Brasília, 26 de Setembro de 2010 Ilmo. Sr. Alberto Beltrame Ref.: Consulta Pública Nº 31 de 26 de Agosto de 2010 Publicado no DOU Nº 165 em 27 de Agosto de 2010 A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) é entidade representante oficial da Pneumologia Brasileira. Congrega mais de 3000 sócios, além de atuar em organismos nacionais e internacionais no estudo das doenças do sistema respiratório. Através deste documento, exerce seu papel como entidade máxima da Pneumologia Brasileira, contribuindo para a construção nacional de diretrizes clínicas e terapêuticas para o tratamento da asma na malha de cuidados da rede pública. A- Exposição de motivos deste parecer Em 27 de Agosto de 2010, foi publicada no Diário Oficial da União (DOU) a consulta pública do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. Consideramos tal iniciativa de grande importância, porque através dela a SBPT pode contribuir de maneira estreita para consolidar as iniciativas de organização, acesso e integralidade do tratamento da asma no nosso país. Este processo reduz os anseios da população (que cobra um tratamento adequado) e dos médicos (que cobram ferramentas acessíveis para o cuidado). Chamamos a atenção também para a importância de tal documento, visto que é ele que orienta a incorporação efetiva de medicamentos nos Grupos 1, 2 e 3 do componente especializado da atenção farmacêutica, segundo a portaria ministerial GM2981 de 26/11/2009. Vide artigo 19 desta mesma portaria: Art. 19. A incorporação efetiva de um medicamento nos Grupos 1, 2 e 3 deste Componente ocorrerá somente após a publicação na versão final do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específico pelo Ministério da Saúde, observadas as pactuações na CIT. Torna-se ainda mais pertinente este PCDT em razão do que diz em seu artigo oitavo desta mesma portaria: Art. 8º O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica é uma estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicadas pelo Ministério da Saúde. Componente ocorrerá somente após a publicação na versão final do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específicas pelo Ministério da Saúde, observadas as pactuações na CIT. Ou seja, tal PCDT baliza as ações terapêuticas ligadas ao tratamento da asma no âmbito da saúde pública brasileira. Para que o artigo citado acima e o tratamento atinjam de fato a todos os pacientes, é necessário prever-se todos os aspectos da doença, desde os casos mais simples aos mais complexos, disponibilizando os recursos necessários para o tratamento recomendado pelas evidências científicas existentes. Caso isso não ocorra, corremos o risco de, mais uma vez, ver nossas práticas médicas serem decididas pelas cortes do poder judiciário. A própria constituição federal do Brasil prevê o acesso à saúde pela população brasileira, sendo função da SBPT defender que o mesmo seja realizado dentro de critérios de razoabilidade, eficácia, custo/eficiência, autonomia e integralidade. Além disso, é necessário aprimorar os instrumentos e estratégias que asseguram e ampliam o acesso da população a estes serviços, incluindo o acesso aos medicamentos em estreita relação com os princípios da constituição e da organização do Sistema Único de Saúde (SUS). Diante do acima exposto, a SBPT vem através desta fazer suas considerações a respeito do PCDT de asma, do qual se passa a discorrer. B- Quanto ao próprio edital de consulta pública Não se discute em nenhum momento o rigor científico utilizado pelo Ministério da Saúde e sua equipe na elaboração do PCDT de asma, bem como a competência de seu staff. No entanto, na referida consulta pública em seu artigo 2º e paragrafo 2º, os consulentes obrigam aos consultados que apresentem : “(...) I. Estudos Clínicos de fase III. realizados no Brasil ou exterior, e II. Meta-análises de Ensaios Clínicos.” Ora, tal exigência inviabiliza qualquer sugestão, tratando-se de medida arbitrária, impositiva e que em nada estimula o debate e construção nacional como propõe a própria publicação em seu parágrafo inicial: “Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas (PCDT) para a melhoria da qualidade