Brasília, 26 de Setembro de 2010
Ilmo. Sr.
Alberto Beltrame
Ref.: Consulta Pública Nº 31 de 26 de Agosto de 2010
Publicado no DOU Nº 165 em 27 de Agosto de 2010
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) é entidade representante oficial da
Pneumologia Brasileira. Congrega mais de 3000 sócios, além de atuar em organismos nacionais e
internacionais no estudo das doenças do sistema respiratório. Através deste documento, exerce seu
papel como entidade máxima da Pneumologia Brasileira, contribuindo para a construção nacional de
diretrizes clínicas e terapêuticas para o tratamento da asma na malha de cuidados da rede pública.
A- Exposição de motivos deste parecer
Em 27 de Agosto de 2010, foi publicada no Diário Oficial da União (DOU) a consulta pública do
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. Consideramos tal iniciativa de
grande importância, porque através dela a SBPT pode contribuir de maneira estreita para consolidar as
iniciativas de organização, acesso e integralidade do tratamento da asma no nosso país. Este processo
reduz os anseios da população (que cobra um tratamento adequado) e dos médicos (que cobram
ferramentas acessíveis para o cuidado). Chamamos a atenção também para a importância de tal
documento, visto que é ele que orienta a incorporação efetiva de medicamentos nos Grupos 1, 2 e 3 do
componente especializado da atenção farmacêutica, segundo a portaria ministerial GM2981 de
26/11/2009. Vide artigo 19 desta mesma portaria:
Art. 19. A incorporação efetiva de um medicamento nos Grupos 1, 2 e 3 deste
Componente ocorrerá somente após a publicação na versão final do Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas específico pelo Ministério da Saúde,
observadas as pactuações na CIT.
Torna-se ainda mais pertinente este PCDT em razão do que diz em seu artigo oitavo desta
mesma portaria:
Art. 8º O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica é uma
estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde,
caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento
medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas
em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicadas pelo Ministério da
Saúde. Componente ocorrerá somente após a publicação na versão final
do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específicas pelo Ministério
da Saúde, observadas as pactuações na CIT.
Ou seja, tal PCDT baliza as ações terapêuticas ligadas ao tratamento da asma no âmbito da
saúde pública brasileira. Para que o artigo citado acima e o tratamento atinjam de fato a todos os
pacientes, é necessário prever-se todos os aspectos da doença, desde os casos mais simples aos mais
complexos, disponibilizando os recursos necessários para o tratamento recomendado pelas evidências
científicas existentes. Caso isso não ocorra, corremos o risco de, mais uma vez, ver nossas práticas
médicas serem decididas pelas cortes do poder judiciário.
A própria constituição federal do Brasil prevê o acesso à saúde pela população brasileira, sendo
função da SBPT defender que o mesmo seja realizado dentro de critérios de razoabilidade, eficácia,
custo/eficiência, autonomia e integralidade. Além disso, é necessário aprimorar os instrumentos e
estratégias que asseguram e ampliam o acesso da população a estes serviços, incluindo o acesso aos
medicamentos em estreita relação com os princípios da constituição e da organização do Sistema Único
de Saúde (SUS).
Diante do acima exposto, a SBPT vem através desta fazer suas considerações a respeito do PCDT
de asma, do qual se passa a discorrer.
B- Quanto ao próprio edital de consulta pública
Não se discute em nenhum momento o rigor científico utilizado pelo Ministério da Saúde e sua
equipe na elaboração do PCDT de asma, bem como a competência de seu staff. No entanto, na referida
consulta pública em seu artigo 2º e paragrafo 2º, os consulentes obrigam aos consultados que
apresentem : “(...) I. Estudos Clínicos de fase III. realizados no Brasil ou exterior, e II. Meta-análises de
Ensaios Clínicos.” Ora, tal exigência inviabiliza qualquer sugestão, tratando-se de medida arbitrária,
impositiva e que em nada estimula o debate e construção nacional como propõe a própria publicação
em seu parágrafo inicial:
“Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos
Clínicos e Diretrizes terapêuticas (PCDT) para a melhoria da qualidade da
atenção a saúde (...) e democratização do conhecimento para a melhoria dos
processos gerenciais dos programas assistenciais (...)”
