(pneumonia associada à ventilação mecânica) na uti

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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Curso de Odontologia
ISAQUE LOPES DA SILVA
RELAÇÃO DA MICROBIOTA ORAL EM PACIENTES COM
PAV (PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA) NA UTI (UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA)
Bragança Paulista
2013
1
ISAQUE LOPES DA SILVA – R.A. 001200900259
RELAÇÃO DA MICROBIOTA ORAL EM PACIENTES COM
PAV (PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA) NA UTI (UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA)
Trabalho de conclusão de Curso
apresentado ao Curso do Curso de
Odontologia da Universidade São
Francisco.
Orientador: Prof. Adriano Albano
Forghieri.
Co-Orientador: Prof. Ms Wilson
Yasuo Inada.
Orientadora Metodológica:
Prof.ª
M.ª Valdinéia Maria Tognetti.
Bragança Paulista
2013
2
Dedico esta obra a minha esposa e meu
filho pela compreensão e paciência que tiveram
comigo pelo tempo que me ausentei para
dedicar-me a esta grande conquista.
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela sua imensa bondade, pela saúde a mim dada
em todos esses anos, pela família que me preparou, pela oportunidade que me
proporcionou de cursar a faculdade de odontologia, pois tenho provas concretas de que sem
a sua mão não teria condições de faze - lá, a ele devo a minha eterna gratidão pela tão
grande obra alcançada de suas mãos.
A Elaine Alves Lopes da Silva, minha esposa, que em momento algum faltou à
confiança e paciência durante toda esta jornada acadêmica, e também compreensão por
toda a minha ausência. A ela e meu filho Abner ficam meus sinceros agradecimentos.
Aos meus pais, Nilton Manoel da Silva e Adélia Lopes da Silva por ter intensamente
feito orações por mim, para que eu alcançasse esta grande conquista.
Ao meu orientador Prof. Adriano Albano Forghieri, pelo seu imenso conhecimento e
experiência na odontologia, pela motivação, paciência que teve comigo durante toda a
pesquisa, por todas as idéias dadas a pesquisa e por suas orientações que foram de grande
valia.
Ao meu co-orientador Wilson Yasuo Inada por suas orientações e ter apoiado a idéia
da pesquisa através das coletas das bactérias para analise do microbiológico.
A minha orientadora metodológica Professora Valdinéia Maria Tognetti, pela
infinidade de orientações, discussões e idéias dadas a pesquisa, pela paciência que teve
comigo em toda a execução da pesquisa desde o projeto.
A todos os professores da Universidade São Francisco que fizeram parte desta
conquista, através de seus ensinamentos teóricos e técnicos como também lições de
aprendizado para a vida.
Ao Hospital Universitário São Francisco por ter aceitado e aprovado a pesquisa para
que esta fosse realizada na Unidade de Terapia Intensiva.
4
Ao meu colega e companheiro de classe, Alessandro José Ferreira, que juntos
compartilhamos muitos momentos, alguns difíceis, outros de muita alegria que ficarão para
relembrar e contar aos nossos filhos.
A Dra Giovana Colozza Mecatti, médica coordenadora da Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Universitário São Francisco, pela aprovação da pesquisa, e por ter
dado todo apoio necessário para um bom transcorrer da pesquisa.
A Maysa Zuiani Rossi, enfermeira coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitário São Francisco, pelo apoio dado a pesquisa, e sempre ter acreditado
na necessidade da inclusão da odontologia na UTI.
A equipe da fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva, por todo empenho e
colaboração dada na coleta de amostras.
Aos pacientes e seus familiares que autorizaram a coleta das amostras, para que
com elas pudéssemos realizar esta tão importante pesquisa cientifica, colaborando para a
ciência e bem da humanidade.
5
“O que aprendemos é uma gota, e
o que desprezamos é um oceano”
Isaac Newton
6
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva tem
sido uma das altas taxas de mortalidade e aumento dos custos devido o tempo que esses
pacientes ficam em tratamento após serem acometidos pela pneumonia. O acometimento
da pneumonia associada à ventilação mecânica é de etiologia multifatorial, sendo uma delas
a micro aspiração das secreções presentes na cavidade oral e orofaringe desses pacientes,
as bactérias presentes nesta secreção levam ao quadro de pneumonia. O objetivo da
pesquisa foi avaliar a relação e a prevalência das bactérias da cavidade oral, com as
bactérias que causam a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), em pacientes
da unidade de terapia intensiva (UTI) adulto do Hospital Universitário São Francisco.
Método: Nos pacientes com hipótese diagnóstica de pneumonia associada à ventilação na
UTI adulto do Hospital Universitário São Francisco de Bragança Paulista, foram coletados
amostras do aspirado traqueal, como também swabs estéreis do biofilme dental, língua e
bochecha e encaminhamento de ambos para analise em laboratório no intuito de avaliar a
relação dos patógenos da cavidade oral e traqueal. Os Resultados mostraram a prevalência
das seguintes bactérias na secreção traqueal, K. pneumoniae 23,3%, P. aeruginosa 19,3%,
Acinetobacter sp 7,7%, E. aerogenes 7,7%, C. albicans 3,8%, E. cloacae 3,8%, S. aureus
3,8% e Serratia sp 3,8% e 62,5 % dessas bactérias também foram encontradas na cavidade
oral. Dessas amostras coletadas seguindo todos os critérios do diagnóstico, parte delas foi
realmente confirmadas como PAV com a prevalência da bactérias Acinetobacter sp 33,3%,
P. aeruginosa 66,6 % e K. pneumoniae em 50 % das amostras sendo que em 90% das
amostras estes patógenos estavam também presentes na cavidade oral em todas as
regiões. Concluindo, os resultados da pesquisa mostraram uma relação e prevalência dos
patógenos respiratórios na cavidade oral em especial relacionados à PAV, sugerindo a
cavidade oral como um fator de risco importante na sua etiologia.
Palavras-Chave: microbiota bucal. biofilme oral.pneumonia associada à ventilação
mecânica.
7
ABSTRACT
Pneumonia associated with mechanical ventilation in the intensive care unit has been
one of high mortality rates and increased costs due to the time that these patients are
undergoing treatment after being affected by pneumonia. The involvement of ventilatorassociated pneumonia is multifactorial, one of them being micro aspiration of secretions in
the oral cavity and oropharynx these patients, the bacteria present in this secretion lead to of
pneumonia. The research objective was to evaluate the prevalence of bacteria and oral
cavity, with the bacteria that cause ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients from
the intensive care unit (ICU) adult University Hospital San Francisco. Method: Patients with
diagnosis of ventilator-associated pneumonia in the adult ICU of the University Hospital San
Francisco de Bragança Paulista, samples were collected from the tracheal aspirate, as well
as biofilm sterile swabs, tongue and cheek and forwarding both for analysis in the laboratory
in order to assess the relationship of pathogens in the oral cavity and trachea. Results
showed the prevalence of the following bacteria in tracheal secretions, K. pneumoniae
23.3%, P. aeruginosa 19.3%, 7.7% Acinetobacter sp, E. aerogenes 7.7% C. albicans 3.8%,
E. 3.8% cloacae, S. aureus, and Serratia sp 3.8% 3.8% and 62.5% of these bacteria were
also found in the oral cavity. These samples following all the diagnostic criteria, some of
which was actually confirmed as VAP with the prevalence of bacteria Acinetobacter sp
33.3%, P. 66.6% aeruginosa and K. pneumoniae in 50% of samples and in 90% of these
pathogens samples were also present in the oral cavity in all regions. In conclusion, the
results of the research showed a relationship and prevalence of respiratory pathogens in the
oral cavity in particular related to VAP, suggesting the oral cavity as an important risk factor
in the etiology.
Keywords: oral microbiota. oral biofilm.pneumonia associated with mechanical ventilation.
