relação entre mecanismos psicológicos e dor pós

MARIA LUIZA MELO ALVES DA SILVA
RELAÇÃO ENTRE MECANISMOS PSICOLÓGICOS E DOR PÓSOPERATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDAS A TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do
Título de Doutor em Medicina.
Orientadora: Profª. Drª. Ligia Andrade da Silva Telles Mathias
Co-orientadora: Profª. Drª. Judymara Lauzi Gozzani
Área de Concentração - Cirurgia Geral
São Paulo
2010
2
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Silva, Maria Luiza Melo Alves da
Relação entre mecanismos psicológicos e dor pós-operatória em
pacientes submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama./
Maria Luiza Melo Alves da Silva. São Paulo, 2010.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Ligia Andrade da Silva Telles Mathias
Co-Orientador: Judymara Lauzi Gozzani
1. Neoplasias da mama 2. Adaptação psicológica 3. Dor pósoperatória 4. Ansiedade 5. Depressão 6. Analgesia
BC-FCMSCSP/48-10
3
 O meu amor e gratidão são eternos àqueles que me
ajudaram a dar os primeiros passos...
Na vida, meus pais, Lucio Jorge e Marinalva, o início de tudo,
Na medicina, meu avô Emídio, por ter possibilitado o vestibular de medicina na UPE,
Na anestesia, vovó Lilia, pelo apoio financeiro no início de minha especialização,
Na pós-graduação, meu mestre, Roberto Simão Mathias, pelo estímulo inicial.
 Às minhas filhas, Karla e Adriana, razão da minha existência;
 A Jerónimo por seu apoio carinhoso, cumplicidade e
companheirismo ao longo de mais este trabalho;
 Ao meu genro, Horácio, o filho homem que a vida me deu.
Dedico a todos eles este estudo!
4
A minha homenagem ao mentor desta tese, Prof. Dr. José Álvaro Marques
Marcolino, meu primeiro orientador, na esperança de que ele possa estar feliz com a
conclusão desse trabalho:
A Morte Não é Nada
(Oração de Santo Agostinho)
"A morte não é nada.
Eu somente passei para o outro lado do Caminho.
Eu sou eu, vocês são vocês. O que eu era para vocês, eu continuarei sendo.
Me dêem o nome que vocês sempre me deram,
falem comigo como vocês sempre fizeram.
Vocês continuam vivendo no mundo das criaturas,
eu estou vivendo no mundo do Criador.
Não utilizem um tom diferente, não façam um ar solene ou triste.
Vivam, sorriam, pensem em mim, rezem por mim.
Continuem a rir daquilo que nos fazia rir juntos.
Que meu nome seja pronunciado como sempre foi, sem ênfase de nenhum tipo,
sem nenhum traço de sombra ou tristeza.
A vida significa tudo o que ela sempre significou, o fio da união não foi cortado.
Porque eu estaria fora de seus pensamentos?
Simplesmente porque agora estou fora de suas vistas?
Eu não estou longe, apenas estou do outro lado do Caminho...
Você que aí ficou, siga em frente, a vida continua,
linda e bela como sempre foi..."
5
―É preciso entrar prá valer nos projetos da vida, até que o rio se transforme
em mar. Não procure o sofrimento. Mas, se ele fizer parte da conquista, enfrente-o
e supere-o. Arrisque, ouse, avance na vida. Ela é uma aventura gratificante para
quem tem coragem de arriscar."
ROBERTO SHINYASHIKI
“As pessoas mais felizes não têm as melhores coisas.
Elas sabem fazer o melhor das oportunidades que aparecem em seus caminhos.‖
CLARICE LISPECTOR
6
Esta dissertação é um processo construído a várias mãos. É fundamental
agradecer àqueles que, em diferentes fases, contribuíram para sua realização e
assim deixaram um pouco de si mesmos neste trabalho.
Agradeço à minha orientadora, Profª. Drª. Ligia Andrade da Silva Telles
Mathias, que por sua amizade, competência e dedicação possibilitou a realização de
mais este sonho e por assumir a minha orientação após o falecimento de Dr. Álvaro
Marcolino. A sua ―última dívida‖ está liquidada, amiga.
Agradeço à minha co-orientadora, Profª. Drª. Judymara Lauzi Gozzani, pelo
apoio, paciência e esclarecimentos na interpretação dos dados. Os seus
conhecimentos sobre dor foram preciosos para a compreensão do tema. Sua
orientação e correções precisas foram o esteio necessário e decisivo para a
conclusão deste estudo. Obrigada por sua confiança e incentivo e, por ter dividido
comigo esta tarefa.
Agradeço aos chefes dos Serviços de Patologia Mamária, Dra. Isabel Cristina
Areia Lopes Pereira (IMIP e Realmama) e Dr. Paulo Vicente (Hospital do Câncer)
por me permitirem o acesso às suas pacientes. Sem isso meu trabalho não teria sido
realizado.
Um agradecimento especial a Daniel Kashiwamura Scheffer e à Ting Hui
Ching, do Departamento de Medicina Social da FCMSCSP, pela paciência e
competência no estudo estatístico deste trabalho.
Agradeço à colega e amiga Tânia Cursino de Menezes Couceiro pela ajuda
em vários momentos deste estudo.
Agradeço à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pela oportunidade de
realizar meu doutorado.
Agradeço à FAPESP pela bolsa concedida.
Agradeço à Faculdade de Ciências Médicas e à Universidade de Pernambuco
pelo estímulo para a realização deste doutorado.
Agradeço aos professores que participaram da Banca de Qualificação Drs.
Luiz Antonio Rivetti, Quirino Cordeiro Junior e Mônica Maria Siaulys. Suas
observações enriqueceram este estudo.
7
Este espaço é dedicado àqueles que também deram a sua contribuição para
que esta dissertação fosse realizada. A todos eles deixo aqui o meu agradecimento
sincero.
Aos meus cirurgiões Isabel Cristina Areia Pereira, Leandro Araújo, Patricia
Cavalcante e Rui Pereira, pelo incentivo amigo e por terem entendido minhas
constantes ausências para a realização deste trabalho.
Aos meus colegas e amigos Airton Aires da Costa, Teresa Neumann Bezerra
e Fernanda Bezerra pelo suporte profissional nas minhas constantes viagens.
Ao Prof. Dr. Jair Mari por sua orientação sobre o uso e interpretação do SelfReporting Questionnaire - SRQ 20 e pela bibliografia fornecida.
À Profª. Drª. Andréa Golfarb Portnoi por sua orientação sobre o uso e
interpretação do Coping Strategies Questionnaire – CSQ.
Aos meus familiares, amigos e colegas de trabalho que entenderam minha
ausência e me incentivaram a mais uma busca.
À minha sobrinha e secretária, Andréa, pela ajuda na digitação dos dados.
Às funcionárias da Realplástica e Realmama pela ajuda no atendimento das
pacientes no consultório de pré-anestesia.
Aos secretários do Disciplina de Anestesiologia da FCMSCSP, Gabriela
Cândida Matheus, Paulo Gava e Marlon Oliveira do Carmo pelo empenho e
dedicação, sempre prontos a me ajudar.
A Daniel Gomes, secretário da pós-graduação, pela atenção em todos os
momentos.
A todas as pacientes que concordaram em participar desse estudo.
8
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
APA
Avaliação pré-anestésica
CSQ
Coping Strategies Questionnaire
DPO
Dia de pós-operatório
EV
Escala Verbal
HADS
Hospital Anxiety Depression Scale
IDATE
Inventário de Ansiedade Traço-Estado
IMC
Índice de massa corpórea
INCA
Instituto Nacional do Câncer
OMS
Organização Mundial de Saúde
PCS
Pain Catastrophizing Scale
SDPM
Síndrome Dolorosa Pós-mastectomia
SISAM
Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
SRQ
Self-Reporting Questionnaire
UPE
Universidade de Pernambuco
VAS
Visual Analogic Scale
9
SUMÁRIO
PAG.
1. INTRODUÇÃO ...............................................................................
10
1.1.
Tumores mamários ............................................................
12
1.2.
Procedimentos cirúrgicos na mama ...…………………....
14
1.3.
Ansiedade e Depressão ...........…………...........................
15
1.4.
Estratégias de enfrentamento .........................…..............
21
1.5.
Dor pós-operatória ............................................................
25
1.6.
Avaliação da dor pós-operatória ..............................…....
28
2. OBJETIVOS ..................................................................................
35
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ............................................................
36
4. RESULTADOS .............................................................................
42
5. DISCUSSÃO ..........................................…...................................
78
6. CONCLUSÕES ..........................................................…………….
89
7. ANEXOS .......................................................................................
90
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................
101
9. ELEMENTOS DO PÓS-TEXTO
FONTES CONSULTADAS ............................................................
111
RESUMO .......................................................................................
112
ABSTRACT ....................................................................................
113
10
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia mais comum em mulheres e o tratamento
cirúrgico é indicado na maioria das pacientes de acordo com o estadiamento clínico
na ocasião do diagnóstico (Couceiro et al, 2009a).
Apesar dos avanços da medicina no tratamento do câncer e do aumento de
informações veiculadas pela mídia, o câncer ainda equivale, muitas vezes, a uma
"sentença de morte‖, comumente associada à dor, sofrimento e degradação. O
diagnóstico de câncer e todo o processo da doença são vividos pelo paciente e pela
sua família como um momento de intensa angústia, sofrimento e ansiedade. Além do
rótulo de uma doença dolorosa e mortal, o paciente comumente vivencia no
tratamento, perdas e sintomas adversos, como a dor, acarretando prejuízos em suas
habilidades funcionais e incerteza quanto ao futuro (Bergamasco, Ângelo, 2001).
Com relação especificamente às pacientes com câncer de mama, preocupações
ligadas à feminilidade, maternidade e sexualidade podem estar presentes, já que o
seio é um órgão repleto de simbolismo para a mulher. Sendo assim, o anúncio desse
diagnóstico, seguido pelos tratamentos, pode ocasionar abalos significativos na vida
da paciente (Alves et al, 2007).
A dor no período pós-operatório é um evento frequente, apesar do arsenal
terapêutico existente. Sua ocorrência está relacionada a fatores inerentes ao
procedimento cirúrgico e ao paciente (Barros et al, 2001; Couceiro et al, 2009b)
A situação do paciente que aguarda procedimento cirúrgico, mesmo que
simples, deve ser considerada no âmbito de sua gravidade, quando estão presentes
fragilidade, angústia e muita apreensão (Ramsay et al, 1972; Kiyohara et al, 2004).
A abordagem das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para o câncer
mamário exige acompanhamento pré e pós-cirúrgico por equipe multidisciplinar. Esta
abordagem poderá proporcionar escolha racional da técnica cirúrgica, identificar as
pacientes que apresentem fatores de risco, minimizar ou eliminar esses fatores
quando possível, diagnosticar o mais precocemente a síndrome dolorosa pós-
11
mastectomia (SDPM) e proporcionar o tratamento adequado visando uma melhor
qualidade de vida para essa população específica (Couceiro et al, 2009a).
Tem sido demonstrado sistematicamente que saúde mental é crucial para o
bem-estar geral dos indivíduos, das sociedades e dos países. Segundo a
Organização Mundial de Saúde-OMS, os transtornos mentais representam algo em
torno de 13% da sobrecarga de doenças no mundo e quase 20% das doenças na
Europa. Problemas mentais prejudicam um em cada quatro pessoas em algum
momento da vida. Nove dos dez países com maiores taxas de suicídio no mundo
estão no território europeu (World Health Organization, 2010).
Apesar dessas constatações, a lacuna entre oferta e demanda de assistência
em saúde mental é grande, com estimativas de até 70% para transtornos de humor
e 90% para transtornos por uso de álcool em países desenvolvidos. Os dados para
países em desenvolvimento são escassos (World Health Organization, 2001).
O subdiagnóstico dos transtornos mentais é um dos principais fatores para
essa lacuna. De 25% a 50% dos pacientes que procuram assistência médica em
centros de atendimento primário tem pelo menos um transtorno psiquiátrico ou
neurológico. Destes, a não detecção dos casos pode ser de 55% para diagnóstico
de depressão e até 77% para transtorno de ansiedade generalizada (World Health
Organization, 2001).
Segundo a OMS, a depressão é classificada como principal causa de
incapacidade e afeta cerca de 120 milhões de pessoas no mundo inteiro.
Aproximadamente um milhão de pessoas comete suicídio a cada ano, 86% deles
vivem em países de baixa e média renda. Estima-se que cerca de 20% das crianças
e adolescentes para tenham distúrbios ou problemas mentais (World Health
Organization, 2001).
Estratégias
para
modificação
desse
contexto
incluem
utilização
de
instrumentos de rastreamento psiquiátrico que preferencialmente, devem ser de fácil
aplicação e baixo custo. Essas características são de grande relevância para seu
emprego em larga escala na prática clínica e nos estudos de epidemiologia
psiquiátrica (Sen et al, 1987).
12
Os estudos não discutem a presença de mecanismos de enfrentamento ou de
catastrofização da dor aguda nas pacientes submetidas aos procedimentos
cirúrgicos da mama para tratamento de câncer, no momento da avaliação préanestésica ou no pós-operatório imediato.
1.1.
TUMORES MAMÁRIOS
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo,
sendo o mais comum entre as mulheres e a primeira causa de morte feminina nos
Estados Unidos, Canadá e Europa (Garfinkel et al, 1994; Ries et al, 2000; INCA,
2010). No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas,
muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios
avançados. Em 2007, 11.194 mulheres morreram por câncer de mama. Na
população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% (Brasil. Ministério
da Saúde, Instituto Nacional do Câncer-INCA, 2010).
A cada ano 22% dos novos casos de câncer em mulheres são de mama
(Brasil. Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer-INCA, 2010). Tem sido
observado que tanto a incidência como a mortalidade vem apresentando aumento
significativo nas últimas décadas (INCA 2010/ Secretaria de Saúde do Estado de
Pernambuco). A estimativa é de 49.240 novos casos para 2010, com um risco
estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres e, para 2020 estima-se que o
número de casos novos anuais seja da ordem de 15 milhões. Na Região Sudeste, o
câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65
casos novos por 100 mil. Este tipo de câncer também é o mais frequente nas
mulheres das regiões Sul (64/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste
(30/100.000). Na Região Norte é o segundo tumor mais incidente (17/100.000).
Cerca de 60% destes novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento (Brasil.
Ministério da Saúde. INCA, 2010).
O conhecimento do estágio clínico da doença permite estabelecer a extensão
da área atingida e a gravidade para o planejamento do tratamento. A escolha do
método terapêutico dependerá, também, de vários fatores, tais como a idade da
paciente, a localização e o tamanho do tumor, a disponibilidade financeira, a análise
13
dos exames radiológicos e laboratoriais e o modo da paciente lidar com a mama
afetada (Malzyner, 1997). O tamanho do tumor não é um fator limitante por si só. A
relação do volume da mama com o tamanho do tumor é o fator anatômico mais
limitante para a cirurgia conservadora (Tiezzi, 2007).
O câncer de mama, depois do câncer de pulmão, é o mais letal. Além destes
fatores observa-se que a história familiar, menarca precoce, gravidez tardia,
menopausa tardia, radiação e expressão de estrógeno após a menopausa
aumentam a incidência. O risco do câncer de mama também está relacionado às
flutuações hormonais (Guimarães, 2006).
Sasse (2002) afirma que nos Estados Unidos o câncer de mama é o tipo de
tumor mais comum nas mulheres (com exceção dos tumores de pele) e a segunda
causa de morte por câncer em mulheres, vindo após o câncer de pulmão. Os
homens também podem desenvolver câncer de mama, porém é raro, constituindo
menos de 1% dos casos de câncer de mama. Se diagnosticado em fases iniciais, o
câncer de mama tem ótimas chances de cura, com uma sobrevida de 97% em cinco
anos. Mesmo quando o diagnóstico não é tão precoce, novas terapias tem
possibilitado muitas mulheres viver com a doença tendo uma boa qualidade de vida.
O câncer de mama lidera o índice de mortalidade no Brasil, só ficando atrás
dos acidentes automobilísticos, atropelamentos e assassinatos. A cada ano, morrem
de câncer no Brasil dez mil mulheres e a faixa etária está acima dos 35 anos (De
Cicco, 2005). É um tumor visto como potencialmente estressor e provoca
transformações na vida, tanto da mulher acometida quanto de seus familiares, pois
além do medo da morte que a doença suscita, há, também, a ameaça da mutilação
da mama. Alguns estudiosos afirmam que a mama remete às representações que
simbolizam a feminilidade, a estética, a sexualidade, erotismo, imagem corporal,
maternidade e outros (Carver et al, 1993; Gandini, 1995; Gimenes, 1997; Duarte,
Andrade, 2003).
O diagnóstico do câncer é visto como ameaça para a paciente e sua família em
todos os níveis de suas vidas. A dinâmica familiar é alterada por ocasião da doença
e vários medos começam a fazer parte do cotidiano (Duarte, Andrade, 2003).
14
Ao analisar a literatura especializada no assunto, pode-se observar que a
preocupação central da mulher e sua família após receber o diagnóstico do câncer
de mama é a sobrevivência. Em seguida, surge a preocupação com o tratamento e
condições econômicas para realizá-lo. Por fim, a preocupação com mutilação,
desfiguração e suas consequências para sua vida sexual da mulher (Gimenes,
1997). Pesquisas realizadas com pacientes diagnosticadas com câncer de mama
demonstram que tanto o diagnóstico quanto o tratamento e suas sequelas são muito
estressantes para a mulher (Carver et al, 1993; Gandini, 1995; Gimenes, 1997).
1.2.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NA MAMA
Mudanças extremas na abordagem cirúrgica do câncer de mama ocorreram
nos últimos 30 anos (Tiezzi, 2007). Busca-se cada vez mais aperfeiçoar o
diagnóstico precoce e técnicas de tratamento menos invasivas, para mortalidade e
morbidade menores. Apesar da evolução do tratamento cirúrgico do câncer de
mama, principalmente com o advento da pesquisa do linfonodo sentinela, a
linfadenectomia axilar ainda é uma realidade para muitas pacientes, devido ao
comprometimento metastático axilar (Liu, McFadden, 1997).
O tratamento cirúrgico para o câncer de mama compreende procedimentos não
conservadores e conservadores. Os tipos de cirurgia conservadoras são:
Tumorectomia (exérese do tumor sem margens) e Ressecção segmentar ou
setorectomia (exérese do tumor com margens). As não conservadoras são:
Adenomastectomia subcutânea ou mastectomia subcutânea (retirada da glândula
mamária, preservando-se pele e complexo aréolo-papilar); Mastectomia simples ou
total (retirada da mama com pele e complexo aréolo-papilar); Mastectomia com
preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenectomia axilar (radical
modificada);
Mastectomia
com
retirada
do(s)
músculo(s)
peitoral(is)
com
linfadenectomia axilar (radical) (Barros et al, 2001; Shons, Cox, 2001). A
mastectomia radical representa a operação não conservadora e foi desenvolvida no
século XIX por Halsted (Barros et al, 2001). Sua técnica cirúrgica consiste na
retirada da glândula mamária, pele, tecido adiposo, músculos peitoral maior e
peitoral menor e dos linfonodos da axila homolateral.
15
Em alguns casos, se faz necessária a realização de linfadenectomia axilar,
através de segunda incisão na região axilar. A quadrantectomia com biópsia do
linfonodo sentinela é a técnica cirúrgica mais recentemente empregada e menos
invasiva. Nessa técnica, apenas as pacientes que tiverem biópsia positiva do
linfonodo sentinela se submeterão à linfadenectomia axilar (Barros et al, 2001; Jung
et al, 2003).