da atenção a saúde (...) e democratização do conhecimento para a melhoria dos processos gerenciais dos programas assistenciais (...)” Não existem estudos suficientes que preencham todos estes critérios, sendo a grande maioria dos consensos e protocolos mundiais baseados em graus de evidência e não apenas naqueles com força A. Não se pode ser retirada do médico que trabalha no serviço público a possibilidade de prescrever, discutir terapêuticas ou mesmo fazer o diagnóstico. O Pneumologista tem sua formação voltada para doenças respiratórias e esta não deve ser desprezada nas tomadas de decisão em relação à terapêutica. Para isso, devem oferecer-se as ferramentas terapêuticas, sob pena de impor ao profissional e ao paciente apenas o tratamento de massa, sem a individualização necessária. Verifica-se que das 49 referências bibliográficas que compõem o embasamento teórico deste documento, apenas dez (22, 25, 26, 27, 29, 36, 38, 39, 40, 46) são baseadas em metanálises de ensaios clínicos. Muitas existentes não foram utilizadas, estudos de forte impacto na prática clinica não foram citados, mesmo com metodologia adequada e significância estatística. Numa outra questão de relevância, os autores consultam diretrizes terapêuticas nacionais e internacionais, mas não internalizam os seus conceitos, utilizando opções que não estão indicadas nestas mesmas diretrizes. Vejamos o que diz o item I do documento (Metodologia de busca da literatura): “(...) Foram revisadas diretrizes nacionais e internacionais de sociedades médicas envolvidas no tratamento da asma: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Americana do Tórax, Sociedade Britânica de Tórax, Sociedade Respiratória Européia, Conselho Australiano de Manejo da Asma e Iniciativa Global para a Asma (GINA) (...)” Recomendação da SBPT: Solicitamos que os revisores do PCDT (que consultaram inclusive as diretrizes da SBPT) levem em consideração também outros artigos científicos com distintos graus de evidência, mesmo que não existam metanálises de ensaios cíinicos, pois os tratamentos preconizados por este conhecimento científico são utilizados na vida real de quem trata pacientes com asma. NÃO FOI ACATADA PELO MINISTERIO DA SAUDE. C- Quanto à aplicação do PCDT e seu conteúdo Apesar dos avanços deste PCDT em asma, existem falhas de sua aplicabilidade em casos específicos da doença e situações que necessitam ser observadas: C.1. Quanto aos critérios de inclusão (tópico 5 do PCDT) Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com 5 ou mais anos de idade que apresentarem sinais e sintomas compatíveis com o diagnóstico de asma e um dos seguintes critérios: - espirometria compatível com limitação ao fluxo aéreo do tipo obstrutivo, com reversibilidade atual ou histórica demonstrada pela significativa resposta ao uso do broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200 mL em valor absoluto, após inalação de agonista beta-2 adrenérgico de curta duração - 200 a 400 mcg de salbutamol/fenoterol, após 15 a 30 minutos), ou hiperresponsividade brônquica demonstrada por teste de broncoprovocação. (...) Da forma como se coloca neste protocolo entende-se que para os pacientes serem beneficiados pelo PCDT haverá a necessidade de espirometria para TODOS os pacientes. A experiência do protocolo de asma grave demonstrou que o sistema de saúde brasileiro é ainda deficitário na realização de exames espirométricos seja pela qualificação técnica (prevista no PCDT), seja pela escassez deste tipo de equipamento. Assim, em casos mais leves onde as provas podem estar normais, pode-se criar situações de não tratamento por falta de um exame complementar, ou esperas prolongadas para a introdução dos esteróides inalatórios, o que não é admissível. Estes critérios se contrapõem ao espírito do próprio PCDT onde em seu item 4. Diagnóstico: O diagnóstico de asma se dá mediante a identificação de critérios clínicos e funcionais, obtidos pela anamnese e exame físico, acrescidos de avaliação funcional pulmonar sempre que possível (grifo nosso). Recomendação SBPT: A espirometria deve ser recomendada e estimulada, mas não exigida como critério de inclusão