1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
Jussara dos Santos Valentini
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO ÂMBITO INTRA-HOSPITALAR:
CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UM HOSPITAL REGIONAL
SÃO PAULO – SP
2014
JUSSARA DOS SANTOS VALENTINI
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO ÂMBITO INTRA-HOSPITALAR:
CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UM HOSPITAL REGIONAL
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
do
Programa
de
Pós-Graduação
Profissionalizante da Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva como requisito para obtenção
do título de Mestre em Terapia Intensiva, sob
orientação da professora Enfª Ms. Jucimar
Frigo e Coorientação de Enfª Dda. Denise A.
Zocche.
SÃO PAULO – SP
2014
JUSSARA DOS SANTOS VALENTINI
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO ÂMBITO INTRA-HOSPITALAR:
CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UM HOSPITAL REGIONAL
Dissertação submetida à banca examinadora como requisito para obtenção do título
de Mestre em Terapia Intensiva, no Programa de Pós-Graduação Profissionalizante
da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva.
Orientadores:
Nome do Professor: Ms. Jucimar Frigo
Data: _____________
De acordo: ___________________________.
Nome do Professor: Dda. Denise A. Zocche
Data: _____________
De acordo: ___________________________.
Professor Convidado:
Nome do Professor _________________________
Data: _____________
De acordo: ___________________________.
SÃO PAULO - SP
2014
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter inspirado meu espírito a desenvolver este trabalho.
Meu esposo, André Luiz Valentini, com sua paciência, colaboração,
companheirismo e amor, me deu suporte e enfrentou com valentia meus períodos de
ausência cuidando de nossos pequeninos.
Aos meus filhos, Eduarda Valentini e Luiz Felipe Valentini, os meus
pequenos, os quais a simples imagem de seus rostinhos produzia em minha mente
uma energia revitalizadora, dando-me força para continuar.
A minha orientadora, Jucimar Frigo, e a professora, Denise A. Zocche, por
terem disponibilizado de seu tempo e por todo ensinamento, incentivo e orientação.
A Associação Lenoir Vargas Ferreira a qual abriu as portas para
desenvolvimento desta pesquisa.
Logosofia que esta me ensinando o significado da paciência inteligente – “...
A paciência, como virtude, deve ser ativa e consciente. Para dotá-la de tais
qualidades, é necessário estabelecer uma ordem no domínio das realizações,
porque a elaboração de um plano há de preceder a condução paciente e inteligente
do esforço que deve intervir em sua execução. Essa paciência há de acompanhar o
ser até o resultado final, por ser a energia que sustém o esforço até sua feliz
culminação” (PECOTCHE, 2005, p. 136).
Estude muito, e predisponha seu ânimo de
forma que o estudo chegue a seduzi-lo tanto
que você se entregue a ele com alegria. Mas
não interprete o que lhe digo como se devesse
dedicar-se
unicamente
ao
que
os
livros
ensinam. Não; o estudo terá de seguir em você
um
processo
de
atividade
intelectiva
permanente, derivado da observação, que você
poderá exercitar em todo momento e nos
ambientes que frequentar. Sua vida será, pois,
motivo
constante
de
estudo.
Logo
compreenderá que não há estudo mais belo
(PECOTCHE, 2012, p. 13).
RESUMO
Trata-se de uma pesquisa qualitativa descritiva exploratória, que objetivou analisar o
conhecimento da equipe de enfermagem sobre parada cardiorrespiratória, a partir do
protocolo de atendimento à parada cardiorrespiratória (PCR) do Guidelines 2010, em
um hospital regional no estado de Santa Catarina. Os participantes do estudo foram
40 profissionais da equipe de enfermagem da Associação Hospitalar Lenoir Vargas
Ferreira no mês de outubro de 2011. Para coleta utilizou-se questionários com
perguntas semi-estruturadas a cerca do conhecimento frente a PCR, conforme
Guidelines (AHA, 2010). Os dados foram analisados mediante análise temática de
Bardin (1979), onde foi possível constatar que as equipes apresentavam dificuldade
consideráveis no manejo da PCR. Entre elas destaca-se a ordem de prioridade dos
passos de atendimento e a proporção de massagem com ventilação, entre outros. O
estudo disparou dentro da Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira a
possibilidade de vir a ser desenvolvido um programa de educação continuada para
capacitar seus profissionais objetivando assim uma melhora na qualidade da
assistência frente à PCR. Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à
prevenção e a tratamento de agravos cardiovasculares, muitas vidas ainda são
perdidas anualmente no Brasil. Sendo assim, se faz necessário um preparo cada
vez maior da equipe, tanto emocional quanto teórico-prático, frente a uma PCR, a
fim de podermos cada vez mais atender de forma ágil e segura. Portanto isto implica
em respeitar as ordens de prioridade, em tempo hábil a fim de reduzir sequelas e
diminuir a mortalidade geral da população.
Palavras-chaves: Educação continuada. Parada cardiorrespiratória. Assistência de
enfermagem.
ABSTRACT
It’s a descriptive exploratory research, which had the objective, to analyze the
knowledge of the nursery team about cardiopulmonary arrest, from care protocol for
cardiopulmonary arrest (CPA) of the 2010 Guidelines, in a public hospital in the state
of Santa Catarina. The participants of the study were 40 professionals from the
nursery team of the hospital Lenoir Vargas association in October 2011. To collect
the data were used questionnaires with semi structured questions about the subject
before the PCR, according to the Guidelines (AHA, 2010). The data were analyzed
by Bardin’s theme analysis, where it was possible to find that the teams presented
considerable difficulties in managing the PCR. Among them, the order of priority of
the treatment steps and the proportion of ventilated massage stands out. The study
delivered within the Lenoir Vargas Ferreira hospital association a possibility to start a
program of continuing education to train its employees so aiming an improvement in
quality of care across the PCR. Despite of the advances related to prevention and
treatment of cardiovascular injuries, many lives are still lost annually in Brazil. Thus,
a little prepare is increasingly necessary from the team, emotional as well as
theoretical and practical, in front of a PCR in order to be able to meet the increasingly
fast and secure. Therefore this implies the respect of the priority orders, in a timely
manner in order to reduce sequel and reducing the overall mortality of the population.
Keywords: Continuing education. Cardiopulmonary arrest. Nursing assistance.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição por gênero dos profissionais participantes da pesquisa ........ 40
Gráfico 2. Distribuição dos profissionais segundo a faixa etária ............................... 42
Gráfico 3. Composição da equipe ............................................................................. 43
Gráfico 4. Distribuição do nível de formação ............................................................. 45
Gráfico 5. Conhecimento dos sinais e sintoma em PCR ........................................... 46
Gráfico 6. Conhecimento sobre a conduta da equipe de enfermagem frente a
PCR .......................................................................................................... 47
Gráfico 7. Conhecimento sobre quais são as medidas por ordem de prioridade ...... 48
Gráfico 8. Conhecimento sobre proporção de massagem e ventilação .................... 50
Gráfico 9. Conhecimento sobre a relação de carga a ser aplicada no desfibrilador.. 51
Gráfico 10. Conhecimento sobre a relação de ventilação e compressão após
intubação ................................................................................................ 52
Gráfico 11. Conhecimento da equipe de enfermagem sobre as drogas em PCR ..... 53
Gráfico 12. Conhecimento sobre a atualização baseada no ACLS ........................... 54
Gráfico 13. Conhecimento sobre o material produzido pela SOBRATI ..................... 55
Gráfico 14. Tempo transcorrido da última capacitação de PCR ................................ 56
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABCD – Abertura da via aérea, boa respiração, circulação, desfibrilação
ACLS – Advanced Cardiac Life Support (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia)
AESP – Atividade Elétrica Sem Pulso
bpm – Batimentos por minuto
BLS – Basic Life Support (Suporte básico de vida)
CABD – Compressões torácicas, via aérea, respiração e desfibrilação
DC – Débito Cardíaco
DCN – Diretrizes Curriculares Nacionais para Educação Profissional
DEA – Desfibrilador Automático
ERC – Conselho Europeu de Ressuscitação
EV – Endovenoso
FC – Frequência Cardíaca
FV/TV sem pulso – Fibrilação Ventricular Taquicardia Ventricular Sem Pulso
HRO – Hospital Regional do Oeste
HSFC – Heart and Stroke Foundation of Canadá
IBS – Suporte Básico Intensivo
ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation (Comitê Internacional de
Ressuscitação)
InCOR – Instituto do Coração
IO – Intra-ósseo
J – Joules
PA – Pressão Arterial
PAD – Pressão Diastólica
PALS – Suporte Avançado de Vida em Pediatria
PAS – Pressão Sistêmica Sistólica
PCR – Parada Cardiorrespiratória
POP – Protocolo Operacional Padrão
PS – Pronto Socorro
RCE – Retorno à Circulação Espontânea
RCP – Reanimação Cardiopulmonar
RCP – Ressuscitação Cardiopulmonar
ROP – Reunião Ordinária de Plenária
RP – Resistência Periférica Total
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAV – Suporte Avançado de Vida
SAVC – Suporte Avançado de Vida em Cardiologia
SBV – Suporte Básico de Vida
SC – Santa Catarina
SOBRATI – Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre Esclarecido
TOT – Tubo Oro Traqueal
TV – Taquicardia Ventricular
UTI – Unidade Terapia Intensiva
VE – Volume de Ejeção
VM – Ventilação Mecânica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 13
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 13
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 13
3 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 14
3.1 O CENÁRIO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO MUNDO E NO
BRASIL................................................................................................................ 14
3.2 COMPREENDENDO A FISIOLOGIA CARDÍACA: A FUNÇÃO DE BOMBA DO
CORAÇÃO .......................................................................................................... 15
3.2.1 Sistema cardiorrespiratório........................................................................... 16
3.2.2 Conhecendo a semiologia em cardiologia: reconhecendo sinais e
sintomas.......................................................................................................... 17
3.2.3 Parada cardiorrespiratória............................................................................. 18
3.3 O ATENDIMENTO DA PCR NO ÂMBITO HOSPITALAR ................................... 20
3.4 O CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PCR: UM
DIFERENCIAL NA ASSISTÊNCIA PRESTADA .................................................. 21
3.5 SUPORTE BÁSICO DE VIDA E SUPORTE AVANÇADO DE VIDA ................... 23
3.5.1 Desfibrilação ................................................................................................... 25
3.5.1.1 Medicações mais utilizadas no atendimento a PCR ...................................... 26
3.5.2 Equipe de enfermagem no atendimento a PCR ........................................... 27
3.5.3 A liderança na enfermagem frente à PCR .................................................... 30
3.5.4 Qualificação da equipe de enfermagem frente a PCR................................. 31
3.5.5 As diretrizes para o atendimento de PCR .................................................... 32
3.5.6 Fluxogramas e o uso de Protocolos pelo Enfermeiro frente a uma PCR .. 34
4 DESENHO METODOLÓGICO ............................................................................... 36
4.1 TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 36
4.2 O LOCAL DO ESTUDO....................................................................................... 36
4.3 SUJEITOS DE PESQUISA.................................................................................. 37
4.4 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETAS .................................... 37
4.5 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS ........................................ 38
4.6 ASPECTOS ÉTICOS NA PESQUISA ................................................................. 39
5 ANÁLISE DOS DADOS ......................................................................................... 40
5.1 CARACTERIZAÇÃO DAS EQUIPES DE ENFERMAGEM.................................. 40
5.1.1 Representatividade e gênero ........................................................................ 40
5.1.2 Distribuição por faixa etária .......................................................................... 41
5.1.3 Distribuição da composição da equipe ........................................................ 43
5.1.4 Nível de formação .......................................................................................... 44
5.2 O CONHECIMENTO SOBRE PCR ..................................................................... 45
5.2.1 Identificação de sintomas.............................................................................. 46
5.2.2 Conhecimento sobre a conduta frente a PCR ............................................. 47
5.2.3 Conhecimento sobre quais são as medidas por ordem de prioridade...... 48
5.2.4 Conhecimento sobre a relação massagem x ventilação ............................ 49
5.2.5 Conhecimento sobre a relação de joules x desfibrilador ........................... 51
5.2.6 Conhecimento sobre a proporção de ventilação e compressão após
intubação ........................................................................................................ 52
5.2.7 Conhecimento sobre as drogas utilizadas frente à PCR ............................ 53
5.2.8 Conhecimento sobre a atualização do ACLS .............................................. 54
5.2.9 Conhecimento sobre o material produzido pela SOBRATI ........................ 54
5.2.10 Última capacitação de PCR ......................................................................... 55
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 57
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 59
APÊNDICES ............................................................................................................. 67
ANEXOS ................................................................................................................... 87
1 INTRODUÇÃO
A enfermagem é quem dedica maior tempo na assistência direta ao paciente,
é ela quem esta prestando cuidados durante 24 horas, e vem ampliando, a cada dia,
o seu espaço na área da saúde, tanto no contexto nacional quanto no cenário
internacional (BACKES et al., 2008).
O enfermeiro é o grande líder, necessitando gerenciar sua unidade e liderar a
sua equipe para que o andamento do trabalho ocorra de forma sistemática e
adequada desde a organização do setor até a assistência direta ao paciente.
Entre as ações e áreas de atuação da enfermagem esta as situações de
atendimento de urgência e emergência, onde requer mobilização de competências,
habilidades e conhecimento por parte da equipe.
A frequência de PCR nas unidades hospitalares como nas unidades de pronto
socorro, clínica médica, unidade de terapia intensiva (UTI) e clínica cirúrgica é
significativa (ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006). Cada unidade determinará o
perfil da equipe de assistência, com ênfase na capacitação profissional, controle
emocional, entre outras características (PEREIRA, 2008).
No caso do município de Chapecó, esta realidade é preocupante, pois
segundo dados do Data Sus de 2010, a relação de mortalidade causada por
doenças do aparelho circulatório, demonstram que nas idades entre 5 a 9 anos a
mortalidade é de 100%; 20 a 49 anos 11%; 50 a 64 anos de 22,2% e de 60 a mais
de 39,6%. Ainda sobre a distribuição percentual das internações por doenças do
aparelho circulatório por faixa etária, a mais significativa se encontra nas seguintes
idades: 50 a 64 anos – 19,1% e de 60 e mais anos de 21,6%. (BRASIL, 2014).
Tendo em conta este cenário, delineou-se uma pesquisa com a finalidade de dar
visibilidade e produzir conhecimento sobre a assistência de enfermagem frente à
parada cardiorespiratória (PCR).
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar o conhecimento da Equipe de Enfermagem no atendimento de
Parada Cardiorrespiratório (PCR) em adultos no âmbito hospitalar, a partir do
Guidelines (AHA, 2010).
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Identificar o embasamento teórico da equipe de enfermagem mobilizado
frente ao atendimento de PCR;
● Identificar o conhecimento da Equipe de Enfermagem em relação protocolo
proposto pela Advanced Cardiac Life Support Guidelines (AHA, 2010) e Protocolo do
Suporte Básico Intensivo (IBS) da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
(SOBRATI);
● Identificar o perfil da equipe de enfermagem que presta o primeiro
atendimento ao paciente em PCR.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 O CENÁRIO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO MUNDO E NO BRASIL
No século passado, inúmeras populações conquistaram consideráveis
melhorias das condições de saúde, refletidas em aumento médio da expectativa de
vida de 25 anos, tendo como justificativa o desenvolvimento socioeconômica
mundial. Neste contexto, as doenças predominantes passam por uma fase de
transição epidemiológica, onde consistiu uma mudança do cenário em que
predominavam acometimentos infecto parasitários e deficiências nutricionais para o
surgimento de manifestações crônico-degenerativas, entre elas as doenças
cardiovasculares, sendo fatores de possíveis consequências, a diminuição das
doenças infecciosas agudas, associada a maior expectativa de vida populacional,
mudanças no estilo de vida e de condições socioeconômicas, além de
suscetibilidade de certas populações a desfechos clínicos mais impactantes, devido,
por exemplo, à herança genética (AZEVUM; MAIA; NAKAZONE, 2012).
O mesmo autor citado no parágrafo anterior reforça que nos últimos 30 anos,
observou-se que nos países ocidentais houve um grande declínio na mortalidade
devido às doenças cardiovasculares, em contrapartida a um aumento considerável
nas nações em desenvolvimento.
Nos Estados Unidos, com uma população de 260 milhões de pessoas, as
estatísticas apontam para cerca de 1 milhão de mortes anualmente devido a
doenças cardiovasculares. Dessas, estima-se que 350 mil sejam por parada
cardíaca súbita, sendo que as manobras de ressuscitação cardiopulmonar são
fornecidas a aproximadamente dois terços dessas vítimas. Com esses dados a um
sugestivo que mais de 2 milhões de pessoas morrerem inesperadamente a cada
ano. Em 1999 as doenças cardiovasculares vitimaram cerca de 17 milhões de
pessoas, e estima-se que atingirá em torno de 25 milhões em 2020 (DALLAN;
TIMERMAN, 2012).
