CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica

CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
MOTRICIDADE ORAL
A XEROSTOMIA COMO SEQÜELA DO
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO E SUAS
IMPLICAÇÕES NAS FUNÇÕES
ESTOMATOGNÁTICAS
MARIA LUISA MICELI SILVEIRA LEITE
CAMPINAS
2002
CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
MOTRICIDADE ORAL
A XEROSTOMIA COMO SEQÜELA DO
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO E SUAS
IMPLICAÇÕES NAS FUNÇÕES
ESTOMATOGNÁTICAS
Monografia apresentada ao CEFAC –
Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica para Obtenção
do Certificado de Conclusão do Curso
de Especialização em Motricidade Oral
ORIENTADOR: Dr. VICENTE JOSÉ ASSENCIO FERREIRA
MARIA LUISA MICELI SILVEIRA LEITE
CAMPINAS
2002
I
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..................................................................................página 1
OBJETIVO.........................................................................................página 5
METODOLOGIA.............................................................................página 6
LITERATURA..................................................................................página 7
DISCUSSÃO......................................................................................página 14
CONCLUSÃO...................................................................................página 16
RESUMO..........................................................................................página 17
SUMMARY......................................................................................página 18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................página 19
II
III
INTRODUÇÃO
2
A secreção salivar é um líquido aquoso, produzido pelas glândulas salivares
que estão situadas na região da boca ou proximidades, com drenagem para a
cavidade oral. As glândulas salivares são: as glândulas parótidas, as
submandibulares e as sublinguais. Todas essas glândulas são órgãos de
situação
bilateral
e
contém
uma
multiciplicidade
de
substâncias,
principalmente proteínas ou glicoproteínas. Os ácinos constituem a parte
inicial da glândula e distribuem-se formando cachos; são células cúbicas cujas
características diferem entre si segundo suas propriedades funcionais. O
mecanismo de secreção salivar se inicia no ácino e consiste num fluído de
água, íons, pequenas moléculas e produtos secretórios. Sendo uma solução
essencialmente aquosa, a saliva tem como solvente a água e substâncias
orgânicas e inorgânicas, sendo as orgânicas as mais importantes na função
salivar, que são as proteínas da saliva. A formação da saliva, a variação do
volume e a sua composição devem-se à ação do sistema nervoso autônomo
simpático e parassimpático, sendo este último o mais importante (DOUGLAS,
1998). Além de atuar no processo inicial da digestão, a saliva atua na
manutenção da higiene dos tecidos orais, auxiliando na remoção de bactérias
patogênicas e restos alimentares que oferecem substrato metabólico ao
crescimento de microrganismos (DIHLANGELI & COSTA, 1995). A
produção da saliva pode ser afetada por inúmeros fatores, entre os quais a
3
radioterapia, podendo provocar a xerostomia. A radioterapia tem a finalidade
de
exterminar
as
células
neoplásicas
para
que
haja
redução
ou
desaparecimento da neoplasia maligna; entretanto o efeito do tratamento
também é sentido nas células saudáveis do organismo, acarretando alterações
importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e após o tratamento.
Na xerostomia há uma diminuição significativa ou até mesmo completa da
secreção salivar, sendo que a saliva que ainda possa estar sendo produzida
apresenta baixa capacidade lubrificante, perda da propriedade tampão,
diminuição das imunoglobulinas e proteínas antimicrobianas, entre outras
alterações qualitativas (DIB & CURI, 2000) causando alterações nas funções
estomatognáticas, ou seja, as funções de mastigação, deglutição e fala não
serão realizadas adequadamente quando houver a diminuição da quantidade de
saliva. A mastigação é a fase inicial do processo digestivo e tem por objetivo a
fragmentação dos alimentos em partículas menores que serão misturadas e
ligadas pela ação da saliva, possibilitando a formação do bolo alimentar.
Entendemos a mastigação como a fase preparatória da deglutição,
conseqüentemente é a partir de um eficiente processo mastigatório que a
deglutição tem condições de ser efetuada de maneira adequada (BIANCHINI,
1998).
4
Baseando-se na crescente demanda de pacientes com xerostomia na clínica
fonoaudiológica e levando em consideração as implicações diretas entre a
xerostomia e as manifestações fonoaudiológicas relacionadas ao sistema
estomatognático é pertinente uma revisão da literatura sobre o tema.
Assim sendo o presente trabalho tem como objetivo apresentar os trabalhos
que descrevem a xerostomia como seqüela do tratamento radioterápico
aplicado nos limites anatômicos da cavidade oral e suas implicações nas
funções estomatognáticas.
5
OBJETIVO
Relacionar a xerostomia resultante do tratamento radioterápico
aplicado nas lesões neoplásicas nos limites anatômicos da cavidade oral e
suas implicações nas funções estomatognáticas.
6
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, que foi realizada
através do levantamento de trabalhos científicos publicados em livros e
periódicos, que abordam o tema proposto.
7
LITERATURA
ESCALONA et al (1989), ressaltaram que, a xerostomia é uma condição
muito traumática para os pacientes que a sofrem e é responsável por
numerosos efeitos tais como: mucosa bucal seca, lisa e brilhante, língua
enrijecida com algumas fissuras. Em casos mais avançados todo o tecido bucal
tem uma aparência seca com dificuldade para movimentar a língua e os lábios,
portanto fica inconveniente mastigar, deglutir e falar.
SAMPAIO et al (1990), salientaram que as radiações ionizantes utilizadas no
tratamento dos tumores de cabeça e pescoço modificam o equilíbrio existente
na cavidade bucal normal, trazendo para o paciente inúmeros problemas, entre
eles a xerostomia.
WECKX & RODRIGUES (1990), afirmaram que, a saliva tem função no
paladar, mastigação, deglutição e digestão dos alimentos, além de proteção da
mucosa bucal e dos dentes e também na articulação das palavras. Ainda
segundo estes autores, nos casos de hipossialia (xerostomia) moderada é
freqüente a queixa de queimação na boca e nos casos severos os pacientes
8
referem dificuldades para falar, mastigar, deglutir e umidificar os lábios,
necessitando recorrer constantemente a um gole de água.
CAIELLI et al (1995), observaram que, a xerostomia é um dos mais
freqüentes efeitos da irradiação de cabeça e pescoço, e é devida a
modificações nas glândulas salivares, provocando alterações qualitativas e
quantitativas no fluxo salivar. A redução do fluxo salivar tem um efeito
importante na composição da microbiota oral; a população de bactérias
cariogênicas aumenta às custas de microorganismos não cariogênicos. Essas
mudanças predispõem o paciente a vários problemas que se desenvolvem
como resultado direto e indireto da diminuição da produção da saliva.
Dificuldade de mastigação e deglutição são encontradas pois a redução do
fluxo salivar diminui a umidificação da comida e a irritação da mucosa faz
com que a mastigação seja dolorida.
MATOS et al (1995), relataram que, a baixa secreção salivar se constitui em
um problema para o paciente, uma vez que a saliva, dentre outras funções tem
participação na mastigação e deglutição. Pacientes xerostômicos geralmente
se queixam de uma sensação de queimação dolorosa na boca, dificuldade de
engolir alimentos secos e dificuldade de falar.
9
ROSA (1997), observou que, as complicações bucais decorrentes do
tratamento radioterápico dependem de algumas variáveis como dose total,
fracionamento e área a ser irradiada (campo de irradiação). Quando as
glândulas salivares maiores estão incluídas no campo as alterações são mais
severas. A xerostomia é uma das primeiras alterações a manifestar-se. Não
apenas a quantidade de saliva fica diminuída mas também a sua qualidade se
altera, tornando-se mais viscosa.
RODE et al (1999), salientaram que, a salivação normal é um componente
essencial para a saúde oral, contribuindo para os mecanismos de defesa oral e
nas funções digestivas.
AIBARA et al (2000), relataram que, os pacientes com câncer de cabeça e
pescoço, podem ser submetidos a tratamentos, entre eles, a radioterapia. Estes
tratamentos provocam efeitos colaterais que influenciam diretamente a
ingestão alimentar dos pacientes, um dos efeitos é a xerostomia. Quando as
glândulas salivares estão na área de radioterapia, o paciente terá diminuição da
saliva na boca e vai sentir que ela fica mais grossa. Isso provoca dificuldade
para se alimentar, falar e engolir.
10
DIB et al (2000), afirmaram que, nos tumores do trato aerodigestivo superior,
as glândulas salivares maiores e menores são freqüentemente envolvidas nos
portais de radiação. Nesses casos, invariavelmente, os pacientes submetidos à
radioterapia, desenvolvem algum grau de xerostomia.
NOVAES (2000), observou que, a diminuição do fluxo salivar ocorre a partir
de 20 Gy, em geral após a segunda semana de radioterapia externa. Acentuase com o aumento da dose e interfere no processo alimentar e na fala.
VICENTE (2000), ressaltou que, o emprego da radioterapia no câncer de boca
e orofaringe habitualmente causa transtornos para o paciente se alimentar
durante e após o período das aplicações. A xerostomia é comum pós
radioterapia para o câncer de boca, prejudicando a formação e a propulsão do
bolo alimentar. No período pós-radioterapia tardio, os efeitos são praticamente
irreversíveis, podendo interferir nas fases preparatória, oral e faríngea da
deglutição.
ANTÔNIO et al (2001), afirmaram que, pacientes com xerostomia apresentam
uma mucosa oral sem umidificação, dificultando a formação do bolo
alimentar, fato que dificulta a mastigação e a deglutição do alimento, a
mucosa oral sofre rachaduras que se convertem em processos dolorosos,
11
tornando a alimentação do paciente ainda mais difícil, levando a uma mudança
do hábito alimentar, em geral se utilizando de alimentos pastosos.
LIMA et al (2001), afirmaram que, a radioterapia, produz seqüelas anatômicas
específicas da área em tratamento que são dependentes da forma de radiação
ionizante utilizada. Atualmente, já está praticamente comprovado que doses
de radiação entre 10 e 15 Gy de Co-60 são capazes de danificar de tal forma o
funcionamento da glândula salivar humana, que o indivíduo queixa-se de
xerostomia já na segunda semana de um protocolo convencional de
tratamento.
SANTILLÁN & CONSENTINO (2001), referiram que, a saliva humana
protege o organismo, fundamentalmente o canal alimentar localizado na
cavidade oral. A falta de fluxo salivar acarreta graves conseqüências no ser
humano. Dificulta a fala, a mastigação e a ação de engolir.
SANTOS et al (2001), salientaram que, a xerostomia ou hipossalivação,
resulta do decréscimo do fluxo salivar e tem origem em várias situações
clínicas, entre as quais seqüela de tratamento radioterápico. A hipossalivação
pode determinar ressecamento da mucosa bucal e aumentar a suscetibilidade a
12
infecções nos ductos excretores das glândulas salivares. Isso resulta do fato
que um baixo fluxo salivar deixa de proporcionar a “limpeza natural” desses
ductos e também favorece o aumento da microbiota oral. Em conseqüência o
ato mastigatório e a deglutição do bolo alimentar tornam-se comprometidos.
VALICENA & ESCALONA (2001), observaram que, a importância da saliva
se apoia nos elementos que a formam e como estes atuam dentro da cavidade
bucal. Etiológicamente, a xerostomia é uma conseqüência de várias condições,
entre as quais encontramos as terapias oncológicas, como a radioterapia. Nos
pacientes com xerostomia, a mastigação, a deglutição e a fala é dificultosa
devido a diminuição de lubrificantes salivares, os alimentos não são engolidos
se não se encontram dissolvidos e isto provoca um grande impacto na
qualidade de vida dos pacientes.