para casos leves e moderados, sendo exame mandatório e obrigatório em casos de asma de difícil controle ou asma grave encaminhados ao especialista1 2 3 . FOI ACATADA PELO MINISTERIO DA SAÚDE E HOUVE MUDANÇAS NO PROTOCOLO CLINICO. C.2. Asma em crianças abaixo de 5 anos de idade (PCDT item 7) Diversos avisos sobre a segurança dos esteróides inalatorios e sistêmicos têm sido divulgadas pela comunidade científica, principalmente em crianças abaixo de cinco anos. A prevalência de asma é aumentada nesta faixa etária, sendo causa de muitas internações hospitalares e consultas a unidades de urgência e emergência. Este PCDT excluiu uma parcela significativa dos asmáticos que utilizam o SUS. O montelucaste é uma droga com propriedades de inibição da síntese de leucotrienos sendo amplamente utilizada na profilaxia e tratamento crônico da asma brônquica em pacientes pediátricos acima de 02 anos de idade e adultos. Também está indicada na redução dos sintomas da rinite alérgica, urticária e dermatite atópica. Mostrou ser útil na redução de sintomas pulmonares subsequentes a bronquiolite. A adição do montelucaste no rol de medicamentos oferece benefícios farmacoeconômicos 1Global Initiative for Asthma (GINA) [Homepage in the internet]. 2009. (Accessed 19/09/2010, at http://www.ginasthma.org.) 2 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2009). 3 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74. (referencia no 2 do PCDT) para crianças abaixo de quatro anos de idade; asma persistente com técnica inadequada de uso do corticóide inalatório; asma induzida pelo exercício e associações entre asma e rinite. O uso do montelucaste nesta população reduz o uso dos outros medicamentos habitualmente utilizados e leva a uma diminuiçãodos gastos com medidas usuais e melhorando seu controle. A primeira droga de escolha para se acrescentar ao tratamento da asma de difícil controle em crianças abaixo de cinco anos deve ser o inibidor de leucotrieno. Recomendação SBPT: O tratamento para asma deve ser extendido para faixas etárias abaixo de cinco anos devido à alta prevalência e morbidade da doença nesta idade, ou deve ser realizado em conjunto com esta sociedade um protocolo de asma específico, não podendo ser considerado meramente como um caso especial da asma4. NÃO FOI ACATADO PELO MS. Recomendação SBPT: Os inibidores de leucotrienos devem ser incorporados ao PCDT com indicação para crianças abaixo de cinco anos de idade como segunda linha de tratamento, ou para crianças com rinossinusite associada ao quadro de asma, ou em adultos como segunda ou terceira linha de tratamento conforme as diretrizes atuais5 6 7 8. NAO FOI ACATADO PELO MINISTERIO DA SAÚDE. C.3. Asma grave e de difícil controle A asma como bem definida neste documento é uma doença crônica das vias aéreas inferiores, cujos casos mais graves consomem mais recursos para o SUS, gerando internações importantes: Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos de asma, pacientes com asma grave apresentam maior morbimortalidade relativa, e são responsáveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave não controlada 4 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74. 5Joos S, Miksch A, Szecsenyi J, Wieseler B, Grouven U, Kaiser T, et al. Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of mild to moderate asthma: A systematic review. Thorax 2008;63(5):453-62. 6 Bisgaard H,Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi CA, Polos P et cols. Montelukast reduces viral – induced asthma exacerbations: (The PREVIA Study). Eur Respir J 2004; 24:212s. 7 Reduction in Asthma-Related Costs Following Treatment with Montelukast. 15th Annual Congress of the European Respiratory Society Copenhagen, Denmark – September 17-21, 2005; 8 Global Initiative for Asthma (GINA) [Homepage in the internet]. 2009. (Accessed 19/09/2010, at http://www.ginasthma.org.) procuram 15 vezes mais as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais que os asmáticos moderados.