Apostila de Doencas Músculo Esqueleticas
Propaganda
UNIVERSIDADE GAMA FILHO CURSO: ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA PROFESSORA: LINDA MOREIRA PFRIMER MÓDULO: ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA À DOENÇAS MÚSCULOESQUELÉTICAS: DESVIOS POSTURAIS DE JOELHOS, OSTEOARTRITE, OSTEOPOROSE, FIBROMIALGIA E DOR MIOFASCIAL Sites com ilustrações de movimentos e exercícios animados • www.abs-exercise-advice.com • www.shapefit.com • www.sport-fitness-advisor.com • www.myfit.ca • www.getfitsource.com Como copiar vídeos didáticos da internet para seu computador: • Vá até o www.youtube.com e digite a palavra que usará para procurar seu vídeo. • Quando aparecerem os resultados, clique em cima do vídeo que gostou, assista e veja se é bom mesmo. • Se gostar, copie o endereço que vai estar na barra de endereços do youtube neste momento. • Depois entre no site www.keepvid.com e cole lá o endereço do seu vídeo, clicando após em downloads. • Em seguida vai aparecer o link do vídeo logo abaixo , de cor cinza, e abaixo vem escrito DOWNLOAD. • Clique neste DOWNLOAD e salve o vídeo no seu pc. Posição do joelho (lateral) Bom alinhamento Flexão de joelhos Hiperextensão de joelhos HIPERFLEXÃO DE JOELHOS hipertrofia dos flexores dos joelhos (semitendinoso, semimembranoso, poplíteo, bíceps da coxa, gastrocnêmio, sartório). . Hipertrofia do tibial anterior (Dorsiflexão) . Fraqueza de quadríceps e panturrilha Fortalecer: Quadríceps e panturrilha Alongar: Flexores de joelhos e tibial anterior. Verifique se existe um encurtamento dos flexores do quadril! Se houver, alongue-os! HIPEREXTENSÃO DE JOELHOS Quadríceps mais forte que os posteriores de coxa: alongar quadríceps fortalecer posteriores de coxa Solear forte e encurtado: alongar solear fortalecer tibial anterior JOELHOS VALGOS: Geralmente associado à rotação lateral do fêmur. É comum correr hiper flexão dos joelhos associada aos joelhos valgos. Grande stress nos cruzados anteriores. Evitar agachamentos (anteriorizam muito a tíbia solicitando grande ação dos cruzados anteriores). As lesões do LCA podem ocorrem principalmente em movimentos de abdução e rotação externa. (Malone et al., 2000) Alongar lateral da coxa Fortalecer vasto medial e adutores de quadril JOELHOS VAROS Geralmente está associado à rotação medial do fêmur. É comum ocorrer os joelhos varos com hiperextensão de joelhos. Grande stress nos cruzados posteriores e menisco medial. Evitar hiperextensão de joelhos. Fortalecer Abdutores e Rotadores Laterais do Quadril Fortalecer sartório: Flexiona, roda lateralmente e abduz o quadril. Flexiona e ajuda na rotação medial do joelho) CONDROMALÁCIA: • Conceito: Amolecimento ou desgaste da cartilagem articular sob a patela, provocando dor e inflamação. É comum a lateralização da patela nestes casos. • Causas: atrito repetitivo das superfícies articulares da patela e do fêmur sob condições de desalinhamento patelar ou de biomecânica anormal do joelho . Graus da doença: Grau I: Amolecimento da cartilagem Grau II: Início de fissuras na cartilagem Grau III: As fissuras atingem o osso subcondral Grau IV: Desgaste máximo da cartilagem e exposição do osso • Sintomas o o o • • • • Dor difusa na região anterior do joelho ao caminhar, correr, saltar, subir e descer escadas, agachamento. Inflamação Crepitação na flexão/extensão do joelho Cuidado! Nem toda dor na frente do joelho é sinal de condromalácia. Alguns estudos demonstraram uma fraca correlação entre dor na parte da frente do joelho e dano articular. Existem casos em que a artroscopia registra danos na cartilagem típicos de condromalácia, porém sem relato de dor pelo paciente. O contrário também ocorre, com queixa de dor pelo paciente, porém sem danos na cartilagem. Fatores que prejudicam o alinhamento patelar: – Trauma – Patela alta – Insuficiência do Vasto Medial – Desequilíbrios articulares – Imobilização – Aumento do ângulo Q CONDROMALÁCIA: • Ângulo Q do joelho - formado pelo tendão do quadríceps e o ligamento patelar. • Aumento do ângulo Q: um desvio lateral da patela. • Diminuição do ângulo Q: desvio medial da patela. • • A contração do quadríceps cria uma força para cima que se contrapõe a uma força para baixo oriunda do tendão patelar. A atuação destas duas forças resulta em um vetor de força para trás, que causa compressão da patela com o fêmur. • • • • A força resultante para trás está muito relacionada ao stress sobre a patela. Ou seja, quanto maior o vetor de força posterior, mais compressão paletar. Esta força de compressão é influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps O estresse de contato do fêmur com a patela é influenciado por ↑ ou reduções no ângulo Q. O estresse de contato máximo atinge um pico entre 35º e 40º de extensão do joelho e, a seguir, diminui à medida que a extensão prossegue, por causa do ângulo do joelho reduzido. Na subida de escada, o joelho flete-se ± a 50° e o corpo avança para frente, aumentando a eficiência do glúteo e também aumentando a pressão patelar, devido à contração do quadríceps. Neste momento a força de compressão patelar é de 2x o peso corporal do indivíduo. PRESSÃO PATELAR AO SUBIR ESCADAS (CAILLIET, 2001) Na descida da escada, o joelho flete-se a ± 65°, o corpo inclina-se para trás, diminuindo a eficiência do glúteo e aumetando o stress patelar. Neste caso a compressão patelar é de 7x o peso corporal do indivíduo. PRESSÃO PATELAR AO DESCER ESCADAS (CAILLIET, 2001) CONDROMALÁCIA: • Joelheiras e faixas apertadas que aumentem a compressão da patela sobre a tróclea não são recomendadas. • Evitar a posição sentada em flexão acentuada do joelho. • Evitar flexão profunda do joelho com cargas. (agachamentos). • Evitar escadas e atividades de contra-resistência nos períodos de crise. TRATAMENTO • Medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia e cinesioterapia. • Tratamento conservador: Inicia-se com o fortalecimento do quadríceps, principalmente do vasto medial e do obliquo. Recomenda-se perda de peso para diminuir o stress da articulação. Em seguida