Uso restrito para o HÓRUS-Especializado

do
iza
Critérios de parametrização do HÓRUS-Especializado para o PCDT de:
Hepatite Autoimune - Portaria SAS/MS nº 457 - 21/05/2012 e SIGTAP/SUS
Crit. Inclusão Obrigatório: Paciente deverá apresentar o critétio abaixo:
ial
Diagnóstico definido ou provável de hepatite autoimune segundo a escala ERDHAI (escore revisado e adaptado
para o diagnóstico de hepatite autoimune) do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde
-E
s
pe
c
Crit. Inclusão Especial: Paciente deverá apresentar 1 (um) dos seguintes critérios abaixo:
AST/TGO 10 vezes acima do valor normal
AST/TGO 5 vezes acima do valor normal associado a gamaglobulina 2 vezes acima do valor normal
Hepatite de interface, necrose em ponte ou multilobular à histologia
Cirrose com atividade inflamatória
Sintomas constitucionais incapacitantes
oH
ÓR
US
Crit. Exclusão: Paciente será excluído caso apresente ao menos uma das condições abaixo:
Biópsia hepática com ausência de infiltrado inflamatório (ausência de atividade), mesmo com cirrose
Evidência de causas infecciosas, tóxicas ou metabólicas
Crit. para suspensão de tratamento: Paciente deverá suspender o tratamento caso apresente uma das situações
abaixo:
Remissão da doença (ausência de sintomas, normalização dos níveis de bilirrubinas e gamaglobulina, ALT e AST
abaixo do limite superior da normalidade e melhora histológica com no máximo infiltrado portal e ausência de
hepatite de interface)
Falha terapêutica com insuficiência hepática irreversível
Presença de hepatite colestática, pancreatite, rash ou citopenia importante secundários a azatioprina
Medicamentos - Qtd máx (dose atq) - Tempo máximo de tratamento
06.04.53.001-3 - Azatioprina 50 mg (por comprimido) - 124 - x
trit
op
ara
Exceções da regra das F.O.
xxx
CID
K75.4 Hepatite autoimune
Exames obrigatórios para solicitação
xxx
Us
o
res
Exames para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
Cópia do exame de dosagem de Fosfatase alcalina sérica
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO)
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP)
Cópia do exame de dosagem de gamaglobulina sérica
Cópia do exame de dosagem de Imunoglobulina G - IgG
Cópia do exame do Fator anti-nuclear (FAN)
Cópia do exame de Anticorpo anti-músculo liso (AML)
Cópia do exame de anti-LKM1
Cópia do exame de anti-Mitocôndria
Cópia do laudo de Biópsia hepática
do
iza
ial
pe
c
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ÓR
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-E
s
Cópia do exame antígeno HLA DR3
Cópia do exame antígeno HLA DR13
Cópia do exame antígeno HLA DR7
Cópia do exame anti-HAV IgM
Cópia do exame de HBsAg (Facultativo)
Cópia do exame anti-HBc total
Cópia do exame de anti-HCV
Cópia do exame de HCV-RNA (Qualitativo)
Cópia do exame de anti-SLA/LP
Cópia do exame de anticorpos anti-neutrófilos padrão perinuclear (ANCAp)
Cópia do exame de anti-ASGPR
Cópia do exame de anti-LC1
Cópia do exame de anti-sulfatide
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Direta
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Indireta
Cópia do exame de dosagem de Bilirrubina Total
Cópia do exame de anticorpos contra o vírus Epstein-Barr (monoteste)
Cópia do exame de anticorpos contra o Citomegalovírus
Documentos obrigatórios para solicitação
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER
Relato médico informando detalhadamente os sinais e sintomas com descrição do escore ERDHAI
Us
o
res
trit
op
ara
Documentos para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
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