(5-7) (grifo nosso). No quadro 2 (coluna 3) do PCDT “(...) em casos de asma persistente moderada e grave recomenda-se encaminhar os pacientes ao serviço de Pneumologia”. Também no quadro 3 (coluna 3) “(...) em casos de asma parcialmente controlada ou não controlada (...)” recomenda-se a encaminhar o paciente para o serviço de Pneumologia. No entanto nestes casos de asma grave ou de difícil controle, os medicamentos e doses utilizados na prática clinica e nos próprios consensos consultados pelos autores (referências 1, 2 e 47) não são contemplados no protocolo: como uso de inibidores de leucotrienos (justificado no item C.2.), esteróides de maior potência, combinados de B2LA ou não e imunobiológicos como droga anti-IgE. Se o PCDT recomenda que os pacientes que não obtiveram o controle da asma com o uso das recomendações terapêuticas sugeridas sejam encaminhados a serviços de especialidade, perguntamos: “Como os Pneumologistas poderão intervir no tratamento se o arsenal terapêutico é absolutamente o mesmo?”. Se não são ofertadas opções terapêuticas mais individualizadas, utilizadas pelos especialistas, o que fazer? Como resolver o problema? Como aperfeiçoar o tratamento? E se o especialista é impedido de exercer seu papel, como tratar adquadamente os pacientes mais graves? 2 Nos casos mais graves que são atendidos por médicos Pneumologistas em ambulatórios especializados, devem ser utilizados todos os recursos terapêuticos que possam gerar benefícios aos pacientes. Os últimos consensos de asma recomendam que em casos onde após doses altas de beclometasona (BDP) (ou equivalentes) em adultos e em crianças associados a um B2LA, deve-se considerar o aumento de BDP (ou equivalentes) em adultos até 2000mcg ou 800mcg em crianças de 512 anos, associando eventualmente antagonistas de leucotrienos (já discutido neste parecer). Também devem ser disponibilizados para o tratamento outros esteróides inalatórios com potência diferenciada. Recomendação SBPT: Nos casos de asma grave e de difícil controle, os pacientes deverão ser atendidos em centros de referência em doenças respiratórias, por médicos especialistas em Pneumologia e todas as classes terapêuticas devem ser disponibilizadas. Para isso, se faz necessário um prescrição criteriosa, baseada na eficiência do medicamento9 9 10 . Sugerimos que sejam acrescentados os medicamentos Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74. Fluticasona MDI e DPI nas doses de 50, 125, 250 e 500mcg e Ciclesonida MDI 80, 160 e 320mcg como esteróides inalatórios opcionais para o uso restrito ao Pneumologista11 12 13. ACATADO EM PARTE, FOI ACRESCENTADO A FIGURA DO PNEUMOLOGISTA MAS FOI UTILIZADO O TERMO ASMA ALERGICA QUE DESTOA DA PROPRIA CLASSIFICACAO EMPREGADA NO PCDT. TAMBEM FOI RECOMENDADO ENCAMINHAMENTO DA ASMA ALERGICA AO ALERGOLOGISTA. NÃO SE UTILIZOU A PALAVRA CENTRO DE REFERENCIA E NÃO FORAM INCLUIDAS QUISQUER MEDICAMENTOS. A fluticasona como opção terapêutica possui abundante literatura reportando ensaios clínicos de fase III e metas-análises, é um esteróide potente e amplamente utilizado em casos de asma grave e de dificil controle com a droga salmeterol (já incluída no PCDT). Não possui um custo mais elevado que as outras drogas em associação 14. O omalizumabe é um anticorpo humano monoclonal que se liga à IgE circulante reduzindo os níveis séricos de IgE (). Ele é recomendado em pacientes com altas doses de esteróides inalatórios associados a broncodilatadores de ação prolongada com função pulmonar diminuída , sintomáticos a despeito do tratamento e que permaneçam com exacerbações frequentes, sendo a alergia uma importante causa de sua asma. O omalizumabe pode ser utilizado como terapia complementar e mostra reduzir significativamente exacerbações clínicas após 52 semanas. Recomendação SBPT: Nos casos de asma grave e de difícil controle, os pacientes deverão ser atendidos em centros de referência em doenças respiratórias, por médicos especialistas em Pneumologia e todas as classes terapêuticas devem ser disponibilizadas. Existe em uma minoria dos casos a falta de controle da asma, mesmo com uso de TODAS as classes terapêuticas, inclusive as sistêmicas. Sugerimos que seja 10 Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ ET AL. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur. Respr J 2008; 31: 143-78. 