iniciam-se exercícios de hipertrofia do quadríceps através de exercícios isométricos e depois já com exercícios isotônicos assistidos. Trabalho dinâmico (quando tolerado) é melhor do que o isométrico. Exercícios de alongamento são fundamentais CONDROMALÁCIA E EXERCÍCIOS: • Nos exercícios de CCF , a área de contato patelofemural é maior quanto maior é flexão do joelho. • Atividades em cadeia cinética fechada são mais seguras se forem feitas de 0° a 50° porque acima desse valor o contato fêmuro-patelar é excessivo. • As atividades de fortalecimento em cadeia aberta para o quadríceps são mais seguras de 50° a 90° e de O a 10°. • É fundamental o fortalecimento de quadríceps, além da cadeia posterior através dos ísquios tibiais, glúteos e panturrilhas. • Os últimos 30º de extensão de joelho enfatizam o trabalho do VM. • Mini agachamentos são mais efetivos para ativar o VM e o VL do que exercícios de contração voluntária isométrica máxima do quadríceps (Hung and Gross, 1999). • Até que o quadro de sintomas melhore, evitar: - subir e descer escadas, - sentar-se com joelhos muito flexionados. Agachamento (cadeia fechada) associado a adução isométrica dos quadris: • Aumenta a ativação do músculo extensor do joelho como um todo, porém uma maior ativação do VMO em relação ao VL não foi significante. • Incapacidade de uma ativação isolada ou mais evidente do VM em relação às outras porções do quadríceps (Earl e cols.Journal of Electromiography and Kinesiology, 2001) e Coqueiro e cols. Journal of Electromiography and Kinesiology, 2005) Outros trabalhos eletromiográficos realizados em cadeia cinética aberta têm revelado que a contração isométrica dos adutores do quadril realizados simultaneamente à extensão do joelho facilita a contração do VMO (BOSE et al., 1980; McCONNELL, 1984; HANTEN & SCHULTHIES, 1990; MONTEIRO-PEDRO et al., 1999). QUADRIL • • 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido à esta fratura ou por complicações durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares. • Dos (80%) restantes dos pacientes que sobrevivem, cerca de 50% ficam com graus variáveis de incapacidade, dependendo de muletas, cadeiras de rodas, andador, bengalas entre outros, perdendo assim sua qualidade de vida. 30% das pessoas acima de 65 anos caem pelo menos uma vez por ano no Brasil. Esse número chega a 50% em pessoas com mais de 85 anos. (SBOT- Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e SBO - Sociedade Brasileira de Osteoporose) OSTEOARTRITE • Diferenciando os termos: .Artrite: significa inflamação nas articulações. Existem mais de 100 tipos de artrite: gota, artrite traumática, bacteriana, lupus, artrite reumatóide, são apenas algumas delas. .Osteoartrite:é a forma mais comum de artrite e pode ser chamada também de artrose ,osteoartrose ou artrite degenerativa. A osteoartrite (OA) é uma enfermidade crônico-degenerativa que promove alterações na cartilagem articular, sendo a doença musculoesquelética mais comum em todo o mundo. A OMS estima que 25% dos indivíduos acima de 65 anos sofrem de dor e incapacidade associadas a esta doença. Breedveld FC: Osteoarthritis: the impact of a serious disease. Rheumatology 43: i4-i8, 2004. É a mais comum das doenças articulares, com as seguintes características: clinicamente - dor e limitação funcional; Radiograficamente: osteófitos (calcificação irregular do osso) e estreitamento do espaço articular; Histopatologicamente: alterações na integridade da cartilagem (degradação do colágeno). Articulações mais acometidas: joelhos; quadris; mãos; coluna vertebral. Como se dá o processo da doença: . Degeneração articular com desgaste da cartilagem articular (estrutura que cobre ossos); . Alterações nos ossos (ficam mais rígidos e formam osteófitos); . Diminuição do líquido que lubrifica a articulação; . Inflamação e fraqueza dos músculos e ligamentos que estabilizam a articulação (desalinhando e gerando instabilidade na articulação); . Redução do espaço articular e do movimento; . A longo prazo,podem acontecer alterações na sensibilidade motora e posicional (propriocepção). Sinais: .Pontos dolorosos nas margens da articulação .Sensibilidade exagerada na articulação .Inchaço articular .Crepitações (atritos) .Derrame intra-articular .Movimentos restritos e dolorosos .Atrofia muscular periarticular .Enrijecimento da articulação .Instabilidade articular Sintomas: .Dor relacionada a exercício físico .Dor ao repouso .Rigidez após inatividade (tempo parado) .Perda de movimento .Sensação de insegurança ou de instabilidade .Limitação funcional .Incapacidade Quem pode ter a doença? Suscetibilidade: Hereditariedade; Obesidade; Disfunções hormonais; Hipermobilidade; Artropatias (doenças das juntas) Fatores mecânicos: Trauma; .Uso repetitivo (trabalho, lazer ou esporte); Desarranjos estruturais da própria articulação TRATAMENTO . Atividade Física . Dieta . Fisioterapia . Conscientização do paciente (calçados, acessórios, TO) . Medicação . Cirurgia Benefícios da atividade física: . Redução da dor; . Redução da rigidez articular; . Melhora da flexibilidade e aumento da amplitude de movimento; . Fortalecimento muscular; . Maior estabilidade articular; . Melhora da capacidade cardiorespiratória refletindo em uma vida mais ativa; . Ajuda na redução do peso corporal; . Sensação de bem estar. • Nem sempre é possível melhorar, principalmente em pacientes com OA grave e com idade mais avançada, mas é preciso identificar se existe manutenção do quadro, pois este também é um meio de tratar, isto é, impedir a progressão da doença e das incapacidades associadas a ela. • Um programa de exercícios não precisa ser somente curativo. Ele pode prevenir perdas de força muscular, de realização das atividades diárias, da ADM, promover o controle da dor e evitar o estabelecimento de deformidades, sendo estas metas valiosas para o profissional que trabalha com pacientes com osteoartrite. • Exercício físico como tratamento na osteoartrite de quadril: uma revisão de ensaios clínicos aleatórios controlados. Rev. Bras. Reumatol. v.46 