O Brasil passou por grandes transformações políticas, econômicas e sociais
nos últimos 40 anos, sendo uma de suas características marcantes as diferentes de
saúde e as amplas desigualdades internas. Entre 1970 e 2000, a proporção de
pessoas com mais de 60 anos dobrou e em 2009 teve um aumento de 10%. Em
2020, espera-se que a taxa de dependência dos idosos seja de 68 pessoas com
15
mais de 60 anos para cada 100 crianças e adolescentes. Essas mudanças afetaram
as condições de vida e o comportamento de saúde dos brasileiros, um exemplo é a
prevalência de sobrepeso e de obesidade está aumentando, 47,3% dos homens que
vivem nas capitais brasileiras estão acima do peso. Um dos motivos pode ser
justificado pela baixa prática de atividade física, mas em contrapartida o tabagismo
diminuiu em virtude do Programa Nacional de Controle do Tabaco realizada em
2008, 17,2% da população fumavam, em comparação com 34,5% no ano de 1989,
quando o programa teve início (BRASIL, 2010).
Estas mudanças nas taxas de mortalidade e morbidade estão relacionadas a
essas transições demográficas, epidemiológicas e nutricionais, sendo assim neste
contexto epidemiológico estão às doenças do aparelho circulatório que são
consideradas a principal causa de morte, seguidas pelo câncer e por causas
externas, como os homicídios e acidentes de trânsito (LADEIRA apud MARTINS;
ZAMBONI; VELASCO, 2009).
No Brasil, a taxa de morte por doenças do aparelho circulatório correspondia
em 2012 a 53,8% e já dimensionava a sua magnitude como problema de saúde
pública 53,8% (BRASIL, 2012).
3.2 COMPREENDENDO A FISIOLOGIA CARDÍACA: A FUNÇÃO DE BOMBA DO
CORAÇÃO
O coração é um órgão muscular oco, que funciona como uma bomba
contrátil-propulsora, esta subdividido em quatro câmaras entre átrios e ventrículos,
situa-se na cavidade torácica, atrás do esterno, acima do músculo diagramático e
sua maior porção encontra-se a esquerda do plano mediano (TORTORA;
DERRICKSON, 2012).
A fisiologia cardiovascular atua no sentido de promover adequada retirada de
produtos metabólicos do organismo e possibilitar a chegada de nutrientes a todos os
sistemas. Para esta função o organismo apresenta componentes específicos
ajustáveis, que respondem de acordo com cada situação. São eles: Débito Cardíaco
(DC), Pressão Arterial (PA), Volume de Ejeção (VE), Frequência Cardíaca (FC),
Resistência Periférica Total (RP) e Circulação Sanguínea (PINHO; SILVA; NÚNEZ,
2010).
O papel essencial do coração, no sistema circulatório, é funcionar como uma
16
bomba, propiciando irrigação aos tecidos de maneira adequada às necessidades
metabólicas. Esta função deve ser preservada ininterruptamente e sob qualquer
condição, para isso necessita de vários mecanismos de controle, sejam eles de
aparecimento instantâneo (frequência cardíaca, estado contrátil, capacitância
venosa), intermediário (retenção sódica e de fluídos) ou de longo prazo
(remodelação cardíaca). A cada batimento, o desempenho sistólico do coração
dependerá da contratilidade miocárdica, da pré-carga e pós-carga, que é a
resistência encontrada pelo ventrículo para seu esvaziamento durante a sístole
(CHAGAS; NETO, 2012).
César e Ferreira (2012) descrevem que o coração é um órgão aeróbico,
obtendo sua energia quase que exclusivamente da oxidação, de forma que o aporte
de oxigênio é crucial para a manutenção do metabolismo basal e a atividade contrátil
e elétrica das células miocárdicas. A circulação coronária normal consegue prover
oxigênio para o coração. Segundo Arnheim e Prentice (2002), quando o corpo é
solicitado a realizar uma atividade física e necessita de mais oxigênio, o coração
precisa se adaptar a demanda do metabolismo corporal. Lavítola (2012) descreve o
coração como órgão musculoso, tendo sua função mecânica comparada à de uma
bomba aspirante premente, seu desempenho mecânico cardíaco se faz em ciclos,
esses no sistema cardiocirculatório, ocorrem significativas modificações de pressão
e de volume. Ao final de cada ciclo, o coração cumpre sua tarefa, de recepção e
propulsão da massa sanguínea. O conjunto de fenômenos físicos é precedido por
reações
bioquímicas
processadas
por
células
musculares
cardíacas,
desencadeadas pelo estímulo elétrico ao se propagar pelas fibras miocárdicas.
3.2.1 Sistema cardiorrespiratório
O sistema cardiovascular exerce função de distribuir o sangue, promovendo o
transporte de oxigênio e nutrientes para todo o corpo, removendo também o produto
do metabolismo o qual é necessário para suprir as necessidades dos tecidos
(TORRES, 2004). Para Gomes (2005) o sistema cardiovascular possui três funções
primordiais: o transporte de oxigênio e de outros nutrientes para as células do
organismo, remover as excretas metabólicas resultantes do metabolismo celular, e
promover o transporte de substâncias pela corrente sanguínea de um local do corpo
para outro como é o caso dos hormônios, água e eletrólitos.
17
O sistema cardiocirculatório e o sistema respiratório constituem os principais
sistemas
orgânicos,
nos
quais
ocorre
a
situação
de
PCR.
O
sistema
cardiocirculatório é considerado uma elaborada rede de transportes de materiais no
organismo tendo como função controlar, rigorosamente, o ambiente interno do
organismo através de um sistema de bombeamento do sangue, tendo como
principais finalidades: transportar oxigênio e as substâncias absorvidas no trato
gastrintestinal aos tecidos, liberar gás carbônico nos pulmões, transportar outros
produtos do metabolismo até os rins, também atua na regulação da temperatura
corporal e distribuição de hormônios e outros agentes que regulam a função celular
(GANONG, 2006).
Frente às ocorrências de distúrbios cardiovasculares que determinam, ainda
que transitoriamente, o paciente apresentará queda de pressão arterial e
hipoperfusão dos tecidos, onde ocorrerá uma série de mecanismos adaptativos,
tendo como objetivo primordial a preservação da volemia, pressão arterial e da
perfusão de órgãos como o cérebro, coração e rins. Tal resposta se desenvolve
ordenada e previsível, independente do agente agressor inicial como exemplo
sangramento, desidratação, distúrbios primários de contratilidade miocárdica ou de
sobrecarga hemodinâmica. Os mecanismos essenciais envolvidos são o de FrankStarling, a redistribuição vascular, a ativação de sistemas neuro-humorais e o
remodelamento miocárdio. Esses mecanismos ocorrem rapidamente após o evento
agressor, já o remodelamento ocorre lentamente (MANGINI; ISSA, 2012).
3.2.2 Conhecendo a semiologia em cardiologia: reconhecendo sinais e sintomas
O aumento da pressão arterial também aumenta a frequência cardíaca,
podendo chegar até 75%. Pequena parte desse aumento (15%) é causada por efeito
direto do volume arterial aumentado sobre a distensão do Nó Sino-atrial. Aumento
adicional de 40 a 60% na freqüência é causado por reflexo nervoso chamado de
reflexo de Bainbridge (GOMES, 2005).
A frequência cardíaca em repouso varia entre 60 a 70 batimentos por minuto
(bpm), em atividades máximas pode alcançar os valores de 190 a 200 bpm. O débito
cardíaco em repouso é de 5 litros por minuto, podendo atingir de 20 a 25 litros por
minuto com pico máximo em indivíduos ativos podendo chegar a 40 litros por
minutos. Em relação a pressão sistêmica sistólica (PAS) os valores normais são de
18
aproximadamente 120 mmHg e em cargas máximas pode alcançar o valor de 200 a
250 mmHg e a pressão diastólica (PAD) valores normais variam de 60 a 80 mmHg
(TORTORA; DERRICKSON, 2012).
Segundo Vianna e Soeiro (2012), observa-se um declínio na aplicação de
técnicas do exame físico, isto vem ocorrendo em consequência de novos métodos
de diagnóstico. No entanto não há método diagnóstico que substitua uma anamnese
bem realizada, seguida de um exame físico detalhado, esses são responsáveis por
90% dos diagnósticos. Os mesmos autores descrevem que a anamnese
cardiovascular proporciona uma ampla variedade de possibilidades diagnósticas,
sendo fundamental para estabelecer a gravidade, evolução e prognóstico de
determinadas doenças, devendo ser realizada de forma minuciosa observando os
principais sinais e sintomas: dor torácica, dispnéia, síncope, fadiga, cansaço,
palpitações, edema, tosse, cianose, hemoptise, claudicação e coloração da pele.
Neste sentido torna-se necessário que o enfermeiro tenha o conhecimento
necessário para uma assistência adequada às necessidades dos usuários do SUS
nas suas diversas demandas, entre elas aquelas relacionadas à PCR.
A responsabilidade do enfermeiro na tomada de decisão em uma PCR iniciase no seu reconhecimento, quando o paciente apresenta ausência dos batimentos
cardíacos, ausência de movimentos respiratórios, sem resposta a estímulos que
mantenham a atividade cerebral. Esses sinais confirmam o diagnóstico da PCR,
requerendo a reanimação no mínimo de tempo possível, devido a perdas
irreversíveis para o cérebro (SILVA; SANNA; NUNES, 2001).
3.2.3 Parada cardiorrespiratória
Nasi (2005) descreve a PCR como cessação das atividades respiratórias e
circulatórias efetivas; e emprega o termo reanimação cardiorrespiratória a qual
constitui um conjunto de intervenções que objetiva restabelecer a circulação efetiva
e a oxigenação tissular. Conforme Guimarães et al. (2008) a parada cardíaca é a
cessação súbita da circulação sistêmica do indivíduo com expectativa de
restauração da função cardiopulmonar e cerebral em situações onde o indivíduo não
possua doença intratável ou fase terminal, juntamente com este evento, interrompese a atividade respiratória, definindo-se como PCR.
Para Cheregatti, Amorim e Oliveira (2010) a PCR é a ausência de atividade
19
mecânica cardíaca, confirmada pela ausência de pulso detectável, ausência de
responsividade e apnéia ou respiração agônica, ou seja: não respiram e não
apresentam pulso. Para Dallan e Timerman (2012), a parada cardíaca caracteriza-se
pela interrupção súbita da circulação sistêmica em um indivíduo com expectativa de
vida, sendo precedentes à PCR a interrupção da atividade respiratória, caracterizada
pela ausência de movimentos torácicos inspiratórios efetivos. Segundo a American
Heart Association (AHA, 2008), um paciente que tem respiração agônica não
responde e não tem pulso esta em parada cardíaca.
Já em 2010 a mesma associação AHA complementa que o reconhecimento
ativo da PCR a vítima não responde, não respira ou esta respirando anormalmente
(Gasp agônico). As manifestações clínicas da PCR são perda de consciência, pulso
e pressão arterial, podendo ocorrer esforço respiratório ineficaz, as pupilas
começam a se dilatar dentro de 45 segundos, podendo ou não ocorrer crise
convulsivas (SMELTZER; BARE, 2010).
Nenhuma situação clínica supera a prioridade de atendimento da PCR, em
que a rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são cruciais para melhorar o
resultado do atendimento (LADEIRA apud MARTINS; ZAMBONI, VELASCO, 2009).
A PCR é responsável por morbidade elevada, mesmo em situações de
atendimento ideal ainda associado a isto há um baixo índice de sucesso e a
probabilidade de sobrevida, diminuindo acentuadamente a cada minuto, o sucesso
do atendimento, visto que a qualidade da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) influi
diretamente na sobrevida, juntamente com a desfibrilação precoce (LUZIA;
LUCENA, 2009).
Paiva e Miyoshi (2012) salientam que aproximadamente 4 minutos, após a
PCR, os neurônios do córtex cerebral, no adulto em normotermia, já começam a
sofrer alterações irreversíveis. Sendo assim o objetivo do suporte avançado e básico
é manter a perfusão cardíaca e cerebral com o sangue oxigenado, tendo como
objetivo final restaurar a circulação espontânea, até que esta seja alcançada, o
paciente é assistido com ventilação artificial, compressão torácica e outras medidas
adjuntas. O Suporte Básico Intensivo (IBS), retrata a PCR como o limite da
gravidade que impõe o atendimento imediato por parte da equipe de saúde, “hora
dourada” em virtude de não existir reserva de oxigênio na corrente sanguínea, evitar
a hipóxia e anóxia cerebral é o objetivo de todo atendimento, haja visto que o
cérebro não suporta mais que 3 minutos sem oxigênio, sendo que após 10 minutos
20
podem surgir sinais definitivos de morte encefálica.
3.3 O ATENDIMENTO DA PCR NO ÂMBITO HOSPITALAR
No Brasil há 6.384 hospitais, dos quais 69,1% são privados. Apenas 35,4%
dos leitos hospitalares se encontram no setor público; 38,7% dos leitos do setor
municipal (38,8%) (BRASIL, 2010).
A Sociedade Brasileira de Cardiologia destaca que ocorrem em torno de
200.000 de PCR ao ano no Brasil, sendo a metade dos casos em ambiente
hospitalar, e a outra metade em ambiente extra-hospitalar (GONZALEZ et al., 2013).
Em 1990, a expectativa para as próximas três décadas referentes à
morbimortalidade atribuível a doenças cardiovasculares passassem de 85 milhões
de incapacitados, pareados por idade, para o dobro em 2020, com marco de 160
milhões, sendo 80% deste impacto nos países em desenvolvimento. Neste cenário,
a doença cardíaca isquêmica é a grande representante, podendo ser responsável
por antecipar estas previsões já na próxima década (AZEVUM; MAIA; NAKAZONE,
2012).
A PCR que ocorre em ambiente hospitalar, tem o socorro tanto básico como o
especializado mais rápido, devido o fato de que as doenças pré-existentes nos
pacientes que estão hospitalizados podem predizer um pior prognóstico (TIMERMAN
et al., 2001 apud MADEIRA; GUEDES, 2010). Mesmo assim, a mortalidade por PCR
no hospital permanece alta, pois o índice médio de sobrevivência é de
aproximadamente 17%, apesar dos avanços significativos nos procedimentos
terapêuticos (DALLAN; TIMERMAN, 2012).
Em estudos recentes, demonstram que 80% dos pacientes hospitalizados
com parada cardiorrespiratória tinham sinais vitais anormais documentados por até 8
horas antes da parada real e da baixa porcentagem de pacientes com PCR
hospitalar que experimentam o retorno da circulação espontânea e são admitidos na
unidade de terapia intensiva 80% acabam morrendo antes da alta e somente 44%
dos pacientes sem parada, morrem antes da alta hospitalar (AHA, 2008).
Para Dallan e Timerman (2012) infelizmente, a maioria das tentativas de
ressuscitação termina com morte ou perda importante da capacidade funcional
cerebral e que dados da literatura mostram taxas de sobrevida que variam de 3,3% a
20,7% e a sobrevida após a PCR, em ambiente intra-hospitalar, tem taxa em torno
21
de 17%. Neste sentido, é de extrema importância que conheçamos o perfil dos
pacientes do âmbito hospitalar em que atuamos, para que o atendimento prestado
durante a PCR seja eficaz (BARROS apud GARCIA; SERIGHELLI; QUADROS,
2009).
O atendimento a uma PCR em um ambiente hospitalar ainda constituiu um
desafio para a equipe de enfermagem, pois para que o atendimento seja efetivo são
necessários o reconhecimento precoce e o início das manobras de reanimação o
mais cedo possível, com finalidade de restabelecimento dos batimentos cardíacos,
evitando lesão cerebral, faz-se necessário agilidade, sincronismo e coesão da
equipe durante o atendimento (GARCIA; SERIGHELLI; QUADROS, 2009). As
equipes médicas e de enfermagem necessitam estar em constante atualização
sobre a PCR, e sobre os procedimentos e técnicas que envolvem o atendimento a
este agravo. Neste contexto Sardo e Dal Sasso (2008) apontam que muitos
enfermeiros não se sentem com capacidade efetiva de atuar em situação de PCR.
Esta equipe que presta atendimento precisa ter metas claras, utilizar cenários
simples e objetivos, permitir ambiente informal e com liberdade para errar e gerar um
feedback positivo (SAFER, 1989 apud MIOTTO, 2013).
Assim, faz-se necessário que ocorram capacitações periódicas por parte de
toda equipe que presta assistência direta e indiretamente, tendo suas condutas
norteadas por diretrizes e protocolos, proporcionando ao profissional segurança na
tomada de decisões.
3.4 O CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE À PCR: UM
DIFERENCIAL NA ASSISTÊNCIA PRESTADA
A tomada de decisão precisa ocorrer de forma rápida, em situações de risco
iminente de vida, sendo assim, é de fundamental importância para os profissionais
com atividade em unidades de emergência o conhecimento e treinamento na área
da reanimação (FILGUEIRAS FILHO et al., 2006).
O atendimento a PCR é conhecimento prioritário de todo profissional de
saúde, independente de sua especialidade, a necessidade de atitudes rápidas e
precisas determina a contínua atualização das equipes nas diretrizes mais recentes
de atendimento (GUIMARÃES et al., 2008).
A constante atualização dos profissionais de enfermagem se faz necessária,
22
para que desenvolvam habilidades com a equipe multiprofissional e atuem em
situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica (GRAÇAS; LIMA, 2009).
