efeito de um programa de cinesioterapia na força muscular do

EFEITO DE UM PROGRAMA DE CINESIOTERAPIA NA FORÇA MUSCULAR DO
ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES IDOSAS COM INCONTINÊNCIA
URINÁRIA DE ESFORÇO – ESTUDO DE CASO
SOARES, Caroline*; SCHERER, Naira**; IRBER, Paola***; FRIGO, Letícia****;
GASPARETTO, Andriele*****.
Trabalho de Iniciação Científica.
* Acadêmica do 5º semestre do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA.
** Acadêmica do 6º semestre do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA.
*** Acadêmica do 6º semestre do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA.
**** Fisioterapeuta, Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa
Maria – UFSM, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA, membro do
grupo de pesquisa Promoção da Saúde e Tecnologias Aplicadas à Fisioterapia.
***** Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande e membro do
grupo de pesquisa Promoção da Saúde e Tecnologias aplicadas à Fisioterapia.
E- mail: [email protected]; [email protected]; [email protected];
[email protected]; [email protected]
RESUMO
Introdução: A idade avançada determina um envelhecimento natural das fibras musculares com
consequente hipotrofia ou substituição delas por adipócitos, o que, no assoalho pélvico, pode
contribuir de maneira efetiva para o processo de incontinência urinária. Metodologia: Para a coleta de
dados foi utilizada uma ficha de avaliação adaptada de STEPHENSON e O´CONNOR (2004) e
MORENO (2004) no primeiro e no último dia de encontro, o grau de força das mulheres foi avaliado
através de um perineômetro. Resultados: o grau de força de contração aumentou significativamente
em todas as voluntárias. Conclusão: o profissional de fisioterapia torna-se uma ferramenta
indispensável no referido tema, pois ajudará não apenas na continência urinária, mas também em
uma melhora na qualidade de vida das mulheres.
Palavras-Chaves: Idade Avançada, Grau de Força, Incontinência Urinária.
INTRODUÇÃO
Com o aumento progressivo da expectativa de vida da população, o número de
mulheres de meia idade tende a aumentar cada vez mais, sobretudo quando a incontinência
urinária
(IU)
torna-se
mais
prevalente
e
amiúde,
haverá
um
número crescente de casos e, muitos deles não serão diagnosticados pela falta de busca no
tratamento e por acreditarem que a IU é uma condição normal e resultado do processo de
envelhecimento e não uma doença (SIMEONOVA, MILSON, KULLENDORFF et al., 1999). A
idade avançada determina um envelhecimento natural das fibras musculares com
consequente hipotrofia ou substituição delas por adipócitos, o que, no assoalho pélvico,
pode contribuir de maneira efetiva para o processo de incontinência (DANFORTH,
TOWNSEND, LIFFORD et al., 2006).
A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais comum de perda involuntária
de urina na mulher, podendo ocorrer por hipermobilidade da uretra ou por deficiência
esfincteriana, sendo a hipermobilidade a causa mais frequente, podendo ocorrer em
decorrência da fraqueza do assoalho pélvico ou por consequência de procedimentos
cirúrgicos (MOREIRA, GIRÃO, SARTORI et al., 2002). A fraqueza dos músculos perineais é
entendida como um fenômeno associado ao processo de envelhecimento e/ou à gravidez e
parto vaginal (YASUDA e YAMANISHI, 1992).
O assoalho pélvico é composto por fibras musculares de contração lenta ou tipo I e
rápida ou tipo II, sendo que 70% dessas são de contração lenta e responsáveis pela
manutenção do tônus; os outros 30% são fibras de contração rápida e de baixa resistência.
Na IUE as fibras mais acometidas são as de contração rápida (BERNARDES, PÉRES,
SOUZA et al., 2000).
O tratamento fisioterapêutico foi indicado pela Sociedade Internacional de
Continência como a melhor opção para tratamento da IU devido ao baixo custo e risco, além
da eficácia comprovada (NEUMANN, GRIMMER, GRANT et al., 2005). A cinesioterapia é
uma das formas de tratamento mais eficazes para o fortalecimento dos músculos do
assoalho pélvico, podendo ser aplicada isoladamente ou associada a outras técnicas
(ZANETTI, CASTRO, ROTTA et al., 2007). Através da contração voluntária dos músculos do
assoalho pélvico, as fibras do tipo II se hipertrofiam contribuindo para a força de contração
perineal.