11 Boulet L-P, et al. A randomised study comparing ciclesonide and fluticasone propionate in patientes with moderate persistente asthma. Respir Med (2007), doi:10.1016/j.rmed.2007.03.001 12 British Thoracic Society, ScottishIntercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2009) 13 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2009) 14 LassersonTJ,CatesCJ, FerraraG,Casali L.Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004106. DOI: 10.1002/14651858.CD004106.pub3. acrescentado o medicamento Omalizumabe em ampolas de 150 mg via subcutânea para o uso restrito ao Pneumologista15 16 17 18.NAO FOI ACATADO PELO MINISTERIO DA SAUDE. D- Tratamento (item 8 do PCDT). Apesar de descritas no protocolo situações especiais onde o controle não é obtido e também da variabilidade de fenótipos entre os doentes, não se prevê a utilização de diferentes dispositivos inalatórios e diferentes drogas nestes casos. D.1. Uso de Broncodilatadores de ação prolongada (B2LA) e corticóides inalatórios (CI) O uso de esteróides inalatórios e B2LA usados nos mesmos dispositivos ou em dispositivos separados apresentam o mesmo efeito terapêutico 19 20 . Entretanto os B2LA são contra-indicados quando utilizados de forma isolada na asma em decorrência do risco de eventos colaterais. Tal fato já foi previsto no PCDT, mas o mesmo continua disponibilizando os B2LA em sua forma isolada (formoterol e salmeterol). Recomendação SBPT: Todos os B2LA disponibilizados no PCDT sejam utilizados SEMPRE em conjunto com esteroides inalatórios em dispositivos únicos. Isso diminuirá o risco de prescrições incorretas ou uso indevido pelo paciente (monoterapia). Tal recomendação já ocorre em outros PCDT e consensos de 15 Lanier B, Bridges T, Kulus M, Taylor AF, Berhane I, Vidaurre CF. Omalizumab for the treatment of exacerbations in children with inadequately controlled allergic (IgE-mediated) asthma. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2009;124(6):1210-6. 16Bousquet J, P. C, N. B, R. B, S. H, S. W, ET AL. The effect of treatment witho omalizumab, an anti IgE antibody, on asthma exacerbation and emergency medical visits in patient with severe persistent asthma. Allergy, 2005; 34(4): 632-8 17 Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Herbert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60(3): 309-16 18 Papi A, Paggiaro P, Nicolini G, Vignola AM, Fabbri LM; ICAT SE study group. Beclomethasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol inhaled combination in moderate to severe asthma. Allergy. 2007 Oct;62(10):1182-­­8. 19 Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg) in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000;30(2):97-105. 20 Chapman KR, Ringdal N, Backer V, Palmqvist M, Saarelainen S, Briggs M. Salmeterol and fluticasone propionate (50/250 microg) administered via combination Diskus inhaler: as effective as when given via separate Diskus inhalers. Can Respir J 1999;6(1):45-51. asma21. O salmeterol deverá vir conjugado em dispositivo único com a fluticasona (única apresentação do mercado). O ítem 8.3 do PCDT deverá ser alterado da seguinte forma: NÃO FOI ACATADO PELO MINISTERIO DA SAUDE E NÃO FORAM CRIADAS OPCOES DE COMBINADOS NA LISTA DE MEDICAMENTOS. 8.3 Fármacos - Beclometasona: cápsula inalante ou pó inalante de 50mcg, 200mcg e 400mcg e aerossol de 50mcg e 250mc. - Budesonida: cápsula inalante de 200mcg e 400mcg aerossol de 50mcg e 200mcg. - Fluticasona: pó inalante de 50 e 250mcg ou aerossol de 50 e 250mcg. - Formoterol: cápsula ou pó inalante de 12mcg (item D.1) - Fenoterol: aerossol de 100mcg. - Formoterol mais budesonida: cápsula, MDI, pó inalante de 12mcg/400mcg e de 6mcg/200mcg - Formoterol mais Beclometasona: aerossol MDI 6mcg/100mcg e 6mcg/200mcg (item D.1) - Salbutamol: aerossol de 100 mcg e solução inalante de 5mg/ml. - Salmeterol: aerossol bucal ou pó inalante de 50mcg (item D.1) - Prednisona: comprimidos de 5mg e de 20mg. - Prednisolona: solução oral de 3mg/ml. 8.3.1 Fármacos para prescrição em centro de referência em asma (item C.3) - Montelucaste: comprimidos de 4, 5 e 10mg (item C.2) - Omalizumabe: ampolas de 