n.4 São Paulo jul./ago. 2006 Componentes essenciais de um programa de Atividades Físicas para Osteoartrite: .Exercícios de flexibilidade visando aumentar a ADM; .Exercícios de força muscular; .Exercícios aeróbios; .Exercícios de propriocepção. PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS: Os exercícios simples e de baixa intensidade devem ser prescritos como parte do tratamento da OA , sendo uma terapia não farmacológica segura e eficaz. (The Fitness Arthritis and Seniors Trial 1997). Fortalecer músculos fracos é crucial para obter um equilíbrio muscular em volta da articulação. (GODBEY e WOLFE, 1997; HALL e BRODY,1999) EXERCÍCIOS EM CADEIA ABERTA OU FECHADA? Cadeia Aberta Tipicamente realizados em posições sem apoio do peso O segmento distal move-se no espaço Movim. Articular independente, sem movim. das articulações vizinhas Ativação muscular predominante dos músculos primários ao movimento A resistência é aplicada ao segmento distal Requerem estabilização externa Cadeia Fechada Tipicamente realizados em posições com apoio do peso O segmento distal permanece fixo no lugar Movim. Articulares interdependentes, com movim. das articulações vizinhas Ativação muscular ocorre em múltiplos grupos musculares distais e proximais. A resistência é aplicada simultaneamente a todos os segmentos que se movem Estabilização interna por meio de ação muscular, compressão articular e controle postural “Em caso de dores, edema e restrição dos movimentos de membros inferiores, em que o apoio de peso é contra-indicado ou precisa ser restringido, os exercícios em cadeia aberta são uma boa opção”. (Exercícios Terapêuticos, Kisner e Colby, p.92, 2005) Vantagens dos exercícios em cadeia aberta: São a melhor opção quando não se pode apoiar o peso ou o apoio do peso deve ser restringido; Possibilitam o treinamento de grupos musculares específicos evitando a solicitação de outros músculos; Possibilitam maior controle do movimento uma vez que é mais fácil controlar o movimento de uma só articulação do que de várias ao mesmo tempo. Vantagens dos exercícios em cadeia fechada: Possibilitam a ação de mais grupos musculares ao mesmo tempo, ativando um número maior de receptores sensoriais nos músculos, tendões, ligamentos; .Proporcionam maior desenvolvimento do equilíbrio e propriocepção; Fundamentais para o controle postural na posição ereta. (Exercícios Terapêuticos, Kisner e Colby, p.92, 2005) “Tanto os exercícios em cadeia aberta quanto em cadeia fechada são efetivos na redução de déficits no desempenho muscular dos membros superiores e inferiores.” (Exercícios Terapêuticos, Kisner e Colby, p.92, 2005) Exercícios apropriados e regulares para fortalecer o quadríceps podem ajudar a diminuir a degeneração da articulação artrosada, controlando o impacto do pé sobre o solo durante a marcha, reduzindo o stress sobre a articulação do joelho, diminuindo a dor e a necessidade de cirurgia nos casos mais severos. (Tufts University Health & Nutrition Letter, 1997). Fase aguda (severa): Exercícios isométricos ,limitando a contração em um só ângulo de movimento (evitar sobrecarga) na articulação.Executar 3 contrações máximas de vinte segundos ou 1 a 6 contrações de três a seis segundos com pausa de vinte segundos de descanso. (HALL e BRODY,1999) Treinar 3 x semana de exercícios isométricos é uma proposta mais segura e tolerável do que exercícios dinâmicos na fase aguda. (SHANKAR 1999). Fase crônica: Exercícios dinâmicos são mais indicados na fase crônica. Treinar 3 x semana, em cadeia cinética fechada, com pouca carga, poucas repetições (8-10 rep.), de uma a três séries, com menor arco de movimento, com pausa de descanso, aumentando gradativamente as repetições, a sobrecarga e a amplitude. (HALL e BRODY 1999 , KAUFFMAN 1999 , SHANKAR 1999). FISHER et al. (1991b) estudaram 15 homens voluntários com OA que exercitaram 3 x semana, por 4 semanas. Exercícios de força, endurance e velocidade de contração muscular (50% menor que o grupo de controle). Resultados: aumento de 35% da força muscular, 35% da endurance e 50% da velocidade de contração. Os pacientes ficaram menos dependentes e nenhum reclamou que a articulação tinha piorado. Um trote leve ou corrida de baixa a moderada intensidade não aumenta o risco de OA. Contudo, corridas de alta intensidade e treinamento para competição, especialmente se praticado por muitos anos, aumenta o risco de OA. (Lequesne M.G., N. Dang, and N.E. Lane. Sport practice and osteoarthritis of the limbs. Osteoarthritis Cartilage 5:75– 86, 1997.) Estudo publicado em 2007: 1279 sujeitos, com idade média de 53,2 anos, ao longo de 9 anos. Investigou-se o passado de atividades físicas e os raios-X das articulações tíbiofemorais e patelo-femorais. Resultados:as atividades recreacionais, de caráter não regular, como caminhada ou corrida leve, não foram capazes de diminuir o risco de se desenvolver OA. Seria necessário, portanto, um programa de atividades físicas elaborado por um profissional qualificado, de maneira sistemática e individualizada àquele sujeito. (Felson DT, Niu J, Clancy M, Sack B, Aliabadi P, Zhang Y Effect of recreational physical activities on the development of knee osteoarthritis in older adults of different weights: The Framingham Study. Arthritis Rheum 2007; 31;57(1):6-12.) Diretrizes para a Prescrição de Exercícios: .trabalhar com exercícios isométricos quando o aluno não conseguir executar qualquer movimento naquela articulação; .aos poucos, na medida em que o movimento articular for sendo liberado, passar a realizar exercícios dinâmicos; .sempre trabalhar com maior ADM possível; .sempre realizar um trabalho de fortalecimento muscular (1 a 3 séries de 8 a 12-15 repetições, com carga leve a moderada e 1 minuto de descanso entre as séries); .evitar grande número de repetições de um mesmo exercício já que o stress articular será prejudicial nestes casos; Prescrição de Exercícios: . enfatizar os exercícios de propriocepção (ex: equilibrar-se em um pé só, uso de prancha de propriocepção, caminhar sem sapatos