Em estudo realizado por Lima et al. (2009) demonstraram que programas de
treinamento permanente em SBV e SAV resultam em importante incremento no nível
de conhecimento dos profissionais de enfermagem, tanto teórico quanto nas
habilidades práticas. Estão entre os determinantes mais importantes das taxas de
sucesso em reanimação cardiopulmonar.
Os avanços tecnológicos, juntamente com as medidas emergenciais para a
manutenção da vida têm gerado a expansão no papel da equipe de enfermagem em
relação aos cuidados prestados aos pacientes em PCR, então neste cenário o
conhecimento científico, independente da área de atuação constitui-se na base para
o desenvolvimento da prática (PEDERSOLI, 2009).
Alguns aspectos são fundamentais na qualificação do enfermeiro que atua em
situações de emergência, pois é necessário ter conhecimento científico e habilidade
técnicas, transmitir segurança à equipe, atuar de forma objetiva e sincronizada. Além
disto, o desenvolvimento e aperfeiçoamento desses aspectos serão obtidos através
de estudos e educação continuada, garantindo um atendimento de qualidade e com
menores riscos aos pacientes cuidado. Sendo assim, médicos e enfermeiros devem
estar preparados para atender toda a situação de emergência, e para que isto ocorra
o treinamento da equipe é de suma importância para que o atendimento flua
espontaneamente (GARCIA, 2009; LUZIA; LUCENA, 2009).
Em pesquisa realizada por Veiga et al. (2013) demonstraram uma deficiência
no conhecimento da equipe multiprofissional diante as situações de PCR, sendo que
na maioria das vezes, esta equipe é responsável pelo primeiro atendimento destas
intercorrências. Por isso, é de fundamental importância a capacitação da equipe
para o reconhecimento e atendimento inicial, para que haja uma melhoria da
assistência, com potencial de redução da mortalidade hospitalar. Reforçam ainda
que times de resposta rápida, além de atuar no atendimento das situações de
emergência, pode ter um caráter educativo, participando ativamente do processo de
treinamento da equipe multiprofissional.
3.5 SUPORTE BÁSICO DE VIDA E SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
23
Preocupada com a lacuna de conhecimento e treinamento referente ao tema
da morte súbita, a American Heart Association (AHA) desenvolveu na década de 70,
cursos de suporte básico e avançado de vida em cardiologia (BLS – “Basic Life
Support” e ACLS – “Advanced Cardiac Life Support”). Passados mais de 30 anos, os
programas de treinamento expandiram-se e multiplicaram-se. O Brasil, foi o primeiro
país a ter cursos de ressuscitação reconhecidos pelo AHA fora dos Estados Unidos,
passou a treinar médicos, enfermeiros e fisioterapeutas a partir de 1997 e, desde
então, já foram treinados milhares de profissionais em todo território nacional, sob a
coordenação da AHA (MIOTTO, 2013).
Apesar dos avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e ao
tratamento, muitas vidas são perdidas anualmente no Brasil relacionado à parada
cardíaca e a eventos cardiovasculares em geral. O Suporte Básico de Vida, envolve
o atendimento às emergências cardiovasculares principalmente em âmbito préhospitalar, enfatizando o reconhecimento e a realização precoces das manobras de
ressuscitação cardiopulmonar com foco na realização de compressões torácicas de
boa qualidade, assim como na rápida desfibrilação, por meio da implementação dos
programas de acesso público à desfibrilação. Outro ponto fundamental é o início
precoce do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, mantendo durante todo o
atendimento a qualidade das compressões torácicas, adequado manejo de via
aérea, tratamento específico dos diferentes ritmos de parada, desfibrilação,
avaliação e tratamento das possíveis causas, com ênfase ao cuidado pós
ressuscitação, visando reduzir a mortalidade (GONZALES et al., 2013). O objetivo
das intervenções de ressuscitação para uma vítima de parada cardíaca ou
respiratória é oferecer e restabelecer a boa oxigenação, ventilação e circulação, com
o retorno da função neurológica sem seqüelas, um objetivo intermediário da
ressuscitação é o retorno da circulação espontânea. Conforme Suporte Avançado de
Vida em Cardiologia (AHA, 2008) as ações usadas são seguidas por uma
abordagem sistemática, sendo avaliação primária (SBV) e avaliação secundária
(SAVC). O SAVC ensina técnicas de Suporte Básico de Vida (SBV) e de Suporte
Avançado de Vida em Cardiologia em ambiente hospitalar para profissionais da área
da saúde. Cursos como estes, tornam os profissionais mais eficientes no
atendimento de vítimas de PCR. Assim, nos Estados Unidos, a maioria dos hospitais
possui médicos e enfermeiros treinados em SBV e SAVC, sendo esse treinamento
24
uma exigência para os profissionais que atuam em emergências (FILGUEIRAS
FILHO et al., 2006). Avaliação Primária (SBV), é uma abordagem sistemática do
suporte básico de vida, podendo ser realizada por qualquer profissional de saúde
treinado, sendo enfatizado a pronta RCP e desfibrilação, não sendo incluído
intervenções avançadas, como as técnicas de estabelecimento de uma via aérea
avançada ou de administração de medicamentos. Seu objetivo principal é dar
suporte ou restabelecer a boa oxigenação, ventilação e circulação até que se possa
iniciar as intervenções SAVC. Ressaltam que o bom desempenho das ações da SBV
aumentara substancialmente as chances de sobrevivência e de uma boa (ou melhor)
evolução neurológica para o paciente.
O suporte básico de vida visa ao reconhecimento e atendimento de situação
de emergência, como obstrução aguda de via aérea, acidente vascular cerebral, e
PCR, sendo sua abordagem inicial através destas manobras que visam instituir
condições mínimas necessárias para a manutenção ou recuperação da oxigenação
e da perfusão cerebral, tendo em vista que a viabilidade neurológica é definidora do
prognóstico da vítima. Este autor diz ainda que, por mais avançado que sejam os
recursos disponíveis para o atendimento a PCR, o suporte básico de vida é uma
condição crucial para a manutenção da perfusão e da oxigenação cerebral e
coronariana (LADEIRA apud MARTINS, 2009).
Ainda sobre este aspecto, Dallan e Timerman (2012), deixam claro que o
prognóstico do paciente vítima de PCR está intimamente relacionado ao intervalo
entre o colapso e a intervenção por pessoas treinadas, oferecendo suporte básico de
vida e do suporte avançado de vida de forma adequada, sendo que a probabilidade
de sobrevivência após o colapso diminui a cada minuto. Desta forma, após a
realização do atendimento básico CABD primário, deve ser iniciado o ABCD
secundário. Nesta etapa, são iniciadas técnicas avançadas e invasivas para o
manejo do paciente em PCR, enfatiza-se a importância da RCP de qualidade,
minimizando interrupções e evitando a ventilação excessiva. As ações de suporte
avançado de vida incluem: acesso vascular, administração de fármacos e a
colocação de via aérea avançada.
O Guidelines (AHA, 2010) aponta que nas PCRs podem ocorrer por quatro
diferentes ritmos: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso
(TVSP), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia. A FV representa uma
atividade elétrica desorganizada e a TVSP, uma atividade elétrica ventricular
25
organizada, ambas sem a capacidade de gerar fluxo sanguíneo. No suporte
avançado, a identificação do ritmo cardíaco é realizada através das pás do monitor
cardíaco, poupando tempo durante o atendimento por permitir a rápida desfibrilação,
caso esteja indicada Ladeira (apud MARTINS et al., 2011).
Convém ressaltar que até o ano de 2008, Suporte Avançado de Vida em
Cardiologia, bem como demais manuais de atendimento, orientavam uma sequência
de abordagem A-B-C-D (A: abertura de via aérea; B: boa ventilação; C: circulação e
D: Desfibrilação) e a partir de 2010, destacam que antes de iniciar a avaliação
primária do SBV, seja checado a responsividade do paciente, deve ser solicitado
ajuda, bem como um Desfibrilador automático (DEA). A partir desta concepção
American Heart Association orienta uma série de avaliações sequenciais C-A-B
(compressão torácica, via aérea e respiração) (AHA, 2010).
Apesar dos vários avanços alcançados na metodologia e organização do
atendimento das emergências cardiovasculares e do aperfeiçoamento didático dos
cursos de BLS e ACLS, ainda permanece como desafio o ensino do atendimento da
emergência, principalmente no que tange à retenção do conhecimento após os
cursos. Dentre as ações previstas no suporte de atendimento e já citadas
brevemente, a desfibrilação é um ato de suma importância, sendo assim trataremos
a seguir.
3.5.1 Desfibrilação
A desfibrilação precoce é o tratamento especifico para PCR FV/TV sem pulso,
ela não “reinicia” o coração, ela “atordoa” o coração e elimina, temporariamente,
toda a atividade elétrica, inclusive a FV e a TV rápida. Caso o coração ainda esteja
viável, seu marca-passo normal pode vir a reiniciar a atividade elétrica (retorno do
ritmo espontâneo) que resultará em uma perfusão adequada (AHA, 2008). Neste
sentido, é importante lembrar que o sucesso de qualquer tentativa de ressuscitação
depende de uma base sólida de RCP e desfibrilação de boa qualidade, realizadas
quando indicada pelo ritmo do paciente ao eletrocardiograma (AHA, 2008).
Dos adultos vítimas de PCR em ambiente intra-hospitalar, grande parte
apresenta ritmo de AESP (37%), Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR, ou seja
sem necessidade de desfibrilação, já FV/TV sem pulso são responsáveis por 23% a
24% das PCR ocorridas, com maiores taxas de sobrevida de 36 a 37%, sendo que a
26
sobrevida geral considerando todos os ritmos de PCR é de 18% (MEANEY, 2010;
NADKARNI, 2006 apud GONZALEZ et al., 2013).
Em relação ao nível de energia recomendado no tratamento de FV/TV sem
pulso, será de acordo com o tipo de onda do desfibrilador, sendo monofásico 1º
choque 360 J e o mesmo valor para os choques subsequentes, no tipo de onda
bifásica exponencial truncada 150 a 200 J, com choques subsequentes iguais ou
maiores e os de onda bifásica retilínea 120 J e subsequentes igual ou maior ao
primeiro choque (PAIVA; MIYOSHI, 2012).
3.5.1.1 Medicações mais utilizadas no atendimento a PCR
Segundo Guidelines (AHA, 2010) entre as drogas mais utilizadas no
atendimento à PCR, estão: Epinefrina, Vasopressina, Amiodarona, Lidocaína,
Bicarbonato de Sódio e Sulfato de Magnésio, sendo que a Atropina deixou de ser
recomendada no manejo da Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)/Assistolia;
aumento na ênfase do monitoramento fisiológico para otimizar a qualidade na RCP e
detectar os sinais de retorno à circulação espontânea (RCE); infusões de drogas
cronotrópicas são recomendadas como alternativa ao marca-passo nas bradicardias
sintomáticas e instáveis; adenosina passa a ser recomendada como terapia segura e
potencialmente efetiva no manejo inicial das taquicardias monomórficas regulares de
complexo largo estáveis e indiferenciadas e que é de suma importância que ocorra
cuidados sistemáticos pós-PCR e RCE nas UTIs com tratamento multidisciplinar
especializado, com avaliação do sistema neurológico e fisiológico, estando atento
que em algumas situações se recomenda hipotermia terapêutica. Ladeira (apud
MARTINS et al., 2011) reforça que a Lidocaína apenas é indicada quando
Amiodarona não está disponível.
Ainda conforme Dallan e Timerman (2012) a primeira droga a ser utilizada em
qualquer modalidade da PCR é a epinefrina. Uma alternativa a adrenalina é a
vasopressina, considerada um potente vasoconstritor e pode substituir a primeira ou
segunda dose de epinefrina, já a adenosina é recomendada no diagnóstico inicial da
taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciadas e é importante
que não seja utilizada para taquicardias do complexo largo irregulares, já que pode
causar degeneração do ritmo para FV. Em casos de FV/TVSP persistente pós
desfibrilação, é orientado administrar medicação vasospressora epinefrina ou
27
vasopressina e persistindo este ritmo mesmo após administração dessas drogas,
deve-se considerar o uso de um antiarrítmico como amiodarona e em situações de
Atividade Elétrica sem Pulso (AESP), a primeira medicação nesse caso é a
epinefrina ou vasopressina, a atropina já não é mais recomendada. Graças e Lima
(2009), alertam sobre o uso das medicações, bem como cuidados que a equipe de
enfermagem deve ter com as drogas, ressaltando ainda, que as equipes dispõem de
técnicas e manobras de reanimação, que aliada com o tratamento medicamentoso
aumenta significativamente as chances de sucesso durante esta emergência.
3.5.2 Equipe de enfermagem no atendimento a PCR
A identificação da PCR e a realização da RCR mesmo no ambiente hospitalar,
ainda se constituem em um desafio para a equipe de enfermagem e saúde.
O sucesso no atendimento da PCR dependerá da atuação da equipe de
enfermagem, que pode antecipar condutas e medidas, prevenindo ou diminuindo os
danos ao paciente e agindo no menor tempo possível. A tomada de decisão do
enfermeiro na ocorrência de uma PCR apresenta dificuldades desde o diagnóstico e
prescrição da assistência de enfermagem, até a execução das tarefas de cuidado,
sofrendo influência do estado emocional, não resolvidos apenas pelo conhecimento
técnico, mas por não conhecer suas limitações emocionais e psicológicas agir de
forma a não se obter o resultado esperado em suas decisões, comprometendo a
qualidade da assistência (SILVA; SANNA; NUNES, 2001).
O profissional de Enfermagem deve estar preparado, para reconhecer quando
um paciente está em real PCR ou prestes a desenvolver uma, pois este episódio
representa a mais grave emergência clínica (LANE, 2005).
De acordo com Motta (2005) a atuação dos profissionais de enfermagem é
essencial nesse atendimento, exigindo da equipe organização, equilíbrio emocional,
domínio técnico e correta distribuição das funções na sua conduta. Quando estes
requisitos não são atendidos, os riscos tornam-se evidentes, as ocorrências
iatrogênicas frequentes e o estado do paciente fica seriamente comprometida. O
atendimento a RCP deve transcorrer em um ambiente tranquilo, sem tumultuo, de
modo que todos possam ouvir o comando do líder com clareza (GUIMARÃES;
LOPES; LOPES, 2005).
Os cuidados com o paciente após a reanimação cardiopulmonar é tão
28
importante quanto à realização das manobras durante a PCR, pois o enfermeiro
juntamente com o médico e os demais profissionais devem controlar rigorosamente
os sinais vitais e os parâmetros hemodinâmicos desse paciente e estar atento a
qualquer sinal de complicação, já que o reconhecimento imediato e o tratamento de
algum distúrbio irão refletir no seu prognóstico (ZANINI; NASCIMENTO; BARRA,
2006).
De
acordo
com
Zanini,
Nascimento
e
Barra
(2006),
a
parada
cardiorrespiratória é um evento comum em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI),
devido o fato de essas unidades assistirem pacientes gravemente enfermos. Neste
sentido, o sucesso do atendimento a PCR, dependerá tanto da disponibilidade de
recursos financeiro, humanos, de materiais e equipamentos, como da determinação
das funções de cada pessoa envolvida no processo (PEDERSOLI, 2009).
Sendo a PCR uma grave emergência clínica, torna-se muito temida pelos (as)
enfermeiros (as) e suas equipes, pois gera uma expectativa permanente, tornando o
ambiente tenso e estressante, exigindo assim do enfermeiro o emprego das
habilidades motoras, atitudes para julgar e tomar decisões rápidas e pertinentes
(GRAÇAS; LIMA, 2009).
Quando uma PCR ocorre, as equipes de Enfermagem, geralmente prestam os
primeiros atendimentos, até a chegada do médico, a enfermagem deverá auxiliar
nos procedimentos de intubação, administração de drogas, monitoramentos diversos
e outros mais que sejam cabíveis no momento (MENEZES et al., 2009).
Cabe destacar que a assistência aos pacientes em PCR requer um conjunto
de intervenções, que devem ser executadas de forma rápida e precisa, o que acaba
por gerar uma mobilização especial na equipe médica e de enfermagem,
transformando-se muitas vezes, em um momento de estresse, na medida em que
salvar a vida do outro se torna um desafio coletivo (LUZIA; LUCENA, 2009).
Deste modo na atuação de uma equipe em uma emergência, está implícito
que o material para uma possível reanimação cardiopulmonar precisa estar
preparado durante todo o plantão de 24 horas, desta forma quando presente o
advento
da
parada
cardiopulmonar,
a
equipe
não
enfrentará
problemas
organizacionais. Outro ponto fundamental é a padronização do carro de emergência,
homogeneizando o conteúdo e a quantidade de material dos carrinhos nas
diferentes unidades, retirando o desnecessário e acrescentando o indispensável, de
forma a agilizar o atendimento de emergência e reduzir o desperdício (GRAÇA;
29
VALADARES, 2008; GARCIA; SERIGHELLI; QUADROS, 2009).
Além de que o acionamento da equipe não deve ser retardado, porém o
atendimento deve ser simultaneamente, se paciente não estiver respirando acionar
equipe mais o DEA, se não sentir pulso em 10 segundos iniciar a RCP, se houver
outros profissionais de saúde atuando em uma PCR, o primeiro socorrista deverá
palpar o pulso por 10 segundos, se o pulso não for claramente sentido deverá iniciar
as compressões torácicas, um segundo socorrista deverá solicitar equipe de
emergência ou de ressuscitação adequada e solicitar desfibrilador e um terceiro
socorrista abrir a via aérea e fornecer ventilação (AHA, 2010).