Rezende et al (2006) apresentaram estudo com 60 pacientes onde o
percentual das cirurgias para tratamento cirúrgico do câncer de mama é de 61%
para mastectomia radical modificada, 17% para quadrantectomias e 6% para
Halsted. Desde que não haja contra-indicações ao procedimento, a cirurgia
conservadora estará indicada, caso a relação volume da mama/tamanho do tumor
permita uma ressecção cirúrgica com resultado cosmético satisfatório seguindo
conceitos da cirurgia oncológica (Tiezzi, 2007).
Apesar da eficiência da abordagem cirúrgica para o tratamento do câncer de
mama, várias complicações têm sido relatadas decorrentes desses procedimentos
(Freitas-Junior et al, 2006). Dentre elas destacam-se: linfedema (Box et al, 2002),
infecção da ferida operatória (Watt-Boolsen et al, 1988) e dor crônica pós-cirúrgica
(Poleshuck et al, 2006).
1.3.
ANSIEDADE E DEPRESSÃO
A ansiedade e a depressão são os transtornos psiquiátricos mais associados
às doenças físicas (Moffic, Paykel, 1975; Maguire et al, 1993) Antecipação da dor,
separação da família, perda da independência, medo de se tornar incapacitado,
medo do procedimento cirúrgico e da morte são fatores que com frequência
desencadeiam sintomas de ansiedade nesse período, 11% a 80% em pacientes
adultos (Maranets, Kain, 1999).
Na trajetória do câncer, a ansiedade se manifesta precocemente, ainda durante
o diagnóstico e continua até após o tratamento. Esses pacientes começam a sentir
ansiedade moderada ou intensa enquanto esperam o resultado dos exames de
diagnóstico (Ballone, 2005).
16
Vários fatores são identificados como responsáveis pela ansiedade que cerca o
momento do ato anestésico-cirúrgico: preocupação com lesões que podem ocorrer
durante a operação, receio de dor no pós-operatório, separação da família, perda da
independência, medo de ficar incapacitado, medo de não acordar mais, medo de
acordar no meio da anestesia, medo do diagnóstico e das complicações (Ramsay,
1972; Maranets, Kain, 1999).
Altos níveis de ansiedade pré-operatória estão associados com natureza da
experiência
anestésica
prévia,
história
de
câncer,
tabagismo,
desordens
psiquiátricas, percepção negativa do futuro, sintomas depressivos moderados a
intensos e presença de dor moderada ou intensa (Mackenzie, 1989; Caumo et al,
2001; Magalhães Filho et al, 2006).
Com relação especificamente às pacientes com câncer de mama, existem
várias publicações sobre a condição emocional antes, durante e após o tratamento
clínico e/ou cirúrgico (Schag, Heinrich, 1989; Razavi, Stiefel, 1994; Breitbart, 1995).
No entanto, não são encontrados muitos estudos sobre a ansiedade de pacientes
com suspeita de câncer de mama, no momento da APA antes da biópsia, quando
preocupações ligadas à feminilidade, maternidade e sexualidade podem estar
presentes, já que o seio é um órgão repleto de simbolismo para a mulher (Carrol et
al, 1993; Bergamasco, Ângelo, 2001; Sasse, 2002). Em Alves et al, 2007, as
pacientes com suspeita de câncer de mama a serem submetidas a exérese de
nódulo ou tecido mamário para diagnóstico apresentaram níveis e prevalência de
ansiedade-estado alta maiores do que as pacientes a serem submetidas a cirurgia
plástica estética;
O conceito de ansiedade não envolve um construto unitário, principalmente no
contexto psicológico. A ansiedade pode ser generalizada ou focada em situações
específicas, como nos transtornos fóbicos. A ansiedade não situacional pode ser um
estado de início recente ou uma característica persistente da personalidade do
indivíduo (Andrade, Gorenstein, 1998).
O termo ansiedade abrange sensações as mais variadas possíveis, que vão do
sentimento de insegurança até desconfortos somáticos com hiperatividade do sistema
nervoso autônomo. Medir ansiedade é bastante complexo. Algumas escalas tentam
17
cobrir todos esses aspectos da ansiedade, mas a maioria prioriza um ou outro
(Andrade, Gorenstein, 1998).
Ballone em 2005 cita que o termo ―depressão‖ pode significar um sintoma que
faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem, entretanto, ser exclusivo de
nenhum deles, pode significar uma síndrome com muitos e variáveis sintomas
somáticos ou ainda, uma doença caracterizada por fortes alterações afetivas.
Do ponto de vista clínico seria fácil e cômodo se a depressão fosse
caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de
tristeza, choro, abatimento moral e desinteresse. No entanto, os sintomas
depressivos são variados e muito diferentes entre os indivíduos. A psicopatologia
considera a existência de três sintomas depressivos básicos: sofrimento moral,
inibição global e estreitamento vivencial. Irritabilidade aumentada, explosividade,
ataques de ira e frustração exagerada também podem ser manifestação de
depressão (Ballone, 2005).
Para entender porque e como existem sintomas atípicos de depressão, aqueles
que sugerem apenas indiretamente a sua presença, deve-se considerar a
coexistência da depressão com a ansiedade, sabendo que essa última é pródiga em
sintomas somáticos e emocionais atípicos (Ballone, 2005).
Na psiquiatria, a quantificação demorou muito a aparecer e ainda há muitos
que a ela resistem. Contudo, devido a uma série de fatores, principalmente a
introdução de psicofármacos exigindo avaliação clínica replicável, aumentou muito o
interesse na quantificação de fenômenos psicopatológicos. Dentre os métodos
desenvolvidos, destacaram-se as escalas de avaliação. As escalas para avaliação
de ansiedade permitiram rápido progresso científico nas investigações com
transtornos de ansiedade, por meio de obtenção sistematizada de dados e
informações, possibilitando a replicação dos resultados. Elas consistem em tentativa
de quantificar intensidade de determinado traço de personalidade, sintoma ou
avaliação geral de síndrome psicopatológica. A aplicação de escalas auxilia na
melhora da qualidade e no refinamento de avaliações diagnósticas ou de
acompanhamento de pacientes em pesquisas clínicas (Nardi, 1998).
18
O relato verbal é forma confiável de avaliação de estados subjetivos
(Guimarães, 1998) e o uso de instrumentos é necessário para facilitar o registro
padronizado e reproduzível desses relatos. Esses instrumentos são as escalas de
avaliação classificadas em dois grandes grupos de acordo com o preenchimento: as
preenchidas pelo observador e as preenchidas pelo próprio sujeito, que são escalas
de auto-avaliação (Snaith, 1981). As escalas de auto-avaliação apresentam
limitações por maior dificuldade de compreensão, falsificação e maior necessidade de
cooperação do sujeito, enquanto as primeiras apresentam problemas relativos à
capacidade do observador.
Uma boa escala deve ser constituída de itens relacionados tanto pela intuição e
experiência clínica quanto por estudos de validação que incluam processo estatístico
de análise de itens (Snaith, 1981).
As escalas de auto-avaliação podem ser de natureza discreta ou analógica.
Enquanto nas primeiras as pessoas devem assinalar "categorias" intervalares ou não
(por exemplo, pouco, mais ou menos, intensamente, etc.), nas segundas eles devem
assinalar seu estado subjetivo em uma linha reta contínua que supostamente
representa toda a gama daquela situação (Guimarães,1998).
Questionários envolvendo escalas de classificação são medidas populares
para induzir os pacientes a recordarem sinais de ansiedade antes da anestesia e
procedimentos cirúrgicos. A avaliação deve ser feita usando-se descritores. Por
exemplo, na HADS (Hospital Anxiety Depression Scale), os pacientes são solicitados
a expressar seu estado emocional usando questionários com termos que são
familiares no dia-a-dia (Millar et al, 1995).
Uma das dificuldades teóricas encontradas na avaliação da ansiedade é a
concomitância com sintomas depressivos. Essas duas síndromes são construtos,
assim, o que se chama de depressão ou ansiedade pode mudar frente a
determinados parâmetros teóricos. Nos pacientes é impossível caracterizar alguns
sintomas como "puramente" depressivos ou "puramente" ansiosos (Nardi, 1998).
Na clínica psiquiátrica cotidiana não há justificativa para a utilização de escalas
de avaliação. O julgamento clínico é o ideal. As escalas devem ficar restritas às
19
necessidades de quantificação, comparação e replicação de observações (Nardi,
1998).
Apesar de muito utilizadas em pesquisas clínicas não há acordo em relação ao
grupo de escalas mais indicado para a avaliação da ansiedade. O treinamento em
psicopatologia fenomenológica e a aplicação criteriosa de escalas em ensaios
clínicos podem favorecer melhor sistematização de dados. A objetividade e a
fidedignidade caminham juntas e são tão importantes quanto à validade da escala.
As escalas de avaliação da depressão ajudam na avaliação dos sintomas e na
elaboração do próprio diagnóstico, além de auxiliarem o acompanhamento do
paciente e o resultado dos tratamentos (Calil, Pires, 1998).
Há na literatura vários instrumentos descritos para a avaliação da ansiedade e
da depressão, tais como a Escala de Ansiedade de Hamilton, o Inventário de
Ansiedade IDATE I e II, os Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck e a
HADS. A maior parte deles foi criada para ser aplicada pelo entrevistador em
pacientes com transtornos psiquiátricos. A HADS foi desenvolvida inicialmente para
identificar sintomas de ansiedade e de depressão em pacientes de hospitais clínicos
não-psiquiátricos, sendo depois utilizada em outros tipos de pacientes, em pacientes
não-internados e em indivíduos sem doença (Calil, Pires, 1998; Carneiro et al, 2009).
A HADS é um instrumento útil no rastreamento diagnóstico para separar
ansiedade e depressão. A utilização de um instrumento simples como a HADS
poderia revelar casos de transtorno do humor que podem passar despercebidos pela
equipe assistencial (Zigmond e Snaith, 1983). A escala foi limitada em 14 itens,
divididos em sub-escala de ansiedade e de depressão. Zigmond e Snaith (1983)
recomendaram dois pontos de corte para serem utilizados em ambas as subescalas:
casos possíveis recebem pontuação superior a 8 e casos prováveis, superior a 11
pontos. Propuseram ainda um terceiro ponto de corte: distúrbios graves recebem
mais de 15 pontos.
A HADS foi traduzida para vários idiomas. Botega et al (1995) produziram
estudo de validação da HADS em português. Um ponto importante diferencia a
HADS das demais escalas é que, para evitar interferência dos distúrbios somáticos
na pontuação foram excluídos todos os sintomas de ansiedade ou de depressão
20
relacionados a doenças físicas. Nessa escala não figuram itens como perda de
peso, anorexia, insônia, fadiga, pessimismo sobre o futuro, dor de cabeça, tontura,
etc., que poderiam também ser sintomas de doenças físicas. No caso de haver
comorbidade, os sintomas psicológicos mais do que os sintomas somáticos
diferenciam os transtornos do humor de outras doenças clínicas.
Algumas morbidades psiquiátricas são consideradas menores, porém são
transtornos muito comuns e de difícil caracterização. A maioria dos indivíduos com
morbidades psiquiátricas menores apresenta queixas como tristeza, ansiedade,
fadiga, diminuição da concentração, preocupação somática, irritabilidade e insônia.
Morbidades psiquiátricas menores também podem ser denominadas de transtornos
mentais comuns, termo abrangente e que reforça a ocorrência freqüente desses
transtornos (Kac et al, 2006). Goldberg (1972) propôs um instrumento de caráter
auto-aplicável, para detecção dessas morbidades, denominado Questionário de
Saúde Geral (QSG) e da sigla do inglês, mais conhecida, General Health
Questionnaire (GHQ), contendo, na versão original, sessenta itens.
O SRQ-20 (Self-Reporting Questionnaire) foi desenvolvido no Brasil como um
instrumento breve para avaliar a presença de sintomas psiquiátricos na população
geral. É um instrumento de rastreamento de transtornos mentais em serviços de
atendimento primário, recomendado pela OMS. Foi originalmente composto por 30
itens. A versão brasileira do SRQ-20 consiste de 20 questões para rastreamento de
transtornos mentais não-psicóticos, foi validada para a população brasileira no início
da década de 1980 por Mari, Williams (1986).
Em Gonçalves et al (2008), um estudo com 485 indivíduos, o SRQ-20
apresentou como ponto de corte ideal 7/8, independente de sexo, com sensibilidade
de 86,33% e especificidade de 89,31%. O poder discriminante para diagnóstico
psiquiátrico do SRQ-20 foi 0,91. O coeficiente Cronbach alfa foi 0,86. Na primeira
validação no Brasil, feita por Mari e Williams (1986), o ponto de corte para homens
era menor (5/6) que para mulheres (7/8), já Gonçalves et al (2008) não encontraram
esta diferença em sua amostra.
Quanto ao poder de discriminação de rastreamento psiquiátrico dos transtornos
não-psicóticos do SRQ-20, ou seja, da sua capacidade de discriminar casos de não-
21
casos, foram obtidos resultados muito satisfatórios por Gonçalves et al, 2008. Neste
trabalho, os autores consideraram que as pacientes que obtivessem escores de até
7 pontos seriam consideradas SRQ negativo, enquanto as que obtivessem
pontuações acima desta teriam a denominação de SRQ positivo. Escores superiores
a 12 permitem levantar suspeita de distúrbios psiquiátricos (Mari et al, 1987).
1.4.
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
Pesquisas foram desenvolvidas nos últimos vinte anos sob enfoque,
principalmente, da Teoria das Estratégias de Enfrentamento ou coping, elaborada
por Lazarus, Folkman (1984), sendo definida como um processo dinâmico em que o
indivíduo desenvolve diversas formas para lidar com determinadas situações que lhe
sejam ameaçadoras. O câncer de mama provoca alterações no universo
biopsicossocial da mulher acometida e a retirada da mama pode ocasionar vários
danos (Segal, 1994; Duarte, Andrade, 2003). Após a mastectomia, a mulher pode vir
a apresentar dificuldades ao reassumir a sua vida profissional, social, familiar e
sexual.
Entende-se por mecanismos de enfrentamento as habilidades desenvolvidas
na tentativa de domínio e adaptação às situações de estresse. Autores como Ray et
al (1982), Lazarus, Folkman
(1984), Moss e Billings (1984),
preferem falar de
estratégias ou processos de enfrentamento, em vez de respostas de enfrentamento.
Mecanismo de enfrentamento é definido então como todos os esforços de controle,
sem considerar as consequências, ou seja, é uma resposta ao estresse
(comportamental ou cognitiva) com a finalidade de reduzir as suas qualidades
aversivas. Assim, o mecanismo de enfrentamento é uma resposta com o objetivo de
aumentar, criar ou manter a percepção de controle pessoal (Savoia, 1999).
O processo de enfrentamento ocorre ao longo do tempo e envolve as
transações entre indivíduo e ambiente. Sua função é administrar tais transações,
visando aperfeiçoar a adaptação do indivíduo e sua sobrevivência; para tal recorre a
vários métodos – as estratégias de enfrentamento. É importante distinguir entre
processo de enfrentamento, estratégias de enfrentamento e os resultados ou
consequências do uso das estratégias, especialmente porque muitas pesquisas se
22
dedicam à procura e análise de estratégias de enfrentamento eficientes, na
adaptação à dor crônica. Dentre os fatores situacionais que influenciam as
avaliações cognitivas sobre a dor, encontram-se as considerações do indivíduo
sobre os recursos que possui para lidar com situações criadas pela experiência
dolorosa. Esta avaliação é chamada de avaliação de mecanismos de enfrentamento
(Portnoi, 1999).
Lazarus e Folkman (1984) apresentam sua própria definição de enfrentamento:
como "os esforços cognitivos e comportamentais constantemente alteráveis para
controlar (vencer, tolerar ou reduzir) demandas internas ou externas específicas que
são avaliadas como excedendo ou fatigando os recursos da pessoa". Essa definição
distingue
os
esforços
de
enfrentamento
de
comportamentos
adaptativos
automatizados, quando cita mudanças constantes como resposta às necessidades
de estímulos específicos. Evita-se a confusão entre a resposta de enfrentamento
com consequências, quando se define como esforços de controle, permitindo incluir
qualquer coisa que a pessoa faz ou pensa, sem considerar esse comportamento
como certo ou errado.
Já Justice (1988), enfatiza que o enfrentamento é um conceito a ser explorado
em pesquisas, mais até do que o estresse. Isso porque pode ser definido com maior
grau de precisão por ser um processo pelo qual as pessoas tendem a modificar ou
eliminar os problemas que surgem. Pode ser correlacionado com medidas
quantitativas de cognições, emoções, comportamentos, reações fisiológicas e
situações sociais, tanto em ambientes controlados quanto naturais.
O enfrentamento é também determinado por variáveis que diminuem o uso dos
recursos pessoais. Essas variáveis podem ser de natureza pessoal incluindo valores
e crenças; ambientais ou institucionais (Lazarus, Folkman, 1984; Savoia, 1999).
Os mecanismos de enfrentamento possuem duas funções principais: modificar
a relação entre a pessoa e o ambiente, controlando ou alterando o problema
causador de "distress" (enfrentamento centrado no problema); adequar a resposta
emocional ao problema (enfrentamento centrado na emoção). Em geral, as formas
de enfrentamento centradas na emoção são mais passíveis de ocorrer quando já
houve uma avaliação de que nada pode ser feito para modificar as condições de
23
dano, ameaça ou desafio ambientais. Formas de enfrentamento centrados no
problema, por outro lado, são mais prováveis quando tais condições são avaliadas
como fáceis de mudar. Os enfrentamentos centrados no problema e na emoção
influenciam-se mutuamente em todas as situações estressantes. As pessoas
utilizam ambas as formas de enfrentamento, o que pode impedir ou facilitar a
manifestação de uma ou outra forma. A forma pela qual uma pessoa usa
mecanismos de enfrentamento está determinada, em parte, por seus recursos, que
incluem saúde, energia, crenças existenciais, habilidades de solução de problemas,
habilidades sociais, suporte social e recursos materiais. A dificuldade de resolução
da condição dolorosa no caso da dor crônica implica, geralmente, em maior
utilização de estratégias centradas na emoção (Lazarus, Folkman, 1984; Portnoi,
1999).
A literatura oferece diferentes categorizações de estratégias de enfrentamento,
no entanto, existem algumas categorias que são especialmente utilizadas por
doentes com dor crônica. São estratégias tais como minimização, evitação,
distanciamento, atenção seletiva, comparações positivas e extração de valores
positivos de eventos negativos (Lazarus, Folkman, 1984).
A frequência no uso e a eficiência destas estratégias no enfrentamento da dor
independem da idade dos doentes. Keefe, Williams(1990) examinaram os efeitos da
idade na frequência do uso e eficiência percebida das estratégias de enfrentamento
em doentes com dor crônica. Eles avaliaram doentes em quatro faixas etárias
(jovem, médio, mais velho e geriátrico) através do Coping Strategies Questionnaire
(CSQ), medidas de dor, depressão e distress psicológico (efeitos nocivos do stress e
que envolvem sentimentos desagradáveis). Doentes que qualificaram sua habilidade
para diminuir a dor como relativamente alta, apresentaram níveis mais baixos de
depressão e gravidade da dor.
Em estudo realizado com mastectomizadas Rodrigues et al (2002) observaram
que um dos mecanismos de enfrentamento utilizados pelas mulheres para superar a
perda da mama foi a minimização de sentimentos negativos relacionados a essa
perda, e, como conseqüência, a aceitação da condição de mastectomizada.
24
Estratégias de enfrentamento psicológico correspondem a mecanismo mental
que protege o indivíduo de aspectos considerados ameaçadores, originários do
ambiente ou de pensamentos. As diferentes situações que acometem um indivíduo
exigem também diferentes formas de enfrentamento. O que significa que este
processo é dinâmico e contínuo. É preciso então, que cada indivíduo desenvolva
técnicas de enfrentamento cada vez mais eficazes, para que assim consiga obter
maior equilíbrio (homeostase) e, consequentemente, ocorra fortalecimento do
sistema imunológico (Guido, 2003).