em diferentes superfícies como grama, areia, cimento, colchões, caminhar de lado, para trás, exercícios com os olhos fechados); .aumentar o período de aquecimento pois esta população produz pouco ou nenhum líquido sinovial nas articulações, e um aquecimento prolongado ajudará a liberar alguma lubrificação dentro da articulação; .Cuidado com a pegada prolongada em materiais OSTEOPOROSE • Conceito: Osteoporose é uma desordem esquelética caracterizada por massa óssea reduzida, comprometendo a resistência óssea e predispondo a um aumento do risco de fratura. Resistência óssea se traduz pela integração entre quantidade (densidade) e qualidade óssea. (NIH Consensus Conference 2001) Osso Trabecular: • Porção interna dos ossos longos, corpos vertebrais e pelve • estrutura trabecular: resistência a forças compressivas • Maior vascularização mais ativo metabolicamente fornece suprimento inicial nos estados de deficiência mineral • É perdido mais rapidamente na osteoporose que o osso cortical Osso Cortical: • Denso, compacto • Compõe cerca de 80% do esqueleto • Constitui a parte externa de todas as estruturas esqueléticas • Principal função – fornecer força mecânica e proteção • elevada resistência a forças de encurvamento e torção • pouco vascularizado funções metabólicas. Epidemiologia da Osteoporose: • 10 milhões pessoas com OP nos EUA: 80% mulheres e 20 % homens • 1 em cada 2 mulheres e 1 em cada 4 homens com mais de 50 anos: fratura relacionada à OP ao longo da vida • 1,5 milhões de fraturas por ano • Fratura do colo do fêmur: Envelhecimento populacional: do nº de idosos dos casos de osteoporose BRASIL (IBGE, 2000) • 14,5 milhões de idosos 8.5% da pop. Total (2000) • 32 milhões de idosos 13% da pop total (2030) São Paulo (Camargo, 2003) EPIDOSO: • 93% das mulheres e 79% dos homens OP ou Osteopenia em pelo menos um dos sítios analisados • Maioria não realizou qualquer tratamento Prevenção da osteoporose: Aumentar a massa óssea até o pico de massa óssea (± 30 anos de idade), através de exercícios, ingesta adequada de cálcio (± 1200 mg-dia) e vitamina D (exposição ao sol ou tomando suplementação). Fatores de risco para fraturas osteoporóticas: Baixa massa óssea Fratura na idade adulta Fratura nos familiares de 1o. Grau Caucasianos Idade avançada Gênero feminino Fumantes Peso reduzido (< 60Kg) Deficiência estrogênica Baixa ingestão de cálcio Alcoolismo Quedas recorrentes Sedentarismo Saúde comprometida Densitometria óssea NORMAL: até -1 DP para adulto jovem OSTEOPENIA: entre -1 e -2,5 DP para adulto jovem OSTEOPOROSE: abaixo de -2,5 DP para adulto jovem OSTEOPOROSE ESTABELECIDA: já com fratura por fragilidade: Recomendações do ACSM para aumentar a saúde óssea em crianças e adolescentes Modalidade: atividades de impacto (ex.ginástica, pliometria)e treinamento resistido de moderada intensidade; a participação em esportes que envolvam corrida e saltos (ex: futebol, baskete) é benéfica. Intensidade: alta, em termos de forças aplicadas ao osso, contudo, por razões de segurança, os exercícios resistidos devem ser feitos com carga equivalente a 60% de 1RM. .Frequencia: no mínimo 3 x semana Duração: 10–20 min (2 x dia ou mais pode ser mais efetivo) ACSM Position Stand: Physical Activity and Bone Health. November 1, 2004 Recomendações do ACSM para manter a saúde óssea em Adultos e Idosos: Modalidade: exercícios de endurance com sustentação do próprio peso corporal (ex: tenis; subir escadas; jogging, mesmo que seja de maneira intermitente durante a caminhada), atividades que envolvam saltos (volley, baskete) e exercícios resistidos (ex: musculação); Intensidade: moderada a alta em termos de forças atuantes sobre os ossos; .Frequencia: exercícios de endurance com sustentação do próprio peso corporal – 3 a 5 x semana; exercícios resistidos – 2 a 3 x semana; Duração: 30–60 min em que estejam incluídos exercícios de endurance com sustentação do próprio peso corporal, atividades envolvendo saltos e exercícios resistidos para os principais grupos musculares. Programas de exercícios para homens e mulheres idosos deverão incluir não somente exercícios de endurance com sustentação do próprio peso corporal e exercícios resistidos visando preservar a massa óssea, mas também atividades planejadas para aumentar o equilíbrio e a propriocepção e prevenir as quedas. Manter um nível de aptidão física elevado durante o decorrer da vida deve ser visto como um componente essencial da prescrição para se alcançar e manter uma boa saúde óssea. ACSM Position Stand: Physical Activity and Bone Health. November 1, 2004. Um programa de atividades físicas para portadores de Osteoporose deve incorporar: Exercícios com sustentação do peso corporal de média -longa duração; Exercícios com impacto e saltos; Exercícios resistidos (força muscular); Exercícios visando condicionamento cardio-respiratório; Exercícios que trabalhem a propriocepção e o equilíbrio corporal; Exercícios de flexibilidade; Exercícios Indicados para a Osteoporose: Caminhada Jogging Musculação Ginástica Localizada Tai chi chuan Dança de salão Hidroginástica Natação O melhor programa de treinamento para o portador de Osteoporose é aquele que, levando em conta as especificidades e limitações do paciente, envolve mais de um tipo de exercício. Exercícios contra-indicados: Esportes de contato (volei, futebol, basquetebol, handebol); Esportes que oferecem alto risco de quedas (alpinismo, ski, rapel); Qualquer exercício físico que aumente o risco de lesões ou fraturas. É de fundamental importância que o Professor de Educação Física esteja consciente do risco de fraturas do seu aluno, antes de pensar em um programa de treino para ele. Para tanto, torna-se imprescindível trabalhar juntamente com o médico responsável por este indivíduo. Cuidado com as flexões de coluna! A coluna torácica é uma das regiões da coluna com maior risco de fratura (Nevitt NC et al. Bone. 1999 Nov; 25(5):613-9) Sinaki, M., & Mikkelsen, B.A. 1984. Postmenopausal spinal osteoporosis: Flexion versus extension exercises. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 65 (10), 593–96 59 mulheres,49-60 anos(média 56 anos),pós-menopausadas com osteoporose .Programa de treinamento: G1- Ex. de extensão de coluna, G2 - Ex. de flexão de coluna, G3- Ex. de extensão + flexão de coluna, G4 – sem exercícios. .Acompanhamento dos pacientes:média de 2 anos. .Raio-x de coluna antes e durante todo o programa para acompanhar n de fraturas. Resultados: (fraturas) G1 – Extensão – 16%; G2 – Flexão – 89% G3 – Extensão + Flexão – 53%; G4 – sem exercícios – 67% G1x G2: p < 0.001 e G1 x G3: p < 0.01 Uma alta incidência de fraturas vertebrais por compressão ocorre em pacientes com osteoporose que realizam exercícios de flexão de coluna. (Sinaki & Mikkelsen 1984; Bassey 2001; Keller 2003; Meeks 2004;). Flexão de coluna causa uma força de compressão excessiva na superfícies anteriores dos corpos vertebrais, onde grande parte do osso trabecular se encontra. Em indivíduos com baixa BMD na coluna, o osso fraco não consegue suportar tamanha força que lhe é aplicada e a fratura comumente ocorre. .Cuidado: rotações de tronco e flexões laterais da coluna . As forças de compressão nos corpos vertebrais também são muito intensas durante os movimentos de rotação e flexão lateral da coluna. .Toda flexão lateral é acompanhada de rotação da coluna, o que gera um stress tangencial e tensão muscular muito altos e, por isso, esses movimentos devem ser vistos com cautela ao se pensar em um treinamento físico para osteoporóticos. É necessário trabalhar os abdominais se as flexões de coluna são tão perigosas? Manutenção da postura e do equilíbrio; Modificação da pressão intra-abdominal; Confinamento e proteção das vísceras; Funcionamento normal da coluna; .Estabilização da pelve (RICHARDSON CA, 2002) Como trabalhar a musculatura abdominal sem as flexões de coluna? .Evitar abdominais com execução completa do movimento (supino para sentado) nas pessoas com maior risco de fraturas. .Extensões de coluna são permitidas e necessárias. .Superfície posterior do corpo vertebral: maior volume de osso cortical e menor risco de fratura. Relative Pressure in third lumbar disc in living subjects 185 kg 120 kg 100 kg 70 kg 30 kg Relative increase and decrease in intradiscal pressure in different supine, standing, and sitting postures, compared to the pressure in upright standing (100%). (NACHEMSON,1975) O exercício para ser osteogênico deve produzir um ambiente de forças diferente do habitual encontrado, ao qual a arquitetura óssea estaria adaptada. Uma carga que seria no início osteogênica, deixa de ser quando o osso se adapta a esta carga. A formação óssea depende de se atingir um limiar que é influenciado pela intensidade, freqüência, amplitude e duração do estímulo intercalado por período de repouso (Lanyon) Ultrapassado este limiar o exercício pode se tornar deletério. (Ingrid Bakker, 2003). Artigos Científicos sobre Osteoporose The Effect of Exercise Training Programs on Bone Mass: A Metaanalysis of Published Controlled Trials in Pre- and Postmenopausal Women Wolff, J. J. van Croonenborg, H. C. G. Kemper, P. J. Kostense and J. W. R. Twisk Institute for Research in Extramural Medicine, Vrije Universiteit, Amsterdam, The Netherlands Osteoporos Int (1999) 9:1–12. .62 artigos originais, estudos controlados (randomizados ou não), 1966- 1996; .Duração = 16 semanas ou mais; .DXA = Fêmur e Coluna Lombar; .Mulheres pré e pós menopausadas .Atividades: caminhada livre, caminhada na esteira, step, aeróbica de baixo impacto, exercícios de flexibilidade, corrida, exercícios de alto impacto (saltitos) e exercícios contra resistência. .Estudos randomizados controlados: exercícios previnem ou revertem a perda óssea em cerca de 1% ao ano, comparado aos controles. Esses valores foram consistentes para Coluna Lombar e Fêmur, em mulheres pré e pós menopausadas. .Estudos não randomizados controlados: resultados duas vezes maiores – superestimação do tratamento real, outras variáveis Exercise and bone mineral density at the femoral neck in postmenopausal women: A meta-analysis of controlled clinical trials with individual patient data Kelley GA, Kelley KS Department of Community Medicine, School of Medicine, West Virginia University, Morgantown, Am J Obstet Gynecol. 2006 Mar;194(3):760-7 .23 estudos controlados (randomizados ou não), 1996-1998; .Duração = 16 semanas ou mais; .DXA = apenas cólo do Fêmur .Atividades: caminhada livre, caminhada na esteira, step, aeróbica de baixo impacto, exercícios de flexibilidade, corrida, exercícios de alto impacto (saltitos) e exercícios contra resistência. .Resultados: houve um aumento na DMO do cólo do Fêmur das praticantes de A.F. (O,51%) e também no grupo controle (0,13%) e esta ≠ não foi estatisticamente significante (p= 0,623). .Discussão: Só valores de cólo do Fêmur, não foi analisada BMD da coluna, muitos estudos trabalharam força só de mmss. Não houve melhora significativa mas houve uma tendência de aumento a DMO em mulheres treinadas. Efeitos da atividade física na densidade mineral óssea e na remodelação do tecido ósseo. Eduardo LC; Michel AB; Luiz Fernando MK.Rev Bras Med Esporte v.11 n.6 2005 Effects of different sports on bone density and muscle mass in highly trained athletes. (Andreoli et al.,Med Sci Sports Exerc. 