OS EFEITOS DO TRATAMENTO COM BIOFEEDBACK EM

OS EFEITOS DO TRATAMENTO COM BIOFEEDBACK EM PACIENTES COM
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Silvana Bortoluzzi Coral*
Melissa Medeiros Braz**
* Acadêmica da 8o fase do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina
- UNISUL
** Professora MSc da disciplina de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia II do
Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL
RESUMO
A incontinência urinária, caracterizada pela perda involuntária de urina, é uma afecção que
traz sérias repercussões à qualidade de vida da mulher, pois ao perderem urina, sentem-se
constrangidas em seu convívio. A incontinência urinária de esforço pode ser definida como
um sistema onde a manifestação se revela na perda urinária de urina quando a paciente
exerce esforço físico, diante de um aumento súbito da pressão intra-abdominal ou quando a
pressão intravesical ultrapassa a pressão uretral máxima ou na ausência de contração do
músculo detrusor. A fisioterapia hoje já atua também nessa área e dispõe de recursos que
irão tentar promover o controle da micção por parte do paciente. Foi observado que entre as
técnicas não cirúrgicas para tratamento de incontinência urinária, destaca-se o biofeedback.
O biofeedback é uma modalidade terapêutica que vem sendo muito utilizada,
proporcionando dados mais quantitativos e confiáveis na avaliação e tratamento de diversas
patologias relacionadas às disfunções osteo-musculares, neuro-motoras e psicocomportamentais. Este estudo teve como principal objetivo analisar os efeitos do
biofeedback no tratamento da incontinência urinária de esforço. Observou-se redução na
perda urinária das pacientes e melhora na conscientização da musculatura perineal, apesar
do pouco ganho de força muscular. Como considerações finais e conclusões, obteve-se que
o biofeedback mostrou-se eficaz na redução dos sintomas, com aumento do tempo da
contração perineal. Contudo, o fator psicológico foi um aspecto marcante durante o
processo de tratamento. O biofeedback deve ser considerado como um instrumento
coadjuvante no processo de reabilitação, não sendo apenas utilizado de forma única e
isolada.
Palavras-chave: incontinência urinária- biofeedback- fisioterapia.
ABSTRACT
The urinary incontinence, characterized for the involuntary loss of piss, is a affection that
brings serious repercussions to the quality of life of the woman, therefore when losing piss,
is felt ashamed in their conviviality. The urinary incontinence of effort can be defined as a
system where the manifestation if discloses in the urinary loss of piss when the patient
exerts physical effort, ahead of a sudden increase of the intra-abdominal pressure or when
the intravesical pressure exceeds the maximum uretral pressure or in the absence of
contraction of the detrusor muscle. Physical therapy today already also acts in this area and
makes use of resources that will go to try to promote the control of the miction on the part
of the patient. It was observed that it enters the not surgical techniques for treatment of
urinary incontinence, is distinguished biofeedback. Biofeedback is a therapeutical modality
that comes very being used, providing given more quantitative and trustworthy in the
evaluation and treatment of diverse related pathologies to the muscular, neurological and
behavioral dysfunctions. This study it had as main objective to analyze the effect of
biofeedback in the treatment of the urinary incontinence of effort. Reduction in the urinary
loss of the patients was observed and improves in the awareness of the perineal muscles,
despite the little profit of muscular force. As final considerations and conclusions, it was
gotten that biofeedback revealed efficient in the reduction of the symptoms, with increase
of the time of the perineal contraction. However, the psychological factor was a relevant
aspect during the treatment process. Biofeedback has to be considered as a coadjutant
instrument in the whitewashing process, not being only used of isolated form only.
Keywords: urinary incontinence- biofeedback- physical therapy
INTRODUÇÃO
Nos dias atuais, constata-se que uma grande parte da população feminina sofre
de um mal muito comum e rotineiro, a incontinência urinária.