Sendo assim, deve-se atentar para a sistematização e o rigor no uso dos
protocolos de atendimento à PCR, pois conforme o IBS, a reanimação obedece uma
técnica e uma sistematização, devendo em ambiente hospitalar ou não, haver
liderança, carro de PCR completo presente e as funções dos membros
estabelecidas, para tal se convencionou equipes de 3 pessoas para massagem
cardíaca externa, ventilação e auxiliar na medicação e equipamentos (IBS, 2010).
Muitas pesquisas tem se debruçado sobre esta temática: o cumprimento dos
protocolos e o trabalho em equipe frente a determinados agravos, entre eles o
atendimento à PCR. Como por exemplo, o estudo realizado por Garcia, Serighelli e
Quadros (2009), que demonstrou que três pessoas são suficientes para atender uma
PCR, recomendando que a primeira pessoa é quem diagnostica a PCR e solicita
ajuda sem abandonar o paciente, a segunda pessoa é quem avisa a terceira, além
de se responsabilizar pelo prontuário, por avisar a enfermeira e o médico, pela
medicação e bandeja de intubação e a terceira pessoa é quem providencia o
carrinho de emergência e se dirige até o quarto, onde junto com a primeira coloquem
a tábua, iniciando com o atendimento primário, até a chegada do médico.
Neste sentido, as ações de educação permanente e continuada, tendo como
base as diretrizes internacionais AHA, podem ser uma alternativa para a atualização
e treinamento da equipe, com vistas à segurança, ao conhecimento e à habilidade
na RCR, proporcionando a elevação da qualidade do atendimento aos pacientes
(RODRIGUES; ENGLER; CUNHA, 2011).
Equipes bem sucedidas não somente têm experiência médica e domínio das
habilidades de ressuscitação, como também se comunicam bem e têm dinâmica de
equipe. Cada equipe de ressuscitação necessita de um líder para organizar os
esforços do grupo. A seguir discute-se as ações e papéis da equipe frente a PCR.
30
3.5.3 A liderança na enfermagem frente à PCR
“Liderança: É a habilidade de influenciar pessoas para trabalharem
entusiasticamente visando atingir aos objetivos identificados como sendo para o bem
comum” (HUNTER, 2004, p. 12).
A equipe de enfermagem configura aqueles profissionais da saúde que
passam mais tempo em contato com o paciente e com seus familiares dentro do
ambiente de trabalho em situações de constantes mudanças emocionais
(CARVALHO, 2013).
Para que um indivíduo tenha um bom desempenho ele necessita, além da
inteligência intelectual, flexibilidade mental, equilíbrio emocional, entre outros. É
necessário, ainda, adquirir a capacidade de autoconhecimento e autopercepção,
para lidar com os sentimentos e obter um autocontrole. Desta forma precisa
controlar e administrar as emoções e liderar a si mesmo (CURY, 2006).
O indivíduo necessita conhecer a si mesmo e seus próprios pensamentos, os
quais precisam ser identificados, selecionados, para que atue de forma consciente
com lucidez e acerto (PECOTCHE, 2005). O “profissional que tem inteligência
emocional exerce melhor suas atividades, pois é capaz de lidar com as emoções e
principalmente com os sentimentos despertados por elas” (CARVALHO, 2013, p. 567).
O enfermeiro enfrenta vários desafios que exige dele o emprego de
conhecimento técnico e científico com a finalidade de adequar o atendimento e
realizá-lo em tempo hábil, sendo assim este profissional deve ser organizado,
competente, desenvolver conhecimentos na área, além de ter alto poder de
liderança para que possa atuar com a equipe (GRAÇAS; LIMA, 2009).
Dessa forma,
Quando um líder se concentra apenas na tarefa, subestimando o
relacionamento entre os membros da equipe, gera descontentamento e falta
de motivação no grupo, o qual passa a apresentar constantes saídas de
profissionais da equipe [...], o líder pode influenciar escolhas através da
comunicação e, assim, promover os liderados a serem o melhor que
possam ser (HUNTER, 2004 apud SOUSA; BARROSO, 2009, p. 183 e
186).
“A liderança é uma função que deve ser conquistada, e essa conquista se
inicia no relacionamento empático com os membros da equipe” (SOUSA;
BARROSO, 2009, p. 186).
31
Em uma PCR o líder é responsável por assegurar que cada coisa seja feita
corretamente, no tempo certo, através da monitorização e da integração do
desempenho individual dos membros da equipe. A função do líder é similar à de um
maestro que conduz cada músico. Como um maestro, o líder não toca os
instrumentos, mas sabe como cada membro de sua orquestra se ajusta à música
como um todo, contudo o líder deve ter proficiência em todas as habilidades
específicas que necessitam ser realizadas durante a ressuscitação (AHA, 2008).
Toda liderança é reconhecida como valioso instrumento que proporciona um
trabalho em equipe, tendo o enfermeiro como coordenador e administrador, à
habilidade de liderança e administração, mesmo quando enfrentam desafios em
manter sempre suas equipes em sincronia e os tornando realmente seus parceiros,
no sucesso da RCP. Mesmo quando este objetivo não for atingido. É dever do líder
valorizar o empenho de sua equipe, pois são estas ações e atitudes que distingui o
enfermeiro coordenador que atua junto de sua equipe em uma PCR de outro
profissional (GRAÇAS; LIMA, 2009).
3.5.4 Qualificação da equipe de enfermagem frente a PCR
A conduta a ser tomada na PCR precisa ser de conhecimento prioritário de todo
profissional de saúde, independente de sua especialidade, a educação em serviço é
uma estratégia positiva geradora do acréscimo de conhecimento cientifico. A atualização
desses profissionais repercute diretamente na qualidade de atendimento prestado
aospacientes, favorecendo tanto o cliente, quanto ao profissional e a sua instituição
(PEREIRA; SEVERO; ZILLMER, 2009).
Em uma pesquisa desenvolvida por Zanini, Nascimento e Barra (2006), sobre
PCR e conhecimento de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva, onde
participaram 26 profissionais, obteve-se de dados que 61,5% dos profissionais
informaram ser necessária a realização de treinamentos periódicos, com simulações
de atividades práticas.
Em parecer do COREN-SP (2010) revisado em 2011, cabe ao Enfermeiro
assistir ao paciente de forma direta nesta situação coordenando as ações dos
demais profissionais de nível médio de enfermagem, bem como instituir, junto ao
corpo médico, um protocolo institucional de atendimento ao paciente em PCR,
responsabilizando-se pela capacitação dos demais membros da equipe de
32
enfermagem, garantindo assim, uma assistência segura e eficaz, livre de riscos
decorrentes de negligência, imprudência ou imperícia.
Neste contexto, é importante realizar sempre treinamentos em ressuscitação
cardiopulmonar, para que o atendimento seja realizado corretamente proporcionando
uma melhoria na qualidade deste serviço, pois o conhecimento acerca das
características dos pacientes que sofrem de parada cardiorrespiratória pode auxiliar
os profissionais na ponderação da validade dos esforços originados pela
ressuscitação cardiopulmonar (MADEIRA; GUEDES, 2010).
Além da qualificação da assistência, Almeida-Filho (2011) reforça a ideia de
que a força de trabalho ideal para atendimento no SUS se faz com profissionais
qualificados, orientados para evidência, bem treinados e comprometidos com a
igualdade na saúde.
3.5.5 As diretrizes para o atendimento de PCR
Durante muito tempo foi difícil comparar dados entre as pesquisas
relacionadas à aplicação das manobras de ressuscitação cardiopulmonar e seus
prognósticos, pois a nomenclatura não era uniforme, bem como as definições de
sucesso ou sobrevida.
A partir daí observou-se a necessidade da criação de protocolos, os quais se
iniciaram no início dos anos 90, como encontro de representantes da AHA, do
Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC), a Heart and Stroke Foundation of
Canadá (HSFC), o Conselho Sul Africano de Ressuscitação e o Conselho
Australiano de Ressuscitação. No ano de 1992 foi criado, o International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR), onde as principais organizações de
ressuscitação reunem-se duas vezes por ano com o objetivo de proporcionar um
fórum de discussão e de coordenação de todos os aspectos da ressuscitação
cardiopulmonar (TIMERMAN et al., 2010). Em 1997 surgiu o protocolo de registro de
Utstein intra-hospitalar, o qual contempla uma série de dados desejáveis para coleta
de informações, definição de sobrevida, entre outros (CAVALCANTE; LOPES, 2006).
Já em 2000, ocorreu a primeira conferência internacional sobre PCR e cuidados
cardiovasculares de emergência, que levou a publicação das diretrizes para a
normatização de técnicas de ressuscitação cardiopulmonar reconhecidas pela AHA,
baseadas em evidências.
33
Novas atualizações das diretrizes foram publicadas posteriormente entre 2005
e 2010. Em 2010 foi publicada as novas recomendações de acordo com as normas
do ILCOR e que são vigentes até os dias atuais. Estes protocolos foram
fundamentais para a melhora do atendimento dos pacientes vítimas de PCR foram
sendo empregados ao longo do tempo protocolos internacionais, como BLS, ACLS e
PALS, permitindo assim a padronização e a organização desse tipo de assistência
(DALLAN; TIMERMAN, 2012).
No Brasil, fundamentando-se no consenso científico internacional de 2010 e
atualizado com novas evidências científicas, recolhidas nos últimos dois anos; a
Sociedade Brasileira de Cardiologia realizou a edição da I Diretriz de Ressuscitação
Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares, visando atender às realidades
brasileiras (GONZALEZ et al., 2013).
As
novas
diretrizes
recomendam
uma
alteração
na
sequência
de
atendimento, com alteração do antigo A-B-C para C-A-B em adultos, crianças e
bebês. Reforçam que essa alteração fundamental na sequência de RCP exigirá novo
treinamento de todos os já treinados em RCP, segundo os autores o esforço valerá a
pena (IBS, 2010).
Esta substituição do ABCD para CABD, priorizando as compressões
torácicas, tem se mostrado uma das medidas de maior impacto na sobrevida à alta
hospitalar da vítima de PCR (PAIVA; MIYOSHI, 2012).
Segundo o Guidelines (AHA, 2010), a justificativa dessas mudanças se dá
devido as compressões criarem fluxo sanguíneo por aumentarem a pressão
intratorácica e comprimirem diretamente o coração, as compressões geram
fornecimento de fluxo sanguíneo, oxigênio e energia para o coração e cérebro.
Relatam ainda que a vasta maioria das PCR ocorre em adultos, na sequência A-B-C,
as compressões torácicas, muitas vezes, são retardadas pela montagem do
equipamento de ventilação. Com a alteração da sequência para C-A-B, as
compressões torácicas serão iniciadas mais cedo e o atraso na ventilação será
mínimo, isto é, somente o tempo necessário para aplicar o primeiro ciclo de 30
compressões torácicas, ou, aproximadamente, 18 segundos.
Em relação às compressões torácicas, no ano de 2005 AHA orientavam que o
esterno no adulto deveria ser comprimido aproximadamente de 1½ a 2 polegadas o
que dava aproximadamente de 4 a 5 cm e uma frequência de 100 compressões por
minuto, no ano de 2008 AHA orientavam que deveriam ser forte, rápidas em uma
34
frequência de 100 compressões por minuto com profundidade de 4 a 5 cm e retorno
completo do tórax, já em 2010, orientam uma frequência de 100 por minutos, com
profundidades adequadas que corresponde a 5 cm, permitindo o complexo retorno
do tórax após cada compreensão.
3.5.6 Fluxogramas e o uso de Protocolos pelo Enfermeiro frente a uma PCR
O Conselho Federal de Enfermagem – COFEN, no uso das competências
que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo
Regimento Interno da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº
421/2012, e CONSIDERANDO a necessidade de uniformizar as Rotinas de
Atendimento aos Profissionais de Enfermagem no âmbito do Sistema
Cofen/Conselhos Regionais, em Reunião Ordinária, de 05 de novembro de
2013:
Art. 1° Aprovar e adotar o Manual de Procedimentos para Padronização das
Rotinas de Atendimento aos Profissionais de Enfermagem, na forma do
regulamento anexo, a ser utilizado pelo Sistema Cofen/Conselhos
Regionais.
Art. 2° Esta Resolução entra em vigor na data de 1º de janeiro de 2014,
revogando-se as disposições em contrário (COFEN, 2013).
É fundamental estabelecermos condutas e normas de procedimentos no
atendimento à PCR, a fim de qualificar o processo de trabalho e aumentar as
chances de sobrevida da população que sofre com estes agravos. O emergencista
deve estar apto a rapidamente reconhecer, diagnosticar e executar manobras,
instituindo o tratamento adequado. A utilização de fluxogramas auxilia no processo
de tomada de decisão. Fluxogramas têm sido difundidos e utilizados para o
aprendizado em cursos de treinamento, como o Suporte Avançado de Vida em
Cardiologia (SAVC) (FILGUEIRAS FILHO, 2006).
Um ponto fundamental para a melhora do atendimento dos pacientes vítimas
de PCR foi a introdução de diretrizes e o emprego de protocolos internacionais,
como BLS, ACLS e PALS, com o apoio de organizações como a AHA, permitindo a
padronização e a organização desse tipo de assistência médica. Também se torna
de
suma
importância
que
exista
um
mecanismo
de
coleta,
revisão
e
compartilhamento de dados científicos dos números de serviço de emergência, no
intuito de se identificar onde estão as principais falhas ou virtudes do serviço. Dessa
forma é possível que estes dados sejam compartilhados através de instituições
como, exemplo, o ILCOR (DALLAN; TIMERMAN, 2012).
A SOBRATI como maior Sociedade Interdisciplinar Nacional na área de
35
urgência e emergência, tem efetuado esforços para levar ao público leigo cursos
com protocolos dentro da realidade brasileira. Um desses protocolos criados foi o de
Suporte Básico Intensivo (IBS), este baseia-se no SBV suporte básico de vida,
seguindo atendimento primário e posteriormente secundário. Tendo como objetivo
estabelecer conteúdo técnico, prático e teórico em estações algarítmicas com
finalidade de proporcionar aos profissionais, bases para atendimento em situações
em urgência e emergência clínica, sobretudo no apoio a PCR, visando ampliação,
discussão, estímulo a protocolos internos, a sistematização e a prevenção dos
eventos clínicos graves, sensibilizando a equipe na manutenção da qualidade e unir
esforços para salvar vidas (IBS, 2010).
4 DESENHO METODOLÓGICO
4.1 TIPO DE ESTUDO
A presente pesquisa é do tipo qualitativo, conforme Minayo (2008), a pesquisa
qualitativa enfoca crenças, valores e significados de elementos que não podem ser
medidos em variáveis (MINAYO, 2010). Este tipo de pesquisa permite um melhor
entendimento do processo de investigação e descrever os fenômenos de
determinada
realidade,
construído
a
partir
das
experiências
assistenciais
vivenciadas, tendo como proposta identificar a atuação da equipe de enfermagem
frente a situações de parada cardiorrespiratória de um hospital público no período de
outubro de 2011 a janeiro de 2014.
4.2 O LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada na instituição Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira –
Hospital Regional do Oeste (HRO), na cidade de Chapecó – SC. O município de
Chapecó localiza-se na Região Sul do Brasil, Micro Região Oeste de Santa Catarina,
a 630 Km da capital Florianópolis e apresenta uma população de 183.561
habitantes. O HRO iniciou suas atividades em 1986, inicialmente com 60 leitos.
Atualmente é administrado pela Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira e
dispõe de 319 leitos, com mais de 80% deste total, voltado ao atendimento de
pacientes do Sistema único de Saúde (SUS), sendo: clínica neurologia/neurocirurgia,
clínica cirurgia geral, clínica traumatologia, clínica médica, maternidade, unidade de
terapia intensiva geral, unidade de terapia intensiva neonatal, berçário, clínica
oncológica, privativo, centro obstétrico, recuperação centro cirúrgico, quimioterapia,
radioterapia. Sua cobertura é de 92 municípios da região Oeste, 26 municípios do
Paraná e do Rio Grande do Sul, abrangendo aproximadamente 1,3 milhão de
habitantes. O Hospital Regional é referência em alta complexidade: UNACON
(Quimioterapia/Radioterapia/Ortovoltagem/Oncologia clínica e cirúrgica); Urgência e
Emergência; Neurocirurgia; Captação e Transplante de Órgãos (rins e córneas);
Banco de Olhos; Gestante de Alto Risco; Traumato-Ortopedia. Tendo ainda como
extensão: Hospital Nossa Senhora da Saúde em Coronel Freitas – SC com mais 21
leitos e Ala Pediátrica – Chapecó – SC com 53 leitos. Entidade declarada de
37
Utilidade Pública Municipal e Estadual pelas Leis nº 3.796 de 04 de dezembro de
1997 e 10.739 de 07 de maio de 1998; Federal pela Portaria do Ministério da Justiça
nº 1.570 de 09 de junho de 2004, e, igualmente reconhecida de Fins Filantrópicos
pelo Conselho Nacional de Assistência Social pela Resolução nº 54 de 06 de abril de
2005 (HRO - RH, 2014).