150mg para aplicação subcutânea (ítem C.3) - Ciclesonida: aerossol MDI 80, 160 e 320mcg (item C.3) - Salmeterol mais fluticasona aerossol bucal ou pó inalante de 25mcg/50mcg, 25mcg/125mcg, 25mcg/250mcg, 50mcg/250mcg e 50mcg/500mcg. (item D.1 e C.3) D.2. Da não utilização das evidências na realização do “step up e step down” O PCDT, em seu quadro 3, sugere que em casos persistentes moderados ou graves não controlados seja realizado inicialmente um aumento da dose de esteróide inalatório, em especial em crianças abaixo de quatro anos. Tal conduta é completamente destoante da literatura médica atual e das próprias referências citadas pelos autores deste trabalho (referência 47 do PCDT). Todos os consensos recomendam que a droga que deve ser utilizada em casos de asma persistente moderada ou 21 British Thoracic Society, ScottishIntercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2010) http://www.sign.ac.uk/pdf/AsthmaPharma2010%201.5.pdf (19/09/2010 grave como primeira opção de associação ao corticóide inalatório é B2LA (acima de cinco anos) ou os antagonistas de leucotrienos (abaixo de 5 anos). A filosofia correta do tratamento da asma moderada a grave hoje é iniciar com combinação de corticóide inalatório + broncodilatador de ação prolongada. Nas consultas de reavaliação, na dependência dos graus de controle atingidos, pode-se pensar na redução das doses ou mesmo retirada do B2LA. Esta abordagem não é a escolhida pelo PCDT. A sugestão do documento é que se prescreva apenas o CI. A combinação será uma alternativa somente nas consultas susbsequentes. Na nossa visão esta atitude – obviamente desprovida de embasamento na literatura médica - é sádica e só pode ser sugerida por quem jamais atendeu um asmático em crise, nunca viu alguém com falta de ar. Portanto, incompatível com o exercício moral da Medicina. A estratégia determinada pelo PCDT incorrerá em outro problema técnico, de difícil defesa frente aos conselhos éticos: um asmático grave, usando apenas corticóide inalatório, utilizará broncodilatadores de ação curta em altíssimas doses, para aliviar os sintomas persistentes, já que o efeito anti-inflamatório não é imediato como a broncodilatação. Surgirão todos os efeitos deletérios dos broncodilatadores, desculpa habitualmente usada pelos defensores desta estratégia para exclusão dos B2AL. Serão os Pneumologistas obrigados pelo Ministério da Saúde a provocar sabidos eventos adversos? Recomendação SBPT: Que o quadro três do PCDT seja alterado da seguinte forma 22 23 24: TAMBEM NÃO FOI CONSIDERADO Quadro 3 - Tratamento de Manutenção baseado no grau de controle AVALIAÇÃO CONDUTA MEDIDAS NÃO DO FARMACOLÓGICA FARMACOLÓGICAS CONTROLE 22 British Thoracic Society, ScottishIntercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2010) http://www.sign.ac.uk/pdf/AsthmaPharma2010%201.5.pdf (19/09/2010 23 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74. 24 Global Initiative for Asthma (GINA) [Homepage in the internet]. 2009. (Accessed 19/09/2010, at http://www.ginasthma.org.) Parcialmente controlada ou não controlada Excluídos fatores de descompensação potencialmente tratáveis com medidas específicas isoladas (má adesão/má Revisar adesão, técnica inalatória, e tolerância ao tratamento. Identificar e tratar fatores desencadeantes ou técnica inalatória, iatrogenia, exposição a fatores desencadeantes, etc.), aumentar medicamentos associar B2LA em dispositivo inalatório único agravantes. Antes de cada modificação terapêutica, avaliar qualidade de vida e relação riscobenefício. controladores da seguinte forma: Se CI associado a B2LA prévio: inicialmente considerar Inserir em PEA. Excluir outros diagnósticos. Monitorizar função aumento isolado de dose de esteróide até faixa média-alta, especialmente em crianças até 5 anos*, ou na presença de sinais de pulmonar b Monitorizar efeitos adversosc Considerar acompanhamento elevada hiperresponsividade brônquica; adicionar B2LA 1-2 vezes/dia ou monelucaste 5mg psicológico e fisioterapia respiratória. Na falta de controle durante 6 meses com terapêutica otimizada: Jussara Fiterman Presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia