Radioterapia no Tratamento do Cancro

Radioterapia
no Tratamento do Cancro
Sequelas e efeitos secundários
Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas
http://rt.no.sapo.pt
Radioterapia externa
Volumes e tolerâncias
?
Órgãos de tolerância
• Medula, Cristalino, Esófago, Coração, Pulmão, Figado,
Intestino, Rim ...
• Uso de múltiplos campos (dose vs. volume)
• Qualidade do feixe de radiação (RX, e- )
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Planeamento
•
•
•
•
O menor volume possível
Imobilização dedicada
Controlo da mobilidade dos órgãos internos
Verificações no início e durante o tratamento
Radioterapia externa
Efeitos secundários
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Agudos imediatos (durante o tratamento)
• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento
• Relacionados com a dose, volume e fracionamento
• Intensidade variável com o uso de quimioterapia
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Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)
• Radiopneumonite, proctite, gastrite
?
Tardios (> 3 meses após RT)
• Dependencia do fracionamento e dose total
• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite
Radioterapia externa
Efeitos secundários
?
Agudos imediatos (durante o tratamento)
• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento
• Relacionados com a dose, volume e fracionamento
• Intensidade variável com o uso de quimioterapia
?
Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)
• Radiopneumonite, proctite, gastrite
?
Tardios (> 3 meses após RT)
• Dependencia do fracionamento e dose total
• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite
Efeitos secundários
Agudos imediatos
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Devidos a alterações nas células de replicação rápida (epitélios)
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Inevitáveis e por regra toleráveis
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Limitados no tempo
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Desde o início do tratamento (2ª-3ª semana) até cerca de três meses
após a sua conclusão
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Com frequência apenas necessária medicação sintomática e algumas
medidas locais
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Intensidade e duração relacionados com o volume de tecido irradiado e
dose por fracção
Efeitos secundários agudos
Efeitos sistémicos
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(quase) Sem relação com o local irradiado,
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Libertação de produtos da lise tumoral - grandes massas tumorais ou
tumores com elevada sensibilidade
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Doses elevadas por fracção (p.e. flash hemostático)
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Prurido generalizado (anti-histamínicos)
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Sensação de mal estar, náuseas e vómitos (metoclopramida)
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Elevação da concentração de ácido úrico no sangue
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Risco de insuficiência renal aguda (uricosúricos)
Efeitos secundários agudos
Pele
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Órgão comum a todas as localizações
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Responde da mesma forma independentemente do local
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Factores locais/gerais modulam intensidade/duração dos efeitos
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Início: ligeiro eritema + sensação de calor ou prurido
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Evolução: eritema mais intenso com descamação, sem exsudação
e com exacerbação dos sintomas
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A maior parte dos casos não sofre agravamento
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Raramente: dermite grave: exsudação + ulceração
obriga à interrupção da radioterapia
Efeitos secundários agudos
Pele
Cuidados locais
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tópicos emolientes: pantenol, vaselina, hidratantes
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corticoides: com precaução (mecanismos de cicatrização)
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violeta de genciana: (zonas intertriginosas) eficaz na prevenção de
infecções secundárias
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antibióticos: apenas se se comprovar a presença de infecção.
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tópicos contendo óxido de zinco: efeito de bólus (PERIGO)
Efeitos secundários agudos
Pele
Medidas preventivas
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Os efeitos secundários agudos são função de um
binómio agressão/recuperação
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Constituem agressões para a pele factores que:
– favoreçam a sua fragilização,
– sejam uma agressão propriamente dita
– interajam com as radiações potenciando a sua acção.
Efeitos secundários agudos
Pele
Factores favoreçendo a fragilização
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zonas intertriginosas: a humidade local e atrito constante
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locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de
uma forma rotineira
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pele da face, sujeita ao barbear diário, nos homens, e aos elementos
exteriores (radiação solar, frio, calor, humidade, etc.)