Em 2012 foi aprovado projeto de ampliação, de 319 para 475 leitos, sendo
que 9 leitos são para de UTI geral, 10 para UTI pediátrica e 7 leitos para UTI
coronária; 12 salas cirúrgicas, 37 leitos de tratamento intensivo, 56 para oncologia
de longa duração, 36 para quimioterapia de curta duração e 27 para recuperação
pós-cirúrgica, totalizando mais 156 unidades. A nova ala terá um heliponto para
resgate aéreo do Serviço Móvel de Urgência (SAMU). Sua missão é missão
promover gratuitamente a assistência à saúde, objetivando: prestar serviços de
excelência para a melhora na qualidade de vida do cidadão, visando à elevação do
nível de saúde da população, através de fins não econômicos; promover o
desenvolvimento de programas no âmbito nacional, estadual e municipal de
interesse público voltado principalmente para os segmentos da saúde; apoiar o
desenvolvimento de programação na área de saúde voltada à prestação de serviços
essenciais à população de baixa renda; promover a integração com entidades afins,
buscando permanentemente cooperação técnica para o alcance de objetivos
comuns (HRO - RH, 2014).
4.3 SUJEITOS DE PESQUISA
Os participantes do estudo foram membros da equipe de enfermagem do
HRO. No período da pesquisa a instituição contava com uma equipe de enfermagem
de 442 profissionais, sendo 34 enfermeiros coordenadores, 22 enfermeiros
assistenciais 362 técnicos de enfermagem e 24 auxiliares de enfermagem.
Participaram 40 membros das equipes de enfermagem, sendo 27 técnicos e 12
enfermeiros e 1 auxiliar de enfermagem. Dentre eles, 30 mulheres e 4 homens e 6
não responderam.
4.4 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETAS
Para a coleta de dados foi utilizado um questionário estruturado com roteiro
38
previamente estabelecido (Apêndice A), contendo questões abertas e fechadas com
intuito de saber sobre o perfil dos profissionais entrevistados e conhecimento e
assistência dispensada ao paciente em situação de parada cardiorrespiratória
(FLICK, 2004). Num primeiro momento foi realizada escolha das unidades a
participarem, para depois convidar as equipes de enfermagem a fazerem parte do
estudo. Os critérios de seleção das unidades foram: ser uma unidade com índice
elevado de atendimento de PCR, gravidade dos pacientes ali encontrados, risco de
desenvolver uma PCR.
Assim as unidades eleitas foram: clínica médica, clínica cirúrgica geral, clínica
cirúrgicas ortopédicas, neurológica, pronto socorro e unidade de terapia intensiva.
Num segundo momento, eleita as unidades partiu-se para o convite a todos os
profissionais de enfermagem (técnicos de enfermagem e enfermeiros), como a
intenção era conhecer o conhecimento da equipe de enfermeiro o convite foi feito a
todos, portanto não houve critérios de exclusão dos sujeitos de pesquisa.
Realizado o convite, posteriormente foi entregue e orientado à sessenta
profissionais da enfermagem como responder ao questionário, e que este deveria
ser preenchido a caneta e sem consulta de material didático. Após, em média 24h,
da entrega, a pesquisadora recolheu os questionários preenchidos. Do total dos
sessenta questionários entregues, quarenta retornaram respondidos, foi possível
observar um maior comprometimento dos turnos noturnos, sendo a menor devolutiva
nos
turnos
diurnos.
Não
houve
nenhum
questionário
anulado
por
mau
preenchimento ou respostas incompletas. Este processo durou todo o mês de
outubro de 2011.
4.5 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Os dados coletados foram analisados conforme análise de conteúdo, do tipo
temática de Bardin (1979, p. 6), operacionalmente, a análise de conteúdo é:
[...] um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter,
por procedimentos temáticos e objetivos de descrição de conteúdo das
mensagens e indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência
de conhecimentos relativos às condições de produção, recepção destas
mensagens.
Segundo a mesma autora, esta análise temática desdobra-se em 3 etapas: a
39
pré-análise, exploração do material e o tratamento dos resultados, obtidos e
interpretação.
Os resultados obtidos permitiram revelar as informações obtidas propondo-se
assim interpretações e inter-relações com o objetivo proposto. A partir das categorias
abordou-se o seu conteúdo com o referencial teórico da educação e do atendimento
a PCR, a fim de vislumbrar o fenômeno e fazer uma correlação entre a realidade
empírica encontrada e a fundamentação teórica sobre o objeto de estudo: o
conhecimento por parte da enfermagem sobre o atendimento hospitalar à PCR.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS NA PESQUISA
Todo o estudo respeitou a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
mantendo-se o anonimato dos participantes. Os dados foram coletados mediante a
autorização da direção do hospital (Anexo A), e de todos os sujeitos da equipe de
enfermagem: enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem (Anexo B), que
assinaram o TCLE. Os dados serão armazenados pela pesquisadora nas
dependências da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva por um período de cinco
anos, e usados como banco de dados no computador para posterior pesquisa
científica.
5 ANÁLISE DOS DADOS
As informações coletadas foram analisadas por meio de procedimento de
análise de conteúdo Bardin (2010). Após serem analisados nesta primeira etapa, os
questionários, suas respostas foram tabuladas e agrupadas por meio de programas
Microsoft Word e Excel.
Esta etapa de pré-categorização foi uma etapa que levantou a partir do
agrupamento de questões relacionadas ao objetivo da pesquisa. Neste momento
escolhi como regras de contagem, índices e percentuais que classificaram e
agregaram as respostas, constituindo assim categorias que constituíram conjuntos
de elementos com um título genérico, que formam agrupados em razão de
caracteres comuns (BARDIN, 2010).
5.1 CARACTERIZAÇÃO DAS EQUIPES DE ENFERMAGEM
5.1.1 Representatividade e gênero
Para melhor compreensão e caracterização dos sujeitos da pesquisa os
participantes preencheram a primeira parte do questionário que tratava de
características sócio-profissionais conforme o gráfico 1:
Gráfico 1. Distribuição por gênero dos profissionais participantes da pesquisa.
Fonte: A autora (2014).
A população estudada é predominantemente feminina, pois 30 (trinta)
profissionais são do sexo feminino, ou seja, 75%, 04 (quatro) profissionais são do
sexo masculino, ou seja, 15%, mas 06 (10%) profissionais não informaram o sexo.
A predominância das mulheres na enfermagem é estudada e analisada por
41
diversos autores, pois esta reproduz a característica histórica da profissão como algo
exercido quase que exclusivamente por mulheres desde os seus primórdios. Podese dizer então que é uma profissão atravessada pela questão de gênero. Gênero foi
um
conceito
construído
socialmente
buscando
compreender
as
relações
estabelecidas entre homens e mulheres e os papéis que cada um assume na
sociedade e as relações de poder estabelecidas entre eles (CAMARA; CARLOTTO,
2007).
Desde os primórdios da profissão de enfermagem o sexo feminino destaca-se
como seu maior representante, pois ela nasce como um serviço organizado pela
instituição às ordens sacras, sendo assim coexiste com o cuidado doméstico às
crianças, aos doentes e aos velhos, associado à figura da mulher-mãe que desde
sempre foi curandeira e detentora de um saber informal de práticas de saúde,
transmitido de mulher para mulher (LOPES; LEAL, 2005).
Em pesquisa realizada por Azevedo Filho, Vilela e Bernardes (2014) verificouse que existem poucas publicações relacionadas ao gênero masculino e a sua
presença como força de trabalho; mas em contraponto este trabalho relata que a
não proporção é algo real, porém, não maléfico a enfermagem, informa ainda que a
profissão não é fundamentada em gênero e sim em ideologias e pensamentos
filosóficos que influenciam no progresso e ascensão da enfermagem.
De acordo com dados obtidos do Cofen (2011), no ano de 2010, maioria dos
profissionais de enfermagem eram do sexo feminino, os quais correspondiam a
87,24% dos profissionais do Brasil, já os do sexo masculino correspondiam a
12,76%. E sendo na região Sul também prevalência do sexo feminino com total de
195,993 (88,76%) dos profissionais de enfermagem e do sexo masculino 24,831
(11,24%), totalizando em todo Brasil 1.449.583.
Sendo assim, na instituição estudada, as equipes traduzem um cenário já
conhecido: as mulheres predominam na profissão, confirmando pela sua
representatividade, pois a instituição pesquisada possui em seu quadro profissional
478 funcionários da enfermagem, destes um total de 53 masculinos e 425 sexo
feminino (HRO-RH, 2014).
5.1.2 Distribuição por faixa etária
Identificou-se a predominância na faixa etária de 29 a 33 anos, com 14
42
(quatorze) profissionais, em um percentual de 35%. Já a idade entre 24 a 28 anos
encontrou-se 10 (dez) profissionais, com percentual de 25%; 07 (sete) não
responderam, com percentual de 17,5%, na faixa etária de 34 a 38 e 39 a 43 ambas
respostas foram 3 profissionais com percentual de 7.5% e acima de 43 anos, 2 (5%)
a idade encontra-se entre 18 e 23; obteve-se como resposta 01 (um) profissional
com percentual de 2,5%. A seguir segue a distribuição por faixa etária.
Gráfico 2. Distribuição dos profissionais segundo a faixa etária.
Fonte: A autora (2014).
Miotto (2013), realizou um estudo com dois grupos, o grupo A foi composto
por 14 pessoas do sexo feminino contava com pessoas mais jovens e com menos
tempo de graduação no curso de enfermagem, o grupo B foi composto por 21
pessoas. Ambos os grupos completaram o treinamento e realizaram as avaliações
teóricas e práticas. Os alunos do grupo A em relação aos alunos do grupo B, foram
mais ineficientes nas seguintes áreas: abertura correta de vias aéreas, checagem
correta da respiração, insuflação boca-a-boca em 1 segundo, checagem do pulso
carotídeo e posicionamento correto das mãos no tórax para a realização das
compressões torácicas.
Dados obtidos do Cofen (2011) em relação à faixa etária dos profissionais no
Brasil, informa que a sua grande maioria está na faixa de 26 a 35 anos; em SC
representam 35,98%, esta realidade está em consonância com as equipes estudas.
43
5.1.3 Distribuição da composição da equipe
Sobre a composição da equipe há o predomínio de profissionais de nível
Técnico de Enfermagem, com um total de 27 (vinte e sete) profissionais (67,5%), e
12 (doze) Enfermeiros (30%) da população pesquisado e apenas 1 auxiliar de
enfermagem (2,5%).
Formação Profissional
67,5%
30
25
20
30%
Técnico de Enfermagem
15
Enfermeiro
10
Auxiliar de Enfermagem
2,5%
5
0
Técnico de
Enfermagem
Enfermeiro
Auxiliar de
Enfermagem
Gráfico 3. Composição da equipe.
Fonte: A autora (2014).
Dados obtidos no setor de recursos humanos da instituição pesquisada, o
quadro profissional de enfermagem no período de pesquisa, contava com 34
Enfermeiros Coordenadores, 22 Enfermeiros Assistenciais, 362 Técnicos de
Enfermagem e 24.
O trabalho de enfermagem é integrante do trabalho coletivo em saúde, é
especializado, dividido e hierarquizado entre auxiliares, técnicos e enfermeiros de
acordo com a complexidade de concepção e execução (CORREIA, 2002). Conforme
lei nº 7.498, de junho de 1986, a enfermagem é exercida privativamente pelo
Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Auxiliar de Enfermagem e pela parteira,
respeitados
os
respectivos
graus
de
habilitação.
Cabe
ao
Enfermeiro,
responsabilidade exclusiva pelo planejamento da assistência e equipe de
enfermagem, bem como atender, privativamente, ao paciente grave com risco de
morte, e à sua equipe assistir aos pacientes, oferecendo ventilação e circulação
artificiais até a chegada do médico, assim estes profissionais devem adquirir
habilidades que os capacitem a prestar assistência necessária (COREN/SC, 2010).
De acordo com dados obtidos do Cofen (2011), no ano de 2010, a categoria
44
de enfermeiros perfazem um total de 287.119 (19,81%) profissionais, técnicos de
enfermagem 625.862 (43,18%) profissionais e auxiliares de enfermagem 533.422
(36,80%) profissionais, sendo na região Santa Catarina categoria enfermeiros 8.266
(20,10%), técnicos de enfermagem 22.847 (55,57%) e auxiliares de enfermagem
9.998 (24,32%).
Segundo a estatística dos profissionais de enfermagem do Estado de Santa
Catarina registrada em Reunião Ordinária de Plenário (490ª ROP), indica que
atualmente estão registrados no COREN/SC um total de 45.238 profissionais de
enfermagem, destes 26.202 corresponde a técnicos de enfermagem, num
percentual de 57,92%, em segundo lugar, encontra-se a categoria dos enfermeiros
com um total de 9.643 profissionais, com percentual de 21,32%, e por último, está os
profissionais auxiliares de enfermagem com um total de 9.393 com um percentual de
20,76% (COFEN, 2011). Já em janeiro de 2014 este número subiu para 47.666
profissionais de enfermagem, sendo enfermeiros 10.760 (22,57%); técnicos de
enfermagem 28.628 (60%) e 8.278 (17,37%) (COREN/SC, 2014).
5.1.4 Nível de formação
Segue no gráfico 4 a análise sobre o nível de formação. Quanto a formação
profissional foi possível observar que 8 enfermeiros haviam concluído pósgraduação, entre eles: 01 (um) profissional com Especialização em Oncologia, 01
(um) em Psicologia Docência Superior, 04 (quatro) em Terapia Intensiva, 01 (um) em
Saúde Pública, 01 (um) em Saúde Coletiva, 01 (um) em Auditoria enquanto 01 (um)
estava cursando Especialização em UTI. Apenas 2 enfermeiros estavam cursando
Mestrado e nem um possuía Doutorado. Isto demonstra que o grupo de enfermeiro
vem buscando atualizar-se aprofundar-se nas especialidades do cuidado de
enfermagem, sendo que a área mais buscada foi a de terapia intensiva, assim
espera-se que os mesmos possam contribuir na melhora da qualidade da
assistência.
45
Gráfico 4. Distribuição do nível de formação.
Fonte: A autora (2014).
Com relação ao Nível Técnico, 01 (um) relatou ter Especialização em
Enucleação, 01 (um) em Instrumental Cirúrgica, e 01 (um) Técnico de Enfermagem
estava cursando Bacharel em Administração.
Em 2012 foram atualizadas as DCN para educação profissional, onde foram
inseridas as orientações para a especialização para os técnicos de enfermagem,
neste grupo observou-se esta preocupação com a atualização do conhecimento. Em
pesquisa realizada por Andrade, Padilha e Kimura (1998), com 38 enfermeiros que
frequentavam curso de especialização em cuidados intensivos, tendo como um dos
objetivos: avaliar a contribuição oferecida pelo curso. Obteve-se como resultado que
(33 – 91,7%) buscavam aquisição de conhecimentos. No entanto, 74,2% dos
enfermeiros afirmaram que o curso não contribuiu para o aumento salarial, mas este
fato não os têm impedido de investir no seu aperfeiçoamento profissional, tendo em
vista que (32 – 88,9%) relataram uma melhora no desempenho da assistência ao
paciente.
5.2 O CONHECIMENTO SOBRE PCR
Os dados apresentados a seguir dizem respeito ao cerne da pesquisa, o
conhecimento das equipes frente ao atendimento de PCR, orientados pelo
Guidelines (AHA, 2010).
46
5.2.1 Identificação de sintomas
Foi possível identificar que 55% (22) profissionais, descrevem de forma
correta que ao constatar uma PCR; 7% (3) dos profissionais também responderam
de forma adequada: a ausência de pulso, ausência de respiração, inconsciência e
gasping agônico, pois conforme Guidelines (AHA, 2010); respiração anormal ou
gasping agônico não pode ser confundida como respiração. Destaca-se que 32%
(13) sujeitos não sabem identificar PCR tendo como resposta: ausência de pulso,
ausência de respiração, bradicardia irreversível e inconsciência; 3% (1) relatam que
apenas inconsciência e 3% (1) não responderam. Esses dados são preocupantes,
pois demonstram que 38% dos profissionais da instituição não sabiam identificar
uma PCR, podendo comprometer o início da RCP, bem como aumentar o grau de
sequelas ou de mortalidade.
Gráfico 5. Conhecimento dos sinais e sintoma em PCR.
Fonte: A autora (2014).
Esta falta de conhecimento também foi confirmada por Menezes et al. (2009),
em sua pesquisa com 153 profissionais de Enfermagem (Enfermeiros, Técnicos e
Auxiliares de Enfermagem) nas cidades de Pará de Minas, Papagaios e Pitangui –
MG, onde evidenciou-se que 30,9% dos profissionais não souberam reconhecer os
sinais de PCR, e ainda assim, 93% se consideram aptos para realizar o atendimento
de reanimação cardiopulmonar (RCP). Diversos autores descrevem que em uma
PCR o paciente encontra-se inconsciente, não apresenta pulso e não respira.