CARDOSO et al (2002), relataram que, a secreção salivar desenvolve funções
de diversas naturezas como a remoção de restos alimentares e de placas nos
dentes, limitação do crescimento de bactérias que possam provocar infecções
orais, lubrificação dos alimentos, adicionamento de enzimas aos alimentos
para serem digeridos e umidificação da mucosa intra-oral que facilita a
ingestão dos alimentos e a fala. A xerostomia pode ser resultante da
13
radioterapia utilizada em tratamentos contra o câncer que afetam a produção e
a qualidade da saliva; é considerada um fator etiológico das disfagias
orofaríngeas.
14
DISCUSSÃO
Na literatura pesquisada é clara a função da saliva como precursora do
processo mastigatório, da deglutição e da fala e também como mecanismo
de defesa da cavidade oral, WECKX & RODRIGUES, 1990; RODE et al,
1999; ANTÔNIO et al, 2001; SANTILLÁN & CONSENTINO, 2001;
CARDOSO et al, 2002. Parece haver um consenso de que uma das causas
para a ocorrência da xerostomia pode ser o tratamento radioterápico,
principalmente quando as glândulas salivares estão na área de aplicação da
radiação ionizante conforme descreveram, SAMPAIO et al, 1990;
CAIELLI et al, 1995; ROSA, 1997; DIB et al, 2000; VICENTE, 2000;
AIBARA et al, 2000; SANTOS et al, 2001; VALICENA & ESCALONA,
2001; CARDOSO et al, 2002; com uma relação direta entre a dose de
radiação e a ocorrência da xerostomia, segundo os estudos de NOVAES,
2000; e LIMA et al, 2001; doses acima de 10 Gy já causam um efeito
negativo na quantidade da produção da saliva. Os sinais e sintomas
clássicos, se estendem desde: queimação na boca, mucosa oral seca com
possíveis rachaduras, infecções orais e até processos dolorosos,
ESCALONA et al, 1989; WECKX & RODRIGUES, 1990; CAIELLI et al,
1995; MATOS et al, 1995; ANTONIO et al, 2001; SANTOS et al, 2001.
Além disso, com a mucosa oral sofrendo estes efeitos em função da
xerostomia, se torna difícil a formação do bolo alimentar fato este que
dificulta o processo mastigatório e conseqüentemente o processo de
deglutição. Esta questão entre a relação existente entre a xerostomia e as
funções de mastigação, deglutição e fala, é bem salientada entre os autores
15
pesquisados, ESCALONA et al, 1989; WECKX & RODRIGUES, 1990;
CAIELLI et al, 1995; MATOS et al, 1995; VICENTE, 2000; NOVAES,
2000; AIBARA, et al, 2000; ANTÔNIO et al, 2001; SANTILLÁN &
CONSENTINO, 2001; SANTOS et al, 2001; VALICENA & ESCALONA,
2001; CARDOSO et al, 2002; tornando-se um consenso geral. De acordo
com o referencial teórico pesquisado, constatou-se que a xerostomia
resultante do tratamento radioterápico provoca alterações nas funções
estomatognáticas, principalmente nas funções de mastigação, deglutição e
fala e estas alterações são manifestações consideradas fonoaudiológicas. É
evidente que a integração entre os fonoaudiólogos e outros profissionais de
áreas afins, é de suma importância para o paciente xerostômico em razão
do efeito nocivo que a xerostomia provoca na qualidade de vida deste
paciente, entretanto nota-se através da literatura pesquisada que a
preocupação maior quanto ao estudo da diminuição do fluxo salivar, é dos
odontólogos e médicos, pois encontrei apenas dois artigos escritos por
fonoaudiólogos. Em razão disto, se faz necessário que mais pesquisas sobre
a xerostomia devam ser realizadas, principalmente por fonoaudiólogos.
16
CONCLUSÕES
1. A xerostomia é a seqüela mais comum resultante do tratamento
radioterápico aplicado nos limites anatômicos da cavidade oral.
