ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM CÂNCER DE CABEÇA E

ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM CÂNCER
DE CABEÇA E PESCOÇO
Introdução
A atuação da Fonoaudiológica veio a preencher uma importante lacuna no campo
hospitalar. Principalmente na área oncológica ela é relativamente recente e compreende todos
os pacientes em tratamento, bem como os que estão internados no leito, unidade de terapia
semi-intensiva e intensiva, atuando com os objetivos de prevenção, diagnóstico e reabilitação
propriamente dita, sendo que o objetivo primordial é a redução e prevenção de complicações e
o restabelecimento da alimentação via oral e da comunicação, que são aspectos importantes
para a reabilitação do paciente, ou seja, é encontrar meios de minimizar as seqüelas
relacionada à patologia ou seu tratamento que venham a interferir na comunicação oral e
deglutição, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Conceitos
Oncologia – é a área da medicina que estuda o câncer, ou seja, as neoplasias malignas,
do ponto de vista de sua origem, quadro clínico, evolução e cura.
Lesões Cancerizáveis- Segundo a Organização Mundial de Saúde, são alterações que
podem sofrer transformação neoplásica com maior freqüência que o tecido normal, mas que
podem regredir ou estabilizar se o fator que originou for afastado.
Câncer – É o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo
ocasionar metástase para outras regiões do corpo.
Tumor – É o acúmulo de células cancerosas. Temos como exemplo os Sarcomas que
são tumores que têm início em tecido ósseo, muscular ou cartilaginoso e os Carcinomas que
são os tumores que têm início em tecidos epiteliais e têm moderada radiossensibilidade.
Metástase – É um processo de transferência da neoplasia de um órgão para outro ou
de um órgão para outra parte dele.
Etiologia
Fatores Externos – Estão relacionados geralmente ao consumo de tabaco, bebidas
alcoólicas, exposições prolongada ao sol, substâncias químicas, radiações ionizantes, vírus,
fatores ocupacionais, etilismo.
Fatores Internos – Na maioria das vezes é geneticamente pré-determinado, como
hormônios, mutações genéticas, casos de câncer na família, deficiência nutricionais,
condições imunológicas.
Classificação
Tumor Benigno - Pode-se dizer que é uma massa localizada em uma célula envolvida
por uma membrana que impede que elas se desenvolvam e espalhem tanto, raramente corre
risco de vida, podendo ser removido cirurgicamente.
Tumor Maligno – Maligno é a capacidade que o tumor apresenta de produzir
metástase e se não for erradicado pode ocorrer a morte do paciente. Cresce muito rápido,
porque as suas células de multiplicam de forma rápida e desordenada. É de dificil localização
emais dificil ainda sua retirada cirurgica. Além do que são recidivantes depois de uma
extirpação cirúrgica e apresenta capacidade de crescimento.
Diagnóstico
É realizada com muito cuidado, observando os sinais e sintomas clínicos e são
realizados alguns exames, como:
• Histopatológico;
• Biópsia;
• Ultra-Som ou TC;
• Raio-x,TC, RM, Arteriografia;
• Endoscopia;
• Rino-Faringo-Laringoscopia;
• Microlaringoscopia;
• Anatomopatológico por Congelamento
Mas pode ocorrer um atraso para esse diagnóstico devido o paciente não ter percebido os
sinais da doença e tem também a dificuldade ao acesso do Sistema de Saúde.
Sintomas
• Irritação constante da garganta;
• Dor ao engolir;
• Caroço, inchaço ou ferida no pescoço;
• Mudança na qualidade da voz;
• Imprecisão articulatória;
• Sialorréia;
• Disfonia que não melhora em até 15 dias;
• Dispnéia;
• Dor de garganta;
• Dores de ouvido constantes;
• Caroço, inchaço ou ferida na boca que não melhora em até 15 dias;
• Aumento, mudanças na cor ou sangramento de verrugas;
• Escarro sanguinolento;
• Alterações de pele com pintas, feridas ou ulcerações;
• Abaulamento de alguma estrutura da região;
• Limitação da mobilidade da estrutura da região;
Apesar de não necessariamente serem sinônimo de câncer, quando tais sinais forem
observados, procure um médico.
Avaliação do Câncer
Estadiamento Geral do Câncer
•
Estágio 1 – Localizado geralmente confinado ao órgão de origem. Geralmente curável
com medidas locais, como cirurgia ou irradiação.
•
Estágio 2 - Localizado, mas extenso. Pode se estende para fora do órgão de origem,
mas mantém a proximidade. É às vezes curável com medidas locais (cirurgia e irradiação), às
vezes em conjunto com a quimioterapia.
•
Estágio 3 - Disseminado Regionalmente. Estende-se para fora do órgão de origem,
atravessando vários tecidos. Pode atingir linfonodos (gânglios) na região do tumor. Tem ainda
o potencial de ser curado, embora as recidivas sejam mais freqüentes. O tratamento local ou
sistêmico depende das características do tumor.