47
5.2.2 Conhecimento sobre a conduta frente a PCR
Estabelecendo uma relação com o gráfico 5 sobre sinais e sintomas,
percebeu-se que além de não saberem identificar uma PCR, 34 (85%) não sabiam o
que fazer quando encontravam um paciente em PCR, pois desconhecem as
condutas adequadas de abordagem da mesma. Chama a atenção o fato de que dos
40 profissionais, apenas 6 (15%) sabiam de fato a sequência correta de atendimento
com a checagem de pulso de 5 a 10 segundos, se ausentes chama ajuda e inicia
imediatamente a massagem, fornecendo desta forma fluxo sanguíneo cerebral.
O Suporte Básico Intensivo (IBS), orienta o atendimento imediato por parte da
equipe de saúde, “hora dourada” evitando a hipóxia e anóxia cerebral, haja visto que
o cérebro não suporta mais que 3 minutos sem oxigênio, sendo que após 10 minutos
podem surgir sinais definitivos de morte encefálica.
Gráfico 6. Conhecimento sobre a conduta da equipe de enfermagem frente a
PCR.
Fonte: A autora (2014).
Segundo
Luzia
e
Lucena
(2009),
a
qualidade
da
ressuscitação
cardiopulmonar (RCP) influi diretamente na sobrevida, juntamente com a
desfibrilação precoce, reforçam ainda a importância de respeitar de forma lógica a
corrente de sobrevivência e seus quatro elos de forma ordenada e priorizada. Como
parte de um processo para diminuir as mortes por PCR, a AHA percebeu a
importância de priorizar uma ordem de atendimento, partindo deste fato criou um
48
fluxo simples e baseado em uma corrente com 4 elos dando o nome de Corrente da
sobrevivência.
Antes das novas diretrizes da AHA, a SOBRATI já enfatizando a importância
das manobras de RCP de alta qualidade, onde as compressões torácicas deveriam
ser realizadas antecedendo as ventilações de resgate (IBS, 2010).
Conforme Gonzalez et al. (2013) a Sociedade Brasileira de Cardiologia
orienta os seguintes passos a serem seguidos diante de uma PCR: checar a
responsividade, chamar por ajuda e solicitar o carro de emergência, checar o pulso e
na ausência iniciar com compressões torácicas (30), abertura das vias aéreas com
boa ventilação (2 para 30 compressões) e se necessário desfibrilação precoce.
5.2.3 Conhecimento sobre quais são as medidas por ordem de prioridade
Percebeu-se que 26 (65%), responderam de forma desatualizada deveria ser
ABC; 9 (22,5%) BAC, porém esta sequência não foi encontrada em nem um
referencial bibliográfico; e apenas 4 (10%) encontravam-se atualizados, dando como
resposta CAB conforme orientam AHA (2008) dando ênfase na RCP de qualidade. E
1 (2,5%) profissional não soube responder.
Gráfico 7. Conhecimento sobre quais são as medidas por ordem de prioridade.
Fonte: A autora (2014).
Granzotto et al. (apud LIMA, 2009) avaliaram a capacitação em SBV em um
hospital universitário e demonstraram que o percentual médio de acertos em uma
avaliação teórica inicial era de 63%. Entretanto, a amostra desse estudo era
composta também por médicos, acadêmicos de medicina e enfermagem, além dos
49
enfermeiros. No término do estudo o percentual de acertos na avaliação realizada ao
final do treinamento foi de 84%. Isto demonstra a importância de capacitações e
treinamentos periódicos.
Outro estudo realizado constatou que 213 profissionais (76 enfermeiros,
35,7%; 38 auxiliares, 17,8%; e 99 técnicos, 46,7%). As médias na avaliação précurso foram estatisticamente diferentes (p<0,001) entre auxiliares (3,25), técnicos
(3,96) e enfermeiros (4,69). As maiores deficiências foram relacionadas à
abordagem inicial das vias aéreas, aos cuidados pós-ressuscitação e à técnica de
massagem cardíaca externa. A média geral pós-curso foi 7,26. Os auxiliares
alcançaram um desempenho de 131,2%, os técnicos de 78,9% e os enfermeiros de
85%, sem diferença estatisticamente significante (p=0,43). O programa de
treinamento permanente em SBV e SAV resultou em importante incremento no nível
de conhecimento dos profissionais de enfermagem (LIMA, 2009).
Até o ano de 2008, Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, bem como
demais manuais de atendimento, orientavam uma sequência de abordagem A-B-C-D
(A: abertura de via aérea; B: boa ventilação; C: circulação e D: desfibrilação), porém
outubro de 2010, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) anunciou novas
diretrizes mundiais das emergências de ressuscitação após PCR. As novas diretrizes
recomendam uma alteração na sequência de procedimentos de Suporte Básico de
Vida de A-B-C para C-A-B em adultos, crianças e bebês. Reforçam que essa
alteração fundamental na sequência de RCP exigirá novo treinamento de todos os já
treinados em RCP, segundo os autores o esforço valerá a pena (IBS, 2010).
Em 2005 a sequência da RCP em adultos tinha início com a abertura da via
aérea, seguida de verificação quanto à presença de respiração normal e, em
seguida, a aplicação de duas ventilações de resgate, acompanhadas de ciclos de 30
compressões torácicas e 2 ventilações. Uma das alterações feitas nas Diretrizes da
AHA (2010) para RCP é a orientação de (CAB) iniciar com as compressões torácicas
antes das ventilações, numa proporção de 30 compressões para 2 ventilações, pois
justificam que isso leva a um melhor resultado, as compressões torácicas fornecem
fluxo sanguíneo (AHA, 2010).
5.2.4 Conhecimento sobre a relação massagem x ventilação
Com relação à técnica da massagem de reanimação e a ventilação podemos
50
constatar que pouco mais de 50% dos membros da equipe tinham o conhecimento
adequado sobre o procedimento, como mostra o gráfico 8.
A técnica de compressão forte, rápido, 100/min, com profundidade do tórax de
5 cm, foi corretamente escolhida por 22 (55%); 15 (37,5%) responderam que o ritmo
deveria ser lento, com aproximadamente 80/minutos e com profundidade de 4 a 5
cm, esta profundidade; 3 (7,5%) e que o ritmo deveria ser forte, lento, com
aproximadamente 100/minutos, com profundidade de uma polegada. Observa-se
uma desatualização dos profissionais, prejudicando diretamente o atendimento do
paciente.
Gráfico 8. Conhecimento sobre proporção de massagem e ventilação.
Fonte: A autora (2014).
Segundo o Suporte Básico Intensivo (IBS, 2010), a reanimação cardiopulmonar é realizada com finalidade de restabelecer circulação com o objetivo
principal
de
oxigenação
tecidual
predominantemente
cerebral,
sendo
30
compressões para 2 ventilações. A ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara
é um método aceitável para a ventilação durante as manobras de RCP, mas requer
treinamento contínuo para seu uso adequado. Durante a RCP, devem ser realizadas
2 ventilações após 30 compressões torácicas, isto proporciona um melhor resultado
pois as compressões torácicas fornecem fluxo sanguíneo. Estas compressões
51
devem ser forte rápido a uma frequência mínima de 100 compressões por minuto e
o esterno do adulto deve ser comprimido, no mínimo, 2 polegadas (5 cm), permitir
retorno total entre as compressões, outro ponto importante é que os profissionais
alternem-se entre si até a exaustão ou no máximo a cada 2 minutos de compressões
(GONZALEZ et al., 2013; AHA, 2010).
5.2.5 Conhecimento sobre a relação de joules x desfibrilador
Identificou-se que apenas 15% (6 pessoas) responderam de forma correta,
que no Monofásico deve-se aplicar 360J e no Bifásico de 120 a 200J, sendo que
85% (34) responderam de forma incorreta, conforme o gráfico 9:
Gráfico 9. Conhecimento sobre a relação de carga a ser aplicada no
desfibrilador.
Fonte: A autora (2014).
Este dado é alarmante, pois entre os procedimentos a serem realizados pela
equipe, a desfibrilação se relaciona também com uma das atribuições do enfermeiro,
que é zelar pela manutenção e funcionamento dos equipamentos dos serviços que
estão sob sua responsabilidade técnica. Portanto o desconhecimento também reflete
um problema no processo de trabalho, pois sendo a desfibrilação um passo
importante no atendimento à PCR, se faz necessário o aprendizado e atualizações
constantes por parte das equipes no que diz respeito ao uso das tecnologias.
Neste caso, saber utilizar e reconhecer o papel do desfibrilador é essencial,
pois a desfibrilação não “reinicia” o coração, ela atordoa o coração e elimina,
temporariamente, toda a atividade elétrica, inclusive a FV e a TV rápida. Caso o
52
coração ainda esteja viável, seu marca-passo normal pode vir a reiniciar a atividade
elétrica (retorno do ritmo espontâneo) que resultará em uma perfusão adequada
(AHA, 2008). Nos casos de fibrilação ventricular, é fundamental que seja realizada
desfibrilação o mais precocemente possível (DALLAN; TIMERMAN, 2012).
5.2.6 Conhecimento sobre a proporção de ventilação e compressão após
intubação
Em relação a proporção de ventilação para compressão após a intubação, o
conhecimento a este item demonstrou-se um pouco melhor que os demais. Foi
identificado que 40% (16) realizam de 8 a 10 ventilações por minuto sincrônicas com
as compressões, 25% (10) responderam corretamente de 8 a 10 ventilações por
minuto assíncronas com compressões, 20% (8) não responderam e 15% (6)
responderam que realizam de 10 a 12 ventilações por minuto assíncronas com as
compressões. Observa-se na prática diária, que os profissionais se confundem em
relação a sincronia-assincronia da ventilação e massagem, o maior erro é que após
a intubação continuam pausando a massagem para realizar a ventilação, a qual
deve ser assincrônica. Como mostra o gráfico 10:
Gráfico 10. Conhecimento sobre a relação de ventilação e compressão após
intubação.
Fonte: A autora (2014).
Em qualquer momento em que a via aérea avançada estiver colocada, deverá
53
ser aplicado 8 a 10 ventilações por minuto assincrônicas com as compressões, com
volume corrente de 6 a 7 ml/KG (AHA, 2010).
5.2.7 Conhecimento sobre as drogas utilizadas frente à PCR
Com relação ao conhecimento sobre as drogas mais utilizadas durante a
PCR, as equipes demonstraram que conhecem a maior parte delas. Identificamos
que 41,5% (39) assinalaram adrenalina, 37,2% (35) assinalaram atropina, 20,3%
(19), relataram o uso de bicarbonato de Sódio, apenas 1% (um) cita o uso de
xilocaína e 0%, nenhum dos entrevistados cita a Vasopressina.
Drogas mais utilizadas durante a PCR
41,5%
37,2%
40
35
30
Adrenalina
25
20,3%
Atrop.
20
Bicarb.
15
Xilocaína
10
1%
5
0%
Vasop.
0
Adrenalina
Atrop.
Bicarb.
Xilocaína
Vasop.
Gráfico 11. Conhecimento da equipe de enfermagem sobre as drogas em PCR.
Fonte: A autora (2014).
A partir de 2010 houve algumas alterações onde não se indica mais o uso de
atropina em AESP/assistolia, a primeira droga a ser utilizada em qualquer
modalidade da PCR é a epinefrina. Uma alternativa a adrenalina é a vasopressina,
considerada um potente vasoconstritor e pode substituir a primeira ou segunda dose
de epinefrina, já a adenosina é recomendada no diagnóstico inicial da taquicardia de
complexo largo monomórfica regular indiferenciadas e é importante que não seja
utilizada para taquicardias do complexo largo irregulares, já que pode causar
degeneração do ritmo para FV. Em casos de FV/TVSP persistente pós desfibrilação,
é orientado administrar medicação vasospressora, Epinefrina ou Vasopressina e
persistindo este ritmo mesmo após administração dessas drogas, deve-se
considerar o uso de um antiarrítmico como Amiodarona e em situações de Atividade
Elétrica sem Pulso (AESP), a primeira medicação nesse caso é a Epinefrina ou
54
Vasopressina, a Atropina já não é mais recomendada (DALLAN; TIMERMAN, 2012).
5.2.8 Conhecimento sobre a atualização do ACLS
Apesar de apenas 10% terem acertado sequência de atendimento conforme
gráfico 11, 17 (42,5%) acertaram ao responder que foi em 2010 sendo a sequência
compressão, ventilação e desfibrilação precoce; 6 (15%) responderam 2011
sequencia de compressão ventilação e desfibrilação precoce ; 14 (35%) deram como
resposta: 2010 ventilação compressão e desfibrilação e 3 (7,5%) não responderam.
Observa-se o desconhecimento da última atualização.
Gráfico 12. Conhecimento sobre a atualização baseada no ACLS.
Fonte: Autor (2014).
5.2.9 Conhecimento sobre o material produzido pela SOBRATI
A SOBRATI é considerada uma referência no Brasil no que tange ao
atendimento à urgência e emergência, sendo assim espera-se que os profissionais
ao buscarem conhecimento sobre o tema procurem nas instituições formadoras e
nas associações atualizações constantes.
O gráfico 13 demonstra o pouco conhecimento das equipes sobre a existência
do protocolo e do IBS.
55
Gráfico 13. Conhecimento sobre o material produzido pela SOBRATI.
Fonte: A autora (2014).
Mesmo após um ano de sua publicação, identificou-se que 39 (97,5%) não
tinham o conhecimento sobre o material produzido pela SOBRATI – manual IBS
(2010); e (2,5%) 1 profissional não respondeu.
5.2.10 Última capacitação de PCR
Quando questionados sobre o tempo decorrido de capacitações referente ao
tema PCR, no tocante à frequência com que os profissionais haviam realizado
cursos de treinamento, a grande maioria referiu não ter tido capacitações, como
mostra o gráfico 14:
56
Gráfico 14. Tempo transcorrido da última capacitação de PCR.
Fonte: A autora (2014).
Constatou-se que: 23 (57,5%) não tinham capacitação a mais de 12 meses; 8
(20%) ocorreram nos últimos 12 meses; 5 (12,5%) relataram nos últimos 3 meses e
4 (10%) não responderam.
Em estudo feito por Veiga et al. (2013), que tinha o objetivo avaliar o
conhecimento da equipe multiprofissional no reconhecimento e tratamento da PCR
no período de maio de 2010 a maio de 2011, foram abordados 2.097 profissionais de
saúde, destes 320 eram enfermeiros, e 1.600 auxiliares e técnicos de enfermagem.
Sendo realizado pré-teste para coleta de informações sobre PCR, seguido de parte
prática, realizada com bonecos simuladores e após a conclusão do treinamento
prático, todos os participantes realizavam o questionário “pós-teste”, com o mesmo
conteúdo do teste realizado previamente. Observaram que no grupo dos
enfermeiros, a nota média no pré-teste foi de 5,83 e 8,87 no pós-teste. No grupo
composto de auxiliares e técnicos de enfermagem, a nota de pré-teste foi de 4,85 no
pré-teste e 7,70 no pós-teste. Demonstrando que é de extrema importância que
ocorram
treinamentos
periódicos,
para
que
haja
redução
nos
erros
e
consequentemente redução de sequelas e mortalidade pós PCR.
Em um parecer escrito pelo COREN-SP atualizado em 2011, há um destaque
referente à capacitação dos profissionais de enfermagem onde descrevem que o
desempenho do atendimento ao paciente em PCR e que o êxito da assistência esta
diretamente relacionada com disponibilidade neste serviço de recursos humanos
capacitados. Salientam ainda que é de responsabilidade do Enfermeiro capacitar os
demais membros da equipe de enfermagem, garantindo assim, uma assistência
segura e eficaz, livre de riscos decorrentes de negligência, imprudência e imperícia.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O perfil das equipes estudadas revelam que há pouca busca de
especialização na área de atendimento à urgência e emergência. Com relação ao
conhecimento frente à PCR a pesquisa demonstrou que os profissionais ainda
apresentam-se pouco preparados para o atendimento, devido à falta de um
protocolo institucional e de atualizações e capacitações periódicas, evidenciado pelo
desconhecimento da existência do Guidelines (AHA, 2010) por maior parte das
equipes, bem como das etapas na sua sequência correta de realização.
Frente a este cenário, recomendou-se à Diretoria de Enfermagem algumas
medidas de enfrentamento deste contexto: a falta de conhecimento sobre o
Guidelines (AHA, 2010). Neste sentido, a mesma acolheu a sugestão e demandou a
construção um protocolo institucional que norteasse as ações dos colaboradores, a
partir de Protocolo Operacional Padrão (POP), preexistente na instituição.
Neste sentido, atuando como Enfermeira da educação continuada, neste
serviço, institui um grupo de trabalho composto por 13 enfermeiros com experiência
em atendimentos à PCR, e dois médicos, um intensivista e um cardiologista para
criarmos um Protocolo de Atendimento em PCR, intitulado por “Protocolo de Parada
Cardiorrespiratória 2013”.
A partir daí em setembro de 2013, criou-se a comissão de parada
cardiorrespiratória, composta pela pesquisadora e demais membros que realizaram
a revisão do protocolo (Apêndice B).
Atualmente, dando prosseguimento a criação do protocolo, instituiu-se um
programa de formação para toda a equipe de enfermagem do hospital, que vem
oferecendo capacitações teórico-práticas, iniciados em novembro do ano passado e
com previsão de término no final de janeiro de 2014. Estas capacitações vêm
ocorrendo de forma, a simular a realidade vivenciada, incluindo simulações que
foquem nas ordens de prioridade de atendimento (problema levantado pela
pesquisa).