O CSQ, versão adaptada para o Brasil por Portnoi em 1999, tem como objetivo
avaliar as estratégias de enfrentamento do doente diante da dor crônica, nomeadas
como: distração da atenção, reinterpretação das sensações dolorosas, autoafirmações de coping, ignorar as sensações de dor, rezar/esperar, catastrofização e
aumento da atividade comportamental. Além de identificar as estratégias, também
avalia a habilidade percebida, pelo indivíduo, de controle e diminuição da dor a partir
de mecanismos comportamentais (Robinson et al, 1997). Possui 50 questões que
devem ser classificadas em termos de frequência numa escala de 0 a 6 pontos. Os
escores são obtidos por estratégia, através da somatória da pontuação atribuída
(Rosenstiel, Keefe, 1983).
A catastrofização, um dos mecanismos de enfrentamento da dor, consiste em
uma má adaptação psicológica à dor, que leva a uma experiência de dor
intensificada, uma maior incapacidade funcional e a uma dificuldade de desconectarse da sensação dolorosa (Sullivan et al., 2001). Beck et al (1997) discutiram a
catastrofização como a convicção no pior desdobramento possível para qualquer
situação em que exista a possibilidade de acontecer algo desagradável. Este
pessimismo está associado a uma sensação de vulnerabilidade e de possuir controle
insuficiente sobre o que está acontecendo ou irá acontecer. ―Como esta situação é
terrível; eu definitivamente não posso suportá-la!‖ Este foi o exemplo de
catastrofização dado por Albert Ellis, o fundador da terapia ―emocional-racional‖ e o
primeiro a utilizar o termo (Turner, 2001). Dr. Beck et al (1997) referem-se à
catastrofização, como uma distorção cognitiva presente no indivíduo com transtornos
de ansiedade. Os indivíduos ansiosos podem interpretar sensações somáticas
normais como distorções catastróficas. A catastrofização tem sido estudada como o
processo de pensamento que mais influencia a percepção da dor. Os indivíduos
25
apresentam uma tendência a exagerar o valor da ameaça ou a gravidade das
sensações de dor. Assim, a catastrofização está relacionada à ansiedade na medida
em que esta última inclui a tendência a superestimar a probabilidade de eventos
catastróficos e aos possíveis resultados de tal evento (Edwards et al, 2009).
As interpretações catastróficas dos sintomas físicos podem ser uma
percepção errônea de sinais corporais não patológicos como sinal de doença
orgânica grave. O indivíduo desenvolve um viés ao dirigir sua atenção
seletivamente para a informação que confirme a idéia de doença e que ignore
aquela que evidencia seu bom estado de saúde. A ativação de crenças
problemáticas provoca o surgimento de imagens desagradáveis e pensamentos
automáticos negativos, cujo conteúdo implica numa interpretação catastrófica das
sensações ou sinais corporais (Mercante, 2010).
1.5.
DOR PÓS-OPERATÓRIA
A dor no pós-operatório é evento frequente e ocorre naturalmente como forma
de alerta (Apfelbaum et al, 2003). A lesão tecidual produzida pelo trauma cirúrgico é
o fator desencadeante para o aparecimento da dor pós-operatória (Menezes, 2009).
Por ser fenômeno previsível, após qualquer procedimento cirúrgico, ela deveria ser
prevenida e tratada adequadamente (Power I, 2005) . Além do aspecto desagradável
e das repercussões fisiológicas no pós-operatório, a dor retarda a deambulação
precoce do paciente e sua alta hospitalar. Alguns autores acreditam que, apesar dos
fármacos e técnicas analgésicas disponíveis, a prevalência de dor no pós-operatório
é surpreendentemente alta (Apfelbaum et al, 2003; Power, 2005; Omote, 2007).
A prevalência da dor pós-operatória foi estimada nas décadas de 70 e 80 em
73% e 58% respectivamente (Marks, Sachar, 1973; Donovan et al, 1987). Em
serviços com protocolos rígidos para o controle da dor pós-operatória, a prevalência
pode diminuir significativamente observando-se prevalência de dor de apenas 7%
nos pacientes operados em regime ambulatorial (Chung et al, 1997). Em Couceiro et
al (2009b), a prevalência de dor pós-operatória nas primeiras 24 horas foi igual a
46%. Não houve diferença significativa da prevalência entre os sexos (p = 0,681) e
26
em relação à idade (p = 0,469). No que se refere ao tipo de operação, os dados
revelaram associação significativa com 59% dos pacientes da Cirurgia Geral
referindo dor contra 35,8% das demais clínicas (p = 0,003).
Sabe-se que o
tratamento inadequado da dor pós-operatória resulta no longo prazo em retardo na
recuperação (Burckhardt, Jones, 2005) e ocorrência de dor crônica pós-cirúrgica
(Joshi, White, 2001; Nikolajsen et al, 2004; Avasvang, Kehlet, 2005)
causando
interferência na qualidade de vida dos pacientes. Couceiro et al (2009b), apesar da
alta prevalência de dor encontrada, em sua maioria de moderada a forte intensidade
não identificaram retardo na alta hospitalar.
Além da dor aguda, inerente a todos os procedimentos cirúrgicos, as pacientes
submetidas a tratamentos cirúrgicos para câncer de mama podem desenvolver
Síndrome Dolorosa Pós-mastectomia (SDPM), que é descrita como dor crônica, de
origem neuropática (Carpenter et al, 1998; Jung et al, 2003), na qual o exame
neurológico detecta lesão do nervo intercostobraquial (Wallace et al, 1996; Jung et
al, 2003). A dor crônica secundária ao procedimento cirúrgico pode ser nociceptiva resultante da lesão dos músculos e ligamentos, e neuropática – resultante da lesão
de nervos ou disfunção do sistema nervoso, entidade esta que tem sido mais
estudada por ser mais frequente e corresponde à SDPM (Merskey, Bogduk, 1994).
Os fatores de risco para o desenvolvimento da SDPM podem estar
relacionados à paciente ou ao procedimento cirúrgico. Dentre os fatores
relacionados à paciente, pode-se citar: idade (Smith et al, 1999), não ter
companheiro (Katz et al, 2005) e o índice de massa corpórea (IMC) (MacDonald et
al, 2005). No que se refere à idade, quanto mais jovens as mulheres, maior a
probabilidade de desenvolver a SDPM (Kennedy et al, 1999; Smith et al, 1999;
MacDonald et al, 2005; Couceiro et al, 2009b). Alguns autores tentam explicar os
motivos que levam à maior frequência desta síndrome em pacientes mais jovens: 1)
aumento da sensibilidade nervosa; 2) natureza do câncer em paciente prémenopausa; 3) menor limiar sensitivo decorrente da maior ansiedade; 4) maior
invasão cirúrgica na dissecção axilar (Leong et al, 2000). Wallace et al (1996)
consideraram o IMC elevado como fator de risco para o aparecimento da síndrome,
diferente de outros autores que não encontraram correlação entre IMC e SDPM
(MacDonald et al, 2005; Poleshuck et al, 2006).
27
Quanto aos fatores relacionados ao procedimento cirúrgico são citados: 1) a
presença e a intensidade da dor no pós-operatório (Perkins, Kehlet, 2000; Kehlet et
al, 2006) - quanto maior a intensidade da dor pós-operatória e o consumo de
analgésicos, maior o risco de ocorrer dor da mama fantasma ou qualquer dor
neuropática correlata (Tasmuth et al, 1995; 1996; 1997); 2) o tipo da operação, a
mastectomia radical é citada por alguns autores como sendo o fator de risco de
maior importância quando comparada às técnicas mais conservadoras como a
quadrantectomia (Poleshuck et al, 2006). Já estudos recentes demonstraram que
este fator de risco está relacionado à linfadenectomia axilar e não à mastectomia ou
à quadrantectomia (Mansel et al, 2006). A morbidade resultante da linfadenectomia
axilar seletiva (retirada de linfonodo sentinela para biópsia) é menor quando
comparada à linfadenectomia axilar (Schrenk et al, 2000), o que é confirmado por
estudo multicêntrico com distribuição aleatória dos pacientes nos grupos onde foram
estudadas 1.031 pacientes divididas em dois grupos; um grupo com 515 pacientes
submetidas à linfadenectomia axilar seletiva e outro grupo com 516 pacientes
submetidas à linfadenectomia axilar. Os autores encontraram menor morbidade
relacionada aos sintomas relatados no braço pelas pacientes que foram submetidas
à linfadenectomia axilar seletiva (Mansel et al, 2006). Também essa técnica cirúrgica
está associada ao menor risco de dor crônica pós-operatória (Schrenk et al, 2000;
Miguel et al, 2001). Para Wallace et al (1996), a reconstrução mamária imediata
resulta em prevalência maior de SDPM, diferente de Caffo et al (2003) que
demonstraram não haver diferença significativa entre as diversas técnicas cirúrgicas
empregadas. A radioterapia, empregada como tratamento coadjuvante, tem sido
identificada como fator de risco (Poleshuck et al, 2006).
São características da dor após mastectomia: dor em queimação e sensação
de aperto ou constrição na axila, terço medial e superior do braço e tórax, com
sensação lancinante sobreposta e sensibilidade aumentada na cicatriz. Segundo
Elliott, Foley (1990), menos de 10% das pacientes submetidos à mastectomia
desenvolveu dor crônica. Pesquisa mais recente relatou dor crônica, parestesias e
sensações fantasma em até metade dos casos (Tasmuth et al, 1995). Outros fatores
que podem contribuir para o desenvolvimento da SDPM incluem dissecção axilar
(Maunsell et al, 1993) e reconstrução mamária com implantes após a mastectomia
(Wallace et al, 1996). A colocação do implante submuscular pode causar lesões nos
28
nervos peitorais torácico, toracodorsal, peitoral lateral e medial. Formação da
cápsula ao redor do implante também pode envolver o torácico longo e os dois
nervos peitorais causando dor (Couceiro et al, 2009b).
1.6.
AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA
Todas as pessoas em algum momento da vida terão dor, seja ela de causa
traumática, infecciosa, neuropática, psicogênica ou idiopática. A maior parte delas é
autolimitada e não traz maiores repercussões para o indivíduo, exceto o desconforto
passageiro, e, desaparecem espontaneamente com o uso de métodos não
medicamentosos ou com analgésicos comuns (Carvalho, Kowacs, 2006).
Para o adequado alívio da dor é de fundamental importância sua avaliação.
Porém, no pós-operatório imediato, o paciente se encontra sob efeitos residuais de
anestésicos, podendo não colaborar na aplicação das várias escalas disponíveis. No
entanto, é necessário que se quantifique a dor e assim, seja iniciado o seu
tratamento (Couceiro, Brawn Filho, 2009c).
A dor pode ser medida através do relato do paciente, usando escalas e pela
quantidade de analgésicos que o paciente solicita (Sakata, 2004).
As dores podem ser classificadas de diversas maneiras, segundo o paradigma
adotado, em agudas, crônicas, recorrentes, nociceptivas, neuropáticas etc. A
intensidade, pode ser um desses paradigmas de classificação em, por exemplo, leve
ou fraca, moderada ou média, forte ou intensa e muito forte ou insuportável
(Carvalho e Kowacs, 2006). A informação do paciente em relação à intensidade da
dor é subjetiva, uma vez que varia de acordo com as experiências dolorosas
anteriores, com a etnia, com o sexo, a idade e ainda em função de vivências
culturais, emocionais e ambientais e de processo fisiopatológico (Garcia, Goto,
2003). A dor é experiência pessoal e subjetiva, com tendência a alterações e
cronicidade e, portanto deve ser avaliada regularmente (Gomes et al, 2006).
Essa subjetividade dificulta a definição paradigmática como também sua
avaliação e, aponta mais para que a intensidade da dor seja conceituada, ao invés
de definida (McCaffery, Pasero, 1999; Garcia, Goto, 2003). Muitos pacientes relatam
29
dificuldade em distinguir a dor leve da dor moderada, indicando que essa redução
deve ser interpretada com cautela, enquanto a redução de dor intensa e insuportável
para leve ou ausente são significativas (International Headache Society, 2006).
A dor foi descrita em 2001, pela Agência Americana de Pesquisa e Qualidade
em Saúde Pública e pela Sociedade Americana de Dor, como o ¨quinto¨ sinal vital,
devendo sempre ser registrada ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em
que são avaliados temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. A partir daí, a
mensuração da dor começou a ser enfatizada para que fosse determinada a
necessidade do tratamento, sua eficácia e sua continuidade. Avaliações regulares
da dor permitem individualizar um tratamento em relação às doses e aos intervalos
de tempo, melhorando, em última análise a qualidade do período pós-operatório
(Menezes, 2009).
A mensuração da dor é também um desafio aos pesquisadores da área em
razão da subjetividade, complexidade e multidimensionalidade da experiência
dolorosa (Sakata, 2004).
Em relação à mensuração da dor aguda, mais especificamente da dor pósoperatória, estudos têm sido realizados com uso das escalas de avaliação que
possibilitam conhecer a intensidade da dor e o consequente alívio obtido pela
utilização de técnicas analgésicas (Pereira, Sousa, 1998). Porém, no pós-operatório
imediato, o paciente se encontra sob efeitos residuais dos anestésicos, podendo não
colaborar na aplicação das várias escalas disponíveis, daí ser importante que as
explicações sobre as escalas sejam dadas antes da administração da anestesia
(Couceiro, Brawn Filho, 2009c).
Existem vários métodos para avaliação da dor e cada um tem o seu uso em
diferentes situações clínicas. Os instrumentos podem ser unidimensionais e
multidimensionais (Gomes et al, 2006).
As escalas unidimensionais de dor, nas quais o paciente é questionado para
descrever a intensidade de sua dor, são utilizadas na maioria das vezes, para
mensurar a intensidade da dor e consequente alívio obtido pelo emprego de
diferentes analgésicos (Pereira e Souza, 1998; Gomes et al, 2006). Podem ser de
três tipos: 1) analógica visual: na qual há possibilidade de julgamentos visuais numa
30
dimensão tomada como padrão onde o paciente, através de uma régua, indica a
intensidade de sua dor; em uma extremidade tem-se ―ausência de dor‖ e na outra ―a
pior dor possível‖; 2) numérica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor em
uma escala de 0 a 10; 3) categórica: são as escalas verbais nas quais utilizam-se
categorias adjetivais e o paciente classifica a sua dor como ausente, leve, moderada
ou intensa (Gomes et al, 2006). Nessas escalas ordinais o número de categorias
utilizadas varia de acordo com o problema a ser investigado. Nas numéricas, esse
número pode variar de 0 a 100 (até 101 pontos), sendo aquelas de 0 a 5 (6 pontos),
0 a 10 (11pontos) e 0 a 20 (21 pontos) as mais utilizadas, tendo essas a vantagem
de serem familiares aos participantes, uma vez que o ser humano utiliza números
desde sua infância (Pereira e Sousa, 1998).
As escalas são confiáveis e válidas e podem ser usadas em associação com
as recomendações analgésicas da OMS (Chapman et al, 1985). São frequentemente
empregadas em ambientes clínicos por serem de aplicação fácil e rápida.
Particularmente, as escalas numérica e categórica são fáceis para os pacientes e,
em geral, podem ser usadas para avaliar a intensidade da dor tanto em ambulatórios
quanto em hospitais. A escala categórica é facilmente entendida até mesmo por
aqueles pacientes com déficit cognitivo (Gomes et al, 2006).
A VAS, mais frequentemente utilizada na mensuração da dor pós-operatória,
consiste de uma faixa limitada de 10 cm de comprimento, a qual representa o
contínuo da experiência dolorosa e tem em suas extremidades palavras-âncora
como: sem dor e pior dor possível, ou frases análogas. Os participantes são
instruídos a assinalar a intensidade da sensação dolorosa em um ponto dessa reta,
sendo que os escores podem variar de 0 (zero) a 10 (dez) e são obtidos medindo-se,
em milímetros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o
ponto assinalado pelo participante. A magnitude da dor é indicada pelo paciente
marcando a linha no local que julga ser o mais adequado para sua dor e, uma régua
é utilizada para quantificar a mensuração numa escala de 0-100 mm. O escore é
obtido medindo-se a distância entre ausência de dor e o local assinalado. Tanto a
linha horizontal como a vertical são usadas com boa correlação, entretanto, os
escores da vertical costumam ser um pouco maiores do que os da horizontal.
Algumas escalas colocam pontos nas extremidades, porém isso pode influenciar na
31
localização da marca pelo paciente, fazendo com que ele não selecione as
extremidades (Sakata, 2004).
Tal escala tem a vantagem de ser de fácil aplicação, porém, alguns
participantes, especialmente crianças e idosos, referem dificuldades em utilizá-la, o
que, possivelmente, é decorrente da necessidade de certa abstração para
compreendê-la (Pereira, Sousa, 1998).
A VAS também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, a satisfação com o
tratamento e ainda a intensidade de outros sintomas como a náusea. Ainda, pode
ser utilizada com vários programas de computação o que permite resultados
consistentes. Pode ser aplicada na dor aguda ou crônica e experimental e pode ser
avaliada por testes paramétricos (Sakata, 2004).
De acordo com Huskisson* citado por Sousa e Silva (2005) este instrumento
tem sido considerado sensível, simples, reproduzível e universal, ou seja, pode ser
compreendido em distintas situações onde há diferenças culturais ou de linguagem
do avaliador, clínico ou examinador.
Entretanto, Collins et al (1997) publicou estudo em que foi verificado que uma
marca acima de 3 cm numa escala de 10 cm poderia incluir 85% dos sujeitos que
estimaram sua dor como moderada numa escala de categorias de 4 pontos, e 98%
dos sujeitos que registraram dor intensa. Para Sousa e Silva (2005) isto indica que,
uma estimativa acima de 3 cm é razoavelmente fidedigna para incluir pacientes com
dor intensa, mas, ela também pode abarcar pacientes com dor moderada ou menos.
Isto demonstra que a VAS pode ser útil para comparar um paciente com ele próprio
ao longo do tempo, mas, é menos confiável em comparar indivíduos um com o outro
(Collins et al, 1997).
No entanto, é importante assegurar que o paciente tenha entendido a
explicação, pois mesmo um conceito simples pode ser difícil de ser entendido, numa
situação de estresse. Quando possível a explicação deve ser dada antes da
anestesia. Há necessidade de maior concentração e coordenação motora para
assinalar a VAS, podendo ser difícil no pós-operatório imediato, ou quando há
*
Huskisson APUD Sousa FF, Silva JA. A métrica da dor (dormetria): problemas teóricos e metodológicos. Rev
Dor. 2005; 6:469-513.
32
alteração cognitiva e desordem neurológica. A VAS é mais sensível que a
observação ou a escala descritiva, mas a sensibilidade diminui quando a distribuição
não é uniforme (Sakata, 2004).
Como a VAS mede a intensidade, no momento, é necessário fazer várias
avaliações e os testes realizados com muita frequência podem ter redução na
acurácia, porque os pacientes tornam-se não cooperativos ou se lembram dos
escores anteriores, sendo por eles influenciados (Sakata, 2004).
A EV geralmente usa palavras para descrever a intensidade da dor, pois é a
maneira mais fácil de medir a dor. O paciente relata ou assinala a palavra mais
apropriada. A maioria dos autores utiliza quatro palavras: ausente, leve, moderada e
intensa. Para análise, as palavras são enumeradas: ausente=0; leve=1; moderada=2
e intensa=3. Já o alívio da dor é avaliado através de cinco palavras: nenhum,
discreto, moderado, bom e completo. Alívio ausente=0; discreto=1; moderado=2;
bom=3 e completo=4 (Sakata, 2004).
