INFECÇÃO GRAVE POR PLASMODIUM VIVAX EM INDIVÍDUO

A RT I G O OR IG IN A L
INFECÇÃO GRAVE POR PLASMODIUM VIVAX EM INDIVÍDUO NÃO
RESIDENTE DE ÁREA ENDÊMICA: UM RELATO DE CASO
SEVERE INFECTION BY PLASMODIUM VIVAX IN NON-ENDEMIC AREA RESIDENTS:
A CASE REPORT
Aloísio Bemvindo de Paula¹, Leonardo Stopa Barros², Marcos de Abreu Lima Cota³, Tardely Duarte
Magalhães4, Guilherme Henrique Silveira Teixeira5, Eduardo da Costa Marçal6
RESUMO
ABSTRACT
A malária, no Brasil, é causada principalmente por
In Brazil, malaria is mostly caused by two
duas espécies de Plasmodium: vivax e o falciparum.
Plasmodium species: P. vivax and P. falciparum.
Complicações graves como acometimento renal,
Severe complications such as renal, cerebral and
cerebral e pulmonar geralmente ocorrem por P.
pulmonary dysfunctions are usually related to P.
falciparum, pois este é capaz de realizar seu ciclo
falciparum, since this specie is able to reproduce
eritocitário em hemácias, em qualquer fase de
in any erythrocyte cycle in red cells maturity phase,
maturação, justificando-se, assim, a maior virulência
supporting in this way the largest virulence of this
dessa espécie quando comparada ao P. vivax. Apesar
specie when compared to P. vivax. Even though P. vivax
da menor gravidade, devido ao seu ciclo eritrocitário
is less aggressive due to the fact that its erythrocyte
só ocorrer em reticulócitos, o P. vivax é capaz de
cycle only occurs in reticulocytes, this specie is able
causar infecções recorrentes devido à existência dos
to cause recurrent infections due to the presence of
hipnozoítos, forma latente presente no ciclo hepático.
hypnozoites, a latent effect present in the liver. In this
Neste estudo, relatamos um caso de malária grave,
research, it is reported a severe malaria case study of
após acompanhamento do paciente e das anotações
a patient who has gone through a medical follow-up,
em prontuários, em um hospital de grande porte da
whose records were acquired from a large hospital
1 Médico clínico do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.
2 Médico clínico do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.
3 Médico clínico. Residência pelo Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.
4 Médico clínico. Residência pelo Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.
5 Acadêmico do curso de medicina da Faculdade de Medicina do Vale do Aço – FAMEVAÇO, Ipatinga, MG, Brasil.
6 Acadêmico do curso de medicina da Faculdade de Medicina do Vale do Aço – FAMEVAÇO, Ipatinga, MG, Brasil.
Autor correspondente: Marcos de Abreu Lima Cota
Av. Magalhães Pinto, nº170, Bairro Centro, Alvinópolis, MG. CEP: 35.950-000. Telefone: (31) 994823184.
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 28/02/2016
Aprovado para publicação em 08/10/2016
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Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso
região do Vale do Aço. Discutimos o desfecho do
situated in Vale do Aço (Steel Production) Region
caso e as complicações provocadas pela infecção,
under patient’s authorization. The outcomes were
reconhecendo o risco potencial de ocorrência de
debated as well as the complications caused by
malária grave em área não endêmica, em consequência
a plasmodium infection, where potential risk of
do retardo do tratamento, e a importância de se
severe malaria in non-endemic area residents and
intensificar medidas de vigilância que envolvam toda
consequences of delaying treatment were recognized,
a equipe de saúde. Contudo, a importância do caso
yet the relevance of a control system which may involve
apresentado neste artigo reside na dificuldade de a
all healthcare team was also highlighted. However,
doença ser diagnosticada em áreas não endêmicas
this study particularly aims to stress the struggle
devido a sua raridade, permitindo o avanço clínico
faced to diagnose this disease in non-endemic areas
até formas graves e incomuns, como o acometimento
due to its rarity, which enables a clinical progress up
pulmonar na infecção provocada pelo P. vivax.
to more severe levels and unusual conditions, such as
pulmonary dysfunction caused by a P. vivax infection.