2. A
xerostomia
interfere
significativamente
nas
funções
estomatognáticas, principalmente nas funções de mastigação, deglutição
e fala.
17
RESUMO
A radioterapia é a modalidade terapêutica, que utiliza as radiações
ionizantes com o objetivo de atingir as células neoplásicas e assim
reduzir ou desaparecer com as mesmas.
A radioterapia aplicada nas lesões neoplásicas nos limites anatômicos da
cavidade oral pode resultar em uma série de complicações orais entre as
quais a xerostomia que consiste na diminuição significativa da secreção
salivar. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento
bibliográfico que relacionasse a xerostomia decorrente do tratamento
radioterápico como um fator significante nas alterações das funções
estomatognáticas, principalmente nas funções de mastigação, deglutição
e fala. Através deste estudo pode-se chegar a seguinte conclusão: a
xerostomia é considerada a manifestação clínica mais comum resultante
do tratamento radioterápico e afeta de maneira significativa as funções
estomatognáticas, principalmente as funções de mastigação, deglutição e
fala em função da diminuição do fluxo salivar que altera a lubrificação
dos alimentos e a umidificação da mucosa intra-oral, interferindo
negativamente na formação e deglutição do bolo alimentar e na fala.
No entanto, creio que novas pesquisas devam ser realizadas sobre este
tema principalmente por profissionais da área da fonoaudiologia, em
função das manifestações fonoaudiológicas que ocorrem nos pacientes
xerostômicos.
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SUMMARY
Radiotherapy is a therapeutical modality that uses ionizing radiations in
order to reach neoplastic cells and thus, reduce or make them disappear.
Radiotherapy applied to neoplastic lesions at the anatomical bounds of
the oral cavity can result in a series of oral complications such as
xerostomia, which consists of a significant reduction of the salivar
secretion. The objective of this study was to carry out a bibliographical
survey that pointed out xerostomia resulting from radiotherapy as a
significant factor related to alterations in the stomatognathic functions,
mainly mastication, swallowing and speech. Through this study the
following conclusion can be made: xerostomia is considered the most
common
clinical
manifestation
resulting
from radiotherapeutical
treatment and affects in a significant way with the stomatognathic
functions, mainly mastication, swallowing and speech, due to salivar
flow reduction, which alters the lubrication of the foods as well as the
moistening of the intra-oral mucosa, interfering negatively with both the
formation and deglutition of the alimentary cake and the speech.
However, I believe that new research should be carried out on this
subject, mainly by speech therapy professionals, considering the
phonoaudiological nature of the manifestations that occur in xerostomic
patients.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AIBARA, E.H.; LARA, S.B.; MOREIRA, A.P.R.F.; MARTINS, I.M.S.M. –
Nutrição em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. In: ANGELIS,
E.C.; FURIA, C.L.B.; MOURÃO, L.F.; KOWALSKI, L.P. Atuação da
fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise,
2000. p.319-26.
ANTÔNIO, A.M.M.P.; MAIA, F.A.S.; DIAS, R.B. – Reações adversas da
radioterapia: cuidados pré, trans e pós operatório. Rev Odonto,9:12-9,
2001.
BIANCHINI, E.M.G. – Mastigação e ATM: avaliação e terapia. In:
Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade
oral. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1998. p.36-49.
CAIELLI, C.; MARTHA, P.M.; DIB, L.L. – Seqüelas orais da radioterapia:
atuação da odontologia na prevenção e tratamento. Rev Bras Cancerol,
41:231-41, 1995.
CARDOSO, M.C.A.F.; GOULART, A.P.F.; MARQUES, D.F.; MORISSO,
M.F.; OLIVEIRA, P.P. – Xerostomia: sensação ou hipoprodução das
glândulas salivares? Pró-Fono Rev Atual Cient,14:325-30, 2002.