Não existem estudos suficientes que preencham todos estes critérios, sendo a grande maioria
dos consensos e protocolos mundiais baseados em graus de evidência e não apenas naqueles com força
A. Não se pode ser retirada do médico que trabalha no serviço público a possibilidade de prescrever,
discutir terapêuticas ou mesmo fazer o diagnóstico. O Pneumologista tem sua formação voltada para
doenças respiratórias e esta não deve ser desprezada nas tomadas de decisão em relação à terapêutica.
Para isso, devem oferecer-se as ferramentas terapêuticas, sob pena de impor ao profissional e ao
paciente apenas o tratamento de massa, sem a individualização necessária.
Verifica-se que das 49 referências bibliográficas que compõem o embasamento teórico deste
documento, apenas dez (22, 25, 26, 27, 29, 36, 38, 39, 40, 46) são baseadas em metanálises de ensaios
clínicos. Muitas existentes não foram utilizadas, estudos de forte impacto na prática clinica não foram
citados, mesmo com metodologia adequada e significância estatística.
Numa outra questão de relevância, os autores consultam diretrizes terapêuticas nacionais e
internacionais, mas não internalizam os seus conceitos, utilizando opções que não estão indicadas
nestas mesmas diretrizes. Vejamos o que diz o item I do documento (Metodologia de busca da
literatura):
“(...) Foram revisadas diretrizes nacionais e internacionais de sociedades
médicas envolvidas no tratamento da asma: Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia, Sociedade Americana do Tórax, Sociedade Britânica
de Tórax, Sociedade Respiratória Européia, Conselho Australiano de Manejo da
Asma e Iniciativa Global para a Asma (GINA) (...)”
Recomendação da SBPT: Solicitamos que os revisores do PCDT (que consultaram inclusive as diretrizes
da SBPT) levem em consideração também outros artigos científicos com distintos graus de evidência,
mesmo que não existam metanálises de ensaios cíinicos, pois os tratamentos preconizados por este
conhecimento científico são utilizados na vida real de quem trata pacientes com asma. NÃO FOI
ACATADA PELO MINISTERIO DA SAUDE.
C- Quanto à aplicação do PCDT e seu conteúdo
Apesar dos avanços deste PCDT em asma, existem falhas de sua aplicabilidade em casos
específicos da doença e situações que necessitam ser observadas:
C.1. Quanto aos critérios de inclusão (tópico 5 do PCDT)
Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com 5 ou mais
anos de idade que apresentarem sinais e sintomas compatíveis com o
diagnóstico de asma e um dos seguintes critérios: - espirometria compatível
com limitação ao fluxo aéreo do tipo obstrutivo, com reversibilidade atual ou
histórica demonstrada pela significativa resposta ao uso do broncodilatador
(aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200 mL em valor
absoluto, após inalação de agonista beta-2 adrenérgico de curta duração - 200
a 400 mcg de salbutamol/fenoterol, após 15 a 30 minutos), ou hiperresponsividade brônquica demonstrada por teste de broncoprovocação.
(...)
Da forma como se coloca neste protocolo entende-se que para os pacientes serem beneficiados
pelo PCDT haverá a necessidade de espirometria para TODOS os pacientes. A experiência do protocolo
de asma grave demonstrou que o sistema de saúde brasileiro é ainda deficitário na realização de
exames espirométricos seja pela qualificação técnica (prevista no PCDT), seja pela escassez deste tipo de
equipamento. Assim, em casos mais leves onde as provas podem estar normais, pode-se criar situações
de não tratamento por falta de um exame complementar, ou esperas prolongadas para a introdução dos
esteróides inalatórios, o que não é admissível. Estes critérios se contrapõem ao espírito do próprio PCDT
onde em seu item 4. Diagnóstico:
O diagnóstico de asma se dá mediante a identificação de critérios clínicos e
funcionais, obtidos pela anamnese e exame físico, acrescidos de avaliação
funcional pulmonar sempre que possível (grifo nosso).
Recomendação SBPT: A espirometria deve ser recomendada e estimulada, mas não exigida como
critério de inclusão para casos leves e moderados, sendo exame mandatório e obrigatório em casos de
asma de difícil controle ou asma grave encaminhados ao especialista1
2 3
. FOI ACATADA PELO
MINISTERIO DA SAÚDE E HOUVE MUDANÇAS NO PROTOCOLO CLINICO.
C.2. Asma em crianças abaixo de 5 anos de idade (PCDT item 7)
Diversos avisos sobre a segurança dos esteróides inalatorios e sistêmicos têm sido divulgadas
pela comunidade científica, principalmente em crianças abaixo de cinco anos. A prevalência de asma é
aumentada nesta faixa etária, sendo causa de muitas internações hospitalares e consultas a unidades de
urgência e emergência. Este PCDT excluiu uma parcela significativa dos asmáticos que utilizam o SUS.