Com isso, o objetivo do presente estudo, foi avaliar o efeito de um programa de
cinesioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço presente em mulheres
idosas.
METODOLOGIA
Essa pesquisa é um estudo de caso que possui abordagem quantitativa do tipo
quase-experimental com pré e pós-teste realizada em uma Unidade Básica de Saúde do
município de Santa Maria. O projeto foi aprovado pela Secretaria de Município da Saúde de
Santa Maria e pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da UNIFRA protocolo
nº 058.2010.2.
A pesquisa foi realizada por duas professoras do curso de Fisioterapia da UNIFRA
especialistas na área e três acadêmicas do mesmo curso e instituição. A população foi
constituída no total de cinco mulheres, com idades entre 70 a 80 anos, portadoras de
fraqueza muscular do assoalho pélvico que aceitaram participar da pesquisa por meio da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Destas cinco mulheres, apenas
três permaneceram no grupo até o final, sendo que as outras duas desistiram por motivos
pessoais. Foram considerados como critérios de exclusão mulheres portadoras de
patologias neurológicas ou que não possuíssem condições cognitivas compreensivas
adequadas.
Para a coleta de dados foi utilizada uma ficha de avaliação adaptada de
STEPHENSON e O´CONNOR (2004) e MORENO (2004) na qual foi preenchida pelas
pesquisadoras no início da pesquisa e reaplicadas no final. Esses instrumentos apresentam
questões que informam a identificação da usuária e também sobre os tipos de parto, peso
do bebê ao nascer, situações de perda de urina, história de vida da mulher assim como
informações sobre a avaliação da perda urinária, hábitos alimentares e urinários.
Após a aplicação do questionário foram realizados os testes de força perineal
utilizando-se da Escala de Oxford (graduação de 0 a 5) e um perineômetro marca Quark,
teste de sensibilidade da face interna da coxa direita/esquerda e região dos grandes lábios
direito/esquerdo e o teste de palpação do centro tendíneo do períneo, realizados pela
mesma avaliadora capacidade a realizar os ajuizamentos. A pesquisa ocorreu em diferentes
momentos: 1º divulgação da pesquisa na comunidade e em grupos de mulheres; 2º
execução do preenchimento do instrumento de coleta de forma individual pelas acadêmicas
do curso, excluindo aquelas que não se encaixavam com o objetivo da pesquisa e logo após
os testes específicos. No 3º momento, foi realizada a atenção fisioterapêutica coletiva para
as mulheres através de um programa de cinesioterapia elaborado pelas pesquisadoras e de
ações educativas que visavam à orientação e a correção de hábitos alimentares e urinários
inadequados.
O programa de cinesioterapia foi dividido em 12 encontros sendo que estes
ocorriam uma vez por semana em um período equivalente de agosto a novembro de 2011,
os exercícios eram compostos de contrações perineais de fibras lentas e rápidas, mobilidade
pélvica, exercícios para o padrão respiratório diafragmático e alongamentos globais. Com o
decorrer dos encontros o grau de dificuldade dos exercícios de contração perineal foram
sendo aumentados (obs: todos os exercícios foram demonstrados pelas acadêmicas antes
da execução pelas voluntárias). Os temas abordados nos encontros foram, respectivamente,
sobre: anatomia da região pélvica feminina, incontinência urinária, autocuidado, alimentação
e incontinência urinária e sexualidade. No final dos encontros, foi realizado a reaplicação
dos instrumentos da pesquisa.
RESULTADOS
A seguir as características das 3 voluntárias participantes da pesquisa, classificadas
como pacientes A, B e C.
A paciente A, 74 anos, raça mulata, viúva, dona de casa, teve 7 gestações e 6
partos sendo que todos foram vaginais sem episiotomia, mas com ocorrência de laceração
e, não apresentou dificuldade de cicatrização. A média do peso dos bebês ao nascerem foi
de aproximadamente 2,500 kg. A data da última menstruação foi em 1986. A paciente
apresenta queixas de perda urinária ao tossir, espirrar, caminhar e rir sendo que essas
perdas iniciaram aos 53 anos de idade, após a primeira gestação. Para isso, faz uso de
absorventes como forma de proteção realizando a troca do mesmo 3 vezes ao dia. A
paciente A realiza atividade física duas vezes por semana.
A paciente B, 76 anos, raça branca, casada, costureira aposentada, teve 6
gestações e 4 partos, sendo que os 4 foram vaginais com episiotomia e laceração e,
apresentou dificuldade de cicatrização. A média do peso dos bebês foi de 3,400 Kg. A data
da última menstruação foi em 1987. A paciente não apresenta queixas significativas de
perda urinária de esforço, porém, ocorrem perdas em episódios de urgência, quando há
extrema necessidade de ir ao banheiro, sendo utilizado um absorvente por dia como forma
de proteção. Realiza atividade física 2 vezes por semana.
A paciente C, 80 anos, raça branca, viúva, dona de casa, teve 4 gestações e 3
partos, sendo que todos foram vaginais e em 1 deles utilizou-se o fórceps. Em todos os
partos foi necessário episiotomia e ocorreu laceração, na qual apresentou dificuldade de
cicatrização. O peso dos bebês ao nascerem foi em média de 2,000 Kg. Apresenta queixas
de perda urinária ao realizar esforço, como levantar peso ou tossir, sendo que as mesmas
se iniciaram após as gestações. Não utiliza proteção diária para a perda da urina. Realiza
atividade física 1 vez por semana.
Antes da intervenção fisioterapêutica, o teste de sensibilidade da face interna da
coxa direita e esquerda e dos grandes lábios apresentou integridade da sensibilidade em
todas as voluntárias. A avaliação do centro tendíneo do períneo, nas pacientes A e C
caracterizou-se como flácido, diferente da paciente B que apresentou resultado normal. O
teste para avaliação da força perineal, na paciente A foi de 0,6 (1ª medida), 0,8 (2ª medida)
e 0,8 (3ª medida), na avaliação digital o grau de força foi classificado em Grau II. Na
paciente B, suas medidas foram: 2,0; 9,6 e 9,6 com grau III. Já na paciente C, suas medidas
apresentaram valores iguais a: 0,4; 0,5; 0,3 apresentando força com grau I.
Na reavaliação, realizada no final dos encontros, o teste de sensibilidade não
apresentou alteração, permanecendo normal em todas as mulheres voluntárias. A avaliação
do centro tendíneo do períneo apresentou variação de flácido para normal na paciente C,
nas demais não houve mudança quanto à palpação. No teste de força perineal a paciente A
apresentou os seguintes resultados: 1ª medida de 11,2; 2ª medida de 22,4 e, 3ª medida de
24,0, sendo que sua força anteriormente classificada como grau II passou a ser grau III. As
medidas na paciente B foram de: 19,2; 25,6 e 30,4, passando de grau III para grau IV. Na
paciente C, os valores foram respectivamente de: 6,4; 11,2 e 11,2, sendo que a força grau
foi classificada em grau III. Na tabela 1 é possível acompanhar a relação entre a força grau
antes da intervenção fisioterapêutica, através dos exercícios cinesioterapêuticos, e depois
da intervenção.
Paciente A
ANTES
Grau II
DEPOIS
Grau III
Paciente B
Grau III
Grau IV
Paciente C
Grau I
Grau III
Tabela 1 – Relação do grau de força antes e depois da intervenção fisioterapêutica.
Pode-se perceber que, das três pacientes analisadas, duas apresentam perda de
incontinência urinária de esforço e outra quando há episódios de urgência. Assim, torna-se
importante analisar cada paciente com os dados anteriores e posteriores à intervenção
fisioterapêutica.
Na Figura 1, é possível perceber que em relação a 1ª medida, a paciente A teve
uma evolução de quase metade (0,6 para 11,2). No que se refere a 2ª medida, houve um
crescimento quase três vezes maior (0,8 para 22,4). Quanto à 3ª medida, o aumento foi de
exatamente três vezes mais (0,8 para 24,0). De uma maneira geral, a força anteriormente
classificada de grau II, evoluiu para o grau III. Ou seja, houve uma melhora da força perineal
através dos exercícios de contração.