A verbalização da dor pelo paciente com uso de adjetivos leva a uma enorme
diversidade complicadora, própria dessas descrições verbais, cujas palavras se
apresentam muito voltadas às qualidades e nem tanto à intensidade da dor. Pode-se
acreditar que isso tenha levado à chamada escala de descritores verbais,
caracterizando assim a ausência de dor ou sem dor, dor fraca ou leve, dor moderada
ou média, dor forte ou intensa e muito forte ou insuportável. Contém geralmente 5 ou
6 pontos, tendo essas também a vantagem de serem familiares aos participantes
uma vez que são utilizadas palavras comuns do vocabulário, as quais expressam a
dor qualitativamente (Kremer et al, 1981; Chapman et al, 1985; Pereira e Sousa,
1998; Pimenta, Portnoi, 1999).
Os dados dos pacientes são reunidos para formar um valor médio e, às vezes,
a mediana. A validade de converter categorias em escores numéricos foi checada
através da VAS, e apresentou boa correlação, principalmente na escala de alívio da
dor. A EV correlaciona com a VAS em muitas situações, sendo mais útil que esta em
dor experimental, pois mais pacientes são capazes de completar a EV que a VAS ou
a numérica. As escalas de alivio da dor são mais fáceis e mais sensíveis (Sakata,
2004).
33
A principal vantagem da EV é a facilidade e rapidez para realizá-la. A
desvantagem é o número reduzido de descritores para a resposta, forçando o
paciente a escolher um, mesmo que não seja o mais adequado para a sua dor. A
escala é descontínua, necessitando de análise não paramétrica para comparar os
resultados de uma pesquisa (Sakata, 2004).
Nas escalas de categorias é possível saber apenas se há diferenças entre uma
categoria e a outra, porém, não se estabelece a razão entre elas. A faixa de
alternativas de respostas é limitada e os participantes, instruídos a escolher dentre
elas aquela que melhor represente a intensidade de sua dor, tendem a optar pelos
extremos quando fazem os julgamentos. Também não é possível afirmar que as
distâncias entre as várias categorias sejam iguais, conforme é mostrado pela escala
métrica (Chapman et al, 1985; Pimenta, Portnoi, 1999).
Ferramentas de avaliação de dor detalhadas foram desenvolvidas para auxiliar
o especialista a medir e avaliar o efeito da dor no humor, nas atividades diárias e na
qualidade de vida - propriedades estas que a escala unidimensional não consegue
detectar (Cleeland, 1990).
Entretanto, as escalas multidimensionais são mais difíceis para o paciente
completar e, além disso, a influência da dor na vida do indivíduo pode ser avaliada
por um histórico detalhado. Elas devem ser reservadas para situações específicas,
como estudos científicos (Gomes et al, 2006).
Algumas
escalas
multidimensionais
incluem
indicadores
fisiológicos,
comportamentais, contextuais e, também, os auto-registros por parte do paciente.
Um exemplo é o Questionário de McGill, que utiliza palavras como descritores para a
avaliação dos componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor (Graham et al,
1980). Escalas de palavras afetivas que descrevem a experiência da dor são
incluídas no questionário e podem detectar sinais de depressão.
Uma crítica aos instrumentos de avaliação multidimensional da dor é
justamente ao fato de serem instrumentos complexos, de difícil aplicação na prática
clínica e de entendimento pelo paciente (Oliveira Júnior, 2001). A escolha de um
instrumento para mensurar a dor deve, antes de tudo, ser de fácil aplicabilidade e
adequar-se ao nível de compreensão do paciente (Campos, 2005).
34
Verifica-se que nos instrumentos utilizados atualmente para avaliação da dor
há inexistência de uma medida que permita avaliação global do fenômeno doloroso,
livre de vieses. Mesmo que algumas medidas tenham o objetivo de englobar todas
as dimensões pertinentes à dor, não conseguem ter aceitação universal (Sakata,
2004).
A mensuração da dor no meio clínico ganhou maior atenção nas últimas
décadas. Estudos nacionais e internacionais evidenciam que os instrumentos
unidimensionais ainda prevalecem na mensuração da experiência dolorosa,
especialmente no meio cirúrgico (Pereira, Sousa, 1998).
35
1.
OBJETIVOS
Os objetivos primários desse estudo com pacientes no período pré e pósoperatório imediato de tratamento cirúrgico de câncer de mama foram avaliar as
seguintes questões:

O relacionamento entre os mecanismos psicológicos de enfrentamento
e a intensidade da dor aguda;

A correlação entre a medida dos sintomas de ansiedade e de
depressão com a intensidade da dor aguda;
Como objetivos secundários avaliaram-se:

As relações entre os mecanismos psicológicos de enfrentamento com
os sintomas de ansiedade e de depressão no período pré-operatório;

A relação entre sintomas de ansiedade e de depressão pré e pós-
operatória

operatória.
A relação entre enfrentamento e sintomas de depressão pós-
36
2.
CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1.
Sujeitos
O estudo foi conduzido em Recife e desenvolvido simultaneamente em três
serviços de Patologia Mamária: Realmama (RM), Hospital do Câncer de
Pernambuco (HCP) e Hospital Materno Infantil de Pernambuco (IMIP).
O estudo foi prospectivo, longitudinal com seguimento de até sete dias de pósoperatório.
Foram incluídas no estudo 160 pacientes do sexo feminino no período de
setembro de 2007 a maio de 2009, estado físico ASA I ou II, com idade entre 18 e
80 anos, no período pré e pós-operatório imediato de tratamento cirúrgico do câncer
de mama, visando analisar a presença de sintomas de ansiedade e de depressão, a
presença de mecanismos psicológicos de enfrentamento da dor e sua relação com a
dor aguda através de instrumentos de pesquisa constituídos por questionários, VAS
e EV de quatro termos.
Foram excluídas do estudo pacientes:
 que se recusaram a participar;
 menores de 18 anos e maiores de 80;
 com deficiência visual ou auditiva intensas;
 que não tinham domínio da língua portuguesa;
 com distúrbios cognitivos evidentes;
O cálculo da amostra foi baseado em resultados de trabalhos similares com
nível de significância de 5% e um poder de 95%. O tamanho da amostra foi
calculado para um n de 130 a 140 pacientes (Teste de associação – Qui quadrado).
37
3.2.
Instrumentos
 Ficha de Dados Sócio Demográficos - FDSD
ANEXO 1
 SRQ 20 - Self-Reporting Questionnaire
ANEXO 2
 CSQ – Coping Strategies Questionnaire
ANEXO 3
 HADS - Hospital Anxiety Depression Scale
ANEXO 4
 Ficha de avaliação da dor pós-operatória
ANEXO 5
 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO 6
Para rastreamento de pacientes com suspeita de transtornos mentais foi
utilizado o SRQ 20 – Self-Report Questionnaire (anexo 2) que consiste de 20
questões , com respostas o do tipo sim ou não. Cada resposta afirmativa pontua
com o valor 1 para compor o escore final por meio do somatório destes valores. Os
escores obtidos estão relacionados com a probabilidade de presença de transtorno
não-psicótico, variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade).
Os Pontos de Corte para Distúrbios não-psicóticos foram:
Baixo<7 e Alto>8 (Mari
et al, 1987). Neste trabalho, considerou-se que as pacientes que obtivessem escores
de até sete pontos seriam consideradas SRQ negativo, enquanto as que obtivessem
pontuações acima desta teriam a denominação de SRQ positivo. Pacientes com
escores superiores a 12 por permitirem levantar suspeita de distúrbios psiquiátricos
foram eliminadas do estudo.
Para identificação dos mecanismos de enfrentamento foi utilizado o CSQ
(anexo 3), versão adaptada para o Brasil (Portnoi, 1999) que avalia sete estratégias
de enfrentamento da dor crônica onde os escores são obtidos por estratégias,
através da somatória da pontuação atribuída. Possui 50 questões que devem ser
classificadas em termos de frequência numa escala de 0 a 6 pontos. De acordo com
o foco de avaliação das questões o instrumento é dividido em oito grupos que aqui
foram denominados (G1 a G8) de maneira que cada grupo de perguntas
corresponde a diferentes formas de enfrentamento. Assim, G1 avalia o desvio da
atenção, G2 a reinterpretação das sensações dolorosas, G3 a auto-afirmação de
coping, G4 ignorar as sensações dolorosas, G5 rezar / esperar, G6 a
catastrofização, G7 o aumento das atividades comportamentais e G8 a habilidade de
controle e de diminuição da dor. Ainda, cada grupo de questões do CSQ vai
38
analisar: aspecto cognitivo e comportamental – G1 e G7; estratégias de controle de
sensação dolorosa – G2 e G4; fé em si e a fé em um ser superior – G3 e G5; a
catastrofização – G6; e, habilidade de controle e de diminuição da dor - G8.
A HADS foi o instrumento utilizado para identificar sintomas de ansiedade e de
depressão no pré e no pós-operatório (anexo 4). A HADS é composta por 14 itens,
dos quais sete voltados para a avaliação de sintomas de ansiedade (hads_a) e sete
para sintomas de depressão (hads_d). Cada um dos seus itens pode ser pontuado
de 0 a 3, compondo pontuação máxima de 21 pontos para cada sub-escala. São
somados os pontos de cada sub-escala separadamente. As questões com número
ímpar avaliam sintomas de ansiedade (1,3,5,7,9,11,13) e as com número par
avaliam sintomas de depressão (2,4,6,8,10,12,14) (Marcolino, 2007). Para a
avaliação da freqüência dos sintomas de ansiedade e dos sintomas de depressão
foram obtidas as respostas aos itens da HADS. Foram adotados os pontos de corte
apontados por Zigmond e Snaith (1983) e recomendados para ambas as subescalas:
Ponto de corte: < 8 = normal
> 8 = ansiedade / depressão – casos possíveis
> 11 = ansiedade / depressão – casos prováveis
> 15 = distúrbios graves
Para avaliação da dor pós-operatória foram utilizadas duas escalas: VAS e a
EV com quatro termos.
A VAS é uma escala unidimensional que consiste de uma faixa limitada de 10
cm de comprimento, a qual representa o contínuo da experiência dolorosa e tem em
suas extremidades palavras-âncora como: sem dor (a esquerda) e pior dor possível
(a direita). As pacientes foram instruídas a assinalar a intensidade da sensação
dolorosa em um ponto dessa reta. Os escores que avaliam a magnitude da dor
podem variar de 0 (zero) a 10 (dez) e são obtidos medindo-se, em milímetros, a
distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o ponto assinalado
pela paciente.
VAS:
sem
dor
 Marque nesta linha o ponto da dor
a pior dor
possível
39
A EV de quatro termos foi utilizada com palavras para descrever a intensidade
da dor. A paciente escolheu a palavra mais apropriada à sua dor, entre: ausente,
leve, moderada e intensa. Para avaliação, as palavras são enumeradas: ausente=0;
leve=1; moderada=2 e intensa=3. Para análise estatística a EV com quatro termos
foi agrupada em dois subgrupos: 1) dor ausente ou leve e 2) dor moderada ou
intensa.
ausente
ausente ou leve
leve
DOR
AGRUPADA
moderada
moderada ou intensa
intensa
3.3.
Procedimentos
Após aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade de
Pernambuco (anexo 8) e do Hospital do Câncer de Pernambuco (anexo 9), e, pela
chefia dos serviços de patologia mamária do IMIP e Realmama, todas as pacientes
foram convidadas a participar do estudo, sendo devidamente informadas sobre os
procedimentos da pesquisa e as que concordaram em participar assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE (Anexo 6).
Participaram do estudo pacientes portadoras de câncer da mama submetidas a
tratamento cirúrgico, mastectomia ou quadrantectomia, com ou sem esvaziamento
ganglionar axilar.
A avaliação das pacientes seguiu a seguinte sequência:

Pré-operatório imediato: um dia antes da intervenção cirúrgica
 TCLE
 FDSD
 SRQ 20
 CSQ
 HADS
40

Primeiro dia de pós-operatório (1° DPO):

Pesquisa nos prontuários para averiguação da operação e
anestesia realizadas e uso e horário de analgésicos no
intraoperatório;

Análise da prescrição e administração de analgésicos no pósoperatório com anotação em ficha própria;

Visitas sequenciais às pacientes, no primeiro e segundo dias de
pós-operatório (quatro visitas por paciente), para avaliação da dor
através da EV e VAS e preenchimento da ficha de controle da dor
pós-operatória (anexo 6);

Sétimo dia de pós-operatório (7° DPO):

Nova aplicação da HADS (no hospital ou entregue às pacientes
para ser respondida em casa e devolvida pessoalmente ou via
postal.
Obs.: No caso de o entrevistado ser analfabeto, a pesquisadora ou um familiar
orientado leu os instrumentos e anotou as respostas.
41
SEQUÊNCIA DO ESTUDO
Pré- operatório
1º DPO
TCLE
Dados da operação e
FDSM
analgesia transoperatória
7 º DPO
HADS
HADS
SRQ 20
Uso de analgésicos
CSQ
VAS (6-12-18-24)
EV (6-12-18-24)
TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido
FDSM: Ficha de dados sócio-demográficos
HADS: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
SRQ 20: Self-Reporting Questionnaire
3.4.
CSQ: Coping Strategies Questionnaire
DPO: Dia pós- operatório
VAS: Escala analógica visual
EV: Escala verbal
Análise
Os dados obtidos foram computados no sistema computacional Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) for windows 13. Foram analisadas as
variáveis sócio-demográficas e de dados clínicos.
Foi verificada a possível correlação entre as medidas de sintomas de
ansiedade e sintomas de depressão com as medidas de avaliação dos mecanismos
de enfrentamento e de avaliação de intensidade da dor.
Foram usados os testes Exato de Fisher, de Qui-quadrado, t-Student, de MannWhitney e de McNemar para comparação dos sub-grupos.
Foi considerada diferença estatisticamente significativa quando p<0,05.
42
4.
RESULTADOS
4.1.
Dados sócio-demográficos
A amostra final ficou constituída por 139 pacientes no período pré e pósoperatório para tratamento cirúrgico de câncer de mama porque das 160 pacientes
nove foram excluídas porque os questionários estavam incompletos e 12 (7,9%)
foram eliminadas por apresentarem escores superiores a 12 no SRQ-20, instrumento
utilizado para rastreamento de transtornos mentais (anexo 7).
A idade variou de 27 a 76 anos, com média de 51,7 anos (DP=11,8).
Em relação à cor da pele, 80 (57,6%) pacientes eram brancas, 55 (39,6%)
eram negras ou mulatas e quatro (2,9%) eram amarelas.
Quanto à profissão, 61 (43,9%) eram domésticas, 22 (15,8%) eram
agricultoras, 18 (12,9%) trabalhavam com comércio, sete (5,0%) trabalhavam na
área de saúde, dez (7,2%) com educação, dez (7,2%) estavam aposentadas, uma
(0,7%) era estudante e dez (7,2%) eram de outras profissões.
Em relação à ocupação, 94 (67,6%) pacientes tinham algum tipo de renda e 45
(32,4%) não tinham renda própria.
Quanto ao estado conjugal das pacientes, 89 (64%) tinham companheiro e 50
(36%) não tinham companheiro.
Em relação à escolaridade, 29 (20,9%) eram analfabetas ou sabiam apenas
assinar o nome, 27 (19,4%) tinham cursado o primário, 41 (29,5%) tinham ensino
fundamental, 16 (11,5%) tinham o colegial completo, e 26 (18,7%) tinham curso
superior e/ou pós-graduação.
Quanto à crença religiosa, 85 (61,2%) pacientes eram católicas, 44 (31,7%)
eram evangélicas, nove (6,5%) eram espíritas e uma (0,7%) era Testemunha de
Jeová.
Com relação à operação realizada, 113 (81,3%) foram submetidas a
mastectomia radical, 14 (10,1%) a quadrantectomia, nove (6,5%) a ressecção
segmentar, uma (0,7%) a tumorectomia e uma (0,7%) a mastectomia bilateral. Das
43
139 pacientes, 122 (87,8%) fizeram também esvaziamento ganglionar axilar e em 17
(12,2%) o esvaziamento axilar não foi necessário.
Quanto a antecedente de dor, 85 (61,2%) pacientes tinham história de algum
tipo de dor e 54 (38,7%) negavam esta ocorrência. No entanto, nenhuma das
pacientes era portadora ou fazia tratamento de dor crônica. A prevalência de dor
aguda com a EV agrupada está descrita na Tab.4.1.1.
TABELA 4.1.1 - Prevalência de dor aguda com a EV agrupada (6-12-18-24h)
(Universidade de Pernambuco, 2010).
n
%
EV6
ausente ou leve
moderada ou intensa
101
38
72,7
27,3
EV12
ausente ou leve
moderada ou intensa
116
23
83,5
16,5
EV18
ausente ou leve
moderada ou intensa
125
14
89,9
10,1
ausente ou leve
136
97,8
moderada ou intensa
3
2,2
EV24
EV – Escala Verbal
De acordo com os objetivos primários foram analisados as correlações entre
enfrentamento e dor e, sintomas de ansiedade, sintomas de depressão e dor.
4.2.
Mecanismos de enfrentamento e Dor (CSQ x EV agrupada)
O CSQ foi comparado com a EV agrupada. A Tab. 4.2.1 mostra as
comparações entre o CSQ (G1 a G4) e a EV agrupada.
44
TABELA 4.2.1 – Medidas resumo do CSQ(G1-G4) em relação à EV agrupada e ao
tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ
Tempo
6 horas
12 horas
G1
18 horas
24 horas
6 horas
12 horas
G2
18 horas
24 horas
6 horas
12 horas
G3
18 horas
24 horas
6 horas
12 horas
G4
18 horas
24 horas
Escala Verbal
N
média
desvio padrão
mediana
ausente ou leve
101
15,0
8,9
15,0
moderada ou intensa
38
14,9
10,3
13,5
ausente ou leve
116
15,4
9,2
15,0
moderada ou intensa
23
12,6
9,8
12,0
ausente ou leve
125
15,1
9,1
15,0
moderada ou intensa
14
13,6
11,0
12,5
ausente ou leve
136
15,0
9,4
14,5
moderada ou intensa
3
13,0
3,6
12,0
ausente ou leve
101
10,0
8,2
8,0
moderada ou intensa
38
7,1
6,9
6,0
ausente ou leve
116
9,7
8,0
8,0
moderada ou intensa
23
6,3
7,0
5,0
ausente ou leve
125
9,4
8,0
8,0
moderada ou intensa
14
6,8
7,0
6,0
ausente ou leve
136
9,2
8,0
6,5
moderada ou intensa
3
8,0
1,0
8,0
ausente ou leve
101
21,8
9,9
24,0
moderada ou intensa
38
18,6
10,1
18,5
ausente ou leve
116
21,6
9,8
23,5
moderada ou intensa
23
17,6
10,8
20,0
ausente ou leve
125
21,3
9,8
23,0
moderada ou intensa
14
17,5
11,7
15,0
ausente ou leve
136
20,9
10,0
21,5
moderada ou intensa
3
23,7
12,5
24,0
ausente ou leve
101
15,3
9,1
14,0
moderada ou intensa
38
14,1
8,6
14,0
ausente ou leve
116
15,4
9,1
14,5
moderada ou intensa
23
12,9
7,8
13,0
ausente ou leve
125
15,2
8,9
14,0
moderada ou intensa
14
13,7
9,1
11,5
ausente ou leve
136
15,1
9,0
14,0
3
10,3
6,7
7,0
moderada ou intensa
EV – Escala Verbal da Dor
CSQ – Coping Strategies Questionaire
G1 - desvio da atenção
G2 - reinterpretação das sensações dolorosas
G3 - auto afirmação de coping
G4 - ignorar as sensações dolorosas
* teste t-Student
p
*
0,985
*
0,175
*
0,554
*
0,642
*
0,059
*
0,057
*
0,236
*
0,833
*
0,092
*
0,079
*
0,180
*
0,701
*
0,476
*
0,218
*
0,567
*
0,349
45
Nota-se no gráfico 4.2.1 que não há diferença do G1 (desvio da atenção) entre
os subgrupos avaliados 6h após a cirurgia, que foi confirmado pelo teste estatístico
(Tab.4.2.1).