Para nortear as avaliações do trabalho deste grupo, foi elaborado um check
list (Apêndice C) para identificarmos o qual seria os pontos ainda a serem
trabalhados no feedback a ser dado às equipes após as capacitações.
No momento, o trabalho encontra-se em pleno desenvolvimento, mas já foi
possível observar que, que apenas aulas teóricas não são o suficiente para que se
58
tenha um real entendimento no atendimento a PCR, pois os mesmo desconheciam o
Guidelins (AHA, 2008), tema que pressupõe-se que deveria aparecer nas aulas
teóricas, os que deveria ser do conhecimento dos profissionais.
Observa-se que as abordagens práticas através de simulações, preenche
esta deficiência, pois ali se constata as lacunas sobre conhecimento específico.
Como já nos apontou Paschoal, Montovani e Meier (2007), que a educação é
um processo contínuo de construção do conhecimento cujo utiliza o pensamento
livre, crítico e reflexivo, justificando um compromisso pessoal e profissional para
assim, capacitar e transformar a realidade vivenciada.
Sendo assim, o monitoramento do processo de capacitação e sobre o
conhecimento adquirido frente aos protocolos nacionais e internacionais, fazem
necessário permanentemente nas instituições de saúde, a fim de qualificarmos o
trabalho em saúde bem como garantir qualidade na assistência à população.
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APÊNDICES
APÊNDICE A – Questionário
1- Sexo:
( ) Masculino
( ) Feminino
2- Idade:
( ) 18-23
( ) 23-28
( ) 28-33
( ) 33-38
( ) 38-43
( ) acima de 43
3- Formação profissional:
( ) Enfermeiro ( ) Técnico ( ) Auxiliar
4- Há quanto tempo está formado(a)?
( ) menos de 1 ano
( ) 1-3 ( ) 3-6
( ) 6-9 ( ) acima de 9
5- Possui alguma especialização:
Nível técnico: ( ) sim ( ) não
Nível graduação: ( ) sim ( ) não
( ) Mestrado
( ) Doutorado
Qual? ______________________________________________________________
6- Como você identifica sinais e sintomas de PCR:
a) Ausência de pulso;
b) Ausência de respiração;
c) Bradicardia irreversível;
d) Inconsciência;
e) Períodos de apnéia;
f) Gasp agônico;
Assinale a alternativa correta:
( ) a, b, d e f
( ) a, b e d ( ) a, b, c e d ( ) b, c, d e f
69
7- Mediante a identificação da PCR, qual a sua conduta frente à situação:
( ) Inicia massagem, aciona equipe verbalmente, solicita carro de PCR;
( ) Aciona equipe, busca carro de PCR inicial ventilação, solicita carro de PCR;
( ) Inicia ventilação, aciona verbalmente a equipe de enfermagem, solicita carro de
PCR;
( ) Inicia massagem, aciona equipe e solicita DEA;
( ) O acionamento da equipe não deve ser retardado, porém deve simultaneamente:
se pct. Não estiver respirando acionar a equipe + DEA, se não sentir pulso em 10
segundo iniciar a RCP.
8- Assinale a primeiras medidas a serem tomadas frente a PCR por ordem de
prioridade (A- vias aéreas, B- respiração, C- circulação):
( ) A-B-C ( ) C-A-B ( ) B-A-C
9- Assinale a relação de massagem x ventilação em pacientes sem intubação:
( ) 15 x 2
( ) 30 x 2
( ) 10 x 3
10- Em relação ao ritmo da massagem, deve ser:
( ) Forte e rápido, no mínimo de 100/minuto com profundidade do tórax de 5 cm;
( ) Lento e profundo, aproximadamente 80/minuto, com profundidade do tórax de 4 a
5 cm;
( ) Forte e lento, aproximadamente 100/minuto, com profundidade de uma polegada.
11- Em relação ao desfibrilador, os joules aplicados devem ser:
( ) Monofásico 360J e bifásico 120 a 200J;
( ) Tanto no monofásico quanto no bifásico deve se iniciar com jaule de 100 e ir
aumentando gradativamente até 360J;
( ) Monofásico 100 a 120J e bifásico 360J.
12- Após a intubação a ventilação deve ser:
( ) 8 a 10 ventilações/minuto assincronas com as compressões;
( ) 8 a 10 ventilações/minuto sincronizado com as compressões;
( ) 10/12ventilações/minuto assincronas com compressões.
70
13- Assinale as drogas mais utilizadas durante PCR:
( ) Atropina;
( ) Adrenalina;
( ) Bicarbonato;
( ) Xilocaína;
( ) Vasopressina.
14- Em relação ao novo protocolo de ACLS, a última atualização foi:
( ) 2011 determina compreensão, ventilação e desfibrilação precoce;
( ) 2010 determina compressão, ventilação e desfibrilação precoce;
( ) 2010 determina, ventilação compressão e desfibrilação.
15- Em relação ao protocolo de atendimento do Suporte Básico Intensivo (IBS),
estabelece a seguinte sequência:
( ) IBS primário e secundário;
( ) IBS secundário e primário;
( ) Não tenho conhecimento sobre este protocolo.
16- Qual o tempo decorrido de capacitações referente à PCR em sua instituição ou
setor?:
( ) Últimos 3 meses
( ) Últimos 12 meses
( ) Mais de 12 meses
APÊNDICE B – Protocolo de parada cardíaca
HOSPITAL REGIONAL DO OESTE
ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR LENOIR VARGAS FERREIRA
Rua Florianópolis, 1448-E – Bairro Santa Maria
Chapecó/SC – CEP: 89812-121 www.hro.com.br
PROTOCOLO DE PARADA CARDÍACA
CHAPECÓ – SC
2013
Este protocolo tem por objetivo tornar rápido e organizado o atendimento,
aumentando a chance de sucesso das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar
(RCP), reduzindo o estresse e o desgaste dos profissionais encarregados desta
função.
O protocolo segue as modificações implantadas pela American Heart
Association (AHA) em Outubro de 2010 a respeito das condutas de Advanced
Cardiovascular Life Suport (ACLS): 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
As modificações no tratamento da Parada Cardio-Respiratória foram
idealizadas para minimizar as interrupções das compressões torácicas. Aplicação de
ACLS eficaz começa com Basic Life Suport (BLS) de qualidade, principalmente com
realização de Reanimação Cardio-Pulmonar (RCP) de alta qualidade, com
compressões com frequência e profundidades adequadas, aguardando completo
retorno do tórax, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação
excessiva. Deve-se minimizar o intervalo entre a pausa nas compressões e os
choques.
- A avaliação da respiração “Ver, ouvir e sentir” foi removida do algoritmo de
SBV.
As novas diretrizes minimizam a importância de checar o pulso por
profissionais de saúde treinados. A detecção do pulso pode ser difícil mesmo para
provedores experientes, principalmente quando a pressão arterial está muito baixa.
Quando for executada, a checagem do pulso não pode levar mais que 10 segundos.
ATENDIMENTO CARDÍACO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL
● No atendimento a PCR de 3 a 4 profissionais são suficientes.
● Deve-se utilizar equipamentos de biossegurança.
Sinais Clínicos de uma PCR
● Paciente irresponsivo;
● Sem respiração ou respiração anormal (gasping agônico);
● Ausência de pulso.
Descrição do Procedimento
● O primeiro profissional que chegar ao quarto deverá proceder com
73
atendimento C – A – B.
C – compressão
Primeiro membro:
● Avalie responsividade da vítima: se não responsiva chamar ajuda, carro de
PCR e desfibrilador;
● Solicitar ao acompanhante que aguarde do lado de fora do quarto;
● Avalie a circulação (palpar pulso carotídeo ou femural de 5 a 10 segundos);
● Se pulso ausente: (posicionar em decúbito dorsal e cama 0 graus) iniciar
imediatamente massagem cardíaca:
- Colocar o punho de uma das mãos sobre a metade inferior do esterno, três a
quatro dedos acima do apêndice xifóide;
- Colocar o punho da segunda mão sobre o dorso da primeira, mantendo os
dedos levemente elevados;
- Comprimir forte, rápido com pelo menos 5 cm de profundidade a 100
compressões por minuto e permitindo o retorno total do tórax.
Segundo membro:
● Solicitar que alguém chame o Enfermeiro responsável pela unidade e o
Médico – P2;
● Conduzir o carro de emergência com desfibrilador (caso não haja no setor,
providenciar imediatamente no setor de referência) até o leito e os demais materiais
necessários;
● Colocação da tábua rígida juntamente com primeiro membro;
● Preparar Bolsa-Valva-Máscara + Reservatório (AMBÚR), ligar na rede de O2
com 10 a 12 l/m;
● Monitoriza o paciente (com desfibrilador);
● Prepara os materiais para suporte avançado:
- Tubo oro – traqueal (TOT) compatível com o tamanho adequado do paciente
e com balonete testado;
74
- Cabo de laringoscópio montado e testado, com lâmina compatível com o
tamanho do paciente;
- Aspirador de parede ou portátil, montado e testado com silicone de
aspiração e sonda de aspiração (nº 12 ou conforme o tamanho do TOT ou
espessura da secreção);
- Cadarço cortado;
- Seringa para inflar e testar o balonete (de preferência 10 ou 20 para agilizar);
- Fio guia (caso haja necessidade para auxiliar na intubação);
- Estetoscópio para verificar a efetividade da intubação orotraqueal.
● Disponibilizar luvas estéreis para o profissional médico;
● Permanecer na medicação.
Terceiro membro:
A – abrir via aérea
● Realizar abertura das vias aéreas;
● Olhar dentro da boca antes de aplicar ventilação;
● Se constatar a existência de qualquer corpo estranho que possa estar
obstruindo as vias aéreas superiores (inclusive prótese dentária ou secreção),
realizar a remoção.
B – boa ventilação
● Conectar a máscara facial ao ressuscitador manual e ventilar o paciente,
observando se está ocorrendo expansão torácica – 2 ventilações de 1 segundo cada
(juntamente com primeiro membro irão realizar 30 compressões para 2 ventilações);
● A cada 5 ciclos (30x2) ininterrupto, aconselha-se a reavaliação de presença
de pulso (carotídeo ou femural) e respiração espontânea;
● Se presentes parar manobras;
● Se ausentes continuar com 5 ciclos (30x2) até chegada do médico e
75
orientações.
● Altere as pessoas que aplicam as compressões a cada 02 minutos;
● Minimizar as interrupções nas compressões torácicas;
● Terapia elétrica e medicamentosa.
C – desfibrilação precoce: ATO MÉDICO
Quarto membro:
- Médico irá avaliar o ritmo do paciente;
a) FV/TV – CHOCÁVEL
● (Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular):
- Desfibrilação imediata, sendo um choque (solicitar que todos se afastem), se
Bifásico manual carga será de 120 a 200J e se Monofásico carga de 360 J;
- Reiniciar imediatamente a RCP;
- Solicitar administração de drogas (vasopressor durante a RCP – antes e
depois do choque). Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos, ou administrar uma dose
de vasopressina 40ui EV/IO em substituição a 1 ou 2 dose de epinefrina;
- “O médico deverá considerar Via Aérea Avançada, com o auxílio do segundo
membro (a intubação não pode comprometer a RCP)”;
- Quando FV/TV persistir após a aplicação da primeira dose de vasopressor,
deve-se considerar o uso de antiarrítmicos:
● AMIODARONA: Antiarrítmico de 1ª escolha. Dose: 300 mg EV/IO em bolus,
podendo ser repetida na dose de 150mg. Após retorno da circulação espontânea
iniciar infusão contínua de 1 mg/Kg/h nas primeiras 6 horas; e continuar com 0,5
mg/Kg/h nas próximas 18 horas.
76
● LIDOCAÍNA: Pode-se utilizar lidocaína. Dose: 1,0 a 1,5 mg/Kg IV em bolus,
podendo ser repetida após 5 a 10 minutos na dose de 0,5-0,75 mg/kg, até uma dose
máxima de 3 mg/Kg. Após retorno da circulação espontânea iniciar infusão contínua
de 2 a 4 mg/minuto nas primeiras 24h. Estar atento para convulsões,
comprometimento respiratório e outros sinais de toxicidade nos pacientes que
recuperam a circulação espontânea, após o uso de altas doses de lidocaína.
● SULFATO DE MAGNÉSIO: Indicado para casos de Torsades de pointes
associadas a um intervalo QT prolongado. Dose: 1 a 2g diluídos em 10 ml de
solução de glicose a 5%, administrada bolus IV/IO em 5 a 20 minutos.
- Se houver presença de um ritmo organizado e não chocável, deve-se palpar
o pulso do paciente de forma breve. Se o pulso estiver presente, devem ser iniciados
cuidados pós PCR.
- Se ausentes após todas as manobras, encaminhar o óbito conforme POP
01.13.
- As medicações EV devem ser administradas rapidamente (em bolus). Após
cada medicação IV, injetar um bolus de 20 a 30 mL de Solução Salina (SF 0,9%) EV
e elevar, imediatamente, a extremidade – isto irá facilitar a chegada de drogas na
circulação central (a qual pode levar 1 a 2 minutos), endovenoso, intraósseo e
endotraqueal.
CUIDADOS GERAIS NA DESFIBRILAÇÃO:
● Usar gel condutor;
● Se a vítima estiver molhada – secar, evitar o tecido mamário;
● Em portadores de marca-passo, respeitar distância de 8 cm;
● Ênfase na necessidade de reduzir o tempo entre a última compressão e a
administração do choque e o tempo entre a administração do choque e o reinício
imediato das compressões, mantendo mais de um minuto de massagens.
b) ASSISTOLIA/AESP – NÃO CHOCÁVEL
(Atividade Elétrica Sem Pulso - Protocolo de linha reta):
● Ao observar uma “linha reta”, não presuma logo assistolia. Verificar o
protocolo da linha reta para identificar ou descartar causas de um ECG isoelétrico:
-
Derivações
desfibrilador/monitor;
soltas/Não
conectado
ao
paciente/Não
conectado
ao
77
- Sem energia/Ganho do sinal muito baixo;
- FV/TV isoelétrica ou FV/TV oculta;
- Se em pás fazer uma rotação de 90º para verificar se há vetor de FV (pá do
esterno superior direito para o esterno superior esquerdo; pá do ápex esquerdo para
a borda inferior direita do esterno).
Diagnóstico de ASSISTOLIA verdadeira (ausência total de atividade
elétrica cardíaca).
● Após a análise do ritmo, reiniciar a RCP imediatamente;
● Administrar Epinefrina 1 mg IV/IO;
● Repetir a cada 3 a 5 minutos ou Administre 1 dose de vasopressina 40 U
IV/IO em substituição a primeira ou segunda dose de epinefrina;
● Considere Via aérea Avançada, com o auxílio do segundo membro (a
intubação não pode comprometer a RCP);
● O uso de atropina não é mais recomendado para uso rotineiro de
Assistolia/AESP;
● Tratar as causas reversíveis, 5H e 5T (Hipovolemia; Hipóxia; Hidrogênio
(acidose); Hipo-/Hipercalemia; Hipotermia; Tensão do tórax por pneumotórax;
Tamponamento Cardíaco; Toxinas; Trombose pulmonar; Trombose coronária);
● Se o pulso estiver presente, devem ser iniciados cuidados pós PCR;
● Se ausentes após todas as manobras, encaminhar óbito conforme POP
01.13.
VIA AÉREA AVANÇADA:
● “APÓS VIA AÉREA AVANÇADA, MASSAGEM E VENTILAÇÃO DEVEM
SER ASSINCRÔNICAS. VENTILAR DE 06 A 08 SEGUNDOS (08 A 10
VENTILAÇÕES POR MINUTO)”.
- O uso de pressão cricóide durante as ventilações, em geral, não é
recomendado;
- Após a inserção da cânula orofaríngea deve-se insuflar o “cuff” com pressão
adequada e verificar-se o posicionamento correto. Utiliza-se o método clínico:
ausculta do foco gástrico para descartar-se entubação esofágica e dos 4 campos
pulmonares (bases direita e esquerda, ápices direito e esquerdo) e Uma vez que o
som está audível e simétrico em todos os quatro campos pulmonares e ausente do
78
foco gástrico, considera-se que, a princípio, a intubação está adequada e pode ser
fixada a cânula pela equipe de enfermagem;
- Na presença de som de “borbulhar” no foco gástrico estamos frente a uma
intubação esofágica. Desinsuflar o “cuff”, retirar imediatamente a cânula e prosseguir
a RCP para oxigenação adequada da vítima e nova tentativa após 2 minutos de
RCP;
- Caso haja ausculta somente em campos pulmonares direitos sugere
intubação seletiva em brônquio fonte direito. Desinsuflar o “cuff” e procede-se a
tração de poucos centímetros na cânula.
“O ACLS preconiza o uso de dispositivos de verificação, além da verificação
clínica: detector de CO2 exalado ou detector esofagiano. Porém, tais dispositivos não
são de fácil acesso na nossa rotina de atendimento. Lembrar sempre que uma
intubação a princípio bem sucedida deve ser monitorizada continuamente, pois há o
risco de deslocamento da cânula e outras intercorrências passíveis de intervenção”.