O montelucaste é uma droga com propriedades de inibição da síntese de leucotrienos sendo
amplamente utilizada na profilaxia e tratamento crônico da asma brônquica em pacientes pediátricos
acima de 02 anos de idade e adultos. Também está indicada na redução dos sintomas da rinite alérgica,
urticária e dermatite atópica. Mostrou ser útil na redução de sintomas pulmonares subsequentes a
bronquiolite. A adição do montelucaste no rol de medicamentos oferece benefícios farmacoeconômicos
1Global
Initiative for Asthma (GINA) [Homepage in the internet]. 2009. (Accessed 19/09/2010, at http://www.ginasthma.org.)
2
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A
national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2009).
3
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74. (referencia no 2 do PCDT)
para crianças abaixo de quatro anos de idade; asma persistente com técnica inadequada de uso do
corticóide inalatório; asma induzida pelo exercício e associações entre asma e rinite. O uso do
montelucaste nesta população reduz o uso dos outros medicamentos habitualmente utilizados e leva a
uma diminuiçãodos gastos com medidas usuais e melhorando seu controle. A primeira droga de escolha
para se acrescentar ao tratamento da asma de difícil controle em crianças abaixo de cinco anos deve ser
o inibidor de leucotrieno.
Recomendação SBPT: O tratamento para asma deve ser extendido para faixas etárias abaixo de cinco
anos devido à alta prevalência e morbidade da doença nesta idade, ou deve ser realizado em conjunto
com esta sociedade um protocolo de asma específico, não podendo ser considerado meramente como
um caso especial da asma4. NÃO FOI ACATADO PELO MS.
Recomendação SBPT: Os inibidores de leucotrienos devem ser incorporados ao PCDT com indicação
para crianças abaixo de cinco anos de idade como segunda linha de tratamento, ou para crianças com
rinossinusite associada ao quadro de asma, ou em adultos como segunda ou terceira linha de
tratamento conforme as diretrizes atuais5 6 7 8. NAO FOI ACATADO PELO MINISTERIO DA SAÚDE.
C.3. Asma grave e de difícil controle
A asma como bem definida neste documento é uma doença crônica das vias aéreas inferiores,
cujos casos mais graves consomem mais recursos para o SUS, gerando internações importantes:
Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos de asma, pacientes com asma grave
apresentam maior morbimortalidade relativa, e são responsáveis por um
consumo desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos
grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave não controlada
4
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74.
5Joos
S, Miksch A, Szecsenyi J, Wieseler B, Grouven U, Kaiser T, et al. Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids
in the treatment of mild to moderate asthma: A systematic review. Thorax 2008;63(5):453-62.
6
Bisgaard H,Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi CA, Polos P et cols. Montelukast reduces viral –
induced asthma exacerbations: (The PREVIA Study). Eur Respir J 2004; 24:212s.
7
Reduction in Asthma-Related Costs Following Treatment with Montelukast. 15th Annual Congress of the European Respiratory
Society Copenhagen, Denmark – September 17-21, 2005;
8
Global Initiative for Asthma (GINA) [Homepage in the internet]. 2009. (Accessed 19/09/2010, at http://www.ginasthma.org.)
procuram 15 vezes mais as unidades de emergência médica e são
hospitalizados 20 vezes mais que os asmáticos moderados.(5-7) (grifo nosso).
No quadro 2 (coluna 3) do PCDT “(...) em casos de asma persistente moderada e grave
recomenda-se encaminhar os pacientes ao serviço de Pneumologia”. Também no quadro 3 (coluna 3)
“(...) em casos de asma parcialmente controlada ou não controlada (...)” recomenda-se a encaminhar o
paciente para o serviço de Pneumologia. No entanto nestes casos de asma grave ou de difícil controle,
os medicamentos e doses utilizados na prática clinica e nos próprios consensos consultados pelos
autores (referências 1, 2 e 47) não são contemplados no protocolo: como uso de inibidores de
leucotrienos (justificado no item C.2.), esteróides de maior potência, combinados de B2LA ou não e
imunobiológicos como droga anti-IgE.