30
25
20
1ª medida
15
10
5
2ª medida
3ª medida
Depois da
intervenção
terapêutica
Antes da
intervenção
terapêutica
0
Figura 1 – Medida do grau de força da Paciente A antes e após os exercícios de contração
perineal.
Em relação a paciente B, a mesma também obteve grau de evolução. No que se
refere a 1ª medida, o aumento foi de quase dez vezes (2,0 para 19,2). Na 2ª medida, foi
mais que o dobro (9,6 para 25,6). Quanto à 3ª medida, a mesma passou de 9,6 para 30,4,
ou seja, mais do que o triplo de crescimento. Desta forma, a paciente evoluiu do grau III para
o grau IV. Conforme é possível visualizar na figura 2.
35
30
25
20
15
10
5
0
1ª medida
2ª medida
3ª medida
Depois da
intervenção
terapêutica
Antes da
intervenção
terapêutica
Antes da
Figura 2 – Medida do grau de força da Paciente B antes e após os exercícios de contração
perineal.
Quanto ao quadro evolutivo da paciente C, pode-se perceber, conforme a figura 3,
que a 1ª medida teve um aumento de mais de 15 vezes (0,4 para 6,4); a 2ª medida teve o
crescimento 22 vezes mais (0,5 para 11,2) e a 3ª medida aumentou também mais de 35
vezes (0,3 para 11,2). Assim a paciente C apresentou força com grau I primeiramente, sendo
que após as intervenções terapêuticas ascendeu para o grau III.
12
10
8
1ª medida
6
2ª medida
4
3ª medida
2
0
Antes da
Depois da
intervenção intervenção
terapêutica terapêutica
Figura 3 – Medida do grau de força da Paciente C antes e após os exercícios de contração
perineal.
DISCUSSÃO
Diante do estudo de diversos autores, pode-se referir que o treino de força
muscular, quando executado regularmente, poderá proporcionar uma melhora aos pacientes
(conforme foi verificado nesta pesquisa), pois há evolução da função muscular do assoalho
pélvico. NEUMANN e MORRISON (2008) afirmam em estudo de revisão que a
cinesioterapia aplicada para o reforço perineal produz melhora substancial ou a cura da
incontinência urinária aos esforços.
Os músculos do períneo que garantem a continência urinária na mulher devem ser
exercitados, visando à diminuição das perdas de urina. Nesse sentido, o profissional de
fisioterapia torna-se uma ferramenta imprescindível no combate a incontinência urinária
feminina. BORELLO, ZYCZYNSKI, DOWNEY et al. (2006) investigaram a eficácia do
treinamento de força perineal em mulheres com incontinência urinária aos esforços. Foi
sugerido que o trabalho de força permite a continência urinária em 67,9% da amostra.
Os fatores de risco para incontinência urinária também são bastante discutíveis. No
presente estudo, não houve associação entre incontinência urinária e fatores de risco
sociodemográficos como cor, grau de escolaridade, estrato social, estado marital e tipo de
trabalho. Porém, a idade pode apresentar um grau de relação com a incontinência urinária
nas pacientes.
Levando-se em consideração que no processo fisiológico do envelhecimento a
capacidade de armazenamento da bexiga diminui, ocorre um aumento da frequência urinária
e da noctúria. Desta forma, tem-se a idade como principal fator de risco para a IU seja ela de
esforço ou não. HIGA, LOPES, REIS (2006) em estudo de revisão, encontraram maior
prevalência da IU em mulheres mais idosas a partir do climatério, com índices de 43% na
faixa etária de 35 a 81 anos. A análise dos resultados indicou que as mulheres do presente
estudo estão na faixa etária mais propensas em apresentar a incontinência urinária.
Na mesma pesquisa, as autoras encontraram como outro fator de risco, o tipo de
parto, sendo que o vaginal está associado a IU, principalmente, quando associado a lesões
do assoalho pélvico. O peso do recém-nascido, é considerado outro fator já que este,
durante a gravidez quanto no parto vaginal, aumenta a pressão intra-abdominal, e,
consequentemente, aumento da pressão intravesical (HIGA, LOPES, REIS, 2006).
Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir
o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino para tratar a incontinência
urinária. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinência
urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal e observação clínica da contração
voluntária da musculatura do assoalho pélvico e o uso do biofeedback para mensurar a
pressão vaginal durante os exercícios (BARBOSA, CARVALHO, MARTINS et al. 2005).
Conforme o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO),
desde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a assistência
fisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderada
como
primeiro
tratamento,
sendo
que
após
a
intervenção
fisioterapêutica,
por
aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das alternativas
cirúrgicas ou farmacológicas.
O programa de treino de força muscular altera a morfologia do músculo com o
aumento da área seccional, modifica a função neuromuscular pelo aumento da capacidade
em recrutar unidades motoras adicionais e pela frequência de excitação, melhora o tônus
muscular e propriedades visco elásticas do tecido conectivo. De acordo com MACHADO et
al. (2002),
A força muscular é então adquirida através da prática de exercícios
específicos para o assoalho pélvico baseados no preceito de que os
movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força
muscular e seus efeitos benéficos incluem desenvolvimento, melhora,
restauração ou manutenção da força, da resistência, da mobilidade, da
flexibilidade, do relaxamento, da coordenação e da habilidade através dos
movimentos.
A literatura é unânime em afirmar que os exercícios pélvicos melhoram a
capacidade de recrutamento da musculatura, melhoram seu tônus e a coordenação reflexa
durante o esforço. Indo de encontro aos resultados obtidos neste trabalho.
Em um estudo comparativo entre exercícios perineais (EP) e eletroestimulação
endovaginal (EE), DANFORTH, TOWNSEND, LIFFORD et al., (2006) obtiveram melhores
resultados com os exercícios perineais. Alguns estudos apresentam resultados idênticos
nessas modalidades quando comparados ao uso de cones vaginais. BENVENUTTI (1997),
em seu estudo, obteve melhora de 56% a 70% da IUE com o uso de EP, da mesma forma,
MICUSSI, GRIPPO, SILVA et al., (2007) também verificaram uma melhora em 61,5% das
pacientes com perda de urina ao esforço.
CONCLUSÃO
Tem-se percebido que ultimamente há um aumento expressivo nos casos de
incontinência urinária. Devido à análise do presente estudo, pode-se perceber que inúmeros
fatores estão relacionadas ao referido problema. Baseado nos resultados obtidos no
presente estudo, o treinamento muscular do assoalho pélvico proporcionou impacto positivo
nas pacientes, uma vez que todas evoluíram de graus. Os músculos do períneo que
garantem a continência urinária na mulher devem ser exercitados, pois os mesmos ajudam a
não se ter ou reduzir a incontinência urinária.
Diante do aumento da perspectiva de vida da sociedade, pode-se afirmar que há
um aumento no número de idosos e, consequentemente, o número de casos de
incontinência urinária na mulher, pode aumentar. As pesquisas já realizadas são suficientes
para evidenciar que o exercício de contração perineal ajuda no problema da incontinência
urinária, principalmente, em mulheres mais idosas. Nesse sentido, o profissional de
fisioterapia torna-se ferramenta indispensável no referido tema, pois ajudará não apenas na
continência urinária, mas também em uma melhora na qualidade de vida das mulheres.
REFERÊNCIAS
1. SIMEONOVA, Z.; MILSON, I.;KULLENDORFF, A.M.;MOLANDER,U.;BENGTSSON C. The
prevalence of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from urban Swedish
population. Acta Obstet Gynecol Scand. Suécia, v.78, n.6, p.546-5, 1999.
2. DANFORTH, K.N.; TOWNSEND, M.K.; LIFFORD, K.; CURHAN, G.C.; RESNICK, N.M.;
GRODSTEIN, F. Risck factors for urinary incontinence among middle-aged women. Am J Obstet
Gynecol. Boston, v.194, n.2, p.339-45, 2006.
3. MOREIRA, S.F.S; GIRÃO, M.J.B.C.; SARTORI, M.G.F.; BARACAT, E.C.; LIMA, G.R. Mobilidade do
colo vesical e avaliação funcional do assoalho pélvico em mulheres continentes e com incontinência
urinária de esforço, consoante o estado hormonal. Rev Bras Ginecol Obstet. Brasil, v.24, n.6, p.36570, 2002.