2001 Apr;33(4):507-11 ) • Atletas de nível internacional; 18/25 anos; Judô,Karatê, Pólo Aquático e Grupo Controle (GC) • DMO no Grupo Controle foi a menor • DMO nos atletas de Judô e Karatê alcançaram níveis mais elevados DMO no grupo de Pólo Aquático foi maior que a do GC, mas menor que a do grupo de Judô e Karatê Shorter, more frequent mechanical loading sessions enhance bone mass. ALEXANDER G et al.MED & SCI SPO & EXER,2002. • • • • • • • Randomização das ratas em 2 grupos com sobrecarga: GSC (13) e GSI (13) e GC (18) As patas dianteiras esquerdas das ratas foram imobilizadas e as patas direitas foram submetidas a 360 ciclos de carga-dia, 3x semana, 16 semanas. A cada dia um grupo recebia esta carga de maneira contínua (sessão úníca) e outro grupo recebia a carga de forma intervalada (4 séries de 90 ciclos com intervalo de 3 h entre uma e outra). DEXA avaliou BMD e BMC da ulna das ratas. RESULTADOS: Depois das 16 sem. de carga, BMD e BMC das patas direitas foram maiores que os das patas esquedas nos dois grupos submetidos à carga. Contudo, o grupo que recebeu a carga dividida em quatro sessões diárias apresentou aumentos significativamente maiores que o grupo de carga CONCLUSÃO: Exer. para humanos que visem manter ou melhorar a massa óssea talvez alcancem maior sucesso se a sessão de treino for dividida em sessões menores durante o dia, com intervalos de descanso entre as mesmas. Power training is more effective than strength training fo mantaining bone mineral density in postmenopausal women S. V. Stengel, et al. J Appl Physiol 99: 181–188, 2005. OBJETIVOS: comparar os efeitos de treinos de força executado com repetições lentas e rápidas nos parâmetros ósseos. 53 mulheres pós-menopausa, randomizadas em GF e GP, 12 meses de treino. Ambos os grupos fizeram 4 sessões de treino x semana: 20 aquecimento (70-85% fcmáx), sequência de saltos multidirecionais (4x15), treino de força, alongamento. Periodização do treino de força: 12 semanas – entre 70 e 90% de 1RM seguidas de 4 sem. 50% de 1RM. Diferença de treino entre os grupos: GF (concêntrica 4s, excêntrica 4s) GP (concêntrica rápida, excêntrica 4s). Todas as mulheres tomavam cálcio e Vitamina D. RESULTADOS: GP manteve a DMO da coluna (0,7, 2,1%, não significante) e do fêmur total (0,0, 1,7%, não significante); GF perdeu massa óssea de maneira significativa tanto na coluna (0,9, 1,9% p<0,05) como no fêmur total (1,2, 1,5% p= 0,01). CONCLUSÃO: Em mulheres pós-menopausadas, o treinamento de potência é mais efetivo para a redução da perda óssea do que o treinamento de força muscular Aumentando discretamente ou mantendo a massa óssea, o importante é que os exercícios físicos levam á diminuição do número de quedas, diminuindo assim, o número de fraturas. Postura típica provocada pela osteoporose severa (hipercifose torácica): HiperCifose torácica Diminuição da expansibilidade torácica Limitação dos movimentos da coluna Alteração do equilíbrio ↑ quedas Muito importante durante a Prescrição de exercícios: - Tipo de movimento (flexões e rotações de coluna não, extensões de coluna sim, etc); Tipo de carga (só carga alta desencadeia a osteogênese, deve ser mais alta do que aquela com que o indivíduo está acostumado); Freqüência da sessão de treino ; Velocidade de execução do movimento (lenta no início mas depois trabalhar potência) Osteoporose: Cuidados durante a Prescrição de exercícios: .Trabalhar musculaturas diretamente envolvidas com o cólo do fêmur e coluna; .Estímulos em diferentes direções; .Trabalho de força muscular/potência: 3 séries de 8 a 12 rep. (65-85% de 1RM) com 1 min de descanso entre cada série; .Repetir a mesma sessão de treino de força por no mínimo 6 sessões de treino; .Utilizar impacto (corrida, trote, step). .Cuidado com flexões e rotações de coluna; .Fortalecer extensores de coluna; .Fortalecer abdominais (isometria ou flexão de quadril); .Trabalho de equilíbrio; .Trabalho de propriocepção; .Aumentar flexibilidade; .Aumentar a capacidade cardiorespiratória. FIBROMIALGIA .Acomete mais mulheres (8:1), considerando os critérios do ACR. A faixa de idade varia entre 25 e 65 anos na maioria, e os doentes apresentam personalidade ansiosa, perfeccionista, agitada e detalhistas, com inclinação à psicossomatização. (Cummings e White, 2001; Heymann et al., 2006). Caracteriza-se por dor difusa, intensa e crônica, com envolvimento de músculos, tendões e ligamentos, além de fadiga, distúrbios do sono, depressão, alterações do humor, e dificuldade para concentrar-se. (Alambert, PA; Martinez. . Revista médica Ana Costa- vol.8, nº2 – Abril/ Junho 2003.P.40-44). O diagnóstico desta síndrome é sintomático, visto que não existem evidências laboratoriais nem clínicas que demonstrem a Fibromialgia. (Chaitow, Leon e Cols. . Ed.Manole, 2002). • Epidemiologia: A fibromialgia atinge cerca de 5% da população americana – aproximadamente 10 milhões de pessoas. Em um trabalho realizado em 1982, encontrou-se uma prevalência de 10,2% da síndrome, nas populações de Porto Alegre, Fortaleza e Rio de Janeiro. (Moreira, C.; Carvalho,et al. vol. l – Ed. Health, 1996. P. 299 – 314) No Brasil inteiro, a prevalência é de 2,5% da população em geral, sendo a fibromialgia a segunda doença reumática mais comum, atrás somente da osteoartrite. (Heymann et al., 2006 ) • Etiologia: Diminuição da serotonina no sangue dos pacientes; Stress, traumas físicos (acidentes de carro, quedas), psicológicos (morte, separação, situação financeira) e agentes infecciosos. Esses fatores ambientais contribuiriam para a hiper-excitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal ocasionando limiares de dor anormais e dor difusa . • QUADRO CLÍNICO: . Dor difusa por todo o corpo, migratória, com ao menos 11 dos 18 tender points ativados. . Dor - acúmulo de tensão em diferentes partes do corpo - a causa é uma diminuição no limiar para dor . . 90% dos pacientes se queixam de fadiga, sendo que 25% estão deprimidos. . Localização mais comum da dor: coluna vertebral, cinturas escapular e pélvica, parede anterior do tórax. . Em 80% dos casos a dor se acompanha de distúrbios do sono e fadiga. . Rigidez matinal, sensação subjetiva de edema, fenômeno de Raynauld, tonturas e palpitações ocorrem em 58 a 80% dos casos. .Outras afecções como enxaqueca, síndrome do cólon irritável, síndrome uretral feminina, tensão pré-menstrual, ocorrem em 30-60% dos pacientes. . Portadores de fibromialgia têm menos serotonina, o que faz com que os impulsos aferentes e eferentes cerebrais sejam inadequadamente interpretados na dor. Mapeamento dos tender points Benefícios das atividades físicas para a Fibromialgia: .Diminuição na sensação de tensão muscular (Wigers et al, 1996) ; .Redução no número de “tender points” (Burckhardt, 1994); .Redução na dor localizada nos “tender points” (Burckhardt, 