E. Stryjewski1,2 and Henry F. Chambers3 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S368–77 5- Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for the Treatment of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children Liu C et al Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e5. 1 Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/ HUCFF/ UFRJ Agosto 2012 Fluxograma 1- Tratamento empírico de infecções de pele e partes moles adquiridas na comunidade com suspeita de S. aureus e sem indicação de admissão hospitalar Infecções de pele e partes moles localizada e sem manifestações sistêmicas (1) Celulite S. aureus ou Streptococcus sp Cefalosporina de 1ª geração por Via Oral por 5 dias Erisipela Streptococcus sp Amoxicilina VO Penicilina procaína IM Em caso de piora da lesão em 48-72h ou falha de resolução ao beta-lactâmico por 5 dias Afastar presença de coleção não drenada e considerar cobertura para CA-MRSA Furunculose sem celulite e abscesso pequeno drenar sem atb (2) caso contrário SMX/TMP VO 1ª opção SMX/TMP 2ª opção Clindamicina (3) Terapia por 5 dias 1. Celulite grave ou doença extensa (ex, acometendo múltiplos sítios) ou com rápida progressão: indicar internação hospitalar. 2. Abscesso pequeno drenado cirurgicamente em indivíduo sem sinais de infecção sistêmica, sem diabetes ou co-morbidade é candidato por drenagem cirúrgica isoladamente sem antibioticoterapia. Optar por antibioticoterapia em pacientes com co-morbidade, imunosupressão, extremos de idade ou quando o abscesso for em local de difícil drenagem (ex. face, mão, genitália) ou quando há falta de resposta à incisão e drenagem isoladamente. 3. Devido à crescente resistência a clindamicina entre os S. aureus (HUCFF de 01/09 a 04/12, n=294 37% de resistência a clindamicina), apenas considerar esta opção terapêutica em caso de suscetibilidade demonstrada por cultura, infecção sem gravidade ou em paciente com história de alergia aos beta-lactâmicos ou SMX/TMP. Em caso de resistência a eritromicina, o laboratório de bacteriologia deve confirmar a suscetibilidade a clindamicina através da realização do teste D. 2 Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/ HUCFF/ UFRJ Agosto 2012 Fluxograma 2- Tratamento empírico de infecção adquirida na comunidade com suspeição de S. aureus como agente etiológico e com indicação de admissão hospitalar Infecção estafilocócica com indicação de internação Coletar 02 hemoculturas, Coletar material do foco de infecção (escarro em caso de pneumonia) p/ bacterioscospia e cultura Infecção de pele e partes moles, ou osteoarticular 1ª opção Oxacilina Sepse, sepse grave ou Infecção grave Sem suspeita clínica de endocardite Oxacilina1,2 + SMX/TMP Broncopneumonia necrosante Com suspeita de endocardite 3 SMX/TMP +/Oxacilina1,2 Vancomicina 4 + oxacilina1,2 ou Daptomicina 4 Ajustar esquema terapêutico conforme resultado de culturas 1,2 1- Paciente com clcr > 100mL/min considerar oxacilina 12g em infusão contínua. 2- Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia e/ou a dose máxima 16g/dia dividido em intervalos de 4h. 3- No paciente com pneumonia hematogênica (foco secundário), a daptomicina pode ser uma opção, entretanto, se a pneumonia for foco primário (broncopneumonia) a daptomicina está contraindicada. 4- Doses de vancomicina e daptomicina checar na tabela 2. 3 Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/ HUCFF/ UFRJ Agosto 2012 Tabela I. Tratamento de infecções causadas por MSSA Endocardite (1) MSSA Bacteriemia Sepse Oxacilina 1ª opção 150200mg/kg/ dia ÷ 4/4h 200mg/kg/dia ÷ 4/4 h ou em infusão contínua (IC): 2g em dose de ataque seguido de 6g em diluído em SF0,9% a cada 12h em IC - dose máx. 12g/dia (2) Cefazolina 2ª opção Pneumonia Infecção de pele e partes moles Osteomielite Artrite 100-150mg/ kg/dia ÷ 4/4 h 200mg/ kg/dia ÷ 4/4 h 150mg/kg/ dia ÷ 4/4 h 6g/dia ÷ 8/8h dose máx 8g/dia 1-Na endocardite a combinação de gentamicina 1mg/kg de 8/8h por 3 dias é opcional. Para otimização de exposição aos beta-lactâmicos e devido a curta ½ vida da oxacilina, sua posologia pode ser modificada. Além da administração habitual em intervalo terapêutico de 4/4h, ela também pode ser administrada em infusão contínua em 24h. Se houver infra-estrutura disponível, a infusão contínua da oxacilina também é preferível na endocardite. 