4. YASUDA, K.; YAMANISHI, T. The pathology and treatment of incontinence. Nippon Ronen Igakkai
Zasshi. Japão, v.29, n.3, p.161-8, 1992.
5. NEUMANN, P.B.; GRIMMER, K.A.; GRANT, R.E.; GILL, V.A. Physioterapy for female stress urinary
incontinence: a multicentre observational study. Aust N Z J Obstet Gynecol. Austrália, v.45, n.3,
p.226-32 , 2005.
6. ZANETTI, M.R.D.; CASTRO, R.A.; ROTTA, A.L.; SANTOS, P.D.; SARTORI, M.; GIRÃO, M.J.B.C.
Impact of supervised physiotherapeutic pelvic floor exercises for treating female stress urinary
incontinence. Med J. São Paulo, v.125, n.5, p.265-9, 2007.
7. MACHADO, A.H.; SILVA, J.D.; GUANABARINO, R. Analise da força muscular em mulheres
praticantes de musculação na fase menstrual e pós menstrual. Digital Vida & Saúde. Brasília-DF,
2002. Disponível em: http://edulife.com.br/ acesso em 15 mar. 12.
8. CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. São Paulo: Conselho
Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, n.14, 2002.
9. BENVENUTTI, C. Reductive treatment of female genuine stress incontinence. Am J Phy Med. Itália,
v.66, n.4, p.155-68, 1997.
10. RETT, M.T.; SIMÕES, J.A.; HERMANN, V.; GURGEL, M.S.C.; MORAIS, S.S. Qualidade de vida
em mulheres após o tratamento da incontinência urinária de esforço com fisioterapia. Rev Bras
Ginecol Obstet. Brasil, v.29, n.3, p. 135-40, 2007.
11. BARBOSA, A.M.P.; CARVALHO, L.R.; MARTINS, A.M.V.C.; CALDERON, I.M.P.; RUDGE, M.V.C.
Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev Bras Ginecol Obstet. Brasil,
v.27, n.11, p.677-82, 2005.
12. MICUSSI, M.T.A.B.C.; GRIPPO, J.; SILVA, S., LIRA, L. A importância do exercício
cinesioterapêutico na qualidade de vida e nas queixas urinárias de mulheres no climatério. Livro de
memórias do VI Congresso Científico Norte-Nordeste - CONAFF. Natal, RN: Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, 2007. Disponível em:
http://www2.sanny.com.br/pdf_eventos_conaff6/artigo21.pdf . Acesso em: 10/03/12.
13. BERNARDES, N.O.; PERES, F.R.; SOUZA, E.L.B.L.; SOUZA, O.L. Métodos de tratamento
utilizados na incontinência urinária de esforço genuína: um estudo comparativo entre cinesioterapia e
eletroestimulação endovaginal. Rev Bras Ginecol Obstet. Brasil, v.22, n.1, p.49-54, 2000.
14. RETT, M.T.; SIMÕES, J.A.; HERRMAN, V.; GURGEL, M.S.C.; MORAIS, S.S. Qualidade de vida
em mulheres após o tratamento da incontinência urinária de esforço com fisioterapia. Rev Bras
Ginecol Obstet. Brasil, v.29, n.3, p. 135-40, 2007.
15. HIGA, R.; LOPES, M.H.B.M.; REIS, M.J. Fatores de risco para incontinência Urinária na mulher.
Rev Esc Enferm USP, Brasil, v.42, n.1, p.187-92, 2008.
16. NEUMANN, P.; MORRISON, S. Physiotherapy for urinary incontinence. Australian Family
Physician. Kansas. v.37, n.3, p. 118-121, 2008.
17. BORELLO F. D. F.; ZYCZYNSKI, H.M.; DOWNEY, P.A.; RAUSE, C.R.; WISTER, J.A. Effect of
pelvic-floor muscle exercise position on continence and quality-of-life outcomes in women with stress
urinary incontinence. Phys Ther. New Orleans. v.86, n.7, p.974-86, 2006.