Se o PCDT recomenda que os pacientes que não obtiveram o controle da asma com o uso das
recomendações terapêuticas sugeridas sejam encaminhados a serviços de especialidade, perguntamos:
“Como os Pneumologistas poderão intervir no tratamento se o arsenal terapêutico é absolutamente o
mesmo?”. Se não são ofertadas opções terapêuticas mais individualizadas, utilizadas pelos especialistas,
o que fazer? Como resolver o problema? Como aperfeiçoar o tratamento? E se o especialista é impedido
de exercer seu papel, como tratar adquadamente os pacientes mais graves? 2
Nos casos mais graves que são atendidos por médicos Pneumologistas em ambulatórios
especializados, devem ser utilizados todos os recursos terapêuticos que possam gerar benefícios aos
pacientes. Os últimos consensos de asma recomendam que em casos onde após doses altas de
beclometasona (BDP) (ou equivalentes) em adultos e em crianças associados a um B2LA, deve-se
considerar o aumento de BDP (ou equivalentes) em adultos até 2000mcg ou 800mcg em crianças de 512 anos, associando eventualmente antagonistas de leucotrienos (já discutido neste parecer). Também
devem ser disponibilizados para o tratamento outros esteróides inalatórios com potência diferenciada.
Recomendação SBPT: Nos casos de asma grave e de difícil controle, os pacientes deverão ser atendidos
em centros de referência em doenças respiratórias, por médicos especialistas em Pneumologia e todas
as classes terapêuticas devem ser disponibilizadas. Para isso, se faz necessário um prescrição criteriosa,
baseada na eficiência do medicamento9
9
10
. Sugerimos que sejam acrescentados os medicamentos
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74.
Fluticasona MDI e DPI nas doses de 50, 125, 250 e 500mcg e Ciclesonida MDI 80, 160 e 320mcg como
esteróides inalatórios opcionais para o uso restrito ao Pneumologista11 12 13. ACATADO EM PARTE, FOI
ACRESCENTADO A FIGURA DO PNEUMOLOGISTA MAS FOI UTILIZADO O TERMO ASMA ALERGICA QUE
DESTOA DA PROPRIA CLASSIFICACAO EMPREGADA NO PCDT. TAMBEM FOI RECOMENDADO
ENCAMINHAMENTO DA ASMA ALERGICA AO ALERGOLOGISTA. NÃO SE UTILIZOU A PALAVRA CENTRO
DE REFERENCIA E NÃO FORAM INCLUIDAS QUISQUER MEDICAMENTOS.
A fluticasona como opção terapêutica possui abundante literatura reportando ensaios clínicos
de fase III e metas-análises, é um esteróide potente e amplamente utilizado em casos de asma grave e
de dificil controle com a droga salmeterol (já incluída no PCDT). Não possui um custo mais elevado que
as outras drogas em associação 14.
O omalizumabe é um anticorpo humano monoclonal que se liga à IgE circulante reduzindo os
níveis séricos de IgE (). Ele é recomendado em pacientes com altas doses de esteróides inalatórios
associados a broncodilatadores de ação prolongada com função pulmonar diminuída , sintomáticos a
despeito do tratamento e que permaneçam com exacerbações frequentes, sendo a alergia uma
importante causa de sua asma. O omalizumabe pode ser utilizado como terapia complementar e
mostra reduzir significativamente exacerbações clínicas após 52 semanas.
Recomendação SBPT: Nos casos de asma grave e de difícil controle, os pacientes deverão ser atendidos
em centros de referência em doenças respiratórias, por médicos especialistas em Pneumologia e todas
as classes terapêuticas devem ser disponibilizadas. Existe em uma minoria dos casos a falta de controle
da asma, mesmo com uso de TODAS as classes terapêuticas, inclusive as sistêmicas. Sugerimos que seja
10
Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ ET AL. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary.
Eur. Respr J 2008; 31: 143-78.
11
Boulet L-P, et al. A randomised study comparing ciclesonide and fluticasone propionate in patientes with moderate
persistente asthma. Respir Med (2007), doi:10.1016/j.rmed.2007.03.001
12
British Thoracic Society, ScottishIntercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A
national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2009)
13
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A
national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2009)
14
LassersonTJ,CatesCJ, FerraraG,Casali L.Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide
and formoterol for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.:
CD004106. DOI: 10.1002/14651858.CD004106.pub3.
acrescentado o medicamento Omalizumabe em ampolas de 150 mg via subcutânea para o uso restrito
ao Pneumologista15 16 17 18.NAO FOI ACATADO PELO MINISTERIO DA SAUDE.
D- Tratamento (item 8 do PCDT).