Às 12h e às 18h há uma leve diminuição no subgrupo 2, conforme ilustrado
pelos gráficos boxplots. Observa-se que tanto a mediana, representada pela linha
mais escura, quanto a ―caixa‖ do subgrupo 2 aparecem situadas em um patamar
levemente inferior do que o subgrupo 1. Porém, o teste não mostra diferença
estatística significativa (p´s iguais a 0,175 e 0,554, respectivamente).
Às 24h somente três pacientes ainda referiam dor, razão pela qual as análises
foram realizadas apenas em caráter exploratório.
GRÁFICO 4.2.1 – CSQ G1 (desvio da atenção) em relação à EV e ao
tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
40,00
85
117
Coping (G1)
30,00
20,00
10,00
0,00
ausente ou leve
moderada ou intensa
EV6 (agrupada)
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G1 - desvio da atenção
* teste t-Student
46
No gráfico 4.2.2 vemos que o G2 (reinterpretação das sensações dolorosas)
avaliado às 6h e às 12h parece menor para o subgrupo 2. O teste estatístico sugere
o mesmo (p´s iguais a 0,059 e 0,057, respectivamente). Apesar do G2 avaliado às
18h no subgrupo 2 também parecer menor, não há diferença estatística nesse caso
(p=0,236, conforme a Tab. 4.2.1).
GRÁFICO 4.2.2 – Boxplots do CSQ G2 (reinterpretação da dor) em
relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de
Pernambuco, 2010).
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G2- reinterpretação da dor
* teste t-Student
47
No gráfico 4.2.3 o G3 (autoafirmação de coping), às 6h, 12h e 18h, o gráfico
boxplot sugere que este mecanismo de enfrentamento é levemente maior para as
pacientes com pouca ou ausência de dor do que para as que tem alguma dor. Os
testes sugerem o mesmo exceto para o gráfico das 18h. (p´s iguais a 0,092; 0,079 e
0,180, respectivamente)(Tab. 4.2.1).
GRÁFICO 4.2.3– Boxplot do CSQ G3 (autoafirmação de coping) em
relação à EV da dor e ao tempo de pós-operatório (Universidade de
Pernambuco, 2010).
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G3 – autoafirmação de coping
* teste t-Student
48
No gráfico 4.2.4, o G4 (ignorar as sensações dolorosas) comparado entre os
subgrupos não parece apresentar diferenças tanto às 6h, como para às 12h e 18h.
Os testes estatísticos confirmam as impressões dos gráficos (Tab. 4.2.1).
GRÁFICO 4.2.4 – Boxplot do CSQ G4 (ignorar sensação de dor) em relação à
EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G4 – ignorar a sensação de dor
* teste t-Student
49
A Tab. 4.2.2 mostra as comparações entre o CSQ (G5 a G8) e a EV agrupada.
TABELA 4.2.2 – Medidas resumo do CSQ(G5-G8) em relação à EV agrupada e ao
tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ
Tempo
6 horas
12 horas
G5
18 horas
24 horas
6 horas
12 horas
G6
18 horas
24 horas
6 horas
12 horas
G7
18 horas
24 horas
6 horas
12 horas
G8
18 horas
24 horas
EV
n
média
ausente ou leve
101
26,4
8,8
29,0
moderada ou intensa
38
25,4
9,2
27,0
ausente ou leve
116
26,4
8,8
29,0
moderada ou intensa
23
24,8
9,0
28,0
ausente ou leve
125
26,5
8,6
29,0
moderada ou intensa
14
22,6
10,3
24,5
ausente ou leve
136
26,2
8,8
29,0
3
20,7
13,7
23,0
101
8,0
6,8
6,0
moderada ou intensa
38
8,2
5,9
6,5
ausente ou leve
116
7,5
6,5
6,0
moderada ou intensa
23
10,8
6,2
11,0
ausente ou leve
125
8,0
6,6
6,0
moderada ou intensa
14
8,9
6,2
7,5
ausente ou leve
136
8,0
6,6
6,0
3
11,0
4,6
12,0
101
15,3
9,5
16,0
moderada ou intensa
38
12,6
9,5
11,0
ausente ou leve
116
15,1
9,7
16,0
moderada ou intensa
23
11,9
8,7
11,0
ausente ou leve
125
15,0
9,5
16,0
moderada ou intensa
14
10,9
9,8
9,5
ausente ou leve
136
14,7
9,5
14,5
3
9,7
11,9
6,0
101
7,0
3,4
6,0
moderada ou intensa
38
6,2
3,1
6,0
ausente ou leve
116
7,0
3,2
6,0
moderada ou intensa
23
5,9
3,8
6,0
ausente ou leve
125
6,9
3,2
6,0
moderada ou intensa
14
5,8
4,4
6,0
ausente ou leve
136
6,7
3,3
6,0
3
9,3
3,1
10,0
moderada ou intensa
ausente ou leve
moderada ou intensa
ausente ou leve
moderada ou intensa
ausente ou leve
moderada ou intensa
CSQ - Coping Strategies Questionnaire
* teste t-Student
G5 - rezar / esperar
G6 - catastrofização
desvio padrão mediana
p
*
0,583
*
0,444
*
0,121
*
0,403
*
0,867
*
0,026
*
0,602
*
0,269
*
0,134
*
0,142
*
0,131
*
0,364
**
0,194
**
0,161
**
0,327
**
0,176
EV – Escala Verbal da Dor
** teste Mann-Whitney
G7 - aumento das atividades comportamentais
G8 - habilidade de controle e diminuição da dor
50
No gráfico 4.2.5, referente ao G5 (rezar e esperar), vemos que às 6h e às 12h
as pacientes dos dois subgrupos parecem se apoiar na fé de forma igual, sem
diferença estatística entre eles (p´s iguais a 0,583 e 0,444, respectivamente como
mostra a Tab. 4.2.2). Já às 18h, as pacientes com dor moderada ou intensa parecem
se apoiar menos na fé do que as do outro subgrupo, porém não há diferença
estatística entre elas (p=0,121).
GRÁFICO 4.2.5 – Boxplot do CSQ G5 (rezar e esperar) em relação à
EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G5 – rezar e esperar
* teste t-Student
51
Em relação ao G6 (catastrofização) no gráfico 4.2.6 vemos que às 6h e às 18h
os gráficos não sugerem que ocorra diferença entre os dois subgrupos, confirmado
pelos testes (Tab. 4.2.2). Já nas 12h de pós-operatório há evidência estatística
(p=0,026) de que a catastrofização é maior nas pacientes com mais dor (subgrupo
2).
GRÁFICO 4.2.6 – Boxplot do CSQ G6 (catastrofização) em relação à EV e ao
tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G6 - catastrofização
* teste t-Student
52
No gráfico 4.2.7, relativo ao G7 (aumento das atividades comportamentais), os
boxplots das 6h, 12h e 18h sugerem que as pacientes com mais dor (subgrupo 2)
realizam menos atividades comportamentais que as do subgrupo 1, porém não
existe diferença estatística entre elas (Tab. 4.2.2).
GRÁFICO 4.2.7 – Boxplot do CSQ G7 (aumento das atividades
comportamentais) em relação à EV e ao tempo de pós-operatório
(Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G7 – aumento das atividades comportamentais
* teste t-Student
53
Parece não haver diferenças entre os subgrupos no G8 (habilidade para
controlar e diminuir a dor) conforme ilustram os boxplots apresentados no gráfico
4.2.8, o que é confirmado pelo teste de Mann-Whitney ** (Tab. 4.2.2).
GRÁFICO 4.2.8 – Boxplot do CSQ G8 (controle e diminuição da dor) em
relação à EV e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco,
2010).
CSQ – Coping Strategies Questionaire
EV – Escala Verbal da Dor
G8- controle e diminuição da dor
* teste de Mann-Whitney
54
4.3.
Mecanismos de Enfrentamento e Escala Analógica Visual
Para visualizar se existe uma relação linear entre os domínios do CSQ e a VAS
foram construídos diagramas de dispersão apresentados nos gráficos 4.3.1 a 4.3.8.
Em geral, todos esses gráficos mostraram que os pontos situam-se bem
dispersos não apresentando tendência alguma. Ou seja, à medida que aumenta a
intensidade da dor os escores do CSQ não se alteram. Os coeficientes de correlação
de Pearson próximos de zero confirmam essa ausência de relação linear. Quanto
mais próximos de zero forem estes coeficientes significa que não existe relação
entre as variáveis estudadas.
GRÁFICO 4.3.1 – Diagrama de dispersão do CSQ G1 (desvio da atenção) em
relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco,
2010).
Correlação = 0,058
Correlação= - 0,015
Correlação = 0,014
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
Correlação = 0,045
G1 - desvio da atenção
* teste t-Student
55
GRÁFICO 4.3.2 – Diagrama de dispersão do CSQ G2
(reinterpretação da dor) em relação à VAS e ao tempo de pósoperatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
Correlação = - 0,171
Correlação= - 0,131
Correlação = - 0,047
Correlação = - 0,059
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
G2 – reinterpretação da dor
* teste t-Student
56
GRÁFICO 4.3.3 – Diagrama de dispersão do CSQ G3 (autoafirmação de coping)
em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco,
2010).
Correlação = - 0,117
Correlação= - 0,164
Correlação = - 0,044
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
Correlação = - 0,054
G3 – auto afirmação de coping
* teste t-Student
57
GRÁFICO 4.3.4 – Diagrama de dispersão do CSQ G4 (ignorar a dor) em
relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco,
2010).
Correlação = - 0,039
Correlação= - 0,091
Correlação = - 0,009
Correlação = - 0,021
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
G4- ignorar a dor
* teste t-Student
58
GRÁFICO 4.3.5 – Diagrama de dispersão do CSQ G5 (rezar / esperar) em
relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco,
2010).
Correlação = -0,009
Correlação= - 0,048
Correlação = - 0,054
Correlação = - 0,096
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
G5 – rezar / esperar
* teste t-Student
59
GRÁFICO 4.3.6 – Diagrama de dispersão do CSQ G6 (catastrofização) em
relação à VAS e ao tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco,
2010).
Correlação = 0,068
Correlação= 0,142
Correlação = 0,177
Correlação = 0,160
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
G6 - catastrofização
* teste t-Student
60
GRÁFICO 4.3.7 – Diagrama de dispersão do CSQ G7 (aumento das atividades
comportamentais) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Correlação = - 0,109
Correlação = - 0,125
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
Correlação= - 0,1432
Correlação = - 0,086
G7 – aumento da atividades comportamentais
* teste t-Student
61
GRÁFICO 4.3.8 – Diagrama de dispersão do CSQ G8 (habilidade controle e
diminuição da dor) em relação à VAS e ao tempo de pós-operatório
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Correlação = - 0,109
Correlação = - 0,158
CSQ – Coping Strategies Questionaire
VAS – Escala Analógica Visual
Correlação= - 0,096
Correlação = - 0,072
G8 – habilidade de controle e diminuição da dor
* teste Mann-Whitney
62
4.4.
Escala analógica visual e Ansiedade pré-operatória
O boxplot mostra que a intensidade da dor diminui ao longo do tempo nos
dois grupos de pacientes sem sintomas de ansiedade (normal) e com sintomas
de ansiedade (alterada). Além disso, parece que o grupo com sintomas de
ansiedade apresenta intensidades maiores do que o grupo sem sintomas de
ansiedade.
GRÁFICO 4.4.1 – Boxplot da Escala Analógica Visual - VAS(6,12,18,24h) e sintomas de
ansiedade pré-operatória (Ind_hads_a) (Universidade de Pernambuco, 2010).
42
10
72
EAV6
EAV12
71
18
94
120
56
81
56
15
EAV18
EAV24
8
83
87
74
6
15
68
69
117
45
83
81
15
52
6
47
55
4
12
55
68
74
2
9
0
Normal
Alterado
Ind_hads_a
O modelo de análise de variância comprova que a intensidade da dor
diminui ao longo do tempo (p<0,001), sendo que o grupo com sintomas de
ansiedade tem intensidade de dor maior que o grupo sem ansiedade (p=0,005).
TABELA 4.4.1 – Medidas resumo entre sintomas de ansiedade pré-operatória e dor
avaliada pela VAS no tempo de pós-operatório (Universidade de Pernambuco, 2010).
VAS
6h
12h
18h
24h
Ansiedade pré
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
n
102
37
102
37
102
37
102
37
Media
2,14
3,29
1,47
2,74
0,94
1,99
0,49
0,97
desvio padrão
2,88
3,32
2,42
2,90
1,78
2,47
1,24
1,71
mediana
1,00
2,50
0,00
2,00
0,00
2,00
0,00
0,00
63
4.5. Escala analógica visual e Depresão pré-operatória
Através gráfico 4.5.1 do boxplot nota-se que os dois grupos, em geral,
apresentam uma diminuição na intensidade da dor, sendo que essa diminuição é
aparentemente igual nos dois grupos de pacientes.
GRÁFICO 4.5.1 – Boxplot da Escala Analógica Visual - VAS(6,12,18,24h) e sintomas de
depressão pré-operatória (Ind_hads_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).
72
6
EAV6
10
EAV12
18
94
56
81
EAV18
EAV24
31
26
8
74
69
6
117
81
62
4
56
107
2
9
77
0
Normal
Alterado
Ind_hads_d
Pelo modelo de análise de variância vemos que ocorre uma diminuição do VAS
ao longo do tempo (p<0,001), sendo que essa melhora da dor é igual nos pacientes
com e sem sintomas de depressão (p=0,241). Tab. 4.5.1.
TABELA 4.5.1 - Medidas resumo entre sintomas de depressão pré-operatória
e dor avaliada pela VAS no tempo de pós-operatório (Universidade de
Pernambuco, 2010).
VAS
6h
12h
18h
24h
Depressão pré
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
n
121
18
121
18
121
18
121
18
media
2,47
2,28
1,67
2,78
1,12
1,94
0,55
1,03
desvio padrão mediana
3,02
1,50
3,24
1,00
2,49
0,00
3,20
1,50
1,93
0,00
2,58
0,50
1,32
0,00
1,77
0,00
64
4.6.
Escala Verbal e Ansiedade pré-operatória
A maioria das pacientes com dor ausente ou leve era normal quanto a
sintomas de ansiedade pré-operatória (78% - Tab. 4.6.1). Já as pacientes com
dor moderada ou intensa (40%) apresentavam sintomas de ansiedade. Com isso
verifica-se a existência de associação entre sintomas de ansiedade préoperatória e dor quando avaliada pela EV às seis horas (p=0,035). Após as 12
horas não houve diferença estatística como pode ser visto nas tabelas 4.6.1-4.
TABELA 4.6.1 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 6 horas em
relação aos sintomas de ansiedade pré-operatória (Universidade de
Pernambuco, 2010).
Ansiedade
Normal Alterada
n
79
22
ausente ou leve
%
78,2
21,8
n
23
15
moderada ou intensa
%
60,5
39,5
n
102
37
Total
%
73,4
26,6
p=0,035 (teste Qui-quadrado) / EV= Escala Verbal
EV6
Total
101
100,0
38
100,0
139
100,0
TABELA 4.6.2 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 12
horas em relação aos sintomas de ansiedade pré-operatória
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Ansiedade
Normal
Alterada
n
88
28
ausente ou leve
%
75,9
24,1
n
14
9
moderada ou intensa
%
60,9
39,1
n
102
37
Total
%
73,4
26,6
p=0,137 (teste Qui-quadrado) / EV= Escala Verbal
EV12
Total
116
100,0
23
100,0
139
100,0
65
TABELA 4.6.3 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 18
horas em relação aos sintomas de ansiedade pré-operatória
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Ansiedade
EV18
Total
Normal
Alterada
n
94
31
125
ausente ou leve
%
75,2
24,8
100
n
8
6
14
moderada ou intensa
%
57,1
42,9
100
n
102
37
139
Total
%
73,4
26,6
100
p=0,200 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal
TABELA 4.6.4 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 24
horas em relação aos sintomas de ansiedade pré-operatória
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Ansiedade
Total
Normal
Alterada
n
101
35
136
ausente ou leve
%
74,3
25,7
100
n
1
2
3
moderada ou intensa
%
33,3
66,7
100
n
102
37
139
Total
%
73,4
26,6
100
p=0,173 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal
EV24
4.7.
Escala Verbal e Depresão pré-operatória
As Tab. 4.7.1 a 4.7.4 mostram que as pacientes que tinham alteração
dos
sintomas
de
depressão
no
pré-operatório
não
apresentaram
comportamento diferente das pacientes normais nas avaliações da dor
através da EV nas primeiras vinte e quatro horas de pós-operatório.
66
TABELA 4.7.1 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 6
horas em relação aos sintomas de depressão pré-operatória
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Depressão
Normal Alterada
n
86
15
ausente ou leve
%
85,1
14,9
n
35
3
moderada ou intensa
%
92,1
7,9
n
121
18
Total
%
87,1
12,9
p=0,398 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal
EV6
Total
101
100,0
38
100,0
139
100,0
TABELA 4.7.2 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 12
horas em relação aos sintomas de depressão pré-operatória
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Depressão
Total
Normal Alterada
n
102
14
116
ausente ou leve
%
87,9
12,1
100,0
n
19
4
23
moderada ou intensa
%
82,6
17,4
100,0
n
121
18
139
Total
%
87,1
12,9
100,0
p=0,500 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal
EV12
TABELA 4.7.3 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 18 horas em
relação aos sintomas de depressão pré-operatória (Universidade de
Pernambuco, 2010).
Depressão
Normal Alterada
n
109
16
ausente ou leve
%
87,2
12,8
n
12
2
moderada ou intensa
%
85,7
14,3
n
121
18
Total
%
87,1
12,9
p>0,999 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal
EV18 (agrupado)
Total
125
100,0
14
100,0
139
100,0
67
TABELA 4.7.4 – Distribuição da EV (agrupada) avaliada às 24
horas em relação aos sintomas de depressão pré-operatória
(Universidade de Pernambuco, 2010).
Depressão
EV24 (agrupado)
Total
Normal Alterada
n
118
18
136
ausente ou leve
% 86,8
13,2
100,0
n
3
0
3
moderada ou intensa
% 100,0
0,0
100,0
n
121
18
139
Total
% 87,1
12,9
100,0
p>0,999 (teste exato de Fisher) / EV= Escala Verbal
De acordo com os objetivos secundários foram analisados as relações entre
os mecanismos psicológicos de enfrentamento com sintomas de ansiedade e de
depressão no período pré-operatório, a relação entre sintomas de ansiedade e de
depressão pré e pós-operatória e a relação entre enfrentamento x sintomas de
depressão pós-operatória.
68
4.8.
Enfrentamento e Ansiedade pré-operatória
O gráfico 4.8.1 mostra as comparações entre CSQ e HADS_a (sintomas de
ansiedade pré-operatória). Os boxplots mostram que, em geral, o CSQ G1 - desvio
da atenção - das pacientes normais e alteradas parecem iguais. No G2 reinterpretação das sensações dolorosas, o comportamento é o mesmo tanto nas
pacientes normais quanto nas alteradas. O gráfico mostra também que algumas
pacientes apresentam comportamento atípico. No G3 – auto-afirmação de coping, o
comportamento é parecido, e, apesar da mediana levemente diferente, não há
indícios de diferença significativa. No G4 – ignorar as sensações dolorosas, o gráfico
também parece idêntico para os dois grupos.