•
Estágio 4 - Disseminado difusamente. Geralmente envolve múltiplos órgãos distantes
e é raramente curável.
Graduação Histológica
Baseia-se na diferenciação citológica das células tumorais e no número de mitoses.
Prognóstico
Depende da dimensão e do local do tumor primário e de outros fatores relacionados
coma metástases.
Tratamento
O tratamento para o câncer varia com o tipo e gravidade da doença. Estes tumores
podem ser tratados com cirurgia, radioterapia, ou quimioterapia, ou combinação destas
técnicas. Recentemente novas técnicas cirúrgicas tem sido desenvolvidas, permitindo ao
paciente viver mais tempo e em melhores condições. A cura é possível mesmo que o câncer
não tenha sido encontrado no início.
Além do tratamento medicamentoso a reabilitação do doente necessita de uma
abordagem multidisciplinar A melhor forma de combater o câncer é o trabalho preventivo,
afastando o indivíduo dos fatores predisponentes.
Quando o tumor já estiver instalado, o diagnóstico e tratamento devem ser realizados
de forma mais precoce possível.
A prevenção e o diagnóstico precoce do câncer são fatores fundamentais na
reabilitação do paciente.
Abordagem Clínica e Cirúrgica
Estas abordagens podem ser usadas isoladas ou em combinação entre si. O
determinante do tratamento que o paciente receberá depende do local, tamanho e fase do
tumor, bem como o estado de saúde global do paciente. Muitos tratamentos novos, inclusive
vacinas para o câncer e terapia de gênica, estão sendo estudados.
•
Cirurgia – É a forma mais antiga de tratamento do câncer. Aproximadamente 60%
dos pacientes de câncer serão submetidos à cirurgia isoladamente ou em combinação com
outras terapias.
•
Quimioterapia - É a terapia que utiliza drogas (quimioterápicos) para destruir e
controlar o crescimento de células cancerígenas e também aliviar os sintomas da dor. A
quimioterapia pode envolver uma única droga ou a combinação de duas ou mais drogas,
dependendo do tipo de câncer e sua taxa de progressão. A QT pode ser usada em combinação
com outros tratamentos como cirurgia ou radioterapia para ter certeza de que todas as células
do câncer foram eliminadas. Pode ser administrada de três modos: Intravenoso, Cateter e Via
Oral.
•
Radioterapia - Este tratamento usa doses grandes de raios de alta-energia ou
partículas para destruir células cancerígenas em uma área alvo especificamente. A radiação
danifica a estrutura química interna das células cancerígenas que impede a multiplicação.
Regiões das Neoplasias de Cabeça e Pescoço
•
Cavidade Oral – lábios, mucosa bucal, gengivas, região retromolar, palato duro, soalho
bucal e língua.
•
Orifaringe – amígdalas, pilares, velo, base de língua, paredes posterior e lateral da
laringe, músculos palatoglosso e palatofaríngeo.
•
Laringe – região supraglótica e infraglótica.
•
Fossas nasais e seios paranasais.
•
Glândulas Salivares.
•
Glândulas tireóide.
Sequelas
Ressecção Labial:
• Dificuldade ou ausência da vedação labial;
• Incontinência oral dos alimentos e da saliva;
• Dificuldade nas funções estomatognáticas;
• Disfagia;
Glossectomias:
• Alteração na mastigação;
• Imprecisão articulatória;
• Diminuição da inteligibilidade da fala;
• Voz pastosa, monótona e hipernasal.
Pelvectomia:
• Dificuldade na mobilidae lingual, principalmente elevação;
• Dificuldade na mastigação;
• Dificuldade articulatória dos fonemas linguodentais;
• Dificuldade no controle do bolo alimentar.
Ressecção Retromolar:
• Trismo ou fibrose do masseter pós-radioterapia;
• Diminuição da contração faríngea;
• Regurgitação nasal;
• Atraso no reflexo da deglutição.
Maxilectomia:
• Dificuldade nas funções estomatognaticas;
• Dificuldade na mordedura dos alimentos;
• Voz pastosa;
• Incontinência salivar e alimentar – ressecção mentual.
Palato Ósseo:
• Hipernasalidade;
• Regurgitação do alimento pelo nariz;
• Dificuldade na mastigação e deglutição;
• Inteligibilidade da fala comprometida.
Palato Mole:
• Disfagia;
• Hipernasalidade;
• Trismo;
• Alteração do esfíncter velo-faríngeo.
Ressecção da Raiz Lingual:
• Disfagia;
• Contração faríngea diminuída;
• Dificuldade na abertura cricofaríngea;
• Diminuição da sensibilidade faríngea.
Laringectomia Parcial Horizontal:
• Voz normal, molhada, rouca ou tensa;
• Ineficiência laríngea;
• Alteração da ressonância;
• Perda dos dois esfínctres superiores de proteção das vias aéreas.
Laringectomia Parcial Vertical:
• Deficiência na coaptação glótica;
• Fístulas;
• Possibilidade de aspiração,principalmente com liquido
• Disfonia: irregularidade vibratória, controle insuficiente do fluxo aéreo e perda do
refinamento de ondulação da mucosa.