Ao mesmo tempo em que era considerada pelos pacientes como uma condição
normal do processo de envelhecimento, a incontinência urinária era negligenciada pelos
profissionais da área da saúde. Essa condição constrangedora de perda involuntária de urina
tem conseqüências avassaladoras na qualidade de vida das pessoas incontinentes, causando
muitas
vezes
marginalização
institucionalização precoce.
do
convívio
social,
frustrações
psicossociais
e
A incontinência urinária é considerada a perda involuntária de urina, a qual, nos
casos severos, pode levar a conseqüências de desconforto pessoal e social. É uma condição
multifatorial que afeta diferentes faixas etárias, sendo que estudos mostram a incidência
desta patologia crescendo de acordo com a idade.
Incontinência urinária de esforço é também chamada de incontinência urinária
de estresse, sendo caracterizada pela perda involuntária de urina através da uretra e
relacionada a um aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, tosse, espirro e/ou
exercícios. Ela é constatada como uma das mais comuns de todas as incontinências
urinárias.
Este tipo de patologia faz com que as mulheres sejam impedidas de cumprir
suas atividades da vida diária ou de realizá-las com eficácia.
É de especial importância aos profissionais da área da saúde o conhecimento
prévio da anatomia do assoalho pélvico e de todo o processo fisiológico normal de
continência, para que estes possam intervir diretamente e de forma conservadora nos
cuidados da pessoa incontinente.
O assoalho pélvico é uma estrutura muscular constituída pelos músculos
elevadores do ânus, principal componente, e coccígeos, com as fáscias que revestem suas
faces superior e inferior, além dos esfíncteres uretral e anal.
Quando ocorre uma falha na integridade da musculatura perineal e das
estruturas que envolve o processo de micção, músculos da bexiga, esfíncteres e canal da
uretra, juntamente com o controle simpático e parassimpático, mostrando um
enfraquecimento da musculatura perineal, ocorrerá uma perda involuntária de urina,
determinando a incontinência urinária.
Os tratamentos não cirúrgicos da incontinência urinária de esforço baseiam-se
na manipulação dos fatores que contribuem para o distúrbio. Estas condutas podem levar a
redução de fatores que agravam o problema ou intervenção ativa para aumentar a
capacidade do assoalho pélvico da paciente de compensar o aumento de pressão intraabdominal. Um dos tratamentos não-cirúrgicos utilizados pela fisioterapia é o biofeedback.
O biofeedback é um dispositivo pneumático, que é introduzido na vagina, para
auxiliar no fortalecimento da musculatura perineal. A paciente será instruída para que,
através da conscientização da sua musculatura perineal, faça contrações voluntárias da
mesma. O biofeeback é um recurso que permite a quantificação da contração perineal,
incentivando a paciente para o seu progresso.
Assim, este trabalho teve como objetivos investigar os efeitos do biofeedback
no tratamento da incontinência urinária de esforço, através de objetivos específicos como:
elaborar um protocolo de tratamento; graduar a força da musculatura perineal através do
biofeedback; verificar se a quantidade de perda da urina diminuiu; analisar a diminuição ou
término do vazamento decorrente das atividades responsáveis pelo mesmo.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa experimental, sem grupo controle, com pré e pósteste. A população consiste em mulheres com incontinência urinária de esforço. A amostra
foi constituída três mulheres encaminhadas ao tratamento na Clínica Escola da UNISUL,
sendo não probabilística acidental.
Foram utilizados como instrumentos para coleta de dados:
Biofeedback modelo Perina
O Perina é um perineômetro pneumático constituído de uma sonda vaginal
inflável, conectado a um manômetro de pressão, que através de um biofeedback indicará a
paciente à intensidade da força perineal que foi executada por ela. Ele é utilizado para o
despertar proprioceptivo dos músculos do assoalho pélvico, para refortalecimento
muscular, para aprendizado de força de retenção voluntária e de contração perineal antes do
esforço.