GRÁFICO 4.8.1 – CSQ(G1-G4) e sintomas de ansiedade pré-operatória (hads_a)
(Universidade de Pernambuco, 2010).
40,00
40,00
27
30,00
CSQ_G2
CSQ_G1
30,00
20,00
10,00
20,00
10,00
0,00
0,00
Normal
Alterado
Normal
Ind_hads_a
Alterado
Ind_hads_a
40,00
40,00
30,00
30,00
CSQ_G4
CSQ_G3
1
48
20,00
10,00
20,00
10,00
65
0,00
0,00
Normal
Alterado
Ind_hads_a
CSQ – Coping Strategies Questionaire
G1 - desvio da atenção
G2 - reinterpretação das sensações dolorosas
Normal
Alterado
Ind_hads_a
HADS-Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
G3 - auto afirmação de coping
G4 - ignorar as sensações dolorosas
69
No gráfico 4.8.2, no que se refere ao G5 – rezar e esperar, os boxplots
apresentam uma diferença sutil, porém pelo teste estatístico, não há (p=0,826). No
gráfico relativo ao G6 – catastrofização também percebe-se uma diferença sutil.
Nesse caso, o teste apresenta uma tendência de que o grupo alterado seja maior,
em média, do que o grupo normal (p=0,070). No G7 – aumento das atividades
comportamentais e no G8 - habilidade de controle e diminuição da dor, os gráficos
são idênticos, não havendo diferença significativa (Tab. 4.8.1).
GRÁFICO 4.8.2 – CSQ(G5-G8) e sintomas de ansiedade pré-operatória (hads_a)
(Universidade de Pernambuco, 2010).
40,00
64
30,00
CSQ_G6
CSQ_G5
30,00
20,00
20,00
10,00
10,00
94
98
66
6
0,00
0,00
Normal
Alterado
Normal
Ind_hads_a
Alterado
Ind_hads_a
40,00
12
10
30,00
CSQ_G8
CSQ_G7
8
20,00
6
4
10,00
2
60
0,00
0
Normal
Alterado
Ind_hads_a
CSQ - Coping Strategies Questionnaire
G5 - rezar / esperar
G6 - catastrofização
Normal
Alterado
Ind_hads_a
G7 - aumento das atividades comportamentais
G8 - habilidade de controle e diminuição da dor
HADS-Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
70
TABELA 4.8.1 – CSQ(G1-G8) e sintomas de ansiedade pré-operatória (hads_a)
(Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
G8
HADS
ansiedade pré
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
n
média
102
37
102
37
102
37
102
37
102
37
102
37
102
37
102
37
14,9
15,0
9,0
9,5
20,7
21,3
14,8
15,4
26,2
25,8
7,4
9,7
14,7
14,0
6,9
6,5
* teste t-Student
G1 - desvio da atenção
G2 - reinterpretação das sensações dolorosas
G3 - auto afirmação de coping
G4 - ignorar as sensações dolorosas
CSQ – Coping Strategies Questionnaire
desvio
padrão
9,2
9,8
8,0
7,7
10,2
9,4
9,1
8,3
9,1
7,9
6,2
7,1
9,4
9,9
3,3
3,4
mediana
14,0
6,0
6,0
8,0
23,0
21,0
13,5
15,0
30,0
27,0
6,0
9,0
14,5
14,0
6,0
6,0
p
0,950*
0,743*
0,74*
0,709*
0,837*
0,070*
0,710*
0,558**
** teste Mann-Whitney
G5 - rezar / esperar
G6 - catastrofização
G7 - aumento das atividades comportamentais
G8 - habilidade de controle e diminuição da dor
HADS–Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
71
4.9.
CSQ e Sintomas de Depressão pré-operatória
Ao analisar os gráficos 4.9.1 e 4.9.2 das comparações entre CSQ e sintomas
de depressão pré-operatória (hads_d), vemos que os boxplots das pacientes com
sintomas de depressão são levemente inferiores aos das pacientes normais no que
se refere aos domínios G1, G3 e G7, enquanto nos domínios G6 e G8, o
comportamento das pacientes com sintomas de depressão é levemente superior. Já
os boxplots entre as pacientes com sintomas de e as normais dos domínios G2, G4
e G5 apresentam-se similares. Entretanto, na tabela 4.9.1 vemos que nenhuma
diferença estatística (p<0,05) foi encontrada.
GRÁFICO 4.9.1 – CSQ(G1-G4) e Sintomas de depressão pré-operatória
(hads_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).
40,00
40,00
27
30,00
CSQ_G2
CSQ_G1
30,00
20,00
10,00
15
20,00
10,00
0,00
0,00
Normal
Alterado
Normal
Ind_hads_d
Alterado
Ind_hads_d
40,00
40,00
30,00
30,00
CSQ_G4
CSQ_G3
1
48
20,00
10,00
20,00
10,00
0,00
0,00
Normal
Alterado
Ind_hads_d
CSQ – Coping Strategies Questionnaire
G1 - desvio da atenção
G2 - reinterpretação das sensações dolorosas
Normal
Alterado
Ind_hads_d
HADS – Escala Hospitalar Ansiedade / Depressão
G3 - auto afirmação de coping
G4 - ignorar as sensações dolorosas
72
GRÁFICO 4.9.2 – CSQ(G5-G8) e sintomas de depressão pré-operatória (hads_d)
(Universidade de Pernambuco, 2010).
40,00
64
30,00
CSQ_G6
CSQ_G5
30,00
20,00
20,00
10,00
10,00
98
66
6
0,00
0,00
Normal
Alterado
Normal
Ind_hads_d
Alterado
Ind_hads_d
40,00
12
10
30,00
CSQ_G8
CSQ_G7
8
20,00
6
4
10,00
2
87
39
0,00
0
Normal
Alterado
Ind_hads_d
CSQ - Coping Strategies Questionnaire
G5 - rezar / esperar
G6 - catastrofização
Normal
Alterado
Ind_hads_d
HADS – Escala Hospitalar Ansiedade/Depressão
G7 - aumento das atividades comportamentais
G8 - habilidade de controle e diminuição da dor
73
TABELA 4.9.1 – CSQ(G1-G8) e sintomas de depressão pré-operatória (hads_d)
(Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
G8
depressão pré
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
n
121
18
121
18
121
18
121
18
121
18
121
18
121
18
121
18
* teste t-Student / ** teste Mann-Whitney
G1 - desvio da atenção
G2 - reinterpretação das sensações dolorosas
G3 - auto afirmação de coping
G4 - ignorar as sensações dolorosas
CSQ – Coping Strategies Questionnaire
média
15,5
11,7
9,0
10,0
21,4
17,5
15,3
12,9
26,5
23,4
15,0
10,3
15,0
11,6
6,8
6,7
DP
9,6
6,5
7,7
9,2
10,0
9,8
8,9
9,1
8,6
10,1
6,3
7,6
9,6
8,5
3,3
3,7
mediana
15,0
13,5
9,0
9,0
23,0
18,5
14,0
12,5
29,0
25,0
6,0
10,5
15,0
9,5
6,0
7,0
p
0,106*
0,637*
0,122*
0,293*
0,161*
0,124*
0,157*
0,926**
DP – Desvio Padrão
G5 - rezar / esperar
G6 - catastrofização
G7 - aumento das atividades comportamentais
G8 - habilidade de controle e diminuição da dor
HADS – Escala Hospitalar Ansiedade / Depressão
4.10. Ansiedade e Depressão pré versus pós-operatórias
A proporção de pacientes com sintomas de depressão no pré-operatório foi
de aproximadamente 13%, aumentando um pouco no pós-cirúrgico (15%), enquanto
a proporção de sintomas de ansiedade diminuiu levemente nessas duas avaliações
(de 26,6% para 21,6%) (Tab. 4.10.1).
TABELA 4.10.1- Prevalência de sintomas de
ansiedade e sintomas de depressão (UPE, 2010).
Ansiedade pré
Depressão pré
Ansiedade pós
Depressão pós
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
normal
alterada
N
%
102
37
121
18
109
30
118
21
73,4
26,6
87,1
12,9
78,4
21,6
84,9
15,1
74
A Tab. 4.10.2 mostra que houve algumas mudanças no comportamento da das
pacientes com sintomas de ansiedade do pré para o pós-operatório. Por exemplo,
dezessete pacientes que apresentavam alterações no pré-operatório eram
consideradas normais no pós-operatório. Porém, dez pacientes que eram normais
no pré-operatório passaram a apresentar alterações no pós. Dessa forma não houve
diferença estatística entre a ansiedade pré e pós-operatória.
TABELA 4.10.2. Distribuição da ansiedade no pré e pósoperatórios (Universidade de Pernambuco, 2010).
Ansiedade
Pós-operatória
Normal
Alterada
n 92
10
Normal
%66,2
7,2
n 17
20
Alterada
%12,2
14,4
n 109
30
Total
%78,4
21,6
p=0,248 (teste McNemar)
Ansiedade
Pré-operatória
Total
102
73,4
37
26,6
139
100,0
Para a depressão, o mesmo comportamento foi observado (Tab. 4.10.3).
TABELA 4.10.3. Distribuição dos sintomas de depressão no pré
e pós-operatórios (Universidade de Pernambuco, 2010).
Depressão
Pré-operatória
Normal
Alterada
Total
p = 0,629 (teste McNemar)
Depressão
Pós-operatória
Normal Alterada
n111
10
%79,9
7,2
n 7
11
%5,0
7,9
n118
21
%84,9
15,1
Total
121
87,1
18
12,9
139
100,0
75
4.11. CSQ e Sintomas de Depressão pós-operatória
Os gráficos 4.11.1 e 4.11.2 mostram as comparações entre CSQ e sintomas de
depressão pós-operatória. Os boxplots dos domínios G1, G2, G3, G4, G5, G7 e G8
apresentam-se semelhantes entre as pacientes normais e alteradas, exceto no
grupo da catastrofização (G6), onde as pacientes com sintomas de depressão
apresentam valores superiores.
Na Tab. 4.11.1 mostra os resultados dos testes realizados. Nela, vemos que a
comparação da catastrofização (G6) entre os grupos apresenta diferença
significativa (p=0,017). Nenhuma outra diferença estatística foi encontrada na
comparação entre CSQ e sintomas de depressão pós-operatória.
GRÁFICO 4.11.1 – CSQ(G1-G4) versus sintomas de depressão pós-operatória
(hadsre_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).
40,00
40,00
96
27
30,00
CSQ_G2
CSQ_G1
30,00
20,00
10,00
15
20,00
10,00
0,00
0,00
Normal
Alterado
Normal
Alterado
Ind_hadsre_d
40,00
40,00
30,00
30,00
CSQ_G4
CSQ_G3
Ind_hadsre_d
20,00
20,00
10,00
10,00
0,00
0,00
Normal
Alterado
Ind_hadsre_d
CSQ – Coping Strategies Questionnaire
G1 - desvio da atenção
G2 - reinterpretação das sensações dolorosas
Normal
Alterado
Ind_hadsre_d
hadsre_d – Sintomas Depressão pós-operatória
G3 - auto afirmação de coping
G4 - ignorar as sensações dolorosas
76
GRÁFICO 4.11.2 - CSQ(G5-G8) versus Sintomas de depressão pós-operatória
(hadsre_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).
40,00
30,00
CSQ_G6
CSQ_G5
30,00
20,00
20,00
10,00
10,00
98
66
6
0,00
0,00
Normal
Alterado
Normal
Ind_hadsre_d
Alterado
Ind_hadsre_d
12
40,00
10
30,00
CSQ_G8
CSQ_G7
8
20,00
6
4
10,00
2
81
0
0,00
Normal
Alterado
Ind_hadsre_d
CSQ – Coping Strategies Questionnaire
G5 - rezar / esperar
G6 - catastrofização
Normal
Alterado
Ind_hadsre_d
hadsre_d – Sintomas Depressão pós-operatória
G7 - aumento das atividades comportamentais
G8 - habilidade de controle e diminuição da dor
77
TABELA 4.11.1 – CSQ (G1-G8) versus Sintomas de depressão pós-operatória
(hadsre_d) (Universidade de Pernambuco, 2010).
CSQ
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
G8
Depressão pós
normal
alterado
normal
alterado
normal
alterado
normal
alterado
normal
alterado
normal
alterado
normal
alterado
normal
alterado
n
média
118
21
118
21
118
21
118
21
118
21
118
21
118
21
118
21
150
14,4
9,2
8,7
21,1
19,8
15,1
14,2
26,1
25,7
7,5
11,1
14,8
12,8
6,9
6,0
* teste t-Student
G1 - desvio da atenção
G2 - reinterpretação das sensações dolorosas
G3 - auto afirmação de coping
G4 - ignorar as sensações dolorosas
CSQ – Coping Strategies Questionnaire
desvio
padrão
9,2
10,9
7,9
7,8
9,9
10,7
8,6
9,9
8,5
10,4
6,1
7,8
9,5
9,9
3,2
3,9
mediana
15,0
13,0
7,0
9,0
21,5
23,0
14,0
15,0
28,5
30,0
6,0
11,0
15,5
10,0
6,0
6,0
** teste Mann-Whitney
G5 - rezar / esperar
G6 - catastrofização
G7 - aumento das atividades comportamentais
G8 - habilidade de controle e diminuição da dor
hadsre_d – Sintomas Depressão pós-operatória
p*
0,792*
0,775*
0,584*
0,686*
0,820*
0,017*
0,357*
0,303**
78
5.
DISCUSSÃO
Os estudos pesquisados não discutem a presença de mecanismos de
enfrentamento ou de catastrofização na dor aguda nas pacientes submetidas aos
procedimentos cirúrgicos da mama para tratamento de câncer, no momento da
avaliação pré-anestésica ou no pós-operatório imediato.
Da necessidade de definir um cuidado especializado com o estado emocional
destas pacientes na avaliação pré-anestésica e uma maior atenção ao tratamento da
dor aguda nas mesmas surgiu a proposta deste estudo, que foi dirigido para detectar
a presença de mecanismos de enfrentamento e catastrofização, presença de
sintomas de ansiedade e de depressão no momento da avaliação pré-anestésica
(APA) e no pós-operatório imediato e suas relações com a dor aguda pós-operatória.
A catastrofização é um dos mecanismos de enfrentamento que teve destaque
especial, já que existem estudos mostrando sua importância na dor crônica
(Robinson at al, 1997; Portnoi, 1999; Keefe at al, 2004; Sardá Junior at al, 2008).
Participaram do estudo 160 pacientes do sexo feminino portadoras de câncer
de mama submetidas a tratamento cirúrgico, mastectomia ou quadrantectomia, com
ou sem esvaziamento ganglionar axilar, estado físico ASA I ou II. Elas foram
avaliadas no pré-operatório imediato, em um período de 20 meses em três serviços
de Patologia Mamária na cidade do Recife (Realmama do Hospital Português,
Instituto Materno Infantil de Pernambuco e Hospital do Câncer de Pernambuco). Os
fatos que mais frequentemente levaram à exclusão de pacientes foram a não
devolução do questionário HADS respondido no sétimo dia de pós-operatório e a
constatação de respostas incompletas. A amostra final ficou com 139 pacientes uma
vez que das 160 iniciais, nove foram excluídas porque os questionários estavam
incompletos e 12 (7,9%) foram eliminadas por apresentarem escores superiores a 12
no SRQ-20 instrumento utilizado para rastreamento de transtornos mentais nãopsicóticos. Nenhuma paciente recusou-se a participar do estudo.
Os critérios de seleção utilizados neste estudo foram similares aos utilizados
por Millar et al (1995): estado físico ASA I ou II, sexo feminino, audição e visão
normais ou corrigidas, nenhuma evidência de distúrbio psiquiátrico, domínio da
língua mãe como primeira língua (inglês no deles e português no nosso).
79
Em relação à cor da pele, 80 (57,6%) pacientes eram brancas, 55 (39,6%)
eram negras ou mulatas e quatro (2,9%) eram amarelas. Em Borges et al (2008), a
cor da pele foi categorizada em branca, parda e preta em um estudo sobre dor nos
dentes e gengivas de adolescentes. Esses autores consideraram que em relação à
cor da pele, as diferenças podem ser atribuídas às desigualdades sociais,
observando que, geralmente, pretos e pardos tendem a apresentar as piores
condições de vida e de saúde do que indivíduos brancos, em concordância com
outros trabalhos publicados (Slade, 2001).
Embora não seja possível determinar, com exatidão, os mecanismos de
interação da espiritualidade na saúde, e especialmente na saúde mental, vários
estudos sugerem que o exercício de atividades espirituais (a oração e outros rituais,
por exemplo) pode influenciar, psicodinamicamente, através de emoções positivas
(como a esperança, o perdão, a auto-estima e o amor). Ademais, estas emoções
podem ser importantes para a saúde mental, em termos de possíveis mecanismos
psiconeuroimunológicos e psicofisiológicos (Levin, Chaters, 1998). As observações
de Volcan et al (2003) reafirmam a importância de se investigar a influência da
espiritualidade na saúde, pois 80% da população estudada afirma possuir uma
religião ou crença espiritual, e 86,5% realiza alguma atividade espiritual. Em Pimenta
et al (2004) as categorias de enfrentamento citadas pelos doentes foram rezar e
esperar (4,6%) e realizar atividades gerais (2,9%). A categoria rezar e esperar
compreende estratégias como: considerar que um dia, alguém, vai resolver o
problema, rezar para que a dor passe, fé que os médicos vão resolver o problema e
fé em Deus. A categoria aumentar atividades gerais compreende estratégias do tipo:
sair de casa e fazer algo, ler, ficar perto de outras pessoas, fazer algo para esquecer
a dor, fazer algo que gosta e fazer algum trabalho. A categoria rezar e esperar
compreende estratégias mais passivas, que apontam a concepção de que a
resolução do problema está fora do indivíduo. Pela característica cultural
freqüentemente observada nos doentes através de frases como ―Deus é que sabe‖ e
―Abaixo de Deus, só o médico‖, chama a atenção a pequena freqüência com que as
estratégias da categoria rezar e esperar foram citadas. Todos esses estudos foram
realizados em pacientes com dor crônica, não tendo sido estudada essa variável em
pacientes com dor aguda na literatura pesquisada. Outros autores estudando os
mecanismos de enfrentamento utilizados por mulheres com câncer de mama
80
identificaram que o papel da fé como estratégia de enfrentamento da doença e da
mastectomia também é significativo (Santos et al, 2003) e que a crença em Deus, o
otimismo e o pensamento positivo são fortes influências no desenvolvimento de
respostas adaptativas às situações difíceis em decorrência da doença (Rodrigues et
al, 2002). Segundo Panzini, Bandeira (2005), o Coping Religioso Espiritual (CRE),
pouco estudado no Brasil, está associado à saúde e à qualidade de vida e salienta
que questionar o paciente sobre CRE pode configurar um modo de intervenção,
fazendo-o voltar-se a esse tema no enfrentamento com a doença, incrementando
possíveis benefícios que possam advir disso. Quanto à crença religiosa, no nosso
estudo 85 (61,2%) pacientes eram católicas, 44 (31,7%) eram evangélicas, nove
(6,5%) eram espíritas e uma (0,7%) era Testemunha de Jeová. Nenhuma paciente
negou religiosidade ou praticar mais de uma religião.
Com relação à operação realizada, 113 (81,3%) foram submetidas a
mastectomia radical, 14 (10,1%) a quadrantectomia, nove (6,5%) a ressecção
segmentar, uma (0,7%) a tumorectomia e
uma (0,7%) a mastectomia bilateral.
Destas, 122 (87,8%) fizeram também esvaziamento ganglionar axilar e em 17
(12,2%) o esvaziamento axilar não foi necessário. Rezende et al (2006) publicou
estudo com 60 pacientes onde o percentual das cirurgias para tratamento cirúrgico
do câncer de mama foi de 61% para mastectomia radical modificada, 17% para
quadrantectomias e 6% para Halsted. A maioria das nossas pacientes foi de
hospitais públicos onde a prática do linfonodo sentinela não está implantada e é
realizada por poucos cirurgiões daqueles serviços. Daí, o grande número de
pacientes submetidas a esvaziamento ganglionar axilar.