8
LISTA DE GRAFICOS
GRÁFICO 1 -
Gênero dos pacientes da UTI incluídos na amostra
28
GRÁFICO 2 -
Frequência dos microorganismos nas amostras
29
GRÁFICO 3 -
Frequência dos microorganismos em bochecha direita
30
GRÁFICO 4 -
Frequência dos microorganismos no biofilme dental
30
GRÁFICO 5 -
Frequência dos microorganismos em dorso da língua
31
GRÁFICO 6 -
Frequência dos microorganismos no aspirado traqueal
32
GRÁFICO 7 -
Gênero dos pacientes da UTI com diagnóstico de PAV
33
GRÁFICO 8 -
Frequência das bactérias nas amostras de pacientes com PAV
34
GRÁFICO 9 -
Frequência das bactérias na bochecha de pacientes com PAV
34
GRÁFICO 10 -
Frequência das bactérias no biofilme dental em paciente com
35
PAV
GRÁFICO 11 -
Frequência das bactérias no dorso da língua nos pacientes
35
com PAV
GRÁFICO 12 -
Frequência das bactérias no aspirado traqueal nos pacientes
36
com PAV
GRÁFICO 13 -
Frequência das bactérias do aspirado traqueal comparadas
37
com a da cavidade oral
GRÁFICO 14 -
Frequência das bactérias entre aspirado traqueal e cavidade
38
oral por amostra
GRÁFICO 15 -
Taxa de mortalidade nos paciente com PAV
38
9
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 -
Frequência dos microorganismos encontrados nas amostras por
29
local
TABELA 2 -
Frequência das bactérias encontrada nas amostras confirmadas
de PAV por local
33
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CCIH
- Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
HUSF
- Hospital Universitário São Francisco
PAV
- Pneumonia Associada à Ventilação
PN
- Pneumonia
UFC
- Unidades Formadoras de Colônia
USF
- Universidade São Francisco
UTI
- Unidade de Terapia Intensiva
11
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
12
1 PNEUMONIA
14
2 INFECÇÕES EM PACIENTE DE UTI
15
3 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
16
3.1 ETIOLOGIA
16
3.2 FATORES DE RISCO
17
3.3 MICROORGANISMOS MAIS COMUNS
18
3.4 DIAGNÓSTICO
19
3.5 TRATAMENTO
20
4 FLORA BUCAL
21
4.1 RELAÇÃO DA CAVIDADE ORAL COM A PAV
22
4.2 MEDIDAS DE PREVENÇÃO
23
4.3 A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO ODONTOLÓGICA NA UTI
25
5 METODOLOGIA
26
5.1 TIPO DE PESQUISA
26
5.2 UNIVERSO DA AMOSTRA
26
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
26
5.4 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
27
5.5 MÉTODO DE ANALISE
27
6 RESULTADOS
28
DISCUSSÃO
39
CONCLUSÃO
42
REFERÊNCIAS
43
ANEXOS
45
12
INTRODUÇÃO
A primeira citação cientifica sobre a relação das doenças bucais e sistêmicas
surgiram já a 2.100 a.C, desde então até os dias atuais, inúmeras pesquisas cada vez mais,
vem comprovando cientificamente esta hipótese, sendo uma delas, a relação com
microorganismos da cavidade oral e a pneumonia associada à ventilação mecânica PAV em
pacientes de UTI (MORAIS et al., 2006).
A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar que pode ser causada por
diversos agentes, mas as bactérias são as causas mais comuns. As pneumonias são
classificadas como, pneumonias adquiridas na comunidade, e pneumonia nosocomial. A
pneumonia adquirida é aquela em que qualquer individuo pode adquirir na comunidade fora
de um ambiente hospitalar, já a pneumonia nosocomial é aquela que ocorre no ambiente
hospitalar. A PAV é classificada como uma pneumonia nosocomial, que ocorre após 48
horas do inicio do uso de cânula endotraqueal e ventilação mecânica nos pacientes de UTI,
este tipo de pneumonia é responsável por 10 a 15 % das infecções na UTI e causa comum
de morte dos pacientes acometidos (OLIVEIRA et al., 2007; KAHN et al., 2008).
A pneumonia associada à ventilação mecânica é de etiologia multifatorial, sendo
elas: ventilação mecânica; manipulação do paciente pela equipe da UTI; reintubação;
necessidade do uso de sondas; macro e micro aspiração das secreções traqueobrônquicas;
traumas; manutenção da posição supina do paciente devido à indicação médica. Em adultos
sadios, quase 50% apresentam em algum momento do sono aspiração das secreções
orofaríngea, mas este número sobe para 70 % em paciente com depressão do nível de
consciência e sob ventilação mecânica (AMARAL et al., 2009)
Em todo o corpo há colonização de uma variedade grande de microorganismos, mas
vivem em harmonia com o hospedeiro, e isto se dá devido à descamação fisiológica das
superfícies impedindo que haja um crescimento anormal. A cavidade oral também sofre
continua colonização de microorganismos, compondo quase metade da microbiota de todo o
corpo, sendo eles de várias espécies como vírus, bactérias e fungos, mas com uma
agravante que, na cavidade oral existem superfícies duras que não descamam como,
esmalte, cemento e próteses, favorecendo o acumulo de microorganismos formando o que
se denomina placa bacteriana e esta podendo formar um reservatório de microorganismos
podendo causar infecções (MORAIS et al., 2006).
13
Segundo Morais et al. (2006) o biofilme em paciente de UTI aumenta continuamente
a cada dia de internação, conseqüentemente aumentando paralelamente os patógenos
respiratórios que podem causar as pneumonias.
O aumento desta microbiota se dá devido a diversos fatores de risco, tais como: a
própria ventilação mecânica, uso de sondas ou de cânulas, manipulação pela equipe
hospitalar, intubação ou reentubação, micro aspiração ou macro aspiração da secreção
traqueal (AMARAL et al., 2009).
Consequências do uso de medicamentos necessários nestes pacientes, mas que
pode causar uma redução do fluxo salivar favorecendo para o acumulo do biofilme, servindo
este como reservatório para os patógenos do trato respiratório (BARBOSA et al., 2010).
O objetivo da pesquisa foi avaliar a relação e a prevalência das bactérias da
cavidade oral, com as bactérias que causam a pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV), em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) adulto do Hospital Universitário
São Francisco, justificando que, se uma das causas etiológica da pneumonia, se dá através
de micro aspiração das bactérias oportunistas presentes na cavidade oral, confirmando cada
vez mais esta relação, poderemos adotar medidas e procedimentos que possam reduzir
esses patógenos, para uma melhor e mais rápida recuperação dos pacientes internados em
UTIs.
14
1 PNEUMONIA
A pneumonia é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, que pode ser causada
por diversos agentes etiológicos, sendo eles bactérias, fungos, micoplasma, parasita e
também vírus, mas a pneumonia de causa bacteriana são as que mais comumente ocorrem
(OLIVEIRA et al., 2007). Estas infecções irão resultar em desequilíbrio entre o sistema de
defesa imunológico e os patógenos levando a causas bem significativas de morbidade e
mortalidade, principalmente em pacientes idosos ou imunocomprometidos (BARBOSA et al.,
2010).
As pneumonias podem ser divididas em duas categorias, sendo uma a pneumonia
adquirida na comunidade e a outra a pneumonia nosocomial. A pneumonia adquirida na
comunidade é aquela que qualquer pessoa pode adquirir quando vivendo em uma
comunidade, mas fora do ambiente hospitalar, e a pneumonia nosocomial
aquela que
ocorre em um ambiente hospitalar que tem o seu diagnóstico após 48 horas de internação e
que não estariam presentes antes da internação do paciente (AMARAL; CORTÊZ; PIRES,
2009).
Conforme dados da National Hospitalar Infection Surveillance System (NNIS) dos
Estados Unidos da America (EUA), as pneumonias nosocomiais diagnosticadas de acordo
aos critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) são a causa de 15 % das
infecções hospitalares mantendo também a segunda posição em freqüência dentre todas as
infecções (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS
IMUNOCOMPETENTES, 2001).
15
2 INFECÇÕES EM PACIENTES DE UTI
As infecções são manifestações comuns no paciente grave, principalmente no
paciente de Unidade de Terapia Intensiva, essas infecções podem ser de origem
comunitária quando já presente no paciente na internação hospitalar ou nosocomial que é
aquela que se manifesta após 48 horas do período de internação. Dados internacionais
mostram que a pneumonia nosocomial tem uma incidência de 5 a 10 casos em 1000
internações, aumentando de 6 a 20 vezes em paciente da Unidade de Terapia Intensiva sob
ventilação mecânica 20 a 25 % (DAVID, 1998).