A sonda vaginal é coberta por uma espessa dedeira de látex presa por anéis de
borracha. Nesta foi introduzida um preservativo para que não ocorresse nenhum tipo de
contaminação no próximo uso do aparelho.
Possui três escalas de sensibilidade em mmhg, constatando a força em leve, que
vai até 2,9 e está posicionado do lado esquerdo da escala do aparelho; moderada, que vai
até 11,2 e está posicionada do lado direito da escala e alta intensidade, que vai até 46,4 e
está posicionado medialmente na escala do aparelho.
Ficha de avaliação de incontinência urinária, contendo dados pessoais,
anamnese, inspeção e toque bidigital
Segundo Grosse e Sengler (2002) foi estabelecida uma escala numérica para
graduar a força perineal: 0- nenhuma contração percebida; 1- contração muito fraca, não
provoca deslocamento; 2- contração fraca, um ligeiro deslocamento para cima e para frente;
3- contração nítida, os dedos são puxados para cima e reunidos na linha mediana; 4resistência moderada para baixo e para trás, sem impedir o deslocamento em toda sua
amplitude; 5- resistência importante, deslocamento completo.
A força também foi graduada através do aparelho de biofeedback (Perina),
sendo utilizado a escala medial de sensibilidade de maior esforço, mostrando a contração da
musculatura do assoalho pélvico em mmHg. Durante o tratamento, as contrações foram
analisadas a contração máxima das pacientes e conscientizando-as do tempo máximo de
contração conseguido por elas. Foram colocadas em posição de decúbito dorsal, com flexão
dos membros inferiores. As pacientes foram submetidas a dez sessões de fisioterapia na
Clínica Escola, onde foram realizados os seguintes exercícios:
a)
Contração da musculatura perineal simples (cinco vezes, contração de três
segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal;
b)
Contração da musculatura perineal com adutores (cinco vezes, contração
de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal;
c)
Contração da musculatura perineal com ponte (cinco vezes, contração de
três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal;
d)
Contração da musculatura perineal com ponte e adutores (cinco vezes,
contração de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal;
e)
Contração da musculatura perineal e do reto abdominal (cinco vezes,
contração de três segundos) com a paciente deitada em decúbito dorsal.
Ao final das dez sessões, as pacientes foram reavaliadas individualmente para
avaliar o ganho de força muscular e a evolução dos sintomas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para conclusão e interpretação dos dados obtidos desta pesquisa, foram
realizados dez atendimentos individualizados de fisioterapia com três pacientes.
Paciente 1: N. A. M., 79 anos, GIXPIX, menopausa há 27 anos, não faz uso de
reposição hormonal, já havia realizado tratamento, medicamentoso e cirúrgico, anterior.
Paciente 2: A. B. M., 64 anos, GIIIPIII, menopausa há 16 anos, não faz uso de
reposição hormonal, não havia realizado tratamento anterior.
Paciente 3: I. D. V., 53 anos, GIIPII, menopausa há 2 anos, faz uso de reposição
hormonal, não havia realizado tratamento anterior.
História clínica
As três pacientes estavam no período de menopausa. A paciente 3 fazia uso de
reposição hormonal.
De acordo com Trien (1994, p. 198) “as mulheres no período de menopausa
sofrem mudanças físicas, uma delas é no assoalho pélvico. Aproximadamente metade das
mulheres são afetadas até certo grau pelo relaxamento pélvico. Os músculos e tecidos na
área pélvica tornam-se relaxados e fracos. Não conseguem sustentar adequadamente a
bexiga, a uretra, o útero e o reto. Esses órgãos começam a pender. Um dos primeiros sinais
de músculos pélvicos enfraquecidos é a eliminação involuntária da urina, denominada
incontinência urinária.”
De acordo com Kase (1987) finalmente, na menopausa avançada, o início das
condições atróficas pode ser tratado eficazmente com terapêuticas local ou oral, em baixos
níveis de manutenção. A noção de que o uso local (vaginal) representa menos risco
sistêmico é incorreto, visto que se realiza uma absorção substancial de estrogênio.