CUIDADOS PÓS PCR:
● Transferir o paciente para a UTI, quando o mesmo estiver intubado e
apresentando pulso carotídeo palpável – NUNCA TRANSFERIR O PACIENTE
ANTES DE ESTABILIZÁ-LO;
● Otimizar a Ventilação Mecânica (VM) para minimizar a injuria pulmonar;
● Determinar prognóstico de recuperação;
● Identificar e tratar as causas da PCR.
Comentários:
● A utilização do sistema Bolsa-Válvula-Máscara + Reservatório, adequada ao
tamanho do paciente e ligada a uma fonte de oxigênio com 10 a 12 litros/min,
permite obter uma concentração de 100% de O² quando bem adaptada ao rosto do
usuário;
● A intubação traqueal deve ser realizada, por pessoa experiente, MAS NÃO
DEVERÁ COMPROMETER A RCP. Cada tentativa não pode exceder 30 segundos;
● Não se usa ventilador mecânico durante as manobras de reanimação;
● Se o paciente não dispuser de um acesso venoso previamente à PCR,
deve-se obter rapidamente esse acesso, preferencialmente periférico e nos
membros superiores (veia ante cubital);
79
● A administração de medicamentos EV ou IO (intraósseo) é preferível à via
cânula endotraqueal;
● Intraósseo: zona vascular da medula óssea, agulha específica. Puncionar
na tíbia 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade, em direção ao pé, ângulo de 60 graus.
Todas as medicações podem se utilizadas nas dosagens preconizadas para via
intravenosa;
● Em situações em que não se consegue acesso venoso periférico, a injeção
imediata de medicamentos, como Narcan, Adrenalina, Lidocaína e Atropina, pode
ser feita através do tubo endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes
a dose endovenosa (EV). Após administrar 10ml de solução salina e procedendo-se
à ventilações amplas e frequentes, para ajudar a difundir mais o medicamento;
● O Enfermeiro responsável pelo setor deverá conferir o carro de emergência
mensalmente ou quando for deslacrado, evitando contratempos em situações de
emergência. Lacrar novamente anotando o nº do lacre;
● Todo o material utilizado em uma PCR deverá ser reposto imediatamente
após o termino do atendimento;
● Caso as manobras não tenham sucesso e o usuário for a óbito, verificar o
horário da determinação de parada das manobras de reanimação, que deverá ser
determinada pelo médico que esta atendendo durante o procedimento;
● Em caso de óbito, se houver algum familiar acompanhando o usuário o
médico deverá dar a notícia a família/acompanhante;
● Após o término, retirar o material do quarto ou sala de parada, deixando a
unidade organizada;
● Lavar as lâminas e laringoscópio com água e sabão, secar com compressa
limpa e friccionar álcool a 70% por durante 30 segundo, manter guardado em caixa
com tampa;
● Lavar o ressuscitador manual com água e sabão enxaguar abundantemente
em água corrente (face interna e externa), identificar e encaminhar para Central de
Materiais Esterilizados para que seja realizada a desinfecção (identificar com data,
hora e assinatura legível;
● Solicitar via folha de gastos os materiais e medicamentos utilizados;
● Realizar evolução de enfermagem em formulário próprio, registrando o
momento (horário) de detecção da PCR, manobras realizadas, profissional médico
que atendeu a ocorrência e destino do paciente.
80
Comentários:
● A utilização do sistema bolsa-válvula-máscara,e reservatório adequada ao
tamanho do paciente e ligada a uma fonte de oxigênio com 10 a 12 litros/min,
permite obter uma concentração de 100% de O2 quando bem adaptada ao rosto do
usuário;
● A intubação traqueal deve ser realizada, por pessoa experiente, MAS NÃO
DEVERÁ COMPROMETER A RCP. Cada tentativa não pode exceder 30 segundos;
● Não se usa ventilador mecânico durante as manobras de reanimação;
● Se o paciente não dispuser de um acesso venoso previamente à PCR,
deve-se obter rapidamente esse acesso, preferencialmente periférico e nos
membros superiores (veia ante cubital);
● As medicações EV devem ser administradas rapidamente (em bolus). Após
cada medicação IV, injetar um bolus de 20 mL de Solução salina (soro fisiológico) e
elevar, imediatamente, a extremidade – isto irá facilitar a chegada de drogas na
circulação central (a qual pode levar 1 a 2 minutos), endovenoso, intraósseo e
endotraqueal.
● A administração de medicamentos EV ou IO (intra-ósseo) é preferível à via
cânula endotraqueal;
● Intraósseo: zona vascular da medula óssea, agulha específica. Puncionar
na tíbia 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade, em direção ao pé, ângulo de 60 graus.
Todas as medicações podem se utilizadas nas dosagens preconizadas para via
intravenosa;
● Em situações em que não se consegue acesso venoso periférico, a injeção
imediata de medicamentos, como Narcan, Adrenalina, Lidocaína e Atropina, pode
ser feita através do tubo endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a dose
endovenosa (EV). Após administrar 10ml de solução salina e procedendo-se à
ventilações amplas e frequentes, para ajudar a difundir mais o medicamento;
● O Enfermeiro responsável pelo setor deverá conferir o carro de emergência
mensalmente ou quando for deslacrado, evitando contratempos em situações de
emergência, anotar o número do lacre;
● Todo o material utilizado em uma PCR deverá ser reposto imediatamente
após o término do atendimento;
● Caso as manobras não tenham sucesso e o usuário for a óbito, verificar o
horário da determinação de parada das manobras de reanimação, que deverá ser
81
determinada pelo médico que esta atendendo durante o procedimento;
● Em caso de óbito, se houver algum familiar acompanhando o usuário o
médico deverá dar a notícia a família/acompanhante;
● Após o término, retirar o material do quarto ou sala de parada, deixando a
unidade organizada;
● Lavar as lâminas e laringoscópio com água e sabão, secar com compressa
limpa e friccionar álcool a 70% por durante 30 segundos, manter guardado em caixa
com tampa, identificar com data, hora e assinatura legível;
● Lavar o ressuscitador manual com água e sabão enxaguar abundantemente
em água corrente (face interna e externa), contar peças e identificar com data, hora
e assinatura legível;
● Identificar e encaminhar para Central de Materiais Esterilizados para que
seja realizada a desinfecção;
● Anotar na folha de gastos os materiais e medicamentos usados;
● Realizar evolução de enfermagem em formulário próprio, registrando o
momento (horário) de detecção da PCR, manobras realizadas, profissional médico
que atendeu a ocorrência e destino do paciente.
82
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PARADA CARDÍACA:
PRIMEIRO
MEMBRO
Avalie a responsividade
Vítima irresponsiva
Sem respiração ou
Respiração anormal
(gasping)
TERCEIRO
MEMBRO
SEGUNDO
MEMBRO
Solicitar para alguém
Chamar Enfermeiro e P2
Membro 1 e Membro 3
Massagem e membro na
ventilação x compressão
(30 X 2)
Encaminhar o carro PCR
+
Desfibrilador
Chamar ajuda
Sem desfibrilador
Colocação de
Tábua rígida
Solicitar para
Que peguem
Setor referencia
Preparar O2
Ambu +
reservatório
10 a 12 l/m
Checar o pulso de
5 a 10 segundos
Posicionar paciente a 0
graus
Decúbito dorsal e iniciar
RCP
Ligar o desfibrilador
Monitorizar o paciente
Deixar material
intubação
disponível
Avaliar AVP
Punciona SN
Administrar medicações
Bolus, seguido de
20 ml de solução
Salinizada
Se pulso ausente
Manter sequência
do fluxograma até
Orientação médica
Se pulso presente
Estabilizar pct.
Encaminhar para
UTI
Auxiliar
intubação
Inflar cuff
QUARTO MEMBRO
MÉDICO
83
Avalie o ritmo
Chocável?
Sim
TV/FV
Desfibrilação imediata
1 choque:
Bifásico manual - 120 a 200 J
Monofásico – 360 J
(orientar afastar)
Reiniciar RCP imediatemente após o choque
Administrar drogas (vasopressor durante a
RCP, antes e após choque
- Epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos ou
Administrar 1 dose de vasopressina 40 ui
EV/IO
em substituição a 1 ou 2 dose de Epinefrina;
- CONSIDERAR VAS (sem comprometer
RCP)
Não
Assistolia/AESP
Reinicie a RCP
*Epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos ou
Administrar 1 dose de vasopressina 40 ui
EV/IO
em substituição a 1 ou 2 dose de
Epinefrina;
*CONSIDERAR Vias aéreas avançadas
(sem comprometer RCP)
*O uso de atropina não é mais
recomendado para
Uso rotineiro de Assistolia
*Tratar causas reverssíveis: 5 H e 5 T
Análise do ritmo
Análise o ritmo
Chocável?
Sim
Continue a RCP enquanto carrega
Desfibrilador.
Aplique 1 choque (Bifásico manual - 120 a 200 J
Monofásico – 360 J
(orientar afastar)
Reinicie a RCP e considere antiarrítmicos:
* Primeira escolha Amiodarona 300 mg EV/IO 1xBolus, podendo ser repetida na dose de 150 mg;
*Lidocaína 1 a 1,5 mg/Kg com a 1 dose de 0,75/Kg
EV/IO podendo ser repetida 5 a 10 minutos
até no máximo 3 doses ou 3 mg/Kg;
*Considere uso de Magnésio em Torsades
De Pointes: dose ataque 1 a 2 g EV/IO
Após 5 ciclos de 30x2
Se Assistolia/AESP
Quadro anterior
Se houver
pulso
Inicie cuidados
pós
reanimação
Se pulso cuidados pós reanimação
Encaminhar paraUTI
84
Revisão 20/10/2013: • Dra. Carla Oldra – Médica Intensividade • Dr. Edson
Stakonski – Médico Cardiologista • Enfermeiro Alcione A.Mecca – Especialista
em UTI e Gestão em Saúde • Enfermeiro André Scremin Quinto – Especialista
em Saúde Coletiva • Enfermeiro Adrean Scremin Quinto – Especialista em
Administração Hospitalar • Enfermeira Denise Azambuja Zocche – Mestre em
Educação e Doutoranda em Enfermagem (Professora da UDESC) • Enfermeira
Diana Augusta Tres – Especialista em Urgência e Emergência. Cursando
Especialização em Saúde Coletiva. • Enfermeira Francieli Cecconello –
Especialista em Terapia Intensiva • Enfermeiro Gilberto Ozório – Unidade de
Pronto Socorro • Enfermeira Handarla Betina Winter – Especialista em UTI
Neonatal, Pediátrica e Adulto; Cursando Mestrado Profissionalizante em
Terapia Intensiva. • Enfermeira Jacira Batista Oliveira – Especialista em
Oncologia; Cursando Especialização em Cardiologia. • Enfermeiro José Moacir
Soares – Cursando Especialização em Gestão e Assistência. • Enfermeira
Jussara dos Santos Valentini – Especialista em Urgência e Emergência;
Cursando Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva e Especialização
em Cardiologia. • Enfermeira Michele Pereira Zafari Giuriatti - Especialização
Médica Cirúrgica • Enfermeira Vanessa B. Kreutz – Especialista em Urgência e
Emergência.
Documentos referenciados:
● AEHLERT, Barbara. ACLS, Advanced Cardiac Life Suport – Emergências em
Cardiologia – Suporte avançado de vida em cardiologia – Um guia para estudo. [
Revisão científica Ana Paula Quilici...et al.;tradução de Alexandre Maceri Midão...et
al.]. – Rio de Janeiro: Eselver, 2007. 3ª tiragem.
● Hospital Sírio Libanês. Manual sobre PCR. São Paulo – SP. [Disponível em
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/manuais_guias/p
df/guiamanualpcr.pdf – acessado dia 06 de agosto de 2010.]
● Hospital de Clinicas. PROTOCOLO DE PARADA CARDÍACA 2013. Curitiba – PR.
[Disponível www.hc.ufpr.br/files/protocolo_parada_cardio-respiratoria.doc - acessado
dia 11 de setembro de 2013]
● Hospital Sírio Libanês. Manual sobre PCR. São Paulo – SP. [Disponível em
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/sociedade-beneficente-senhoras/
ocuments/protocolos-institucionais/protocolo-pcr.pdf – acesso setembro de 2013]
● Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia:
Resumo
Executivo.
São
Paulo
–
SP.
[Disponível
em
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Emergencia.pdf
–
acesso
setembro de 2013
● ARCHER, Elizabetg.[at al]. Procedimentos e Protocolos. Revisão Técnica Marléia
Chagas Moreira e Sônia Regina de Souza. Guanabara Koogan, Vol.2. Rio de
Janeiro. 2005.
● American Heart Association. Destaques das Diretrizes da American Heart
Association
2010 para RCP e ACE. [versão em Português]. Disponível em:
http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf
APÊNDICE C – Avaliação prática de PCR
Diretoria de Enfermagem
Serviço de Educação Continuada
Avaliação Prática de PCR
Setor: …............................. Data: ...................... Horário: ..........................
Facilitador: ..................................
Cena que encontrava-se o paciente
Critérios
1º Membro
Avaliou responsividade do paciente (irresponsivo, sem
respiração, gasping)
Checou o pulso do paciente 5 a 10 s (carotídeo + femural)
Chamou por ajuda
Posicionou a cama do paciente a 0 graus e o paciente em
dorsal
Iniciou a RCP
2º Membro
Solicitou para alguém chamar o enfermeiro da unidade, o
médico P2 e o desfibrilador (caso não tenha)
Tempo de chegada do desfibrilador
Levou para o quarto do paciente o carro de emergência
Levou para o quarto o desfibrilador
Levou para o quarto aspirador
Colocou a tábua rígida com auxílio do colega
Retirou a prótese dentária
Preparou o O2 + Ambú completo + ligou o O2 a 10 a 12 l/min
Monitorizou o paciente com eletrodos
Ligou o desfibrilador
Preparou o material de intubação
Indicadores
Sim Não Observações
86
Teste do cuff
Avaliou o acesso venoso/puncionou o acesso venoso SN
Deixou aspirado 1 amp adrenalina (pura)
Administrou água destilada (20 ml) após cada medicação
3º Membro
Iniciou a ventilação manual no paciente
Alternou a massagem + ventilação com o 1 membro (30x02)
Respeitaram o tempo de exaustão (2 min)
Auxiliou o médico na intubação
Inflou o cuff
Fixou o cadarço de forma correta
A técnica de massagem cardíaca foi efetiva
A técnica de ventilação foram efetivas (mascara bem
posicionada)
O profissional posicionou os braços de forma estendida sobre o
tórax do paciente com as mãos posicionadas de forma
adequada
Foi disponibilizado o estetoscópio para o médico
Os equipamentos estavam funcionando corretamente
O carrinho de emergência (MAT/MED) estavam completos
Uso de EPIS
Atitudes da equipe
* Utilizaram de frases objetivas/curtas para mobilização da
equipe
* Solicitaram para que familiares e pacientes estáveis saiam do
quarto educadamente
* Colocaram biombo para pct. Não estáveis
* Observou-se liderança do enfermeiro durante o atendimento
emergencial
* Utilizou-se o tom de voz e linguagem adequada
* Observou-se postura e ética profissionais (conversas
paralelas, desrespeito aos colegas, comentários
inadequados...)
Parecer descritivo:
Aspecto a melhorar: técnicas, liderança, trabalho em equipe: ......................................
........................................................................................................................................
Aspectos positivos: ........................................................................................................
........................................................................................................................................
ANEXOS
ANEXO A – Autorização
HOSPITAL REGIONAL DO OESTE
ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR LENOIR VARGAS FERREIRA
Rua Florianópolis, 1448 E – Bairro Santa Maria
Chapecó/SC - CEP: 89812 – 121 www.hro.com.br
Chapecó, 22 de janeiro de 2014
A administração da Associação Hospitalar Lenoir Vargas Ferreira, autoriza a
funcionária desta instituição, Enfermeira Jussara dos S. Valentini, a apresentar
dados de sua pesquisa, que foi realizada em outubro de 2011 com equipe de
enfermagem, com o tema PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (com autorização
prévia desta administração), a qual realizou para Dissertação do Mestrado em
Terapia Intensiva com o tema: PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO ÂMBITO
INTRA-HOSPITALAR: CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UM
HOSPITAL REGIONAL.
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidada a participar de uma pesquisa sobre Parada
cardiorrespiratória no âmbito intra-hospitalar: atuação da equipe de enfermagem.
Esta pesquisa tem como objetivo geral: Identificar o conhecimento da
Equipe de Enfermagem no atendimento de PCR em adultos no âmbito
hospitalar.
Sua participação não é obrigatória. Sua recusa não trará nenhum prejuízo à
pesquisa ou ao pesquisador.
Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação.
Eu ________________________________________________________________,
portador do RG nº _____________________, concordo em participar da Pesquisa
que será realizada pela aluna Jussara dos Santos Valentini do mestrado da
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI. Aceito e estou ciente de que
os dados serão utilizados para estudo desta mesma instituição. Fui devidamente
informado e esclarecido pela pesquisadora, sobre a pesquisa e minha participação
na mesma. Estou ciente de que meu nome será mantido em sigilo perante a
sociedade.
Chapecó, SC, ___ de __________________ de _______.
Declaro que entendi os objetivos de minha participação na Pesquisa e
concordo em participar.
______________________________________
Sujeito da pesquisa