PDF Portuguese - Brazilian Journal of Nephrology

Doença Renal Crônica: A Grande Epidemia Deste Milênio
Chronic Kidney Disease: The Great Epidemic of This Millennium
Natalino Salgado Filho, Diego José de Araújo Brito
Departamento de Medicina I da Universidade Federal do Maranhão. Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário
(UFMA).
RESUMO
A Doença Renal Crônica vem assumindo importância global, em virtude do exponencial aumento dos casos registrados nas últimas décadas. Atualmente,
existem de mais de 1 milhão de pessoas em Terapia Renal Substitutiva em todo o mundo e a expectativa é que esse número dobre em apenas 5 anos.
Fatores como diabetes mellitus e aumento na expectativa de vida da população mundial estão sendo relacionados como os principais responsáveis por
essa nova epidemia. Só no Brasil, ocorreu um incremento de 40% dos casos de pacientes em programas de diálise no período de 2000 a 2006.
Descritores: Doença renal crônica. Terapia renal substitutiva. Epidemia.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease has been assuming global importance, because of the exponential increase in the number of cases registered in the last few
decades. Currently, there are more than 1 million of people in renal replacement therapy in the world and a two-fold increase is expected in the next 5 years.
The main factors related to new epidemic are believed to be Diabetes mellitus and the increase in the life expectancy of the population. In Brazil, for instance,
an increase of 40% was observed in the prevalence of end-stage renal disease patients from 2000 to 2006.
Keywords: Chronic kidney disease. Renal replacement therapy. Epidemic.
INTRODUÇÃO
Em 1836, no Guy’s Hospital, na Inglaterra,
Richard Bright iniciou os primeiros estudos sobre a entidade clínica que hoje denominamos doença renal crônica
(DRC), analisando as características morfológicas dos rins
de um paciente autopsiado, portador de hipertensão arterial sistêmica 1. Atualmente, quase dois séculos depois, a
patologia descrita por Bright assumiu importância global,
em virtude do exponencial aumento dos casos registrados
nas últimas décadas.
Levantamentos epidemiológicos sugerem a existência atual de aproximadamente um milhão de pessoas
com doença renal crônica terminal (DRCT), submetidas à
terapia de substituição renal (TSR), em todo o mundo2. As
projeções indicam que esse número deverá duplicar em
um período de apenas cinco anos3. Frente a essa discussão, a International Society of Nephrology (ISN) e a
International Federation of Kidney Foundations (IFKF)
estimaram a ocorrência 36 milhões de óbitos por doença
renal crônica e doenças vasculares até o ano de 20154.
Essa epidemia global pode ser explicada, em
grande parte, pelo expressivo crescimento no número de
casos do diabetes mellitus e pelo aumento na expectativa
de vida da população mundial3,5-7.
O diabetes mellitus, que acometia 135 milhões de
pessoas, em todo mundo, no ano de 1995, deve alcançar a
marca de 300 milhões de casos até 20102. Essa patologia
já aparece como a principal causa de DRCT na Europa e
Estados Unidos, respondendo por quase metade dos novos
casos entre pacientes americanos8. O avanço da nefropatia diabética dá-se principalmente pelo crescimento dos
casos do tipo 2, que deve atingir aproximadamente 5,4%
da população mundial até o ano de 20157.
O aumento na expectativa de vida da população
mundial é o outro grande fator responsável pelo aumento
de casos de DRCT. No último século, o envelhecimento
da população chegou a 2-3 meses por ano6, sendo que, nos
Estados Unidos, o incremento registrado foi de 1,2 anos em
um período de apenas 5 anos. Os estudos vêm apontando
que os indivíduos idosos são os que mais têm contribuído
para o aumento de pacientes entrando em TRS. No Canadá,
por exemplo, a incidência de pacientes com idade igual ou
superior a 65 anos que iniciaram TRS, no ano de 1998, foi
de 537 por milhão, ao passo que entre indivíduos com 45
a 64 anos, a incidência foi de 198 por milhão9.
Nesse contexto, a hipertensão arterial não pode
deixar de ser mencionada, pelo fato de acometer cerca de
1 bilhão de pessoas em todo o mundo e ser causa de DRCT
em vários países2. Além disso, outros fatores, como disli-
2
pidemia, tabagismo e consumo de álcool, também vêm sendo relacionados ao crescimento no número de casos e ao
aumento na velocidade de progressão para o estágio final
da doença renal crônica entre pacientes nefropatas10-12.