Constante têm sido a busca dos profissionais intensivistas formada por médicos,
enfermeiros,
técnicos
e
auxiliares
de
enfermagem,
nutricionistas,
fisioterapeuta,
fonoaudiólogo e psicólogos no estabelecimento de meios e condutas na prevenção e
controle das infecções dos pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, também com o
intuito da diminuição dos custos hospitalares envolvidos nas infecções (POMBO; ALMEIDA;
RODRIGUES, 2010).
A grande quantidade de recursos tecnológicos e cuidados que estão disponíveis na
UTI, aumenta muitas das vezes a sobrevida do paciente critico, mas por outro lado aumenta
o risco desses pacientes adquirirem as infecções hospitalares. A constante luta pela vida
desses pacientes muita das vezes levam a utilizar de todos os recursos disponíveis, como
vários procedimentos invasivos, uso de cânula orotraqueal ou traqueostomia e ventilação
mecânica para manutenção da oxigenação dos pacientes em insuficiência respiratória. A
perda da proteção das vias aéreas superiores e a defesa pulmonar deficitária devido à
doença de base no paciente em ventilação mecânica levam a uma alteração na sua
fisiologia normal como, hipersecreção pulmonar aumentando o risco de infecções
respiratórias com grandes índices de morbimortalidade (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES,
2010).
16
3 PNEUMONIAS ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA –
PAV
A pneumonia associada à ventilação mecânica é definida como aquela que ocorre
após 48 horas que o paciente é submetido à ventilação mecânica na UTI. De acordo as
suas características microbiológicas são definidas também pelo infiltrado neutrofílico nos
bronquíolos e alvéolos mais fagocitose, presença de abscessos e na cultura quantitativa do
parênquima pulmonar com uma concentração de bactérias maior que 10
4
unidades
formadoras de colônia (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS
ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001).
Nas UTIs a PAV pode ocorrer numa média de 8 % nos pacientes que são
submetidos à ventilação mecânica, com relação aos índices de mortalidade da PAV variam
em média de 24% a 76%, se a pneumonia for relacionada à Pseudomonas spp e
Acinetobacter spp a taxa é ainda maior, também o paciente que e submetido à ventilação
mecânica tem a chance de morte 2-10 vezes mais que o paciente sem ventilação mecânica
(AMARAL; CORTÊZ; PIRES, 2009).
Também segundo David (1998) o índice de mortalidade atribuído a pneumonia
nosocomial é de 33% a 50% sendo também altas quando relacionadas microorganismos
específicos como Pseudomonas aeuroginosa, Acinetobacter calcoaceticus e S. aureus e a
pneumonia eleva o tempo de internação 7 a 9 dias a mais aumentando também o custo do
tratamento com as pneumonias.
Silva et al. (2011) também relata uma variação de incidência de 9% a 68% o que
esta em conformidade um estudo que mostra uma incidência de 25,6% de infecção
hospitalar nas UTI adulto brasileira.
3.1 ETIOLOGIA
As bactérias podem invadir o trato respiratório inferior através da aspiração da
secreção orofaríngea, inalação de aerossóis contaminados ou através de disseminação
17
hematogênica, dentre todas estas, a aspiração é a que mais comumente ocorre. Em estudo
feito através de marcadores radioisotópicos mostrou que 45% dos adultos sofrem aspiração
durante o sono, paciente com problemas no mecanismo de deglutição, depressão no nível
de consciência, instrumentação das vias aéreas superiores, trato gastrintestinal, ventilação
mecânica e pós operatórios de cirurgias abdominais estão ainda mais susceptíveis a esta
situação (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS
IMUNOCOMPETENTES, 2001).
O inicio da colonização de bacilos gram-negativos se da com a aderência dessas
bactérias no epitélio da orofaringe ou da mucosa traqueobrônquica. Esta aderência depende
de alguns fatores conforme segue: mecanismos bacterianos como a presença de cílios, pili
e produção de elastase ou muccinase, de células do hospedeiro como a síntese de
polissacarídeos de superfície, do pH e principalmente da ineficácia da fibronectina,
glicoproteina que impede a aderência de bacilos gram-negativos na orofaringe que é
comprometida em pacientes desnutridos, com doenças graves e em pós operatórios
(CONSENSO
BRASILEIRO
DE
PNEUMONIAS
EM
INDIVIDUOS
ADULTOS
IMUNOCOMPETENTES, 2001).
3.2 FATORES DE RISCO
Os fatores que aumentam a incidência de PAV na UTI são os mais variados que vão
desde idade maior que setenta anos, coma, baixo nível de consciência, entubação e
reintubação, broblemas imunitários, uso de drogas imunossupressoras, doenças graves,
pacientes com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mais que sete
dias em ventilação mecânica, aspiração do liquido contaminado do circuito do ventilador,
pacientes desnutridos, uso de antibioticoterapia profilática, tempo prolongado em cirurgias,
aspiração das secreções contaminadas, colonização bacteriana, aspiração do conteúdo
gástrico colonizado e pH gástrico acima de quatro (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES,
2010).
Esses fatores podem também ser classificados como modificáveis ou não
modificáveis, sendo os não modificáveis a idade elevada, pacientes com DPOC (doença
pulmonar obstrutiva crônica), traumas, cirurgias e doenças neurológicas, e os fatores
modificáveis são o tempo de ventilação mecânica, traqueostomia, uso de antibioticoterapia
18
empírica, manutenção na posição supina, uso de dispositivos invasivos como sondas
nasogástrica ou nasoenteral, dieta enteral, aspiração do conteúdo gástrico e transporte do
paciente para fora da UTI (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).
David (1998) também relata outros fatores que estão associados à etiologia das
pneumonias graves do paciente de UTI como: o biofilme colonizado na parede interior da
cânula endotraqueal, colonização microbiana, retenção seguido de aspiração da secreção
que fica acumulada acima do balonete da sonda endotraqueal, o poder de virulência do
microorganismo e tempo de internação.
3.3 MICROORGANISMOS MAIS COMUNS
Os agentes etiológicos envolvidos nas pneumonias podem ser diversos, sendo estes,
bactérias, vírus, fungos, parasitas e micoplasma que estes invadindo o parênquima
pulmonar irão causar as pneumonias, mas as pneumonias bacterianas são as de maior
freqüência (OLIVEIRA et al., 2007; NOGUEIRA et al., 2009)
As bactérias que normalmente estão relacionados à PAV na UTI são: P.
aeuroginosa, S. aureus, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebisiella spp., Enterobacter
spp., Protheus mirabilis, Klebisiella pneumoniae, Streptococcus hemolyticus e S. Pnemoniae
(AMARAL; CORTÊZ; PIRES, 2009).
Em um estudo realizado por Barbosa et al. (2010) em pacientes de UTI com cultura
positiva para infecção de pneumonia, também confirmou a presença dos seguintes agentes
etiológicos: Acinetobacter baumannii, E. aerogenes, E. coli, E. gergoviae, Enterobacter
clocae, Klebisiella pneumoniae, Klebisiela sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas sp., S. coagulase negativa, Serratia fonticola, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus
haemolyticcus,
Staphylococcus
hominis,
Staphylococcus
sciuri,
Staphylococcus sp. confirmando nesta a prevalência dos mesmos agentes infecciosos.
Segundo
o
Imunocompetentes
Consenso
(2001)
Brasileiro
classificando
de
a
Pneumonias
etiologia
das
em
Indivíduos
pneumonias
Adultos
nosocomiais
relacionando com a gravidade, fatores de risco juntamente com o tempo, demonstra os
seguintes microorganismos: P. aeuruginosa, Acinetobacter sp. e S. aureus oxacilino-
19
resistente em pneumonias graves relacionados a fatores de risco e instalação precoce e
tardia.
David (1998) também relata nas PAVs precoce sendo menor que cindo dias a
presença dos patógenos: S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus meticilino.
Enterobactérias: Enterobacter spp, E. coli, Klebisiella spp, Proteus spp, Serratia spp,
Pseudomonas aeuruginosa, Stenotrophomonas spp, S. aureus e na tardia Acinetobacter spp
confirmando o que diz Oliveira, et al. (2007) a diversidade de agentes etiológicos envolvidos
com a PAV.