1994);; .Diminuição da dor corporal geral; .Benefícios psicológicos - aumento da sensação de bem estar, diminuição no sentimento de vulnerabilidade e aumento da auto-eficácia, além da diminuição da ansiedade e da depressão (Buckelew 1998). A literatura científica é clara quando diz que, na grande maioria dos casos, ocorre um aumento dos sintomas da doença (principalmente dor e fadiga) após o início de um programa de atividades físicas regulares. Contudo, este desconforto vai diminuindo na medida em que o portador de SFM dá continuidade ao seu treinamento. Logo, o profissional encarregado da prescrição e treinamento deste indivíduo deve estar alerta para este fato, no sentido de iniciar o treinamento com cargas leves e, também, motivar seu aluno na convicção de que ao longo do tempo (até 2 meses) este desconforto irá desaparecer. • TRATAMENTO: Medicação: antinflamatórios, indutores do sono, relaxantes musculares, antidepressivos. Mudança dos hábitos de vida (sedentarismo, perfeccionismo, vida agitada, stress). Fisioterapia (TENS,Crioterapia, Massoterapia) Exercícios físicos,relaxamento e alongamento. ATIVIDADES FÍSICAS: • • Muitos pacientes tornam-se fisicamente inativos porque a dor pode ser aumentada com o início do treinamento . (Mengshoel,1996) Pacientes com fibromialgia apresentavam menor capacidade física quando comparados a uma amostra da população geral. Natvig et al.(1998) • Mengshoel et al.(1995) investigaram a relação entre a capacidade aeróbica e os níveis de fadiga, dor e esforço pós-exercício de pacientes com fibromialgia. Resultados: pacientes com fibromialgia apresentavam maiores níveis de fadiga, esforço e dor induzida pós-exercício comparados a indivíduos saudáveis. Além disso, a intensidade da dor permaneceu acima do valor prévio ao exercício por mais de 24 horas. Entretanto, os autores não constataram diferença significante na capacidade aeróbica. • Nielens et al.(2000), que não constataram diferença significativa na capacidade aeróbica dos pacientes com fibromialgia, mas constataram maior nível de percepção de esforço durante e após o exercício. • Tipo, intensidade e duração dos exercícios físicos no tratamento de pacientes com fibromialgia Autor Tipo de exercício Intensidade Duração Conclusão 20 min., 3 x/sem. Nichols et al. Exercício aeróbico (caminhada) Contínuo: 60-70% 8 sem. sem benefícios (1994) da FC max. Meyer et al. Caminhada de alta e baixa 3 x/sem. carga 24 sem. Baixa intensidade é (2000) intensidade aumentada benéfica gradativamente Exercício aeróbico Ramsay et al. supervisionado 60 min. 1x/semana 12 sem. Ambos sem benefícios (2000) e não-supervisionado 45 min., 3 Wigers et al. Exercício aeróbico e terapia de x/semana Ambos benéficos; ex. 14 sem. (1996) manejo do estresse 4 picos: 60-70% aeróbico mais efetivo FC max. Meiworm et Exercício aeróbico (natação, 25 minutos, 2 12 sem. Benéfico al. (2000) bicicleta, caminhada e corrida) vezes/semana Sabbag et al. Exercício aeróbico 60 min., 3 x/sem. 24 sem. Benéfico (2000) 60-70% da FC max. Martin et al. Programa de exercícios 60 min., 3 6 sem. Benéfico (1996) aeróbicos, alongamento e vezes/semana fortalecimento Jentoft et al. Exercício aquático e em solo 60 minutos, 2 20 sem. Ambos benéficos (2001) (aeróbico, along. fortalecimento e vezes/semana relax) Mannerkorpi Hidroterapia e educativo —— 24 sem. Benéfico et al. (2000) Mengshoel et Exercício de endurance muscular al. (1992) de baixa-intensidade Hakkinen et Treinamento de força (RML) al. (2001) Marques et Exercício de alongamento al. (1994) —— 20 sem Benéfico 2 vezes/semana 21 sem. Benéfico 1 vez/semana 6 sem. Benéfico Portadores de SFM necessitam desprender um grande esforço pessoal para realizarem atividades físicas, além de precisarem de um tempo maior para que ocorra adaptação a uma determinada carga proposta. Um programa de treinamento físico deverá iniciar com carga leve, tanto para exercícios aeróbios quanto para atividades neuromusculares, devendo, ainda, progredir com a carga de maneira bem mais lenta do que com um indivíduo saudável. Enquanto alguns estudos de curta duração não conseguiram evidenciar melhoras na capacidade funcional e psicológica dos portadores de SFM Martin L et al,1996; Mannerkorpi K et al.2002), pesquisas com quatro meses de duração ou mais foram capazes de verificar a melhora de vários parâmetros fisiológicos e de qualidade de vida (Van Santen M et al., 2002; Jones KD e Clarck SR, 2002), demonstrando que as mudanças e adaptações ao treinamento parecem mesmo necessitarem de um tempo maior para acontecerem nesta população. Häkkinen et al. (43), treino de força para mulheres pré-menopausadas com SFM e mulheres saudáveis. 2 sessões de treino x sem: 3 primeiras sem – de 15 a 20 repetições com 40 a 60% de 1RM; 4 sem seguintes – de 10 a 12 repetições com 60 a 70% de 1RM; 7 últimas sem – de 8 a 12 repetições com 60 a 80% de 1RM. Resultados: igual capacidade de treinamento do sistema neuromuscular nas mulheres saudáveis e nas portadoras da SFM. Conclusão: O treino de força progressivamente aplicado seguramente pode ser incluído no tratamento da SFM, atuando na diminuição dos sintomas e aumentando a capacidade funcional dos doentes. (Geel S, Robergs RA. The effect of graded resistance exercise on fibromyalgia symptoms and muscle bioenergetics: a pilot study. Arthritis Care Res 2002;47:82-6) Em um outro estudo , portadores da SFM fizeram exercícios resistidos por 8 semanas, 2 vezes por semana, executando 3 séries de 10 repetições com cargas que variaram entre 60 e 70% de 1RM. Os resultados mostraram que este programa de exercícios atenuou de maneira significativa os sintomas da doença, com especial ênfase na diminuição da fadiga e melhora na qualidade do sono e do humor. (Jentoft ES, Kvalvik AG, Mengshoel AM. Effects of pool-based and land-based aerobic exercise on women with fibromyalgia/chronic widespread muscle pain. Arthritis Rheum 2001;45:42-7) ATIVIDADES FÍSICAS: Condicionamento Aeróbio: caminhada, trote leve, natação, hidroginástica, bicicleta (aumento dos níveis de beta-endorfina