Palavras-chave: Plasmodium vivax. Malária grave.
Complicações.
Keywords: Plasmodium vivax. Severe malária.
Complications.
INTRODUÇÃO
Atualmente, a malária pode ser considerada um
maioria causados pelo Plasmodium falciparum,
problema de saúde pública no mundo, principalmente
espécie considerada a mais agressiva por multiplicar-
no que concerne às doenças parasitárias nas regiões
se rapidamente, atacando 2 a 25% das hemácias. Em
tropicais.1 O agente etiológico da infecção é o
contrapartida, o Plasmodium vivax é responsável pela
protozoário do gênero Plasmodium, e a doença é
forma mais branda da doença, não atingindo mais
transmitida ao homem por meio da picada do
que 1% das hemácias, mas, apesar de ser raramente
mosquito fêmea, do gênero Anopheles. No Brasil,
mortal, seu tratamento é mais complicado, devido à
são conhecidas 3 espécies que causam malária:
possibilidade de recidivas.1
e
O quadro clínico da malária é marcado por um
Plasmodium malariae, sendo as duas primeiras as
pródromo de sintomas inespecíficos, seguido pelas
mais importantes.2 A malária é endêmica na região
crises febris periódicas, instalação de anemia, da
amazônica, com transmissão esporádica em outras
leucopenia e da hepatoesplenomegalia. A espécie
regiões devido à presença de vetores em mais de 80%
de Plasmodium e o grau de imunidade natural ou
do território nacional, o que confere potencial de
adquirida são os principais determinantes do quadro
disseminação a esse parasito.
clínico. Todavia, no exame clínico, esse parasito pode
Plasmodium
falciparum,
Plasmodium
vivax
A Organização Mundial de Saúde estima que
ser confundido com outras síndromes febris, fato que
surgem cerca de 300 a 500 milhões de novos casos a
pode resultar em diagnóstico tardio, o que contribui
cada ano,1 com cerca de 1,5 a 2,7 milhões de óbitos, a
para o aumento da gravidade e morbimortalidade.1⁰
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Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso
MÉTODOS
14 g/dl; hematócrito 40,4%; global de leucócitos 2.530/
mm³; bastões 25%; segmentados 66%; plaquetas
Trata-se de um estudo qualitativo, retrospectivo e
38.000 mm³; gama glutamil transferase (GGT) 374
descritivo, abordando um caso clínico de um paciente
U/l; fosfatase alcalina 133 U/l; desidrogenase lática
com caso raro de Plasmodium, atendido pelo serviço
311 U/l; transaminase glutâmico oxalacética (TGO)
de infectologia do Hospital Márcio Cunha, em
58 U/l; transaminase glutâmico pirúvica (TGP) 53
Ipatinga, no ano de 2014. Os dados foram extraídos do
U/l. Na hematoscopia, foram visualizados trofozoítos
prontuário médico, após autorização para participar
compatíveis com Plasmodium sp.
da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento
No exame físico da admissão, o paciente
Livre e Esclarecido do paciente. Os dados foram
encontrava-se em regular estado geral, consciente,
coletados diretamente pelos pesquisadores.
orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico
e com boa perfusão capilar. Dados vitais: febril
RELATO DE CASO
(temperatura axilar 37,8°C), normotenso (pressão
arterial 100/80 mmHg), normocárdico (frequência
Paciente de 61 anos, sexo masculino, leucoderma,
cardíaca 80 batimentos por minuto), dispnéico
casado, católico, caminhoneiro, natural de Tubarão-
(frequência respiratória 21 inspirações por minuto-
SC, proveniente de Porto Velho, Rondônia, onde
ipm) e saturação de oxigênio (SaO2) 95%. À ausculta
estava a trabalho. Procurou atendimento em um
pulmonar, estavam presentes crepitações bibasais,
hospital em Atibaia-SP, no dia 22/07/14, quando
com leve esforço respiratório. Foi evidenciada hérnia
apresentava, há 6 dias, quadro de mal-estar, mialgia,
umbilical e presença de petéquias, principalmente
febre e vômitos. Apresentou melhora clínica após
nos membros inferiores.
ser medicado com Amoxicilina e Desloratadina,
conforme relato do paciente.