Uma pesquisa realizada por Nogueira et al, (2009) com 149 casos de pneumonias,
sendo 42 destas positivada laboratorialmente através de amostras da aspirado traqueal,
lavado bronco-alveolar, liquido bronco-alveolar e liquido traqueal apresentou a prevalência
dos seguintes patógenos: (24%) Klebisiella pneumoniae, (22%) Acinetobacter baumanni,
(11%) Acinetobacter sp. e (11,1) Staphylococcus aureus.
3.4 DIAGNÓSTICO
São considerados métodos mínimos de diagnóstico, a radiografia do tórax, a
oximetria de pulso e gasometria, hemoculturas, microbiologia do aspirado traqueal e liquido
pleural quando presente, punção seguido da analise microbiológica (DAVID, 1998;
PINHEIRO et al., 2007).
Pacientes em ventilação mecânica são monitorizados de acordo com rotina da UTI
com realização de RX de tórax inicial e posteriormente de acordo com alterações em exame
clinico (alteração na ausculta pulmonar, febre, necessidade de aumento do suporte
ventilatório, alteração da secreção traqueal) ou laboratorial (leucocitose, hipoxemia em
gasometria). Na suspeita de infecção pulmonar, são coletadas culturas de sangue
(hemocultura) e de secreção traqueal quantitativa, sendo esta ultima sugestiva de infecção
quando com valor superior a 10 6 UFC/mm3 (unidades formadoras de colônias)
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE DE SÃO PAULO, 2011)
Radiograficamente deve apresentar características de infiltrado, consolidação ou
cavitação e clinicamente pelo menos uma dessas, como também um novo ou o progresso
de um infiltrado, temperatura maior que 38°, leucocitose, > 12000 leucócitos por mm³,
20
leucopenia, < 4000 leucócitos por mm³, alteração na secreção traqueal com cultura positiva
do aspirado endotraqueal (CENTERS FOR DISEASE CONTROL, 2013; PINHEIRO et al.,
2007).
3.5 TRATAMENTO
Quando da confirmação do diagnóstico da pneumonia nosocomial, o tratamento se
dá através de várias medidas, sendo elas terapêuticas antimicrobianas e a de suporte .
As
medidas de suporte podem ser através de fisioterapia motora e respiratória incluindo nesta a
drenagem, percussão, aspiração das secreções e oxigenoterapia associados à medicação
analgésica e antipirética (RAIZ et al., 2009)
O uso da antibioticoterapia empírica se inicia imediatamente após o diagnóstico da
pneumonia, pois colabora de forma significativa para a redução da morbimortalidade quando
bem selecionado com base nos patógenos mais comuns nesta situação. Previamente o
inicio da antibioticoterapia empírica é necessário ter o conhecimento da gravidade da
pneumonia, se há alguma especificidade do paciente em si, se fez uso de algum
medicamento que o deixou mais vulnerável a algum agente especifico, se a pneumonia é
precoce ou tardia e se existe a presença de bacilos gram-negativos que produzem
betalactamases como Pseudomonas multirresistente e S. aureus oxacilino-resistente
(CONSENSO
BRASILEIRO
DE
PNEUMONIAS
EM
INDIVIDUOS
ADULTOS
IMUNOCOMPETENTES, 2001).
Na pneumonia grave com fatores de risco tendo seu inicio precoce ou tardio, com
envolvimentos dos patógenos, E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Serratia marscensis, H.
influenzae, S. aureus oxacilina-sensível, S. Pneumoniae, P. aeuroginosa e Acinetobacter
sp., a antibioticoterapia empírica indicada é através de aminoglicosidios ou ciprofloxacino
associado às celafosporinas de 4ª geração e ou penicilinas antipseudomonas mais inibidor
de betalactamases, carbapenêmicos, Aztreonam e com S. aureus oxacilina-resistente a
vancomicina (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS
IMUNOCOMPETENTES, 2001; RAIZ et al., 2009).
21
4 FLORA BUCAL
O corpo humano é continuamente colonizado por uma grande variedade de
microorganismos em suas superfícies, mas estas não causam nenhum mau ao organismo
uma vez que vive em homeostasia constante com o hospedeiro, outro sim, o processo
fisiológico de descamação da superfície não permite que haja um aumento anormal desses
microorganismos. Assim como todo o corpo a cavidade oral também sofre constante
colonização de microorganismos representada por vírus, bactérias e fungos o que
representa quase metade da microbióta de todo o corpo humano (MORAIS et al., 2006).
Pessoas em condições de saúde normais, a microbiota oral esta dividida em mais de
trezentas espécies de bactérias e esta pode colaborar para um reservatório das próprias
bactérias orais como também das bactérias respiratórias (SILVEIRA et al., 2010).
A placa dental ou biofilme dental é definido como o acúmulo de microorganismos
dispostos em varias camadas desenvolvendo comunidades microbianas, apresenta-se de
coloração branca ou amarelada clara nas superfícies dos dentes, a disposição destas os
tornam resistentes a fagócitos e aos antibióticos e estas se não forem removidos
periodicamente podem levar a doença cárie, gengivite e periodontite (PACE et al., 2008).
Normalmente a placa dental está composta por bactérias anaeróbias associados a
filamentos que podem aderir aos dentes, próteses dentarias, gengiva e língua. No interior da
cavidade oral, bactérias anaeróbias não são comum na placa dental e sim mais encontradas
nas superfícies supragengival (SILVEIRA et al., 2010).
O microorganismo de maior prevalência na cavidade oral em adulto saudável é o
Streptococcus viridans gram-positivo. Esta flora pode ser modificada passando a ser de
predominância gram-negativa em pacientes críticos devido à impossibilidade do auto
cuidado, como exemplo paciente de UTI e idosos em casas de repouso (AMARAL;
CORTÊZ; PIRES, 2009).
Segundo Haringer, 2009 a aspiração de Streptococcus viridans e Staphylococcus
coagulase-negativa são espécimes de difícil interpretação mas que podem produzir infecção
em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns imunocompetentes.
A flora bucal também é modificada na presença da doença periodontal, que é
definida como um processo inflamatório e infeccioso das estruturas de sustentação e
proteção dos dentes, sendo essas a gengiva, ligamento periodontal, cemento e o osso
alveolar. A doença periodontal na forma crônica acomete de 5% a 30% em adultos numa
22
faixa etária entre 25 a 75 anos, podendo atingir também qualquer idade. Esta infecção é
causada por bactérias gram-negativas que leva a destruição das estruturas de suporte do
dente (RAIZ; NOLETO; GUERRA, 2009).
Lotufo e Pannuti (2004) citam microorganismos bucais relacionados com doença
periodontal, que podem estar relacionados a infecções sistêmicas os: Estreptococos bucais,
E. corrodens, A. actinomycetemcomitans, M. micros, P. gingivalis, Enterobacteriaceae,
Cândida sp.e Staphylococcus.
4.1 RELAÇÃO DA CAVIDADE ORAL COM A PAV
Não é comum a presença de microorganismos respiratórios no ambiente bucal em
indivíduos saudáveis, mas em pacientes internados os patógenos respiratórios podem
colonizar a cavidade oral em superfície dentária, próteses, a mucosa bucal como também o
próprio biofilme. A colonização desses patógenos não comum no ambiente bucal se dá
devido a uma diminuição do fluxo salivar, do pH da saliva , fato comum no paciente grave
em UTI em conseqüências ao uso de vários medicamentos. Esses patógenos podem vir de
diversas fontes dentro da UTI, como por exemplo, a utilização de nebulizadores,
umidificador, alimentação, procedimentos com envolvimento de secreções como aspiração
nasogástrica e principalmente a manipulação do paciente pela equipe multidisciplinar dentro
da UTI (OLIVEIRA et al., 2007).
A presença da cânula endotraqueal em paciente de UTI sob ventilação mecânica faz
com que a boca permaneça aberta durante todo o tempo de ventilação, fazendo com que
haja um ressecamento da cavidade oral, deixando também exposta ao ambiente externo
favorecendo para um aumento dos patógenos respiratórios no biofilme oral. Esses
patógenos respiratórios presente no biofilme bucal acabam servindo de reservatório para os
microorganismos responsáveis pela pneumonia hospitalar. (AMARAL; CORTÊS; PIRES,
2009).