Apesar de descritas no protocolo situações especiais onde o controle não é obtido e também da
variabilidade de fenótipos entre os doentes, não se prevê a utilização de diferentes dispositivos
inalatórios e diferentes drogas nestes casos.
D.1. Uso de Broncodilatadores de ação prolongada (B2LA) e corticóides inalatórios (CI)
O uso de esteróides inalatórios e B2LA usados nos mesmos dispositivos ou em dispositivos
separados apresentam o mesmo efeito terapêutico
19 20
. Entretanto os B2LA são contra-indicados
quando utilizados de forma isolada na asma em decorrência do risco de eventos colaterais. Tal fato já foi
previsto no PCDT, mas o mesmo continua disponibilizando os B2LA em sua forma isolada (formoterol e
salmeterol).
Recomendação SBPT: Todos os B2LA disponibilizados no PCDT sejam utilizados SEMPRE em conjunto
com esteroides inalatórios em dispositivos únicos. Isso diminuirá o risco de prescrições incorretas ou uso
indevido pelo paciente (monoterapia). Tal recomendação já ocorre em outros PCDT e consensos de
15
Lanier B, Bridges T, Kulus M, Taylor AF, Berhane I, Vidaurre CF. Omalizumab for the treatment of exacerbations in children
with inadequately controlled allergic (IgE-mediated) asthma. Journal of Allergy & Clinical Immunology 2009;124(6):1210-6.
16Bousquet
J, P. C, N. B, R. B, S. H, S. W, ET AL. The effect of treatment witho omalizumab, an anti IgE antibody, on asthma
exacerbation and emergency medical visits in patient with severe persistent asthma. Allergy, 2005; 34(4): 632-8
17
Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Herbert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients
with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment):
INNOVATE. Allergy 2005;60(3): 309-16
18
Papi A, Paggiaro P, Nicolini G, Vignola AM, Fabbri LM; ICAT SE study group. Beclomethasone/formoterol vs
fluticasone/salmeterol inhaled combination in moderate to severe asthma. Allergy. 2007 Oct;62(10):1182-­­8.
19
Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg) in
combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000;30(2):97-105.
20
Chapman KR, Ringdal N, Backer V, Palmqvist M, Saarelainen S, Briggs M. Salmeterol and fluticasone propionate (50/250
microg) administered via combination Diskus inhaler: as effective as when given via separate Diskus inhalers. Can Respir J
1999;6(1):45-51.
asma21. O salmeterol deverá vir conjugado em dispositivo único com a fluticasona (única apresentação
do mercado). O ítem 8.3 do PCDT deverá ser alterado da seguinte forma: NÃO FOI ACATADO PELO
MINISTERIO DA SAUDE E NÃO FORAM CRIADAS OPCOES DE COMBINADOS NA LISTA DE
MEDICAMENTOS.
8.3 Fármacos
- Beclometasona: cápsula inalante ou pó inalante de 50mcg, 200mcg e 400mcg
e aerossol de 50mcg e 250mc.
- Budesonida: cápsula inalante de 200mcg e 400mcg aerossol de 50mcg e
200mcg.
- Fluticasona: pó inalante de 50 e 250mcg ou aerossol de 50 e 250mcg.
- Formoterol: cápsula ou pó inalante de 12mcg (item D.1)
- Fenoterol: aerossol de 100mcg.
- Formoterol mais budesonida: cápsula, MDI, pó inalante de 12mcg/400mcg e
de 6mcg/200mcg
- Formoterol mais Beclometasona: aerossol MDI 6mcg/100mcg e
6mcg/200mcg (item D.1)
- Salbutamol: aerossol de 100 mcg e solução inalante de 5mg/ml.
- Salmeterol: aerossol bucal ou pó inalante de 50mcg (item D.1)
- Prednisona: comprimidos de 5mg e de 20mg.
- Prednisolona: solução oral de 3mg/ml.