O paciente foi internado aos cuidados do
infectologista do hospital, que solicitou novos
No dia 24/07/14, após retorno dos sintomas, foi
exames, entre eles a gota espessa e o teste rápido, que
atendido em um hospital na cidade de Caratinga-
foram positivos para Plasmodium vivax; bilirrubina
MG. Na ocasião, foi coletado hemograma sendo
indireta 0,06 mg/dl; bilirrubina direta 1,23 mg/dl.
considerada a hipótese diagnóstica de dengue.
No dia 29/07/2014, internado, o paciente relatou
Teve alta ambulatorial após o término do soro, e
hematúria macroscópica e dor abdominal difusa.
foi recomendado tratamento com Paracetamol,
O caso foi notificado, e o tratamento iniciado
hidratação oral e repouso.
conforme esquema terapêutico de 4 comprimidos de
Deu entrada no pronto-atendimento no Hospital
Márcio Cunha em Ipatinga-MG, no dia 28/07/2014,
Cloroquina 150 mg, de 24/24 horas, e 1 comprimido
de Primaquina 15 mg, de 24/24 horas.
com relato de mal-estar intenso, febre (temperatura
No dia 30/07/2014, o paciente apresentou piora do es-
axilar: 38,3°) e persistência dos sintomas. Foram
tado geral e do padrão respiratório. Na ausculta, foram
solicitados exames laboratoriais cujo resultado
evidenciados sibilos expiratórios e aumento das cre-
foi o seguinte: PCR 264 mg/dl; hemoglobina
pitações bibasais, SaO2 90% e frequência respiratória
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Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso
27 ipm. Foi iniciada oxigenoterapia por cateter
falciparum é responsável pela metade dos casos
nasal, obtendo melhora da saturação. Em seguida,
mundiais registrados anualmente e por 95% dos óbitos.
foi realizado raio X de tórax, que mostrou infiltrado
A malária é uma doença parasitária que destaca-se no
intersticial
difuso.
Os
exames
laboratoriais
cenário mundial, sendo considerada grave problema
mantiveram-se sem novas alterações, com exceção
de saúde pública nas regiões tropicias e endêmicas,
da gasometria arterial que evidenciou acidose
no entanto, infecções causadas pelo P. vivax ainda
metabólica com alcalose respiratória compensatória
são pouco estudadas, possivelmente devido à menor
(pH 7,37; PaCO2 30 mmHg; PaO2 70 mmHg; HCO3-
gravidade das infecções se comparadas às causadas
19 mEq/l; BE -7 mEq/l; SaO2 95%). Foi levantada a
pelo P. falciparum.⁸ Tal fato não corrobora com o
hipótese de síndrome do desconforto respiratório do
estudo de caso em questão, uma vez que o paciente
adulto (SDRA), confirmada pelo cálculo do índice
apresentou complicações não esperadas nas infecções
de oxigenação obtido através da relação PaO2/FiO2:
causadas pelo P. vivax.
250, sendo classificada como leve, conforme critério
Pesquisadores já afirmaram que a malária grave é
de Berlim.5 Como conduta, foi iniciada ventilação não
quase exclusivamente causada por P. falciparum, que
invasiva (VNI) e administrado 10 mg de Furosemida
confere infecções graves e implicam em manifestações
endovenosa.
clínicas e complicações potencialmente fatais. Essa
No dia 31/07/2014, houve piora do padrão
espécie é a única forma que afeta o cérebro, podendo
respiratório (24 ipm; SpO2 88%), e foi levantada a
acometê-lo com tanta velocidade que o óbito pode
hipótese de insuficiência cardíaca, porém, no exame
ocorrer em 24 horas. Além disso, a idade e o estado
de ecocardiograma não foram evidenciadas alterações.
de imunidade também afetam significativamente o
No dia posterior, foi observada melhora clínica,
prognóstico da enfermidade.⁹
estabilização dos dados vitais e redução dos parasitas
No relato de caso apresentado, o quadro clínico
na gota espessa. O paciente teve alta hospitalar
do paciente, nos primeiros dias de atendimento
e término do tratamento, com acompanhamento
ambulatorial
ambulatorial na cidade de origem, no dia 02/07/2014.