A quantidade de biofilme no paciente de UTI aumenta gradativamente com o tempo
de internação, como consequência disto aumenta a colonização de microorganismos
respiratórios os Gram-negativos, sendo eles Acinetobacter spp., Sthaphylococcus aureus,
Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa e outros. A colonização desses patógenos ocorre
nas primeiras quarenta e oito horas após o paciente ser submetido à ventilação mecânica.
23
Uma vez a cavidade oral colonizado por este patógenos podem chegar ao trato respiratório
inferior através de micro aspiração que passam através do balonete do tubo endotraqueal e
a mucosa respiratória (MORAIS et al., 2006).
Segundo Amaral, Cortês e Pires (2009) o percentual dessas bactérias no paciente de
UTI pode chegar a 70 % no biofilme dental, 63 % na língua, 73 % no tubo endotraqueal e ao
analisar todas essas regiões em conjunto podem representar cerca de 40 % de toda
microbióta oral no paciente sob ventilação mecânica.
4.2 MEDIDAS DE PREVENÇÃO
A prevenção da pneumonia hospitalar esta fundamentada principalmente na
vigilância continua e educação continuada da equipe multidisciplinar dentro da UTI, e é de
extrema importância despertar nesses profissionais como médicos, enfermeiros e
fisioterapeutas e toda equipe o entusiasmo e motivação a aderirem aos programas de
prevenção e controle das infecções hospitalares
(CONSENSO BRASILEIRO DE
PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001; POMBO et al.,
2010).
As formas de prevenção se baseiam no controle dos fatores de risco modificáveis a
pneumonia, uma vez que, os fatores não modificáveis não podem ser alterados. A atuação
dos fatores modificáveis se dá através de medidas simples como, a correta lavagem das
mãos, estabelecimento de protocolos que evitem o uso indiscriminado de antibióticos,
educação continuada dos profissionais sobre os fatores de risco e importância da higiene
oral, formulação de protocolos de desmame ventilatório e sedação bem como remoção
precoce dos dispositivos invasivos que podem servir como porta de entrada para os
microorganismos causando as infecções nosocomiais (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).
Com relação aos meios de prevenção mais específicos estão à manutenção da
cabeceira elevada entre 30 a 45° que evita o refluxo e aspiração do conteúdo gástrico e da
secreção presente na parte posterior da orofaringe em pacientes com depressão do nível de
consciência sob ventilação mecânica e em uso de sonda nasoenteral. Uso de luvas e
aventais de proteção em caso contato com material biológico, atendimento pela fisioterapia
onde estudos mostraram que a fisioterapia torácica colaborou de forma independente na
prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, e dentre outras medidas a
24
importância da correta higienização das mãos, a não manutenção do condensado nos
circuitos dos respiradores bem como sua troca periodicamente conforme recomendação da
CCIH, troca de filtros e umidificadores e protocolos de higiene bucal (SILVA et al., 2011).
Com relação à higiene bucal a forma de prevenção consiste na descontaminação da
cavidade oral através de vários meios como, escovação dentária, desbridamento mecânico,
uso tópico de antibióticos não absorvíveis e uso de soluções orais que ambos mostraram-se
eficaz na prevenção da pneumonia nosocomial. Didaticamente a remoção do biofilme pode
ser feito de duas formas, mecânica e farmacológica, mecânica através de uso de
enxaguatorios bucais, escovação dentaria e farmacológicos através da administração de
antibióticos sistêmicos, sendo a segunda limitada devido levar a resistência bacteriana
(AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).
Outros estudos também mostraram que a higiene oral mecânica reduz a colonização
dos patógenos oral como também reduz a incidência de pneumonias em até 50% sendo
associada ou não com enxaguatorios bucais (KAHN et al., 2008).
A instituição de protocolos preventivos no controle do biofilme dental e oral também
têm se demonstrado eficaz na prevenção das pneumonias principalmente na associada à
ventilação, mas é necessário uma melhor percepção, comprometimento e conscientização
da equipe de enfermagem em relação à higiene bucal, que muitas vezes considera este
procedimento não prioritário levando a implementação dos protocolos insuficientes. O
gluconato de clorexidina 0,12 % tem mostrado resultados positivos na redução do biofilme
dental, sangramento gengival e redução da colonização de bacteriana principalmente o
Actinomyces spp. Outros estudos também mostraram uma redução de 40% das
pneumonias com associação dos recursos mecânicos e químicos de higienização da
cavidade oral. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).
Outros métodos considerados simples com fazer a higienização bucal com escovas
dentais duas vezes por dia associada a uma profilaxia feita pelo profissional odontólogo ao
menos uma vez na semana tem demonstrado uma redução na mortalidade em pacientes
internados que contraíram pneumonia (KAHN et al.,2008).
25
4.3 A IMPORTÂNCIA DO ATUAÇÃO ODONTOLÓGICA NA UTI
Segundo Oliveira et al. (2007), seu estudo mostrou que os patógenos respiratórios
presentes no biofilme oral servem com reservatório para os microorganismos mais
freqüentes a pneumonia nosocomial nos paciente de UTI, podendo ser mais um fator de
risco em seu desenvolvimento, o que sugere uma maior importância e implementação de
cuidados específicos na cavidade oral para maior controle desses patógenos.
Embora haja cuidados com a higiene oral nos pacientes de UTI, os estudos mostram
que a condição bucal é escassa. A placa bacteriana influencia nas terapêuticas médicas,
decorrente dos fatores de virulência dos micro-organismos que nela se encontram, e estes
podem ser agravados pela presença de outras alterações bucais como a doença
periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosas, dentes fraturados ou infectados,
traumas por próteses fixas ou móveis que podem levar o paciente a repercussões na sua
condição sistêmica. Para o tratamento destas condições é necessário o cirurgião dentista,
podendo este atuar também em outras citações de emergência como relacionados ao
trauma, procedimentos preventivos ou curativos e adequação do meio bucal oferecendo um
melhor conforto ao paciente (GOMES; ESTEVES, 2012).
A atuação odontológica qualificada para atuação nesta área, integrada na equipe
multidisciplinar na UTI, colaborara na prevenção da infecção respiratória, através do controle
do biofilme oral (RORIZ; NOLETO; GUERRA, 2009).
O profissional odontólogo atua também no controle da doença periodontal. Sabe-se
que as bactérias presentes nas infecções periodontais, estão fortemente relacionadas com
infecções de ordem sistêmicas, dentre elas a endocardite infecciosa, bacteremia, sepse,
abscesso cerebral as infecções respiratórias e outras (MORAIS, et al 2006; BARBOSA, et al
2010).
É necessário também o desenvolvimento de protocolos em conjunto com
enfermeiras, com procedimentos que visem melhorar a saúde bucal dos pacientes
internados nas unidades de terapia intensiva, com isto com isto poderia ser observados uma
diminuição dos riscos de infecções principalmente as respiratórias. A higiene bucal
adequada não oferece apenas conforto ao paciente, mas uma importante forma preventiva
evitando a pneumonia nosocomial (RORIZ; NOLETO; GUERRA, 2009).
26
5 MÉTODOLOGIA
5.1 TIPO DE PESQUISA
Tratou-se de uma pesquisa qualitativa que foi realizada nos pacientes com hipótese
diagnóstica de pneumonia associada à ventilação mecânica, com aprovação do comitê de
ética sob o protocolo nº 13677013.6.0000.5514 da Universidade São Francisco e completo
preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável pelo
paciente devido à impossibilidade do mesmo preenche-lo neste momento.
5.2 UNIVERSO E AMOSTRA
A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário
São Francisco com os seguintes critérios de inclusão e exclusão:
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos na amostra os pacientes sob ventilação mecânica,
edentados, dentados parcial ou total e os pacientes excluídos da amostra foram aqueles que
já estavam com diagnóstico prévio de bronco aspiração, pós operatórios de cirurgia torácica,
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e portadores da síndrome da
imunodeficiência adquirida (SIDA).