Efeitos secundários agudos
Pele
Factores de agressão
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traumatismos: mecânico, térmico ou químico
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intervenção cirúrgica
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processo infeccioso
Interacção com a radiação
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tópicos com metais/minerais (óxido de zinco)
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efeito de bólus
Efeitos secundários agudos
Pele
Tópicos com elementos que interagem com a radiação
– metais como o zinco aumentam a dose absorvida na pele
– tem um efeito de bolus, devendo ser retirados antes da irradiação
Fotões de alta energia: efeito poupador da pele
– Os folículos pilosos não beneficiam do efeito de build-up
– > 3000cGy em 3 semanas -» epilação temporária
– > 6000cGy em 6 semanas -» epilação permanente.
Efeitos secundários agudos
Cabeça e pescoço
mucosas das vias aéreas e digestivas superiores - glândulas salivares
papilas gustativas - aparelho fonador
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as mucosas orais reagem de forma semelhante à pele
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temporalmente manifestam-se mais cedo
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menor número de camadas no epitélio estratificado
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acção de desgaste constante
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acção mecânica dos alimentos,
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potencial traumático dos dentes
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acção de outros elementos (tabaco, álcool)
Efeitos secundários agudos
Cabeça e pescoço
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Cordas vocais: edema -» disfonia (corticoides)
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Papilas gustativas -» ageusia progressiva
– contribui para um agravamento do estado nutricional
– após conclusão da terapia esta alteração é habitualmente revertida
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Glândulas salivares: alterações progressivas, raramente reversíveis
– primeira semana: alterações qualitativas na saliva (mais espessa alteração relativa dos componentes mucoso e viscoso)
– continuação do tratamento: diminuição progressiva do fluxo salivar
– cessação quase total após cinco a seis semanas de tratamento
– grande variação individual: hipertrofia das glândulas não irradiadas
Efeitos secundários agudos
Cabeça e pescoço
Xerostomia progressiva
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sintoma difícil de suportar,
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dificulta a mastigação e deglutição
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favorece a fragilização das mucosas locais.
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principal factor de morbilidade tardia da cavidade oral.
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redução da quantidade de flúor que chega aos dentes
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degradação do esmalte -» aumento do risco de cáries
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instituição precoce da aplicação tópica de flúor (moldes)
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gel de flúor tópico, 5-10 minutos, ao fim do dia
Efeitos secundários agudos
Tórax
Esófago
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ardor pré-esternal desde a segunda semana de tratamento
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Antiácidos, protectores da mucosa (sucralfate) analgésicos
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retirar da dieta potenciais agressores (quente, frio, ácido, álcool).
Traqueia
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sinais e sintomas de traqueite
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nunca é muito evidente,
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inalação de vapor de água e/ou anti-inflamatórios.
Efeitos secundários agudos
Tórax
Radiopneumonite
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tumores da mama: risco de sobreposição de campos no pulmão
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por regra assintomática,
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persistência de zona de fibrose assintomática
– visível em RX tórax em muitas doentes submetidas ao tratamento,
mesmo não tendo revelado a pneumonite aguda
Pneumonite aguda (rara):
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pode ocorrer 1-3 meses após conclusão da radioterapia (agudo-tardio)
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antibióticos e corticóides em doses elevadas.
Efeitos secundários agudos
Abdómen e pelve
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Vísceras ocas: sensibilidade extrema às radiações, dificultando o
tratamento de tumores intra-abdominais.
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Sintomas mal tolerados (náuseas, vómitos, diarreia, tenesmo)
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Órgãos móveis estão menos sujeitos a evidenciar essas lesões
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Pontos de fixação:
•
•
•
•
•
Estômago
Duodeno
Cego
Cólon ascendente e descendente
Recto
Efeitos secundários agudos
Abdómen e pelve
Náuseas e vómitos iniciais
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efeito irritativo sobre o plexo mioentérico dos produtos decorrentes da
lise celular a nível da parede intestinal
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os procinéticos do tipo da metoclopramida são bastante eficazes
Diarreia
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reabsorção incompleta dos sais biliares pela mucosa do íleo distal
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diarreia por aumento da motilidade (ef. catártico no cólon)
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dieta pobre em gordura e loperamida (Imodium)
Tenesmo rectal
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dieta pobre em resíduo
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enemas com corticoide
Efeitos secundários agudos
Abdómen e pelve
Cistite
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sinais e sintomas sobreponíveis à cistite infecciosa
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lesão no urotélio idêntica à devida a sobrepopulação bacteriana
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a administração de antibióticos é eficaz no alivio desta situação, apesar
de a análise de urina não demosntrar infecção !?