temperatura elevada), indicava semelhança com a
(vômitos,
mal-estar,
mialgia
e
sintomatologia de algumas síndromes febris como:
DISCUSSÃO
dengue, febre amarela e febre hemorrágica. Devido
à endemia dessas arboviroses, o diagnóstico inicial
Segundo estimativa da Organização Mundial de
proposto foi dengue, o que atrasou o início do
Saúde, surgem cerca de 300 a 500 milhões de novos
tratamento correto. Pesquisadores defendem que
casos de pessoas infectadas pelo Plasmodium a cada
os sintomas clínicos de malária e de dengue são de
ano,3 com cerca de 1,5 a 2,7 milhões de óbitos.¹⁰ Além
fato muito semelhantes, e o diagnóstico rápido de
disso, 2,4 bilhões de pessoas ou cerca de 40% da
dengue pode ser falsamente positivo em pacientes
população mundial convive com o risco de contágio,
com malária.¹⁰ Assim, fica evidente a importância do
mantendo-se endêmica em 106 países, pela presença
levantamento da história do paciente, proveniência e
de vetores do gênero Anopheles.⁷ O Plasmodium
localidade, além de ser indispensável a solicitação do
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Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso
exame de gota espessa, com a finalidade de esclarecer
(SIRS), acompanhada pela Síndrome do Desconforto
não apenas o diagnóstico da doença, mas, também,
Respitatório Aguda Leve (SDRA). Essas complicações
a finalidade de esclarecer não apenas o diagnóstico
são compatíveis com a malária pulmonar, que é mais
da doença, mas, também, para distinguir a espécie
comumente encontrada(SDRA). Essas complicações
da infecção, dado que os tratamentos são distintos.
são compatíveis com a malária pulmonar, que é
Já era reconhecida a diminuição do número de
mais comumente encontrada na infecção pelo P.
plaquetas,¹⁰ verificada também no caso apresentado,
falciparum. Tal fato chama atenção da comunidade
como complicação hematológica da malária grave.
acadêmica, devido à apresentação incomum e sua
O autor cita, ainda, que os distúrbios de coagulação
relevante importância no diagnóstico diferencial,
estão relacionados a esse tipo de malária, podendo
tratamento e condução do caso.
ser explicados pela ativação da cascata de coagulação
O tratamento adequado tanto previne a ocorrência
iniciada após lesão endotelial, observada nos quadros
de casos graves e óbitos por malária, como elimina
graves da doença, além da ativação pró-coagulante de
fontes de infecção para os mosquitos, contribuindo
hemácias infectadas e do próprio parasito.
para a redução da transmissão da doença.¹¹ Nos
Há, na literatura, confirmação de que o P. vivax
casos de infecções por P. vivax, são utilizadas duas
apresenta uma particularidade importante em seu
principais drogas para o tratamento dos pacientes: a
ciclo biológico que afeta diretamente o controle
Cloroquina e a Primaquina.
da transmissão da doença, uma vez que é capaz de
A importância desse caso reside na dificuldade da
desenvolver os hipnozoítos, formas latentes que
doença ser diagnosticada em áreas não endêmicas
situam-se no tecido hepático e, quando ativadas,
devido à sua raridade nessas áreas, permitindo o
podem levar a uma recidiva da doença.¹⁰ Esse fato
avanço clínico até formas graves e incomuns, como o
foi observado no estudo de caso apresentado, no qual
acometimento pulmonar na infecção provocada pelo
o paciente apresentou recidivas por mais duas vezes,
P. vivax.
conforme relatado por este em contato posterior.
No caso descrito, o paciente em questão não era
proveniente de área endêmica, portanto, não se
espera que ele tenha imunidade adquirida pelo P.
vivax, uma vez que, pode não ter tido contato com o
parasita e não ter adquirido a doença anteriormente.
Como já apresentado em pesquisa, a gravidade
da infecção depende da espécie do protozoário,
da imunidade do paciente – residência em área
endêmica adquirem semi-imunidade determinadas
por infecções repetidas pelo mesmo parasita.¹⁰ O
paciente do estudo apresentou sintomas graves,
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