27
5.4 INSTRUMENTOS DE COLETAS DE DADOS
Pacientes em ventilação mecânica são monitorizados de acordo com rotina da UTI
com realização de RX de tórax inicial e posteriormente de acordo com alterações em exame
clinico (alteração na ausculta pulmonar, febre, necessidade de aumento do suporte
ventilatório, alteração da secreção traqueal) ou laboratorial (leucocitose, hipoxemia em
gasometria). Nos pacientes com suspeita de infecção pulmonar conforme acima relatado, foi
coletado culturas de sangue (hemocultura) e aspirado traqueal quantitativa, sendo esta
ultima sugestiva de infecção quando com valor superior a 10 6 UFC/mm3 (unidades
formadoras de colônias). Neste momento foram coletadas também amostras para cultura
com swabs estéril do biofilme dental dos pacientes dentados e swabs de língua e bochecha
e encaminhado ambos para laboratório onde foram analisados os patógenos de ambas as
amostras (aspirado traqueal e cavidade oral).
5.5 MÉTODOS DE ANALISE
O aspirado traqueal, amostras dos swabs estéreis, do biofilme dental, língua e
bochecha foram coletados por pesquisador calibrado, foram encaminhadas todas para o
mesmo laboratório, o Laboratório Universitário de Analises Clinica do Hospital Universitário
São Francisco e analisado por um único colaborador onde foram realizadas as analise
microbiológicas.
28
6 RESULTADO
Durante o período em que foi realizada a pesquisa, foram inclusos 14 pacientes que
preencheram os critérios de inclusão metodológicos com hipótese diagnóstica de
pneumonia associada à ventilação mecânica. Dentre esses pacientes dois 14,2% foram do
gênero feminino e 12 do gênero masculino 85,8% conforme GRÁFICO 1, entre as idades de
25 a 87 anos com uma média de idade de 57,1 anos.
Gênero dos pacientes da UTI do HUSF
90
75
85,8 %
60
45
30
15
14,2 %
0
no
uli
c
s
Ma
no
ini
m
Fe
GRÁFICO 1. Gênero dos pacientes da UTI do HUSF inclusos na amostra.
A frequência dos microorganismos encontrados nas amostras com hipótese
diagnóstica de PAV por número de pacientes foi: Acinetobacter sp duas (7,7%), C. albicans
uma (3,8%), E. aerogenes dois (7,7%), E. agglomerans dois (7,7%), E. cloacae uma (3,8%),
E. coli uma (3,8%), K. oxytoca uma (3,8%), K. ozaenae dois (7,7%), K. pneumoniae seis
(23,1%), P. aeruginosa cinco (19,2%), S. aureus uma (3,8%), Serratia sp (3,8%),
Streptococcus sp (3,8%) conforme TABELA 1 e GRÁFICO 2 abaixo.
29
TABELA 1 – Frequência dos microorganismos encontradas nas amostras por local com HD de PAV
Bactérias
Acinetobacter sp
C. albicans
E. aerogenes
E. agglomerans
E. cloacae
E. coli
K. oxytoca
K. ozaenae
K. pneumoniae
P. aeruginosa
S. aureus
Serratia sp
Streptococcus sp
Total
20
Número de
Pacientes/%
2 (7,7%)
1 (3,8%)
2 (7,7%)
2 (7,7%)
1 (3,8%)
1 (3,8%)
1 (3,8%)
2 (7,7%)
6 (23,1%)
5 (19,2%)
1 (3,8%)
1 (3,8%)
1 (3,8%)
100%
Secreção
Traqueal
2
1
1
Bochecha
Direita
1
Dorso da
Língua
1
Biofilme
Dental
1
2
1
2
2
2
1
1
1
2
6
5
1
4
5
1
1
16
2
6
5
1
1
20
1
21
1
2
2
1
1
10
FREQÜÊNCIA DOS MICROORGANISMOS NAS AMOSTRAS
18
16
14
12
10
8
6
Colunas1
4
2
0
GRÁFICO 2. Frequência dos microorganismos nas amostras.
Em bochecha direita teve uma prevalência de Acinetobacter sp uma (1), E.
aerogenes duas (2), E. agglomerans uma (1), E. coli uma (1), K. ozaenae duas (2), K.
pneumoniae seis (6), P. aeruginosa cinco (5), Serratia sp uma (1) e Streptococcus sp uma
(1) com uma maior numero de K. pneumoniae e P. aeroginosa conforme GRÁFICO 3.
30
Bochecha Direita
6.0
4.5
3.0
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
e
s
a
e
li
s
e
s
a
s
p
p
p
r s ican ene eran aca . co ytoc ena onia inos reu tia s us s
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K
o
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p
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E
p
P.
ine
K.
re
E.
Ac
St
GRÁFICO 3. Frequência dos microorganismos em bochecha direita
No biofilme dental houve uma menor concentração de bactérias e isto devido à
quase metade dos pacientes (6) serem edentados totais (43%). A prevalência dos
microorganismos no biofilme dental foi Acinetobacter sp uma (1), E. aerogenes dois (2), K.
ozaenae um (1), K. pneumoniae dois (2), P. aeruginosa dois (2), Serratia sp uma (1) e
Streptococcus sp uma (1) conforme GRÁFICO 4 abaixo.
Biofilme Dental
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
A
ci
n
et
o
b
ac
C ter
.a s
E lbi p
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cc p
u
s
sp
0.0
GRÁFICO 4. Frequência dos microorganismos em biofilme dental.
31
No dorso da língua foi à região de maior concentração das bactérias com 64% do
total dos treze microorganismos encontrados em todas as amostras e com maior
prevalência das bactérias que mais estão associadas à PAV. Dentre elas foram,
Acinetobacter sp um (1), E. aerogenes duas (2), E. agglomerans duas (2), E. coli um (1), K.
oxytoca um (1), K. ozaenae duas (2), K. pneumoniae seis (6), P aeruginosa cinco (5) e
Serratia sp um (1) conforme GRÁFICO 5.
Dorso da Lingua
6.0
4.5
3.0
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
e
s
a
e
li
s
e
s
a
s
p
p
p
r s ican ene eran aca . co ytoc ena onia inos ureu tia s us s
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E
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a
b
g
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K.
K. pne . ae
oc
eto
E. . ag
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n
P
i
e
K
r
E
Ac
St
GRÁFICO 5. Frequência dos microorganismos no dorso da língua.
No aspirado traqueal houve uma prevalência das bactérias mais comum a PAV
sendo elas, Acinetobacter sp duas (2), C. albicans uma (1), E. aerogenes uma (1), E.
cloacae uma (1), K. pneumoniae quatro (4), P. aeruginosa cinco (5), S. aureus uma (1) e
Serratia sp uma (1) conforme mostra na GRÁFICO 6.
32
Aspirado Traqueal
6.0
4.5
3.0
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
sp ans nes ans cae coli toca nae niae osa eus a sp s sp
o
u
ti
in
ter lbic oge mer cloa
ur
ae
E. oxy
c
oz eum erug S. a erra cocc
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K
o
S
K pn
a
t
o
E. . ag
pt
P.
ine
K.
re
E
t
Ac
S
GRAFICO 6. Frequência dos microorganismos no aspirado traqueal.
Nas amostras coletadas dos pacientes com hipótese diagnóstica de PAV, os gráficos
mostraram a prevalência das bactérias bem como sua freqüência em cada região
comparada com o aspirado traqueal. Com isso verificou-se que, 62,5% das bactérias
encontradas no aspirado traqueal também estão presentes no biofilme bucal. Houve
também uma maior diversidade como quantidade dos microorganismos em bochecha direita
e dorso da língua sendo discretamente maior na ultima. Nessas também mostrou um maior
numero das bactérias que mais causam a PAV como K. pneumoniae e P. aeruginosa.
Conforme rotina da UTI, todos os casos com hipóteses diagnósticas de PAV após os
resultados laboratoriais, são discutidos e avaliados cada um com a médica coordenadora
responsável pela UTI juntamente com a médica responsável pela CCIH, dentre os catorze
casos, seis foram realmente confirmados o diagnóstico de PAV, seguindo todos os critérios
do diagnóstico como alteração em raios-X de tórax, temperatura, leucograma, alteração na
secreção traqueal juntamente com o estado clinico do paciente.