DIB, L.L. & CURI, M.M. – Complicações bucais na oncologia: atuação
odontológica em pacientes portadores de câncer. In: ANGELIS, E.C.;
20
FURIA, C.L.B.; MOURÃO, L.F.; KOWALSKI, L.P. Atuação da
fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise,
2000. p.291-308.
DIB, L.L.; GONÇALVES, R.C.C.; KOWALSKI, L.P.; SALVAJOLI, J.V. –
Abordagem multidisciplinar das complicações orais da radioterapia.
Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent,54:391-6, 2000.
DIHLANGELI, R. & COSTA, S.S. – Xerostomia: manejo ambulatorial. Rev
Bras Med Otorrinolaringol,2:245-7, 250-4, 1995.
DOUGLAS, C.R. – Fisiologia da secreção salivar. In:____________ eds. –
Patofisiologia oral: fisiologia normal e patológica aplicada a
odontologia e fonoaudiologia. São Paulo, Pancast, 1998. p.17-39.
ESCALONA, L.A.; PERRONE, M.; SOTO-LUNA, M.; ACEVEDO, A.M. –
Preparacion de una solucion protéica de mucina para ser utilizada em
pacientes com xerostomia. Acta Odontol Venez,27:55-9, 1989.
LIMA, A.A.S.; FIGUEIREDO, M.A.Z.; LOUREIRO, M.S.; DUARTE, R. –
Radioterapia de neoplasias malignas na região da cabeça e pescoço – o
que o cirurgião-dentista precisa saber. Rev Odonto Ciênc,16:156-65,
2001.
MATOS, I.S.; SILVA, I.L.; AGRA, C.M.; SOUZA, M.M. – Avaliação do
fluxo salivar em pacientes submetidos a radioterapia de cabeça e
pescoço. Rev Fac Odontol Univ Fed Bahia,14-15:6-10, 1995.
21
NOVAES, P.E.R.S. – Radioterapia em neoplasias de cabeça e pescoço. In:
ANGELIS, E.C.; FURIA, C.L.B.; MOURÃO, L.F.; KOWALSKI, L.P.
Atuação da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo,
Lovise,2000. p.33-41.
RODE, M.; SMID,L.; BUDIHNA, M.; SOBA, E.; RODE, M.; GASPERSIC,
D. – The effect of pilocarpine and biperiden on salivary secretion during
and after radiotherapy in head and neck cancer patients. Int J Radiat
Oncol Biol Phys,45:373-8, 1999.
ROSA, L.N. – Atenção estomatológica aos pacientes pediátricos oncológicos:
submetidos a tratamento quimioterápico e à radioterapia. RGO,45:11114, 1997.
SAMPAIO, M.C.C.; BIRMAN, E.G.; PAULA, C.R. – Aspectos dos quadros
clínico, citológico e da microbiota fúngica da mucosa bucal de pacientes
com carcinoma da boca, antes e durante a radioterapia. Rev. Bras.
Cancerol,36:31-6, 1990.
SANTILLÁN, J.O. & CONSENTINO, J.R. –
Xerostomia. Odontol
Bonaer,24:29, 2001.
SANTOS, R.B.; FIGUEIREDO, M.A.Z.; CHERUBINI, K.; KRAPF, S.M.R. –
Uso de goma de mascar: um método eficiente e seguro para controlar a
xerostomia? Rev Fac Odontol Univ Passo Fundo,6:53-6, 2001.
22
VALICENA, M. & ESCALONA, L.A. – Manejo terapeutico del paciente com
xerostomia. Acta Odontol Venez,39:70-9, 2001.
VICENTE, L.C.C. – Desafios e perspectivas no tratamento do câncer da boca
e orofaringe: reabilitação fonoaudiológica das disfagias. In: BARROS,
A.P.B.; ARAKAWA, L. Fonoaudiologia em cancerologia. Brasil,
Fundação Oncocentro, 2000. p.152-8.
WECKX, L.L.M. & RODRIGUES, E. – Hipossalivação. Rev Bras Med,47:
283-8, 1990.
23
24
25
26
27
28
29
30