Segundo Hurd (1998, p. 697) “a terapia de reposição hormonal é uma das
preocupações primárias da saúde feminina após a menopausa. Isso pode ser devido a
problemas de saúde associado à deficiência de estrogênio.”
Todas as pacientes eram multíparas de parto normal com episiotomia.
De acordo com Benson (1981, p. 143) “episiotomia é uma incisão perineal
planejada para alargar o orifício vulvar e permitir a passagem mais fácil do feto. É usada na
maioria das primíparas e em muitas multíparas.”
Os músculos do assoalho pélvico agem no apoio dos órgãos abdominais e os da
pelve, tomando forma de oito em torno da uretra, vagina e ânus. Durante o parto, os
músculos do assoalho pélvico se esticam para permitir a passagem do bebê. Esses músculos
podem ceder na hora do parto e ficar fracos. Também pode ser feita a episiotomia para a
passagem mais fácil do bebê no parto, mas que pode trazer complicações no rompimento de
algumas fibras neste processo, ou pelo próprio enfraquecimento dos músculos do assoalho
pélvico.
A paciente 1 já havia feito tratamento anterior para a incontinência urinária,
medicamentoso e cirúrgico, sem sucesso.
Segundo Ramos et al (1997, p. 132) “o manejo cirúrgico está indicado nos
casos de incontinência urinária por defeito anatômico. O objetivo cirúrgico é trazer as
porções proximais da uretra para uma posição intra-abdominal.”
Benson (1981) afirma que a perda da tonicidade muscular e da força da fáscia,
causada pelo envelhecimento e, particularmente, pela deficiência de estrogênios, pode
ocasionar deficiências neurológicas ou anatômicas mínimas, comprometendo os músculos
acessórios do controle urinário, para se tornar clinicamente evidente. Intervenções
cirúrgicas mal aconselhadas ou complicadas, nas proximidades da uretra ou bexiga, levam a
estreitamento ou rigidez destas estruturas, podendo ocasionar ou agravar a incontinência
urinária.
História da incontinência
Na avaliação inicial, as três pacientes apresentavam perdas urinárias aos
esforços, com tosse, espirro e riso.
Segundo Wall (1998, p. 451) “a incontinência urinária de esforço ocorre
durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (por exemplo espirro, tosse ou
exercício), quando a pressão intravesical eleva-se acima da pressão que o mecanismo de
fechamento uretral pode suportar e ocorre perda da urina.”
As três pacientes faziam uso de absorventes devido às perdas urinárias.
De acordo com Ramos et al (1997) a incontinência urinária pode levar a
conseqüências de desconforto pessoal e social. Devido a essa perda de urina involuntária
constante, as mulheres que passam por este constrangimento acabam sendo submetidas ao
uso de absorventes.
Nenhuma das pacientes tinha vida sexual ativa, portanto a incontinência urinária
não interferia na atividade sexual destas. O tempo de incontinência relatado pelas pacientes
foi de 3 anos (paciente 3), 10 anos (paciente 2) e 15 anos (paciente 1).
Na avaliação final, todas as pacientes referiram não apresentar perdas urinárias
nem fazer uso de absorventes.
Exame físico
Na inspeção, as pacientes apresentavam alterações menopáusicas, como palidez
das mucosas e diminuição dos pêlos, o que está associado à diminuição estrogênica.
Um dos principais sintomas da menopausa, segundo Trien (1994), é a perda da
umidade e elasticidade da vagina, descritas como atrofia vaginal.
De acordo com Bagnoli, Fonseca e Ramos (1995, p. 178-179) “a presença de
atrofia urogenital revela adelgaçamento da mucosa vaginal, de coloração rosa-pálida. Há
perda da rugosidade, com diminuição da distensibilidade e encurtamento da vagina.”