Em relação ao gênero nos casos confirmados de PAV foram todos masculinos entre
as idades de vinte e sete a oitenta e sete anos perfazendo uma média de cinqüenta e oito
anos de idade conforme GRÁFICO 7 abaixo.
33
Gênero
Masculino
Feminino
6
0
Masculino
Feminino
GRÁFICO 7. Gênero dos pacientes da UTI do HUSF com diagnóstico de PAV
A prevalência das bactérias nos paciente com diagnóstico confirmado de PAV foram,
Acinetobacter sp duas (33,3%), E. coli uma (16,6%), K. ozaenae uma (16,6%), K.
pneumoniae três (50%) e P. aeruginosa quatro (66,6%) conforme TABELA 2 e GRÁFICO 8.
TABELA 2. Frequência das bactérias nas amostras confirmadas como PAV por local
Bactérias
Acinetobacter sp
E. coli
K. ozaenae
K. pneumoniae
P. aeruginosa
Total
Número de
Pacientes%
2 (33,3%)
1 (16,6%)
1 (16,6%)
3 (50%)
4 (66,6%)
Secreção
Traqueal
2
0
0
3
4
9
Bochecha
Direita
1
1
1
3
3
9
Dorso da
Língua
1
1
1
3
4
10
Biofilme
Dental
Total
1
0
0
1
1
4
5
2
2
10
12
34
Microorganismos
14
12
12
10
10
8
6
5
Microorganismos
4
2
2
E. coli
K. ozaenae
2
0
Acinetobacter
sp
K.
P. aeruginosa
pneumoniae
GRÁFICO 8. Frequência das bactérias encontrada nas amostras
A freqüência de Acinetobacter sp em bochecha direita foi de duas (02), E. coli uma
(01), K. ozaenae uma (01), K. pneumoniae três (03) e P. aeruginosa quatro (04) conforme
GRÁFICO 9.
Bochecha
3,5
3
3
3
2,5
2
1,5
1
1
1
Acinetobacter
sp
E. coli
K. ozaenae
Bochecha
1
0,5
0
K. pneumoniae P. aeruginosa
GRAFICO 9. Frequência das bactérias em bochecha direita em casos confirmados PAV
35
No biofilme dental teve a prevalência de Acinetobacter sp uma (01), K. pneumoniae
uma (01) e P. aeruginosa uma (01) conforme GRÁFICO 10.
Biofilme dental
1,2
1
1
1
1
0,8
0,6
Biofilme dental
0,4
0,2
0
0
E. coli
K. ozaenae
0
Acinetobacter
K.
P. aeruginosa
pneumoniae
GRÁFICO 10. Frequência das bactérias no biofilme dental em casos confirmados PAV
No dorso da língua teve-se a prevalência de Acinetobacter sp um (01), E. coli um
(01), K. ozaenae uma (01), K. pneumoniae três (03) e P. aeuruginosa quatro (04) conforme
GRÁFICO 11 abaixo.
Dorso da Língua
4,5
4
4
3,5
3
3
2,5
2
1,5
Dorso da Lingua
1
1
1
Acinetobacter
sp
E. coli
K. ozaenae
1
0,5
0
K.
P. aeruginosa
pneumoniae
GRÁFICO 11. Frequência das bactérias nos casos confirmados PAV em dorso da língua
36
No aspirado traqueal as bactérias encontradas foram Acinetobacter sp duas (02), K.
pneumoniae três (03) e P. aeruginosa quatro (04) conforme GRÁFICO 12.
Aspirado Traqueal
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
4
3
2
0
0
Aspirado Traqueal
GRÁFICO 12. Freqüência das bactérias nos casos confirmados de PAV no aspirado
traqueal
Comparando as bactérias presentes do aspirado traqueais responsáveis pela PAV
com as da cavidade oral, podemos observar que o Acinetobacter sp esteve presente duas
vezes no aspirado traqueal e uma vez em bochecha, dorso da língua e no biofilme dental. A
K. pneumoniae esteve presente três vezes em ambos aspirado traqueal, bochecha e dorso
da língua e duas vezes no biofilme dental. A P. aeruginosa quatro vezes em ambos no
aspirado traqueal, bochecha e dorso da língua, e uma vez no biofilme dental conforme
GRÁFICO 13 abaixo.
37
4,5
4
4
4
4
3,5
3
3
3
3
Aspirado Traqueal
2,5
2
2
Bochecha
2
Dorso da Lingua
1,5
1
1
1
1
Biofilme Dental
1
0,5
0
Acinetobacter
K. pneumoniae
P. aeruginosa
GRÁFICO 13. Frequência das bactérias do aspirado traqueal comparadas com a cavidade
oral
Agora fazendo a mesma comparação da frequência das bactérias no aspirado
traqueal e sua presença na cavidade oral nos casos confirmado de PAV por amostras,
podemos observar que cerca de noventa por cento (90%) das bactérias presentes no
aspirado traqueal que foram responsáveis pela PAV também estavam presentes na
cavidade oral. Em apenas uma amostra onde no aspirado traqueal houve o crescimento da
bactéria Acinetobacter sp e P. aeruginosa e na cavidade oral apresentou apenas P.
aeruginosa conforme GRÁFICO 14.
38
1,2
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
0,8
0,6
0,5
0,4
0,2
Aspirado Traqueal
0
Cavidade Oral
GRÁFICO 14. Frequência das bactérias entre aspirado traqueal e cavidade oral por amostra
A evolução clinica dos seis pacientes internados na unidade de terapia intensiva com
diagnóstico de PAV foram de alta hospitalar um (01) e óbitos seis (06) conforme GRÁFICO
15.
Taxa de Mortalidade
1
Alta
Óbito
5
GRÁFICO 15. Taxa de mortalidade dos pacientes com PAV.
39
DISCUSSÃO
As pneumonias são responsáveis por 10% a 15% de todas as infecções hospitalares
e no paciente de unidade de terapia intensiva (UTI) o risco de adquirir a pneumonia è 10 a
20 vezes maior. No paciente de UTI sob ventilação mecânica o seu desenvolvimento é entre
7% a 40% sendo um grupo de maior risco a esta infecção.
Dentre as diversas causas etiológicas da pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV), vários estudos tem intensamente mostrado a cavidade oral como um fator
de risco importante para o seu desenvolvimento, uma vez que, a cavidade oral pode servir
como um reservatório para a colonização dos patógenos respiratórios. Não é comum a
colonização de bactérias gram-negativas no ambiente oral em indivíduos saudáveis, mas no
paciente de unidade de terapia (UTI), o biofilme bucal aumenta proporcionalmente ao tempo
de internação favorecendo a colonização deste tipo de patógenos.
A pesquisa teve o objetivo de avaliar a relação e a prevalência dos patógenos
respiratórios responsável pela pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em
pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital Universitário São Francisco
(HUSF).
A idade média ponderada dos pacientes que participaram da pesquisa foi de 57,1
anos o que confirma o estudo de Oliveira et al. (2007) com 53,53 anos e discorda com o de
Barbosa et al. (2010) que teve uma média de 38,7 anos. O gênero masculino foi o de maior
prevalência com 85,8%, concordando com os dados do estudo de Barbosa et al. (2010) com
87,7 %.
No estudo realizado por Oliveira et al. (2007) em uma unidade de terapia intensiva
(UTI) em pacientes com diagnóstico de pneumonia nosocomial usando no momento da
coleta umidificadores e não ventilação mecânica, através da coleta do aspirado traqueal
com swabs stéril como também do tubo umidificador, biofilme dental e biofilme lingual, teve
a prevalência dos patógenos, S. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae, C.
albicans, Streptococcus α-hemolítico, Sthaphylococcus sp., A. calcoaceticus, E. coli e E.
cloacae o que comprovou também a pesquisa a presença de sete desses patógenos nas
amostras dos pacientes com hipótese diagnóstica de pneumonia associada à ventilação
(PAV), e mostra que estes patógenos podem colonizar a cavidade oral antes de o paciente
ser submetido à ventilação mecânica.