2-Paciente com peso > 100kg e infecção grave considerar infusão continua 12g/dia ou a dose máxima 16g/dia dividido em intervalos de 4h. Tabela II. Opções de antibióticos por via oral para adultos com infecções por S. aureus. Antibiótico Cefalexina 500mg Cefadroxil 500-1000mg SMX//TMP 400/80 mg Clindamicina 150-300mg Linezolida 600mg Dose adulto 500 -1000mg VO 6/6h 500 -1000 mg VO 12/12 h 800/160mg a 1600/320mg VO 12/12 h 150 - 600mg VO 6/6h 600mg 12/12 h 4 Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/ HUCFF/ UFRJ Agosto 2012 Tabela III. Opções de antibióticos para crianças com infecções por S. aureus. Antibiótico Dose infantil Cefazolina 25 - 100mg/kg/dia IV ÷ 6-8h Cefalexina 25 - 100mg/kg/dia VO ÷ 6/6h Cefadroxil 30mg/kg/dia VO ÷ 8 -12h Cefaclor Clindamicina 20 - 40mg/kg/dia VO ÷ 8/8h 8 - 25mg/kg/dia VO ÷ 6 - 8h ; 15 - 40mg/kg/dia IV ÷ 6 - 8h Oxacilina 100 - 200mg/kg/dia IV ÷ 4/4h Amoxicilina/clavulanato 45 - 90mg/kg/dia VO ÷ 8/8h Eritromicina Azitromicina Sulfametoxazol/trimetoprim 30 - 50mg/kg/dia VO ÷ 6/6h 5 -12mg/kg/dia VO 1 vez ao dia 10 -12mg/kg/dia 1 vez ao dia 6 -12mg/kg/dia 6-12h VO ou IV 5 Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/ HUCFF/ UFRJ Agosto 2012 Tabela IV. Tratamento de infecções causadas por MRSA baseados no antibiograma MRSA Vancomicina (3,6,7,8) Dose máxima 2500mg Teicoplanina (3,6,7,8) Dose máxima 1000mg Bacteremia primária (5) Sepse Endocardite (3) 1ª opção Dose de ataque: 25mg/kg IV Dose manutenção: Vide medtrack Opção alternativa 04 doses de ataque: 12mg/kg IV 12/12h Manutenção: 12mg/kg IV a cada 24h Não indicado Pneumonia Broncopneumonia c/cavitação Artrite/ Osteomielite Infecção de pele e partes moles Dose de ataque: 25mg/kg IV Dose manutenção: 2ª opção Dose de ataque: 25mg/kg IV Dose manutenção: 2ª opção Infecção sem gravidade dose de ataque não é necessária Vide medtrack Vide medtrack Dose manutenção: Vide medtrack Opção alternativa 04 doses de ataque: 12mg/kg IV 12/12h Manutenção: 12mg/kg IV uma vez ao dia A cada 24h 1ª opção (2) 6mg/kg IV 1x /dia EI direita 6mg/kg IV 1x/dia EI esquerda 8 a 10mg/kg IV 1x/dia Não indicado SMX/TMP Não indicado como 1ª opção (1) Não indicado 1ª opção 15mg/kg/dia de trimetoprim ÷ 6/6h Tigeciclina Não indicado Não indicado Não indicado Terapia alternativa Linezolida Não indicado Não indicado 1ª opção (4) 600mg IV ou VO 12/12h Terapia alternativa Daptomicina (2) Terapia alternativa 2ª opção Infecção sem gravidade 04 doses de ataque: 6mg/kg IV 12/12h Manutenção: 6 -12mg/kg IV uma vez ao dia a cada 24h 4mg/kg IV 1x/dia (9) 1ª opção 8-10mg/kg/dia trimetoprim IV ÷6/6, 8/8 ou 12/12h Dose de ataque:100mg IV Manutenção: 50mg IV 12/12h 600mg IV ou VO 12/12h 6 Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/ HUCFF/ UFRJ Agosto 2012 (1) Paciente com hemocultura positiva, o SMX/TMP não é a primeira opção. Em caso de bacteriemia secundária, após negativação das hemoculturas de controle, o SMX/TMP poderá ser usado. (2) Daptomicina estará principalmente indicada quando: Uso recente de glicopeptídeos, insuficiência renal e/ou uso de drogas nefrotóxicas associadas, MRSA com MIC para vancomicina > 1mcg/mL ou falha terapêutica à vancomicina. (3) Endocardite por MRSA não há recomendação de se associar gentamicina. (4) Linezolida está indicada para pneumonia por MRSA com falha a glicopeptídeo ou com MIC> 1mcg/mL para vancomicina. (5) Bacteriemia primária: relacionada a cateter vascular. (6) No prontHU a posologia dos glicopeptídeos é ajustada para peso e função renal. Dentro do sistema MEDTRAK há um nomograma para vancomicina com 8 faixas de função renal (clcr < 10 a > 80mL/min) e 6 faixas de peso (50 a 100kg). (7) Para pacientes com peso acima de 100kg ou abaixo de 50kg e com clcr > 80mL/min a dose de ataque da vancomicina é de 25mg/kg (tempo médio de infusão p. ex 1g em 1h, 2g em 2h dose Max 2,5g) e a de manutenção é 40mg/kg/dia dividido em 2 a 4 tomadas. Para pacientes com peso fora da faixa acima (<50 ou > 100kg) e com clcr < 80mL/min entrar em contato com a CCIH para planejar a dose. (8) Para pacientes acima do peso (> IMC 24,9 < 30kg/m2) ou obeso (IMC 30-39,9kg/m2) utilizar o peso corporal ajustado para o cálculo das doses de vancomicina e teicoplanina: PCA= PCI + 40% (PCT-PCI). PCA - peso corporal ajustado, PCT- peso corporal total e PCI - peso corporal ideal. (9) Infecção de pele e partes moles com hemoculturas negativas e sem critérios de sepse Daptomicina 4mg/kg/dia. 7