A escolha do SRQ-20 para rastreamento de transtornos mentais nãopsicóticos e identificar pacientes suspeitas deveu-se ao fato de ser um instrumento
breve e de fácil aplicação baseado em um estudo de Mari e Williams (1986) que
mostrou ser este um instrumento viável para a seleção de distúrbios psicoemocionais. Com sensibilidade de 83% e especificidade de 80% o questionário foi
um bom indicador de morbidade. A correlação foi encontrada entre a pontuação total
do questionário e a avaliação clínica independente (r = 0,70) (Mari e Williams, 1986;
Gonçalves et al, 2008). No nosso estudo, o SRQ-20 mostrou ser um instrumento de
fácil aplicação e foi bem aceito pelas pacientes. A literatura é controversa em relação
aos pontos de corte do SRQ-20. Mari e Williams (1986) consideram pontos de corte
81
diferentes para homens (5/6) e mulheres (7/8). Gonçalves (2008), em estudo com
485 indivíduos aplicando o SRQ-20 apresentou como ponto de corte ideal 7/8,
independente de sexo, com sensibilidade de 86,33% e especificidade de 89,31%. No
nosso estudo acompanhamos os pontos de corte de Mari e Williams (1986) para
mulheres e consideramos que as pacientes que obtivessem escores de até sete
pontos seriam consideradas SRQ baixo, enquanto as que obtivessem pontuações
acima desta teriam a denominação de SRQ alto. No nosso trabalho, das 151
pacientes que completaram todos os instrumentos, 108 (71,49%) apresentaram
escore no SRQ-20 baixo, 31 (20,52%) alto e 12 (7,9%) pacientes foram eliminadas
por apresentarem escores superiores a 12 no SRQ-20 e serem consideradas
suspeitas de distúrbios psiquiátricos.
A escolha da HADS para este estudo deveu-se ao fato de ser um instrumento
de auto-avaliação e de fácil compreensão pelo leigo e muito bem estudado por
vários autores (Zigmond e Snaith, 1983; Marcolino, 2007; Magalhães Filho et al,
2006; Carneiro et al, 2009). Os pontos de corte apontados por Zigmond e Snaith
(1983) e recomendados para ambas as sub-escalas: HAD-ansiedade (sem
ansiedade = 0 a 8; com ansiedade ≥ 9) e HAD-depressão (sem depressão = 0 a 8;
com depressão ≥ 9) foram os aplicados nesse estudo. Um estudo de Herrmann
(1997) confirmou a possibilidade do uso da escala HADS de ansiedade e depressão
em pacientes cirúrgicos internados. Mostrou também que a avaliação dos sintomas
de ansiedade no período pré-operatório deve ser realizada, independentemente de o
paciente apresentar ou não doença clínica e/ou cirúrgica grave, pois a freqüência de
pacientes com sintomas de ansiedade é relevante e estes merecem algum tipo de
cuidado diferenciado, no mínimo o uso de medicação ansiolítica antes da
intervenção cirúrgica.
Estratégias de enfrentamento psicológico correspondem a mecanismo mental
que protege o indivíduo de aspectos considerados ameaçadores, originários do
ambiente ou de pensamentos. As diferentes situações que acometem um indivíduo
exigem também diferentes formas de enfrentamento. O que significa que este
processo é dinâmico e contínuo. É preciso então, que cada indivíduo desenvolva
técnicas de enfrentamento cada vez mais eficazes, para que assim consiga obter
maior equilíbrio (homeostase) e, consequentemente, ocorra fortalecimento do
sistema imunológico (Guido, 2003).
82
Verificando que os doentes de dor crônica usavam estratégias de
enfrentamento passíveis de serem medidas pelo CSQ, a idéia do presente estudo foi
avaliar se os doentes com dor aguda também as utilizavam e se o CSQ serviria para
medi-las. Verifica-se que o volume da literatura em relação a medidas de
enfrentamento não tem se mostrado muito extenso, principalmente quanto à
quantidade de instrumentos construídos, inclusive no Brasil (Savóia, 1999). Não
encontramos na literatura nenhum instrumento específico para avaliar enfrentamento
de dor aguda. A dificuldade de resolução da condição dolorosa no caso da dor
crônica implica, geralmente, em maior utilização de estratégias centradas na emoção
e foi descrita por Lazarus e Folkman em 1984 e por Portnoi em 1999. Em nosso
estudo encontramos certa dificuldade na aplicação do CSQ porque as perguntas são
todas voltadas para situação de dor crônica.
Os trabalhos publicados sobre o assunto oferecem diferentes categorizações
de estratégias de enfrentamento, no entanto, existem algumas categorias que são
especialmente utilizadas por doentes com dor crônica. São estratégias como
minimização, evitação, distanciamento, atenção seletiva, comparações positivas e
extração de valores positivos de eventos negativos (Lazarus e Folkman, 1984).
O CSQ foi correlacionado com a EV em quatro momentos do pós-operatório.
Com relação às perguntas que avaliam mecanismos de enfrentamento exceto
catastrofização (questões 5, 12, 14, 28, 38 e 42), os testes não mostraram diferença
estatística significativa, caso houvesse ou não dor. Já a relação entre catastrofização
e dor avaliada pela EV às 12 horas de pós-operatório mostrou evidência estatística
(p=0,026) de que a catastrofização é maior nas pacientes com mais dor. Na analise
do CSQ em relação à VAS não houve qualquer evidência de correlação da
intensidade da dor e mecanismos de enfrentamento, provavelmente pela
necessidade de abstração e julgamento que a VAS exige.
A
presente
pesquisa
mostrou,
prospectivamente,
relação
entre
catastrofização pré-operatória e dor pós-operatória nas operações da mama para
tratamento de câncer.
83
A identificação de pacientes propensos a catastrofização antes da operação
poderia servir como base para iniciar tratamento preventivo (psicológico ou
farmacológico), antes da operação com o objetivo de melhor controle da dor.
Beck et al (1997) referem-se à catastrofização, como distorção cognitiva
presente no indivíduo com transtornos de ansiedade. Os indivíduos ansiosos podem
interpretar
sensações
somáticas
normais
com
distorções
catastróficas.
A
catastrofização tem sido estudada como o processo de pensamento que mais
influencia a percepção da dor. Os indivíduos apresentam tendência a exagerar o
valor da ameaça ou a gravidade das sensações de dor.
Pavlin et al (2005) estudaram catastrofização e dor aguda em 48 indivíduos
submetidos a reparação do ligamento cruzado anterior. A catastrofização foi avaliada
pela Pain Catastrophizing Scale - PCS, descrita por Sullivan em 1995. Medidas da
dor foram obtidas por uma escala de 0 a 10 no pós-operatório ( 1, 2 e 7 dias). Seus
resultados revelaram que a PCS permitiu previsão significativa da dor aguda pósoperatória na unidade de cuidados pós-anestésicos (r = 0,48, p = 0.004 para dor
máxima) e que a relação entre catastrofização e dor máxima foi significativa (p <
0,001). Entre as 13 questões da PCS utilizada por Pavlin encontram-se as seis
questões de catastrofização do CSQ. É importante observar que a ligamentoplastia
provoca estímulo doloroso mais intenso que a cirurgia na mama.
Os resultados de Pavlin et al (2005) e os do presente estudo mostraram
semelhança na correlação entre mecanismos de catastrofização e intensidade da
dor. Os instrumentos de medida foram diferentes, porém há grande semelhança
entre as questões que avaliam catastrofização no CSQ e na PCS.
No trabalho de Sardá Junior et al (2008) estudando pacientes com dor crônica
houve correlações significativas entre a Escala de Pensamentos Catastróficos e
incapacidade, intensidade e local da dor. Dentre as variáveis estudadas,
catastrofização foi o maior preditor de incapacidade, superando intensidade da dor.
Os autores confirmaram as propriedades psicométricas da versão Brasileira da
Escala de Pensamentos Catastróficos em uma população de pacientes brasileiros
com dor crônica e disponibiliza um instrumento importante para esta população.
Além disto, os resultados daquele estudo reproduziram os resultados descritos na
84
literatura internacional referentes à contribuição de pensamentos catastróficos para
incapacidade física.
Os resultados de Edwards et al (2009) sugerem que níveis elevados de
catastrofização e depressão podem promover aumento de intensidade da dor,
indicando que intervenções destinadas a reduzir catastrofização e sintomas
depressivos tem potencial para melhorar os resultados de artroplastia de joelho.
Apesar do avanço da medicina, o diagnóstico de câncer e todo o processo da
doença são vividos pelo paciente e pela sua família como um momento de intensa
angústia, sofrimento e ansiedade (Venâncio, 2004). Com relação às pacientes com
câncer de mama, preocupações ligadas à feminilidade, maternidade e sexualidade
podem estar presentes, já que o seio é um órgão repleto de simbolismo para a
mulher.
Carroll et al (1993), utilizando a escala HADS relata prevalência de ansiedade
de 41,4% em pacientes portadores de câncer internados para tratamento clínico.
Em estudo anterior avaliamos pacientes no pré-operatório e encontramos que
as pacientes com suspeita de câncer de mama a serem submetidas a exérese de
nódulo ou tecido mamário para diagnóstico apresentaram níveis e prevalência de
ansiedade-estado alta maiores do que as pacientes a serem submetidas a cirurgia
plástica estética (Alves MLM et al, 2007).
Em pacientes no pré-operatório, com freqüência são encontrados sintomas
psicológicos de ansiedade e de depressão que se confundem aos sintomas da
doença que originou a intervenção cirúrgica. Assim, pode ser difícil diferenciar os
―casos‖ dos ―não-casos‖ de ansiedade e depressão, sobretudo quando se
combinam, além da doença física, sofrimento psíquico e problemas sociais. A escala
HADS foi escolhida para ser utilizada neste estudo por ser de fácil manuseio e de
rápida execução, podendo ser realizada pelo paciente ou pelo entrevistador
(pacientes analfabetos ou com deficiência visual ou motora) (Marcolino et al, 2007).
Muitos investigadores têm sugerido que níveis altos de ansiedade no período
pré-operatório estão associados a resultados adversos tanto clínicos quanto
85
psicológicos. Apesar de causarem considerável sofrimento e implicações clínicas,
não são reconhecidos como tais pelos seus médicos (Knights, Folstein, 1997).
Iwamitsu et al (2003) apresentaram estudo realizado em 87 pacientes que
seriam submetidas a exérese de tumor mamário, benigno ou não. Compararam o
estado de ansiedade destas pacientes através da aplicação das escalas POMS
(Profile of Mood States) e CECS (Courtauld Emotional Control Scale) na primeira
consulta e após o diagnóstico de câncer. Analisando o comportamento das
pacientes que expressavam abertamente sua ansiedade pré-operatória com aquelas
que a reprimiam, observaram que as últimas ficaram altamente ansiosas, deprimidas
e confusas após receberem o diagnóstico de câncer, num grau muito mais elevado
que as do grupo que havia expressado anteriormente suas emoções.
Pacientes com câncer costumam apresentar ansiedade patológica tanto na
época do diagnóstico, quanto (e principalmente) durante o tratamento. Outros, já
possuidores de transtornos de ansiedade antes de adoecerem, podem apresentar
recorrência ou piora do quadro (Ballone, 2005).
Estudo de Magalhães et al (2006) em pacientes com diferentes tipos de
câncer, submetidos à escala HADS, no momento da APA ambulatorial, encontrou
prevalência de ansiedade de 40,6%. Ryan et al (2005) procuraram identificar, em
pacientes com câncer, as barreiras enfrentadas para expressar seus problemas e
dificuldades e verificaram que muitos pacientes não revelavam sua condição
emocional por que julgavam não ser papel do médico ajudá-los nesse sentido.
Assim, sugerem a utilização de técnicas básicas de comunicação, como escutar
ativamente, usar questões abertas, responder apropriadamente as dúvidas
emocionais dos pacientes e utilizar questionários / escalas de avaliação de
ansiedade / depressão / estresse antes da consulta. No presente estudo a proporção
de pacientes com sintomas de depressão no pré-operatório foi de aproximadamente
13%, aumentando um pouco no pós-cirúrgico (15%), enquanto a proporção de
pacientes com sintomas de ansiedade diminuiu levemente nessas duas avaliações
(de 26,6% para 21,6%). Isto pode estar relacionado ao fato de termos observado
que a principal preocupação das nossas pacientes, que já tinham diagnóstico de
câncer de mama confirmado era resolver o problema o mais rápido possível, de
forma que das 139 pacientes apenas 37 apresentaram sintomas de ansiedade e 18
86
de depressão. Os nossos resultados mostraram ainda que a comparação entre
catastrofização (G6) e os grupos com e sem sintomas de depressão no pósoperatório apresentou diferença significativa (p=0,017). Nenhuma outra diferença
estatística foi encontrada na comparação entre CSQ e depressão pós-operatória.
Em nosso estudo observamos que a intensidade da dor avaliada pela VAS
diminuiu ao longo do tempo nos dois grupos de pacientes sem sintomas de
ansiedade e com sintomas ansiedade. Além disso, o grupo com sintomas de
ansiedade apresentou intensidades maiores do que o grupo normal. O modelo de
análise de variância comprovou que a intensidade da dor diminuiu ao longo do
tempo (p<0,001), sendo que o grupo com sintomas de ansiedade teve intensidade
maior que o grupo normal (p=0,005). Também em relação à depressão, pelo modelo
de análise de variância observou-se que ocorreu diminuição da dor (VAS) ao longo
do tempo (p<0,001), sendo que essa melhora foi igual nos dois grupos de pacientes
(p=0,241). Quando a dor foi avaliada pela EV, a maioria das pacientes com dor
ausente ou leve era normal quanto à ansiedade pré-operatória (78%). Já as
pacientes com dor moderada ou intensa (40%) apresentaram alterações de sintomas
de ansiedade. Com isso verificou-se a existência de associação entre sintomas de
ansiedade pré-operatória e dor quando avaliada pela EV às seis horas (p=0,035).
Após as 12 horas não houve diferença estatística.
Embora
os
instrumentos
unidimensionais
ainda
sejam
os
mais
freqüentemente utilizados para mensuração da dor pós-operatória, é importante
lembrarmos que os mesmos têm o grande inconveniente de simplificarem
demasiadamente a experiência dolorosa Apesar de serem pouco utilizados na
avaliação da dor pós-operatória, estudos nos quais instrumentos multidimensionais
são empregados foram realizados, possibilitando assim, a obtenção de dados tanto
quantitativos como qualitativos sobre tal experiência, essenciais para uma avaliação
mais precisa (Pereira, Souza 1998). No presente estudo foi utilizada a VAS de 10cm
e a EV de quatro termos para a avaliação da dor pós-operatória. As duas escalas
tiveram boa aceitação pelas pacientes, porém elas tinham maior facilidade em
responder à EV que marcar a linha da VAS.
O risco de lesão nervosa durante o ato cirúrgico pode ser semelhante para as
operações radicais e conservadoras da mama e está na dependência das alterações
87
anatômicas apresentadas pelo nervo intercostobraquial, tanto na sua localização
como em suas ramificações (Granek et al, 1984). Os sintomas sensoriais variam
conforme o local onde o nervo foi seccionado. Paredes et al (1990) relataram que a
secção do nervo em sua origem resulta mais frequentemente em parestesia do que
em dor. Em nosso estudo não conseguimos identificar qual tipo de lesão poderia ser
responsável pela dor, no entanto, muitas das pacientes que sentiram dor se
queixavam desta na região axilar.
Não foi possível estabelecer um protocolo para analgesia intra e pósoperatória, pois, nos hospitais em que este estudo foi realizado, a prescrição
analgésica era feita de acordo com a preferência do médico assistente e não havia
serviço de tratamento de dor aguda. Provavelmente isto justifique a ocorrência de
dor nas primeiras 24 horas, pois é conhecido que a abordagem multimodal no
tratamento da dor aguda resulta em menor (2,2%) prevalência da dor no pósoperatório conforme resultados publicados por Moizo et al (2004). Vale ressaltar que
Sommer et al (2008) encontraram prevalência de dor (41%) em pacientes
internados, apesar de receberem tratamento baseado em rigoroso protocolo. Essa
porcentagem foi semelhante a observada no estudo de Couceiro et al (2009b).
Diante dos resultados encontrados neste estudo, observou-se falta de
padronização nos cuidados relativos à dor, o que poderia influenciar sua intensidade
no pós-operatório. Esse fato ressalta a necessidade de criação de protocolo de
cuidados analgésicos desde o período intra-operatório até a alta da paciente.
No presente estudo a prevalência de dor pós-operatória nas primeiras 24
horas avaliada às 6, 12, 18 e 24 horas pela EV agrupada foi de 27,3%, 16,5%,
10,1% e 22% respectivamente para presença de dor moderada ou intensa. Em
Couceiro et al (2009b) a prevalência de dor pós-operatória foi 46%, considerando
qualquer intensidade de dor. Ocorrência essa menor do que a encontrada por Pyati,
Gan (70%) e Apfelbaum et al (58%).
Nossos resultados sugerem que altas pontuações de catastrofização podem
ser um fator de risco aumentado para a dor pós-operatória. No entanto, deve-se
continuar a busca por um instrumento de pesquisa mais simples e que contenha
itens mais objetivos para identificar catastrofização da dor aguda, pois mesmo a
88
PCS, usada por Pavlin et al (2005) que contém apenas 13 questões, assim como o
CSQ com 50 questões também é voltada para a dor crônica.
O trabalho de Pavlin et al (2005) mostrou possibilidade de identificação
antecipada de pacientes em risco de ter dor mais intensa ou prolongada no pósoperatório imediato. No nosso estudo esta evidência correlacionou-se apenas com a
alteração dos sintomas de ansiedade medidos pela HADS.
89
6. CONCLUSÕES
 Houve relação entre catastrofização e intensidade da dor com 12 horas de
pós-operatório;
 Houve relação entre sintomas de ansiedade e intensidade de dor em todos os
momentos estudados, mas não houve relação entre sintomas de depressão e
intensidade de dor;
 Não houve relação entre mecanismos de enfrentamento e sintomas de
ansiedade ou de depressão no período pré-operatório;
 Não houve diferença entre sintomas de ansiedade e de depressão pré e pósoperatória;
 Houve relação entre catastrofização e sintomas de depressão pós-operatória.
90
7. ANEXOS
7.1.
Ficha de Dados Sócio Demográficos - FDSD
ANEXO 1
7.2.
SRQ 20 - Self-Reporting Questionnaire
ANEXO 2
7.3.
CSQ – Coping Strategies Questionnaire
ANEXO 3
7.4.
HADS - Hospital Anxiety Depression Scale
ANEXO 4
7.5.
Ficha de avaliação da dor pós-operatória
ANEXO 5
7.6.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO 6
7.7.
Resultado do SRQ
ANEXO 7
7.8.
Comitê de Ética e Pesquisa da UPE
ANEXO 8
7.9.
Comitê de Ética e Pesquisa do HCP
ANEXO 9
91
7.1. Ficha de Dados Sócio Demográficos - FDSD
Nome do paciente: ......................................................................................................................................
Convênio: ............................... Acompanhante: .............................
Idade: ............
Sexo: F M
Hospital: ....................................
Fones: .........................................................................
Endereço: ...................................................................................................................... ..............................
...................................................................................................................... .................................................
Cirurgião:
....................................................
Cor da pele: 1 – branco
Data da cirurgia: ....................... Hora: .................