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Hipótese: descida relativa do patamar infeccioso (105 bactérias/mm3)
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hidratação e eventual acidificação da urina (vitamina C)
Efeitos secundários agudos
Sangue
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É, em conjunto com a pele, o órgão mais frequentemente incluído nos
campos de tratamento (medula óssea, rede vascular)
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Leucócitos: mecanismo de resposta às radiações quase imediato
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Leucopenia, sem alterações na fórmula
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As séries plaquetária e vermelha, não são particularmente sensíveis
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Alterações mais graves quando a radioterapia é efectuada após ou em
simultâneo com a administração de citostáticos
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Factores de crescimento hematopoiético (G-CSF, rh-EPO)
Efeitos secundários agudos
SNC
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Cefaleias, náuseas, alterações do equilíbrio por aparecimento ou
agravamento de edema cerebral
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Sobreposição com sintomas devidos à doença de base
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A maior parte dos doentes estão medicados com corticosteroides
(6 mg de dexametasona/dia)
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Não é aconselhável a redução da dose de corticoide durante a
radioterapia
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Instituição de corticoterapia desde o início da radioterapia vs. aguardar
pelo início dos sintomas
Radioterapia externa
Efeitos secundários
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Agudos imediatos (durante o tratamento)
• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento
• Relacionados com a dose, volume e fracionamento
• Intensidade variável com o uso de quimioterapia
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Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)
• Radiopneumonite, proctite, gastrite
?
Tardios (> 3 meses após RT)
• Dependencia do fracionamento e dose total
• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite
Efeitos secundários
Tardios
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Início 4 a 6 meses após a o fim da radioterapia (até 18-24 meses)
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Evolução no sentido da sua resolução parcial ou agravamento
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Independentes dos efeitos agudos (vigilância)
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Alterações no genoma que não impedem as funções vegetativas da
célula, mas comprometem a sua capacidade de replicação
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Levam a alterações no tecido conjuntivo e na microvascularização,
clinicamente evidentes como fibrose e telangiectasias
Efeitos secundários
Tardios
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A perda de eficiência da rede microvascular e a alteração qualitativa e
quantitativa dos fibroblastos contribuem para a fragilização dos tecidos,
tornando-os susceptíveis a pequenos traumatismos
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Algumas destas complicações não se evidenciam espontaneamente, mas
apenas se ocorrer algum traumatismo
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O factor mais importante para o seu aparecimento é a dose por fracção,
para doses totais biologicamente equivalentes.
Efeitos secundários tardios
Cavidade oral
Dentes: risco de cáries pela redução do fluxo salivar (< fluor)
Mucosa oral
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atrofia, por alteração no tecido vascular-conjuntivo
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exposição de zonas dos dentes não recobertas de esmalte
Tecido ósseo:
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raramente demonstra de uma forma evidente as lesões rádicas
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osteoclastos e osteoblastos mantêm actividade vegetativa inalterada
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ocorre um processo, lento mas constante, de rarefacção óssea
Efeitos secundários tardios
Cavidade oral
Perigos potenciais
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infecção da mucosa oral com extensão ao osso
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degradação de uma peça dentária necessitando extracção
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criam a necessidade de replicação de osteoblastos
Osteorradionecrose
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claudicação dos mecanismos de cicatrização
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formação de sequestros ósseos
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sintomatologia álgica que requer, por vezes, a remoção cirúrgica.
Efeitos secundários tardios
Osteonecrose
Medidas preventivas
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gerais:
– boa higiene oral
– aplicação local de flúor
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antes do início da radioterapia:
– extracção de peças dentárias em mau estado e raparação das restantes
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após a radioterapia:
– corrigir rapidamente qualquer alteração local, cárie ou infecção periodontal
– nas extracções devem ser usadas técnicas atraumáticas.