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Segundo David (1998) relata os patógenos mais comuns nas pneumonias associada
à ventilação mecânica precoce como S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus meticilino e
enterobáctérias: Enterobacter spp, E. coli, Klebisiella spp, Proteus spp, Serratia spp,
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas spp e S. aureus confirmando parte desses
microorganismos também foram encontrados nas amostras.
No estudo de Nogueira et al. (2009) também mostrou a prevalência dos patógenos
mais comuns em 149 pneumonias nosocomiais, K. pneumoniae em (24%), Acinetobacter
baumanni (22%), P. aeruginosa (15%), Acinetobacter sp. (11%) e Staphylococcus aureus
(11%) o que mais uma vez confirma frequência dos mesmos patógenos na pesquisa
realizada.
Os resultados da pesquisa mostraram uma prevalência significativa das bactérias K.
pneumoniae e P. aeruginosa, onde das catorze amostras coletadas nos pacientes com
hipótese diagnóstica de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), na cavidade
oral estavam presentes, K. pneumoniae em seis (06) pacientes e P. aeruginosa em cinco
pacientes. Nas décadas entre setenta a oitenta, estudos mostraram que, a K. pneumoniae e
P. aeruginosa tem maior adesão as células epiteliais de indivíduos hospitalizados do que os
não hospitalizados (OLIVEIRA et al., 2007).
Uma relação inversamente proporcional na quantidade de fibronectina nas células
epiteliais e bactérias gram-negativas têm mostrado várias pesquisas, onde sua diminuição
permite o acumulo dos receptores a adesinas bacterianas favorecendo o acumulo de
bactérias na cavidade oral. Na saliva contêm enzimas hidrolíticas que diminuem a adesão
de receptores as adesinas bacterianas, no entanto uma má higienização bucal, com o uso
de medicamentos e diminuição do pH reduz a salivação, permitindo um aumento de
bactérias na cavidade oral, e estas produzem enzimas, imunoglobulina A e glicoproteínas
que degradam a fibronectina (OLIVEIRA et al., 2007).
Silveira et al. (2010) em estudo também relatou a fibronectina (glicoproteína inibidora
de bacilos gram-negativos à orofaringe) onde sua redução em pacientes críticos devido a
altos níveis de proteases, facilita a aderência dos gram-negativos inclusive a P. aerugionosa
o que pode explicar a prevalência de tais bactérias nas amostras.
No estudo também pode-se observar que na bochecha e língua foram os locais de
maior acumulo de bactérias, sendo esta ultima mais que a primeira, tanto em freqüência
como em espécie, confirmando com o estudo de Oliveira et al. (2007), sendo esta região na
cavidade oral local de ser dado maior atenção, uma vez que acumula maior quantidade de
biofilme que as outras regiões.
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Nas seis amostras dos pacientes com diagnóstico confirmado de pneumonia
associada à ventilação mecânica (PAV) a bactéria Acinetobacter sp, K. pneumoniae e P.
aeruginosa foram os agentes etiológicos, em cinco amostras, a mesma que se apresentou
no aspirado traqueal também estava na cavidade oral em todas as regiões excetuando os
paciente edentados totais. Na amostra restante positivou Acinetobacter sp e P. aeruginosa
no aspirado traqueal, na cavidade oral teve o crescimento apenas de P. aeruginosa e K.
ozaenae em bochecha e dorso da língua.
Os resultados do presente estudo em consenso com outras pesquisas já realizadas
mostra uma possibilidade intensa de colonização de patógenos respiratórios na cavidade
oral, em especial os responsáveis pela pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
sugerindo a cavidade oral como um fator de risco importante no desenvolvimento das
pneumonias em unidade de terapia intensiva (UTI), podendo esta ser a via de difusão para
que essas bactérias cheguem ao trato respiratório inferior. Um dado dos resultados da
pesquisa que pode sugerir esta hipótese foi que, em duas das catorze amostras coletadas, a
K. pneumoniae não positivou no aspirado traqueal , mas já estava presente na cavidade oral
em ambas as regiões confirmando o estudo de Oliveira et al. (2007) onde as bactérias
podem colonizar a cavidade oral antes já da ventilação mecânica.
A evolução clinica dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV) no estudo foi de, uma alta e cinco óbitos, ou seja, apenas uma paciente recebeu alta
hospitalar, este resultado discorda com Roriz et al (2009) e Oliveira et al (2007) que relatam
uma taxa de 20% a 50% de mortalidade e aproxima-se com Amaral, Cortêz e Pires (2009)
com uma taxa entre 24% e 76%.
O cirurgião dentista fazendo parte da equipe multidisciplinar na unidade de terapia
intensiva (UTI), atuando na descontaminação da cavidade oral, reduzindo os patógenos
respiratórios, controlando algumas doenças bucais como a doença periodontal, onde a
microbiota especifica desta doença esta altamente relacionada a doenças sistêmicas como
diabetes mellitus, cardiopatias e outras, poderiam colaborar de forma significante para a
redução da mortalidade e tempo de internação desses pacientes e conseqüentemente na
redução dos custos hospitalares envolvidos no tratamento das infecções respiratórias como
a PAV.
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CONCLUSÃO
Com os resultados da pesquisa, comprovou a hipótese de a cavidade oral ser um
importante reservatório para as bactérias principais que causam a pneumonia associada à
ventilação mecânica, sugerindo que ela pode ser um fator de risco bem significativo na
etiologia da pneumonia de pacientes de UTI em especial o sob ventilação mecânica.
É necessário uma nova visão em relação à cavidade oral, bem como a presença do
cirurgião dentista mais frequente dentro dos ambientes hospitalares principalmente na UTI.
Uma vez que sabemos que a microbiota oral pode gerar influências sistêmicas como a PAV.
Este profissional poderá colaborar de forma significante na redução de um fator de risco
importante que é o microbiológico, consequentemente na diminuição da mortalidade, tempo
de internação desses pacientes e redução dos custos hospitalares.
43
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
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ANEXO A – TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido (1ª via)
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
RELAÇÃO DA MICROBIOTA ORAL EM PACIENTES COM PAV (PNEUMONIA
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA) NA UTI (UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA)
Eu,
........................................................................................
RG
........................
abaixo
assinado responsável legal de........................................................, dou meu consentimento
livre e esclarecido para que ele (a) participe como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade do(s) pesquisador (es) Adriano Albano Forghieri e Co
orientador Wilson Yasuo Inada de Isaque Lopes da Silvado Curso de Odontologia da
Universidade São Francisco.
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1 - O objetivo da pesquisa é verificar a relação e a prevalência das bactérias da cavidade
oral, com as bactérias que causam a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV),
em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) adulto do Hospital Universitário São
Francisco;
2- Durante o estudo, com a suspeita de infecção pulmonar, como protocolo da UTI são
coletadas culturas de sangue (hemocultura) e de secreção traqueal quantitativa, sendo esta
ultima sugestiva de infecção quando com valor superior a 10 6 UFC/mm3 (unidades
formadoras de colônias). Neste momento serão coletadas também amostras para cultura
com swabs estéril do biofilme dental, língua e bochecha e encaminhamento ambos para
laboratório para analisar a relação dos patógenos da cavidade oral e traqueal;
3- Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a sua
participação na referida pesquisa;
4- A resposta a este (s) instrumento(s) / procedimento(s) não apresentam riscos conhecidos
à sua saúde física e mental, não sendo provável, também, que
causem desconforto emocional;
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5 - Estou livre para interromper a qualquer momento sua participação na pesquisa, bem
como ele estará livre para interromper a sua participação, não havendo qualquer prejuízo
decorrente da decisão;
6 – Seus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na
pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima,
incluída sua publicação na literatura científica especializada;
7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para
apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: 11 – 2454-8981;
8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Adriano Albano Forghieri,
sempre que julgar necessário pelo telefone 11 8337-3322;
9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em
meu poder e outra com o pesquisador responsável.
_______________________________________________, _____________
Local data
Assinatura do Sujeito de Pesquisa ou Responsável:_______________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável:_______________________________________
_
OBS: O sujeito de pesquisa ou seu representante, quando for o caso, deverá rubricar todas as folhas do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE–apondo sua assinatura na última página do referido Termo.
_ O pesquisador responsável deverá da mesma forma, rubricar todas as folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
– TCLE– apondo sua assinatura na última página do referido Termo.