3 – amarelo 2 – negro
Estado civil: 1 – casada
3 – divorciada
2 – solteira
4 – viúva
Profissão: ........................................... 1 – com renda
Escolaridade: 1 – analfabeta
2 – assina o nome
4 – mulato
5 – outros
5 – com companheiro
6 – sem companheiro
2 – sem renda
3 – primário 5 – ensino fundamental 6 – colegial / médio
4 – ginasial 7 – superior / pós-graduada
Motivo da consulta: 1- rotina 2-nódulo mama 3-derrame papilar retração mama ou mamilo
Gestação:
1-sim 2-não Filhos:
Amamentação:
1-sim
1-com filhos 2-sem filhos
2- não
Religião: .............................
Atividade física: ...............................................
Patologia principal (doença): ................................................................................................
Cirurgia proposta: ....................................................................................................
História:
Fumante: há anos; ____ cig/dia
Tosse / Pigarro
Pressão alta
Problemas cardíacos
Inchaço nas pernas
Asma / Bronquite há
Desmaios / Tonturas
Convulsões
Alcoolismo social
Transfusão de sangue
Diabetes
Hepatite
Doença Art.Têmporo-Mandibular
Cirurgias/Anestesias prévias:
S
Patologias Associadas:
Antecedente de dor:
Tipo de dor:
Freqüência:
Tempo:
Antecedente de doença emocional:
Tipo:
Tempo de doença:
Freqüência das crises:
Presença de transtorno cognitivo:
Antecedente de câncer:
Tipo:
Tempo de doença:
N
S
N
Dietas especiais
Perda de peso
Náusea / Vômito
Queimação / Azia
Anemia / sangramento
Gripe / febre recente
Laqueadura Tubária
Alergia a borracha e derivados
Alergia a drogas
Atopia (rinite, etc)
Problemas de coluna
Uso de drogas alucinógenas
Uso de anticoncepcional
Complicações:
Há
DUM:
Medicamentos em uso / Dietas em uso:
Medicamentos usados
Medicamentos usados
Tratamentos realizados
quimioterapia
radioterapia
cirurgia
outros
92
7.2. SRQ 20 - Self-Reporting Questionnaire
POR FAVOR, RESPONDA ÀS SEGUINTES PERGUNTAS A RESPEITO DA SUA
SAÚDE:
1.
Tem dores de cabeça freqüentes?
SIM NÃO
2.
Tem falta de apetite?
SIM NÃO
3.
Dorme mal?
SIM NÃO
4.
Assusta-se com facilidade?
SIM NÃO
5.
Tem tremores na mão?
SIM NÃO
6.
Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)?
SIM NÃO
7.
Tem má digestão?
SIM NÃO
8.
Tem dificuldade de pensar com clareza?
SIM NÃO
9.
Tem se sentido triste ultimamente?
SIM NÃO
10.
Tem chorado mais do que de costume?
SIM NÃO
11.
Encontra dificuldades para realizar com satisfação
SIM NÃO
suas atividades diárias?
12.
Tem dificuldades para tomar decisões?
13.
Tem dificuldades no serviço? (seu trabalho é penoso,
SIM NÃO
lhe causa sofrimento?)
14.
É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?
SIM NÃO
15.
Tem perdido o interesse pelas coisas?
SIM NÃO
16.
Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?
SIM NÃO
17.
Tem tido a idéia de acabar com a vida?
SIM NÃO
18.
Sente-se cansado(a) o tempo todo?
SIM NÃO
19.
Tem sensações desagradáveis no estômago?
SIM NÃO
20.
Você se cansa com facilidade?
SIM NÃO
SIM NÃO
Iacoponi E & Mari JJ. Reliability and factor structure of the Portuguese version of the
Self-Reporting Questionnaire. Int J Soc Psychiatry. 1989, 35: 213-222.
OBS: Para cada resposta SIM computa-se 1 ponto
93
7.3. CSQ – Coping Strategies Questionnaire
Abaixo você irá encontrar uma lista de coisas que as pessoas costumam fazer, pensar e
sentir quando têm dor. Por favor, indique com que freqüência você utiliza cada uma das
atividades abaixo. Circule o número que corresponde à sua resposta, de acordo com os
seguintes critérios:
0
1
Nunca
faço
Faço
raramente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
2
Faço
poucas
vezes
3
Faço
algumas
vezes
4
Faço
muitas
vezes
5
6
Faço
frequentemente
Faço
sempre
Quando sinto dor, tento me sentir distante da dor, como se ela
estivesse no corpo de outra pessoa ...
Quando sinto dor, saio de casa e faço alguma coisa ...
Quando sinto dor, tento pensar em coisas ...
Quando sinto dor, não penso na dor como dor, propriamente dita,
mas como uma sensação diferente e não tão desagradável ...
Quando sinto dor, é horrível e tenho a impressão de que ela nunca
irá melhorar ...
Quando sinto dor, digo a mim mesmo que devo ser forte e
continuar com minhas atividades, apesar da dor
Quando sinto dor, leio
Quando sinto dor, digo a mim mesmo que posso superar a dor
Quando sinto dor, tomo meus remédios
Quando sinto dor, faço contas de cabeça ou canto uma música
mentalmente
Quando sinto dor, simplesmente penso na dor como uma outra
sensação qualquer
Quando sinto dor, é terrível e sinto que ela me domina
Quando sinto dor, faço jogos mentais para não pensar na dor
Quando sinto dor, penso que não vale a pena viver
Quando sinto dor, penso que algum dia surgirá alguém para me
ajudar e que a dor desaparecerá
Quando sinto dor, caminho muito
Quando sinto dor, rezo a Deus para que a dor não dure muito
Quando sinto dor, tento pensar que a dor não é parte do meu
corpo, mas algo alheio a mim
Quando sinto dor, relaxo
Quando sinto dor, não penso na dor
Quando sinto dor, tento imaginar o futuro e como será a vida
quando eu não sentir mais dor
Quando sinto dor, digo a mim mesmo que não está doendo
Quando sinto dor, digo a mim mesmo que não posso deixar que a
dor atrapalhe o que devo fazer
Quando sinto dor, não ligo para a dor
Quando sinto dor, tenho fé em que os médicos um dia encontrarão
a cura para a minha dor
Quando sinto dor, por pior que ela seja, consigo me controlar
Quando sinto dor, finjo não estar sentindo nada
Quando sinto dor, fico me perguntando quando vai parar
Quando sinto dor, deito
Quando sinto dor, penso nas experiências agradáveis que já vivi
Quando sinto dor, penso em pessoas com as quais gosto de estar
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
94
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Quando sinto dor, rezo para que ela termine
Quando sinto dor, tomo uma ducha ou um banho de banheira
Quando sinto dor, imagino que a dor está fora do meu corpo
Quando sinto dor, faço de conta que não está acontecendo nada
Quando sinto dor, vejo isso como um desafio e não deixo que a dor
me atrapalhe
Quando sinto dor, mesmo sentindo a dor, continuo com o que
estava fazendo
Quando sinto dor, sinto que não suporto mais
Quando sinto dor, procuro ficar perto de outras pessoas
Quando sinto dor, eu a ignoro
Quando sinto dor, tenho fé em Deus
Quando sinto dor, sinto que não dá mais
Quando sinto dor, penso em coisas que gosto de fazer
Quando sinto dor, faço alguma coisa para esquecer a dor
Quando sinto dor, faço alguma coisa que gosto
Quando sinto dor, finjo que ela não está em mim
Quando sinto dor, faço alguma atividade, como tarefas domésticas
ou outros trabalhos
Quando sinto dor, uso uma bolsa de água quente
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
49.
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia normal, até
que ponto você tem controle sobre ela? Por favor, circule na escala abaixo o número
correspondente. Lembre-se: você pode marcar qualquer número ao longo da escala.
0
1
2
3
4
5
6
Nenhum
Algum
Controle
controle
controle
total
50.
Baseado nas coisas que você faz para enfrentar a dor e lidar com ela, num dia normal, até
que ponto você consegue diminuir essa dor? Por favor, circule na escala abaixo o número
correspondente. Lembre-se: você pode marcar qualquer número ao longo da escala.
0
1
2
3
4
5
6
Não posso
Posso diminuí-la
Posso diminuí-la
diminuí-la
um pouco
bastante
CHAVE DE CORREÇÃO
Desvio da atenção
Reinterpretação das Sensações Dolorosas
Auto Afirmação de Coping
Ignorar as Sensações Dolorosas
Rezar / Esperar
Catastrofização
Aumento das Atividades Comportamentais
Itens de Preenchimento (não computados)
3 + 10 + 13 + 30
1 + 4 + 11 + 18
6 + 8 + 23 + 26
20 + 22 + 24 + 27
15 + 17 + 21 + 25
5 + 12 + 14 + 28
2 + 7 + 39 + 44
9, 16, 16, 19, 29, 33, 48
+
+
+
+
+
+
+
31
34
36
35
32
38
45
+
+
+
+
+
+
+
43
46
37
40
41
42
47
95
7.4. HADS - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
Este questionário ajudará o seu médico saber como você está se sentindo. Leia todas as
frases. Marque com um "X" a resposta que melhor corresponder a como você tem se
sentido na ÚLTIMA SEMANA. Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Neste
questionário as respostas espontâneas têm mais valor do que aquelas em que se pensa
muito. Marque apenas uma resposta para cada pergunta.
1) Eu me sinto tenso ou contraído:
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
2) Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de
antes:
0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes
1 ( ) Não tanto quanto antes
2 ( ) Só um pouco
3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada
3) Eu sinto uma espécie de medo,
como se alguma coisa ruim fosse
acontecer:
3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte
2 ( ) Sim, mas não tão forte
1( ) Um pouco, mas isso não me
preocupa
0 ( ) Não sinto nada disso
8 ) Eu estou lento para pensar e fazer as
coisas:
3 ( ) Quase sempre
2 ( ) Muitas vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
9) Eu tenho uma sensação ruim de medo,
como um frio na barriga ou um aperto no
estômago:
0 ( ) Nunca
1 ( ) De vez em quando
2 ( ) Muitas vezes
3 ( ) Quase sempre
10) Eu perdi o interesse em cuidar da minha
aparência:
3 ( ) Completamente
2 ( )Não estou mais me cuidando como deveria
1 ( ) Talvez não tanto quanto antes
0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes
4) Dou risada e me divirto quando vejo coisas
engraçadas:
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Atualmente um pouco menos
2 ( ) Atualmente bem menos
3 ( ) Não consigo mais
11) Eu me sinto inquieto, como se eu não
pudesse ficar parado em lugar nenhum:
3 ( ) Sim, demais
2 ( ) Bastante
1 ( ) Um pouco
0 ( ) Não me sinto assim
5 ) Estou com a cabeça cheia de
preocupações
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Raramente
12) Fico esperando animado as coisas boas
que estão por vir:
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Um pouco menos do que antes
2 ( ) Bem menos do que antes
3 ( ) Quase nunca
6) Eu me sinto alegre:
3 ( ) Nunca
2 ( ) Poucas vezes
1 ( ) Muitas vezes
0 ( ) A maior parte do tempo
13) De repente, tenho a sensação de entrar
em pânico:
3 ( ) A quase todo momento
2 ( ) Várias vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Não sinto isso
7) Consigo ficar sentado à vontade e
me sentir relaxado:
0 ( ) Sim, quase sempre
1 ( ) Muitas vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Nunca
14) Consigo sentir prazer quando assisto a um
bom programa de televisão, de rádio ou quando
leio alguma coisa:
0 ( ) Quase sempre
1 ( ) Várias vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Quase nunca
96
7.5. Ficha de avaliação da dor pós-operatória
Nome do paciente: ...............................................................................................
DIA ___
HORA
__/__
INTENSIDADE DA DOR
__/__
DOR
DOR
__/__
____h
Local da Dor
...................
.....
ausente
leve
moderada
intensa
DOR
...................
.....
ausente
leve
moderada
intensa
DOR
ausente
leve
moderada
intensa
a pior dor
possível
Local da Dor
...................
.....
 Marque nesta linha o ponto da dor
sem
dor
a pior dor
possível
Local da Dor
 Marque nesta linha o ponto da dor
sem
dor
____h
ausente
leve
moderada
intensa
a pior dor
possível
 Marque nesta linha o ponto da dor
sem
dor
____h
__/__
 Marque nesta linha o ponto da dor
sem
dor
____h
MEDICAÇÃO
a pior dor
possível
Local da Dor
...................
.....
DOSE
97
7.6. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
GERÊNCIA DE PROJETOS DE PESQUISA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da Pesquisa: RELACIONAMENTO ENTRE MECANISMOS DE ENFRENTAMENTO DA DOR
AGUDA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA.
Eu, _______________________________________________________(nome do voluntário)
abaixo assinado, dou o meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do
projeto de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade da pesquisadora Maria Luiza Melo Alves da
Silva, professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da UPE.
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1. O objetivo da pesquisa é determinar se o grau de ansiedade/depressão pré-operatória e os
mecanismos de enfrentamento das pacientes interferem na qualidade e na intensidade da dor
pós-operatória visando adequar a conduta pré-anestésica e analgesia pós-operatória aos
diferentes perfis das pacientes;
2. Durante o estudo terei que responder, a próprio punho, os questionários que compõem a
pesquisa;
3. Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha
participação na referida pesquisa;
4. Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, sem
nenhuma forma de prejuízo ao meu atendimento pós-operatório;
5. Os autores da pesquisa se comprometem a preservar a minha privacidade e me asseguram a
confidencialidade dos dados e informações coletadas garantindo que os resultados obtidos
serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluídos sua
publicação na literatura científica especializada.
6. Dúvidas ou outras informações posteriores poderão ser obtidas com a Dra. Maria Luiza no
telefone: (81) 9971-2769 e também no endereço: Av. Portugal, 163, 4º andar, Edifício dos
consultórios, tel: (81) 3222-0222;
7. Poderei contatar o Comitê de Ética para apresentar recursos ou reclamações em relação à
pesquisa ou ensaio clínico, através do telefone 3416-4000 o qual tomará as medidas
cabíveis.
Recife, ____ de _______________ de 200__
Voluntário _________________ RG:
_____________
________________
Maria Luiza Alves
Pesquisador
98
7.7. Resultado do SRQ
Anexo 7 - Resultado SRQ 20
Pontuação
Frequência
%
,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
11,00
12,00
13,00
14,00
15,00
16,00
17,00
19,00
Total
6
5
20
13
18
19
16
11
14
9
2
5
1
2
2
1
3
3
1
151
4,0
3,3
13,2
8,6
11,9
12,6
10,6
7,3
9,3
6,0
1,3
3,3
,7
1,3
1,3
,7
2,0
2,0
,7
100,0
SRQ – Self-Reporting Questionnaire
108
71,49%
31
20,49%
12
7,9%
99
7.8. Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UPE
100
7.9. Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do HCP
101
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111
9 - ELEMENTOS DO PÓS-TEXTO
9.1 - Fontes Consultadas
9.1.1 – Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa. 5ª edição; Academia
Brasileira de Letras, 2009.
9.1.2 - National Library of Medicine - Medical Subject Headings
MeSH - MeSH Descriptor Data 2010
9.1.3 – Normatização para apresentação de Dissertações e Teses da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Pósgraduação. Aprovada pela Comissão de Pós-Graduação em 13 de Julho de
2004. Disponível em: [23 mar 2010]
http://www.fcmscsp.edu.br/posgraduacao/arquivos/File/normastese_2004.pdf
112
9.2 – Resumo
Introdução: Pacientes em tratamento cirúrgico de câncer mamário exigem
acompanhamento pré e pós-operatório por equipe multidisciplinar, com especial
atenção para saúde mental. Mecanismos de enfrentamento da dor aguda não foram
descritos nesse grupo no momento da avaliação pré-anestésica ou no pósoperatório imediato. Objetivos: Avaliar relação: entre mecanismos psicológicos de
enfrentamento, sintomas de ansiedade e de depressão e intensidade de dor pósoperatória; entre mecanismos psicológicos de enfrentamento com sintomas de
ansiedade e de depressão no período pré-operatório; entre sintomas de ansiedade
(SA) e de depressão (SD) pré e pós-operatória e entre mecanismos de
enfrentamento e SD pós-operatória. Casuística e Método: Estudo com 160
pacientes do sexo feminino no pré e pós-operatório de tratamento cirúrgico do
câncer de mama. Os instrumentos de pesquisa foram: questionários e escalas de
avaliação psicológica e de intensidade de dor. Resultados: Cento e trinta e nove
pacientes com média de idade de 51,7 anos (DP=11,8), 113 (81,3%) submetidas à
mastectomia radical, 14(10,1%) a quadrantectomia, nove (6,5%) a ressecção
segmentar, uma (0,7%) a tumorectomia e uma (0,7%) a mastectomia bilateral, sendo
que em 87,8% foi feito esvaziamento ganglionar axilar. A prevalência de dor aguda,
moderada ou intensa, com EV foi de 27,3%, 16,5%, 10,1% e 2,2% às 6, 12, 18 e 24
horas de pós-operatório respectivamente. Houve evidência estatística (p=0,026) de
que catastrofização foi maior nas pacientes com mais dor pós-operatória. A
intensidade da dor diminuiu ao longo do tempo (p<0,001), sendo que o grupo com
SA teve intensidade de dor maior que o grupo sem ansiedade (p=0,005). Houve
associação entre SA pré-operatória e dor. A catastrofização foi maior nas pacientes
com SD pós-operatória (p=0,017). Conclusões: Nas condições desse estudo houve
relação entre catastrofização pré-operatória e dor pós-operatória nas operações da
mama para tratamento de câncer. O CSQ permitiu identificar mecanismos de
enfrentamento da dor aguda. Houve relação entre SA e intensidade de dor em todos
os momentos estudados. Houve relação entre catastrofização e depressão pósoperatória.
113
9.3 – Abstract
Relationship between psychological mechanisms and post-operative pain in
patients submitted to surgical treatment for breast cancer. Introduction:
Patients under surgical treatment for breast cancer demand pre and post-operative
follow up by a multi disciplinary team, with special attention to mental health. Coping
mechanisms with acute pain have not been described in this group at pre anesthetic
assessment or immediate postoperative moments. Objectives: To evaluate the
relation among psychological coping mechanisms, anxiety and depression symptoms
and intensity of post-operative pain; psychological coping mechanisms with anxiety
and depression symptoms in the pre-operative period; anxiety (AS) and depression
(DS) symptoms pre and post-operatively and between coping mechanisms and postoperative DS. Casuistics and Method: Our study comprised 160 female patients
under surgical treatment for breast cancer pre and post-operatively. The research
tools applied were: surveys and scales of psychological evaluation and pain intensity.
Results: A hundred thirty nine patients with average age of 51.7 years (SD=11.8),
113 (81.3%) were submitted to radical mastectomy, 14 (10.1%) to quadrantectomy, 9
(6.5%) to fragmentary resection, 1 (0.7%) to tumorectomy and 1 (0.7%) to bilateral
mastectomy; axillary gangle deflation was performed in 87.8% . The prevalence of
acute, moderate or intense pain with Scale Verbal was 27.3%, 16.5%, 10.1% and
2.2% at 6, 12, 18 and 24 hour post-operatively, respectively. There was statistical
evidence (p=0.026) that catastrophizing was greater in patients presenting more
post-operative pain. The pain intensity decreased throughout the time (p<0.001), and
the group with AS had greater pain intensity than the group without anxiety
(p=0.005). There was association between pre-operative AS and pain. The
catastrophizing
was
higher
in
patients
with
post-operative
DS
(p=0.017).
Conclusions: Under these study conditions, there was relation between preoperative catastrophizing and post-operative pain in breast surgeries for cancer
treatment. CSQ (Coping Strategies Questionnaire) enabled the identification of
coping mechanisms with acute pain. There was relation between AS and pain
intensity for all studied periods. There was relation between catastrophizing and postoperative depression. Key words: breast neoplasm; psychological adaptation;
postoperative pain, anxiety, depression, analgesia.