As pacientes não apresentavam prolapsos e nem vazamento de urina à manobra
de Valsalva.
Na palpação, as pacientes realizavam contração com auxílio de glúteos, e o
reflexo anal estava presente nas três pacientes. Na reavaliação não apresentavam contração
associada.
Segundo Grosse e Sengler (2002) no início da reeducação perineal, o
biofeedback é sempre um meio muito eficaz para combater as contrações associadas.
Toque
Apesar de duas pacientes não terem apresentado ganhos significativos de força,
observou-se melhora na conscientização perineal e no tempo de contração.
De acordo com Grosse e Sengler (2002, p. 70) “a resistência é a capacidade de
manter a contração de força satisfatória por um tempo prolongado, sendo trabalhada por
tempos de contrações longas.”
Segundo Moreno (2004) provavelmente a parte mais importante e também a
mais delicada de todo o tratamento fisioterapêutico é a conscientização da região pélvica e
perineal das pacientes incontinentes. Considerando que aproximadamente 37% das
mulheres não têm consciência corporal de sua região pélvica e não conseguem sustentar
seus músculos perineais quando solicitado em uma primeira vez, cabe ao fisioterapeuta
despertar nessa paciente a propriocepção dessa região.
De acordo com Grosse e Sengler (2002) consiste em mostrar a paciente que ela
pode, por um ato voluntário, reforçar, atenuar ou manter a função que lhe é mostrada pelos
sinais visuais e auditivos. Essa função, de que não tem conhecimento (assoalho pélvico) lhe
é mostrada por sinais que ela pode, então, manipular. É a etapa da conscientização, papel
essencial, e mesmo exclusivo do biofeedback.
Segundo Grosse e Sengler (2002) o biofeedback tem interesse na
conscientização, pois é um aparelho eletrônico cuja única finalidade é mostrar à paciente
uma função fisiológica normal ou patológica que ela ignora.
5
4
3
avaliação inicial
2
avaliação final
1
0
1
2
3
Gráfico 1: Evolução de força perineal pelo toque bidigital
Fonte: Pesquisa elaborada pelo autor, 2004.
O gráfico apresenta a evolução da força perineal pelo toque bidigital
demonstrando uma melhora não muito significativa em relação ao fortalecimento da
musculatura perineal. A paciente 1 demonstrou uma evolução de apenas um grau de força
muscular perineal, de grau 1 para grau 2, a paciente 3 demonstrou uma evolução de apenas
uma grau de força muscular perineal, de grau 2 para grau 3, e a paciente 2 demonstrou uma
melhora mais significativa da sua contração apresentando um aumento do grau de força
perineal, de grau 1 para grau 5.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho visou investigar os efeitos do biofeedback no tratamento com
pacientes que tinham incontinência urinária de esforço. Para qual, foi elaborado um
protocolo de tratamento baseando-se em exercícios que priorizavam o fortalecimento da
musculatura perineal.
Durante o processo de tratamento foi utilizado o Perina, um aparelho de
biofeedback que mostrava, tanto para o fisioterapeuta quanto para a paciente, a graduação
da sua força de contração no momento do exercício. A partir daí, foi capaz de observar se a
paciente estava obtendo melhoras em cada contração seguinte e a cada dia posterior ao
outro.
No término do tratamento foi possível avaliar e verificar nas pacientes que
houve ganhos sobre a força na contração da musculatura perineal, mas estes não foram tão
significativos usando apenas o aparelho de biofeedback. Pode-se constatar também que
houve uma melhora substancial na conscientização da musculatura perineal e no tempo de
contração, favorecendo a diminuição de perdas involuntárias de urina.
Assim, fica concluído que o aparelho de biofeedback promoveu um término do
vazamento urinário, sendo que as pacientes não faziam mais uso de absorventes, mostrando
sua eficácia no tratamento de incontinência urinária de esforço.
REFERÊNCIAS
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