e de serotonina, diminuição da dor, sensação de prazer, aumento da capacidade funcional, melhora do sono). Alongamento (estiramento dos pontos retesados, alívio da dor, melhora do sono). Fortalecimento muscular (nas áreas menos acometidas, intensidade leve: entre 50 e 70% de 1RM, de 15 a 30 repetições,1 a 3 séries). Não se deve trabalhar com altas cargas visando hipertrofia. Relaxamento (tai chi, yoga, mentalização, meditação) Exercícios na água pré-aquecida são recomendados (efeito miorelaxante • • • • • • • • Apenas iniciar o planejamento após expressa autorização do médico responsável e realização de avaliação física e anamnese completas; O plano de treino deve ser individualizado e específico para aquele aluno; Incluir atividades físicas que o aluno goste de praticar, para facilitar a aderência ás sessões de treino; Iniciar com cargas leves, tanto para o condicionamento cardiorespiratório como para o neuromuscular, e respeitar um tempo maior de adaptação antes de propor aumento da carga; Diminuir o trabalho de contrações musculares excêntricas para diminuir a dor tardia ao exercício; Se o professor propuser uma nova carga de treino que provoque aumento da dor ou piora de quaisquer outros sintomas da doença, deverá diminuir a carga assim que observar este efeito; Na medida em que o portador da SFM for se condicionando, a carga deverá ser aumentada gradativamente, podendo chegar a 85% da FC máx para trabalhos aeróbios e a 70-80% de 1RM para exercícios neuromusculares, se, é claro, o paciente estiver treinado e respondendo bem à carga proposta; Incluir exercícios de flexibilidade, respiração e relaxamento em todas as aulas; _ DOR MIOFASCIAL • Conceito: A síndrome dolorosa miofascial é definida como uma disfunção neuromuscular regional que tem como característica a presença de regiões sensíveis em bandas musculares contraturadas/tensas, produzindo dor referida em áreas distantes ou adjacentes. Esta dor miofascial pode se originar em um único músculo ou pode envolver vários músculos, gerando padrões complexos e variáveis de dor . (WOLENS, 1998). • Etiologia: Traumas (macro e micro traumas), infecção ou inflamação devido a uma patologia de base, alterações biomecânicas (discrepância de membros, aumento acentuado dos seios) e posturais, distensões crônicas, esfriamento de músculos fatigados, miosite aguda. (ZOHN, 1988). Outras causas: lesões localizadas de músculos, ligamentos, cápsulas articulares, desequilíbrios endócrinos, exposição prolongada ao frio, deficiência de vitaminas C, complexo B, estrógeno, K+ e Ca+ , estress emocional, tensão fadiga, inflamação, deficiência muscular. (MANNHEIMER E LAMPE, 1984; FISHER, 1986). Componentes característicos: .ponto-gatilho, .queixa de dor regional .espasmo muscular segmentar (banda muscular tensa palpável) : .ponto dolorido na banda muscular .restrição de alguns graus de amplitude de movimento (ADM) .reprodução de queixa durante pressão no ponto .alívio da dor pelo estiramento do músculo. • Ponto – Gatilho: O ponto gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais freqüentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas (FISHER, 1995a). Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor irradiada e fraqueza muscular. • Fisiopatologia do Ponto – Gatilho: 1. Pontos ativos (iniciados por trauma local abrindo o retículo sarcoplasmático, liberando Ca ++ ). 2. O Ca ++ combina-se com o ATP – ativação dos mecanismos locais de contração deslizamento e interação de actina e miosina - encurtamento do feixe muscular afetado. 3.Contratura local (banda tensa), ou seja, a ativação de miofilamentos sem atividade elétrica e controle neurogênico. 4. Esta atividade gera alto gasto energético e colapso da microcirculação local. • ATIVIDADES FÍSICAS: - As recomendações são as mesmas indicadas para um indivíduo saudável (exercícios aeróbios e anaeróbios, fortalecimento muscular,flexibilidade, relaxamento); - A intensidade de trabalho pode variar de leve a intensa (50 a 85% de 1RM, de 60 a 85% da FC máx.); - Ressalva: não trabalhar exercícios contra- resistência em áreas com muita dor ou vários pontos - gatilho. Espere passar a crise e enfatize os alongamentos e exercícios aeróbios nesta fase. - O trabalho em água pré-aquecida é recomendado (efeito miorelaxante) Síndrome Dolorosa Miofascial Assimétrica e local em Simétrica e dores difusas pontada Características Fibromialgia Distribuição Mais mulheres (8:1) Preferencialmente 25-65 anos Sexo Idade Ambos os sexos Qualquer idade Localização 18 tender points Pontos gatilhos/trigger points Algometria 4 kg de pressão Limiar de dor - 2 Kg Espalhada/crônica Em pontos específicos Radiação Espasmo muscular Geralmente não Fraqueza muscular Incomum Presente com encurtamento Comum ADM Não restrita Sempre restrita Atividade muscular Dor difusa Dolorida em áreas Ausente Freqüente Fadiga, distúrbio do sono, dor, rigidez matinal Baixa resistência da pele Contração palpação local Outros sintomas à Massoterapia: • Diminuição da dor através da melhora da circulação e oxigenação do local; • Aumento da flexibilidade muscular; • Relaxamento muscular. Antes de começar : • Verifique tamanho das unhas, podendo ou não usar óleo ou creme • Pressione sempre com a polpa dos dedos e nunca com a unha • Aqueça as mãos antes do primeiro toque • Sempre inicie com uma dessensibilização (toques suaves) Nunca faça pressão diretamente em cima de ossos. Técnica de massagem expressa no TRAPÉZIO 1. Deslizamento: passar as palmas das mãos e os dedos firmemente sobre os músculos em um movimento rítmico lento. 2. Amassamento: procurar os pontos gatilho ou de maior tensão muscular amassando a musculatura entre os dedos e o polegar, de um lado para o outro, com pequenos amassamentos. 3. Pinçamento: pressionar o ponto de maior tensão do músculo entre os dedos e o polegar e depois levantar ligeiramente, mantendo esta posição por 30 segundos. 4. Fricção: a massagem que penetra profundamente no músculo e usa movimentos circulares lentos com as pontas dos dedos ou do polegar.