8.3.1 Fármacos para prescrição em centro de referência em asma (item C.3)
- Montelucaste: comprimidos de 4, 5 e 10mg (item C.2)
- Omalizumabe: ampolas de 150mg para aplicação subcutânea (ítem C.3)
- Ciclesonida: aerossol MDI 80, 160 e 320mcg (item C.3)
- Salmeterol mais fluticasona aerossol bucal ou pó inalante de 25mcg/50mcg,
25mcg/125mcg, 25mcg/250mcg, 50mcg/250mcg e 50mcg/500mcg. (item D.1
e C.3)
D.2. Da não utilização das evidências na realização do “step up e step down”
O PCDT, em seu quadro 3, sugere que em casos persistentes moderados ou graves não
controlados seja realizado inicialmente um aumento da dose de esteróide inalatório, em especial em
crianças abaixo de quatro anos. Tal conduta é completamente destoante da literatura médica atual e
das próprias referências citadas pelos autores deste trabalho (referência 47 do PCDT). Todos os
consensos recomendam que a droga que deve ser utilizada em casos de asma persistente moderada ou
21
British Thoracic Society, ScottishIntercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A
national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2010) http://www.sign.ac.uk/pdf/AsthmaPharma2010%201.5.pdf
(19/09/2010
grave como primeira opção de associação ao corticóide inalatório é B2LA (acima de cinco anos) ou os
antagonistas de leucotrienos (abaixo de 5 anos).
A filosofia correta do tratamento da asma moderada a grave hoje é iniciar com combinação de
corticóide inalatório + broncodilatador de ação prolongada. Nas consultas de reavaliação, na
dependência dos graus de controle atingidos, pode-se pensar na redução das doses ou mesmo retirada
do B2LA. Esta abordagem não é a escolhida pelo PCDT. A sugestão do documento é que se prescreva
apenas o CI. A combinação será uma alternativa somente nas consultas susbsequentes. Na nossa visão
esta atitude – obviamente desprovida de embasamento na literatura médica - é sádica e só pode ser
sugerida por quem jamais atendeu um asmático em crise, nunca viu alguém com falta de ar. Portanto,
incompatível com o exercício moral da Medicina.
A estratégia determinada pelo PCDT incorrerá em outro problema técnico, de difícil defesa frente aos
conselhos éticos: um asmático grave, usando apenas corticóide inalatório, utilizará broncodilatadores de
ação curta em altíssimas doses, para aliviar os sintomas persistentes, já que o efeito anti-inflamatório
não é imediato como a broncodilatação. Surgirão todos os efeitos deletérios dos broncodilatadores,
desculpa habitualmente usada pelos defensores desta estratégia para exclusão dos B2AL. Serão os
Pneumologistas obrigados pelo Ministério da Saúde a provocar sabidos eventos adversos?
Recomendação SBPT: Que o quadro três do PCDT seja alterado da seguinte forma 22 23 24: TAMBEM NÃO
FOI CONSIDERADO
Quadro 3 - Tratamento de Manutenção baseado no grau de controle
AVALIAÇÃO
CONDUTA
MEDIDAS NÃO
DO
FARMACOLÓGICA FARMACOLÓGICAS
CONTROLE
22
British Thoracic Society, ScottishIntercollegiate Guidelines Network. British Guidiline on the Managenment of Asthma: A
national clinica guideline. Maio, 2008 (revisado em junho de 2010) http://www.sign.ac.uk/pdf/AsthmaPharma2010%201.5.pdf
(19/09/2010
23
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006;32:S447S74.
24
Global Initiative for Asthma (GINA) [Homepage in the internet]. 2009. (Accessed 19/09/2010, at http://www.ginasthma.org.)
Parcialmente
controlada
ou
não
controlada
Excluídos
fatores
de
descompensação
potencialmente
tratáveis
com
medidas
específicas isoladas
(má adesão/má
Revisar
adesão,
técnica inalatória, e
tolerância
ao
tratamento.
Identificar e tratar
fatores
desencadeantes ou
técnica inalatória,
iatrogenia,
exposição a fatores
desencadeantes,
etc.),
aumentar
medicamentos
associar B2LA em
dispositivo
inalatório único
agravantes.
Antes
de
cada
modificação
terapêutica, avaliar
qualidade de vida e
relação
riscobenefício.
controladores
da
seguinte forma:
Se CI associado a
B2LA
prévio:
inicialmente
considerar
Inserir em PEA.
Excluir
outros
diagnósticos.
Monitorizar função
aumento
isolado
de
dose
de
esteróide até faixa
média-alta,
especialmente em
crianças
até
5
anos*,
ou
na
presença de sinais
de
pulmonar b
Monitorizar
efeitos
adversosc
Considerar
acompanhamento
elevada
hiperresponsividade
brônquica;
adicionar B2LA 1-2
vezes/dia
ou
monelucaste 5mg
psicológico
e
fisioterapia
respiratória.
Na falta de controle
durante 6 meses
com
terapêutica
otimizada:
Jussara Fiterman
Presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