Em todo o mundo, os maiores registros de DRCT
provêm de nações desenvolvidas. Países como o Reino
Unido apresentam incidência anual de 100 pacientes por
milhão (ppm) de habitantes, com expectativa que esse
número aumente cerca de 8% ao ano. Nos Estados Unidos, esse valor chega a 336 ppm5. Entretanto, as estimativas sugerem que aproximadamente 90% dos casos
mundiais de DRCT deveriam ser provenientes de países
em desenvolvimento 3. Contudo, em virtude das escassas
informações sobre o número de pacientes submetidos à
terapia de substituição renal e ao alto índice de subnotificações, vem-se registrando uma baixa prevalência
de portadores de doença renal crônica terminal nessas
áreas13. Corroborando com essa informação, enquanto a
prevalência de DRCT em Bangladesh é de apenas 52
ppm, na Finlândia esse valor atinge a marca de 582 ppm2.
Disparidades em relação à incidência de DRCT
também podem ser evidenciadas, quando analisamos os
casos entre os diferentes grupos étnicos. Nos Estados
Unidos, por exemplo, o crescimento da doença renal
crônica terminal é maior na população negra, sendo a
ocorrência quatro vezes maior no grupo de afro-americanos (961ppm) em comparação aos indivíduos brancos
(233 ppm)14. Dessa mesma forma, na Austrália, a ocorrência de 420 casos por milhão entre aborígines supera os
94 casos por milhão entre a população branca5.
A falta de acesso às terapias de substituição renal
é um grave problema de saúde pública que pode ser
evidenciado nas regiões em desenvolvimento. Países
como Índia e Paquistão disponibilizam para apenas 10%
da população com DRCT algum tipo de TRS2. Mais grave
ainda é a situação em cerca de outros 100 países em
desenvolvimento (que abrigam uma população que excede meio milhão de pessoas), onde os portadores de DRCT
não têm acesso a qualquer terapia renal substitutiva5.
A presença de comorbidades é um importante fator
para determinar a sobrevida de pacientes com DRCT. Em
todo o mundo, os eventos cardiovasculares são os principais responsáveis pela mortalidade de indivíduos com
doença renal crônica terminal15,16, aumentando em até 20
vezes as chances de óbito nesses pacientes17. Nesse contexto, merece destaque a participação da albuminúria, que
além de ser fator de risco independente para progressão
de doença renal18,19, também está relacionada ao aumento
dos casos de infarto agudo do miocárdio e acidente
vascular cerebral, principalmente em indivíduos diabéticos20 (Figura 1). Nos países em desenvolvimento, as
infecções (hepatites B e C e o HIV), assim como a desnu-
DRC: A Grande Epidemia Deste Milênio
trição merecem destaque como fatores prognósticos de
pacientes submetidos à TRS 15.
Em relação aos custos com terapia renal substitutiva, as estimativas sugerem que entre os anos de 1991
e 2000, tenham sido gastos US$ 470 bilhões, em todo o
mundo. As projeções para esta década é que sejam gastos
US$ 1,08 trilhão21. Só nos Estados Unidos a despesa
anual com pacientes portadores de DRCT é em média de
US$ 52.868 para tratamento dialítico e US$ 18.496 para
transplante, com o custo total ultrapassando o valor de
US$ 12 bilhões, no ano de 199814. Em 2010, acredita-se
que as despesas americanas atinjam os US$ 29 bilhões5.
PANORAMA DA DRC NO BRASIL
Assim como no resto do mundo, a DRC vem assumindo grande importância no Brasil, como um sério problema de saúde pública. Hoje, existem 70872 pacientes
cadastrados em programas de diálise, representando uma
prevalência de 383ppm. Estima-se que esse número tenha
aumentado 39,75% somente entre os anos de 2000 e
200622 (Figura 2). Mesmo assim, acredita-se que apenas
50% dos brasileiros com DRCT tenham acesso a alguma
modalidade de TRS.
Figura 1. Albuminúria e a incidência de eventos cardiovasculares.
Figura 2. Total de pacientes em tratamento dialítico (2000 a 2006). Censo
da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2006).
J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 3 - Supl. 2 - Setembro de 2006
Com base no grande número de sub-notificações
(principalmente de pacientes com DRC em estágio nãoterminal)23 e em função do aumento dos casos de diabetes
mellitus e hipertensão arterial (associado ao controle precário destas patologias), a previsão é que o número de
brasileiros com doença renal crônica possa duplicar nos
próximos 5 anos, ultrapassando os 125 mil casos em
201024.
O padrão etiológico da DRC na população brasileira sofreu mudanças nas últimas décadas. Em 1987, a
principal causa de doença renal crônica eram as glomerulonefrites crônicas, correspondendo a 36,5% dos casos.
Atualmente, a nefroesclerose (27,1%) e o diabetes
mellitus (22,3%) encabeçam a lista das principais
etiologias25.
Outro fator que pode estar contribuindo com igual
relevância para esse crescimento dos casos de DRC é o
aumento da expectativa de vida da população brasileira,
que, no período de 1980 a 2003, chegou a 8,8 anos (figura 3) 26. Nesse contexto, a relação entre envelhecimento e
aumento da creatinina sérica pode ser analisada através do
estudo de base populacional realizado em Bambuí-MG,
onde a prevalência de creatinina sérica aumentada na
população adulta foi de 0,48%, sendo que esse valor foi
superior no grupo de idosos, atingindo a marca de 5,09%.
Entre idosos do sexo masculino a elevação da creatinina
sérica chegou a 8,19% 27.
Os gastos com TRS no Brasil superaram R$ 1 bilhão
no ano de 2004. Esse valor representou quase o dobro do
que foi gasto em 1999 (aproximadamente R$ 574
milhões), conforme Figura 4. Nesse mesmo período, a
região Norte apresentou o maior incremento nas despesas
com pacientes portadores de DRCT, chegando a 242,6%.
Mesmo assim, essa região ainda permanece com os menores investimentos per capita para pacientes com necessidade de TRS (Tabela 1). No que diz respeito à fonte
pagadora, 89,4% dos recursos para tratamento dialítico
são provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS)22.
3
Na contramão desse considerável aumento de
casos de DRC no Brasil, observa-se um baixo número de
Nefrologistas no país. No ano de 2002, havia apenas 2540
especialistas para uma população de 55 mil portadores de
DRCT. Estima-se que o crescimento anual de pacientes
chega a 7% e o de novos especialistas a 3,4%. Dessa
forma, o número de novos Nefrologistas não está conseguindo acompanhar a velocidade com que a DRC cresce
no país23.
ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇÃO DA DRC
Acredita-se que para cada paciente com DRCT
existam 50 portadores doença renal crônica em estágio
não-terminal5. Trazendo essas projeções para o Brasil, o
número de pacientes com DRC pode chegar a 3,5 milhões
de pessoas, se forem tomados por base apenas os
pacientes submetidos à TRS e desconsiderando-se os
casos não notificados.
Frente a essa discussão, fica evidente a urgência
de instituírem-se medidas capazes de reduzir esse avanço
da DRC, baseadas na elaboração de programas de
controle, a partir dos quais seja possível detectar novos
casos e prevenir a doença renal entre pacientes com
TFG≥60mL/min/1,73m2, que apresentem fatores de risco
para DRC.
Fonte: Secretaria de Assistência à Saúde, Ministério da Saúde.
Figura 4. Gastos com Terapia Renal Substitutiva no período de 1999 a
2004.
Tabela 1. Gastos com Terapia Renal Substitutiva por região no período de
1999 a 2004.
Fonte: IBGE/DPE/ Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de
Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica.
Figura 3. Aumento da Expectativa de Vida no Brasil (1980 a 2003).
Fonte: Secretaria de Assistência à Saúde, Ministério da Saúde.
4
Dessa forma, uma das propostas é que essa discussão seja levada ao âmbito das Universidades, estimulando o corpo acadêmico (através da formação de Ligas
Acadêmicas em Nefrologia) a atuar junto com os profissionais na elaboração de projetos de prevenção da DRC.
Para ilustrando tal situação, o Projeto de Prevenção da Doença Renal Crônica entre Hipertensos e/ou
Diabéticos, desenvolvido pela Liga de Afecções Renais,
no Maranhão, é um exemplo de que essa experiência pode
ser estimulada. No referido projeto, ações interdisciplinares, envolvendo acadêmicos dos cursos de Medicina,
Enfermagem, Nutrição e Educação Física, são direcionadas aos pacientes do programa HiperDia, atendidos
por profissionais do Programa Saúde da Família (PSF) no
bairro Vila Embratel, periferia da cidade de São Luís. Os
pacientes são submetidos a uma triagem (avaliação clínica, nutricional, física e solicitação da creatinina sérica)
para que seja determinado o estágio de doença renal.
Aqueles nos estágios 1 e 2 são acompanhados por acadêmicos e Agentes de Saúde através de visitas domiciliares, momento no qual são realizadas atividades educativas, visando o controle rigoroso da hipertensão e/ou
diabetes. Pacientes nos estágios 3, 4 e 5 são encaminhados para o serviço de referência no Hospital
Universitário, sendo acompanhados pelo Nefrologista no
ambulatório de DRC. As atividades realizadas pelo
projeto estão resumidas no quadro 1.
Outra importante medida para o controle da DRC
é a utilização de drogas que sejam capazes de prevenir ou
minimizar a ação de fatores de risco para progressão da
doença renal crônica terminal em pacientes com
TFG<60mL/min/1,73m2 19. Drogas como os inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA) e/ou blo-
Quadro 1. Ações desenvolvidas pelo Projeto de Prevenção da DRC entre
hipertensos e/ou diabéticos da Vila Embratel, São Luís-MA.
DRC: A Grande Epidemia Deste Milênio
queadores dos receptores de angiotensina (BRA) podem
reduzir o risco de proteinúria e DRCT em cerca de 35% e
28% dos casos, respectivamente28,29. Nesse contexto, um
estudo realizado na União Européia com indivíduos
portadores de diabetes tipo 2 estima que uso de Losartan
possa reduzir os gastos com tratamentos na ordem de
US$2,8 bilhões em apenas 3,5 anos28.
CONCLUSÃO
Só será possível sonhar com a redução desse
grande avanço da doença renal crônica quando instituições governamentais e não governamentais unirem-se
em torno de uma proposta viável para o controle da
doença. Em nível mundial, ações como a elaboração de
um programa internacional de controle da DRC, pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir do qual se
possa realizar o diagnóstico e controle dos casos, seria
uma importante estratégia de impacto, especialmente nos
países em desenvolvimento. No Brasil, a instituição de
parceria entre a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
e o Programa Saúde da Família facilitaria o acesso dos
profissionais ao paciente, prevenindo os novos casos de
DRCT através de um diagnóstico precoce e controle
clínico rígido dos indivíduos que apresentem fator de
risco para progressão.
Merece destaque, ainda, a importância de uma
ampla campanha nacional de divulgação da DRC, com a
participação da SBN, organizações não-governamentais e
comunidade acadêmica (Ligas Acadêmicas), estimulando
a população a procurar o Nefrologista para que este possa
realizar o diagnóstico em tempo hábil entre aqueles
indivíduos que já possuam algum grau de disfunção renal.
REFERÊNCIAS
1. Keith NM, Keys TE. Contributions of Richard Bright and his
associats to renal disease. Arch Int Med 1954; 94:5-21.
2. Hafez MH, Abdellatif DA, Elkhatib MM. Prevention of Renal
Disease Progression and Renal Replacement Therapy in
Emerging Countries. Artif Organs 2006; 30:501-9.
3. Nwankwo, Bello, El Nahas M. Chronic Kidney Disease:
Stemming the Global Tide. Am J Kidney Dis 2005; 45:201-8.
4. International Society of Nephrology and International Federation of Kidney Foundations. World Kidney Day. Disponível
em: http://www.worldkidneyday.org/pages/why.html. Acesso
em: 29/07/2006.
5. Hamer RA, El Nahas AM. The burden of chronic kidney
disease: is rising rapidly worldwide. BMJ 2006;332:563-4.
6. McClellan WM. The Epidemic of Renal Disease-what drives it
and what can be done? Nephrol Dial Transplant 2006;
21:1461-4.
J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 3 - Supl. 2 - Setembro de 2006
7. Molitch ME, Fujimoto W, Hamman RF, Knowler W. The
Diabetes Prevention Program and Its Global Implications.
J Am Soc Nephrol 2003; 14:S103-7.
8. American Diabetes Association. Nephropaty in Diabetes.
Diabetes Care 2004; 27(suppl 1):579-82.
9. Krishnan M, Lok CE, Jassal SV. Epidemiology and
Demographic Aspects of Treated End-Stage Renal Disease
in the Elderly. Seminars in Dialysis 2002; 15:79-83.
10. Haroun MK, Jaar BG, Hoffman SC, Comstock GW, klag MJ,
Coresh J. Risk Factors for Chronic Kidney Disease: A
Prospective Study of 23,534 Men and Women in Washington
County Maryland. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2934-41.
11. Schaeffner ES, Kurth T, Curhan GC, Glynn RJ, Rexrode KM,
Baigent C, Buring JE, Gaziano M. Cholesterol and the Risk of
Renal Dysfunction in Apparently Healthy Men. J Am Soc
Nephrol 2003; 14:2084-91
12. Perneger TV, Wheiton PK, Puddey IB, Klag MJ. Risk of Endstage Renal Disease Associated with Alcohol Consumption.
Am J Epidemiol 1999; 150: 1275-81.
13. Barsoum RS. Overview: End-Stage Renal Disease in the
Developing World. Artificial Organs 2002; 26:737-46.
14. Martins D, Tareen N, Norris KC. The Epidemiology of EndStage Renal Disease among African Americans. The
American Journal of the Medical Sciences 2002; 323:65-71.
15. Eiam-Ong S, Sitprija. Comorbidities in Patients with EndStage Renal Disease in Developing Countries. Artificial
Organs 2002; 26:753-6.
16. Ritz E, McClellan WM. Overview: Increased Cardiovascular
Risk in Patients with Minor Renal Dysfunction: An Emerging
Issue with Far-Reaching Consequences. J Am Soc Nephrol
2004; 15:513-6.
5
20. Gerstein HC, Mann JFE, Yi Q, Zinman B; Dinneen SF,
Hoogwerf B, Hallé JP, Young J, Rashkow A, Joyce C, Nawaz
S, Yusuf S. Albuminuria and Risk of Cardiovascular Events,
Death, and Heart Failure in Diabetic and Nondiabetic
Individuals. JAMA 2001; 286:421-6.
21. Lysaght MJ. Maintenance Dialysis Population Dynamics:
Current Trends and Long-Term Implications. J Am Soc
Nephrol 2002; 13:S37-40.
22. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2006 para o
tratamento
dialítico
crônico.
Disponível
em:
http://www.sbn.org.br/Censo/2006/censoSBN2006.ppt.
Acesso em: 30/07/2006.
23. Sesso R. Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil. In:
Barros E, Manfro RC, Thomé FS, Gonçalves LF. Nefrologia:
Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 3ed. Porto Alegre:
Artmed, 2006. p.39-46.
24. Estimativa de crescimento do número de pacientes em
diálise no Brasil. Disponível em: http://www.abcdt.org.br/
newsletter/Not_frente_parlamentar3.htm.
Acesso
em
01/08/2006.
25. Romão Jr JE. Doença Renal Crônica: Definição,
Epidemiologia e Classificação. J Bras Nefrol 2004;26:1-3.
26. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Tábuas
Completas de Mortalidade (2003). Disponível em:
http://www1.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_vi
sualiza.php?id_noticia=266&id_pagina=1. Acesso em:
31/07/2006.
27. Passos VMA, Barreto SM, Lima-Costa MFF. Detection of
renal dysfunction base don serum creatinine levels in a
Brazilian community. The Bambuí Health and Ageing Study.
Braz J Med Biol Res 2003; 36:393-401.
28. Schieppati A, Remuzzi G. Fighting Renal Disease in Poor
Countries: Buildong a Global Fund with the Help of the
pharmaceutical Industry. J Am Soc Nephrol 2004; 15:704-7.
17. Muntner P, He Jiang, Hamm L, Loria C, Whelton PK. Renal
Insufficiency and Subsequent Death Resulting from
Cardiovascular Disease in the United States. J Am Soc
Nephrol 2002; 13:745-53.
29. Schieppati A, Remuzzi G. The future of renoprotection:
Frustation and promises. Kidney Int 2003; 64:1947-55.
18. Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S. Proteinuria and the
risk of developing end-stage renal disease. Kidney Int 2003;
63:1468-74.
Endereço para correspondência
19. Wyburn KR, Horvath JS. Chronic renal insufficiency and
renoprotective strategies. Internal Medicine Journal 2003;
33:237-41.
Natalino Salgado Filho
Rua Angelim, Qd.10, 30 - São Francisco
65076-030, São Luís, Maranhão
E-mail: [email protected]