Laringectomia Total:
• Tosse;
• Muco;
• Trato respiratório encurtado;
• Disfunção no olfato e paladar.
Equipe Interdisciplinar:
• Assistente Social;
• Cirurgião Dentista;
• Cirurgião Buco-Maxilo-Facial;
• Fisioterapeuta;
• Enfermeiro e Técnico de Enfermagem;
• Fonoaudiólogo;
• Médico;
• Nutricionista;
• Psicólogo;
• Terapeuta Ocupacional;
Abordagem Fonoaudiológica Hospitalar
• Conhecimentos específicos sobre câncer, condutas hospitalares e biossegurança;
• Conhecimento geral sobre o trabalho de outra especialidades;
• Interrelação com a equipe hospitalar;
• Leitura diária dos prontuários;
• Fazer acompanhamento do caso mesmo sem intervir diretamente;
• Condutas para prevenção da infecção hospitalar;
• Triagem;
• Avaliação Fonoaudiologia especifica;
• Objetivos terapêuticos específicos;
• Intervenção fonoaudiologica preventivo e precoce;
• Anotações diárias nos prontuários sobre as condutas terapêuticas realizadas naquele
momento.
Triagem e Avaliação
O objetivo da triagem é eleger o paciente para tratamento fonoaudiologico naquele
momento.
São avaliados os seguintes itens:
• Avaliação física;
• Sensibilidade Peri e intra-oral;
• Reflexos orais;
• Motricidade orofacial;
• Medida de abertura bucal;
• Fono-articulação;
• Qualidade vocal;
• Funções estomatognáticas.
Intervenção Fonoaudiológica:
A reabilitação fonoaudiológica tem como objetivo desenvolver mecanismos
compensatórios para as funções prejudicadas, estando vinculada às dificuldades de deglutição
e fonação e às adaptações desenvolvidas.
O primeiro momento refere-se ao atendimento pré-operatório, quando o fonoaudiólogo
fornece ao paciente e seus familiares sobre as dificuldades de fala, voz e alimentação que
podem decorrer do tratamento e sobre o processo de reabilitação fonoaudiológica
propriamente dito. É nesse momento que o vinculo terpêutico fonoaudiólogo / paciente se
inicia e, por isso, sua importância.
O segundo momento ocorre no pós-operatório. O fonoaudiólogo obtém informações
sobre tumor, a extensão da cirurgia, o tipo de reconstrução, se houve algum problema durante
ou após a cirurgia, etc. também reforça as informações fornecidas pelo período pré-cirurgico,
tranqüilizando o paciente quanto as dificuldades de comunicação daquele momento,
chamando atenção para os aspectos que são provisórios e reforçando a ajuda que poderemos
dar a ele para as mudanças definitivas. O fonoaudiólogo acompanha a evolução pósoperatória, fazendo visitas rápidas e freqüentes. Se necessário, realiza a avaliação clinica das
funções do sistema estomatognático e solicita a avaliação objetiva da deglutição e/ou fonação.
O terceiro momento da atuação fonoaudiologica é composto pela reabilitação
fonoaudiologica e geralmente inicia após a segunda semana de pós operatório, quando a
cicatrização já está completa ou, então, após a alta hospitalar com o encaminhamento médico.
Na avaliação fonoaudiologica são observadas as condições da motricidade oral, voz e
deglutição, avaliação do padrão articulatório, tipo de voz, se presente, condições respiratórias
e presença de traqueostomia provisória ou definitiva. O objetivo da avaliação é identificar o
que está alterado no sistema fonoaudiologico e porque estas alterações estão ocorrendo para
definir o diagnóstico fonoaudiologico e a conduta terapêutica mais adequada.
O principal objetivo da fonoterapia em câncer de cabeça e pescoço é a reabilitação da
deglutição. Após, se necessário, realiza-se o trabalho fonoarticulatório e vocal.
A reabilitação fonoaudiologica pode ser direta ou indireta, envolvendo estimulação
sensorial, manobras de proteção de via aérea e posturais, exercícios fisiológicos e adaptação
de próteses orais.
A integração do fonoaudiólogo com a equipe interdisciplinar é essencial para que o
individuo tenha as melhores possibilidades de adaptação após o tratamento do câncer de
cabeça e pescoço.
Conclusão
O tratamento do câncer de cabeça e pescoço muitas vezes acarreta seqüelas no
processo de deglutição que limitam a qualidade de vida do individuo.
O tratamento dos carcinomas da cabeça e pescoço, com a participação de uma equipe
multidisciplinar composta de cirurgiões, radioterapeutas, oncologistas clínicos, enfermeiros,
nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e psicólogos, pode atingir mais efetivamente a
reabilitação dos déficits funcionais decorrentes do tratamento.
Referências Bibliográficas
•
FERREIRA, L. P. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
•
CAMARGO, Z. A Atuação Fonoaudiológica no Câncer de Cabeça e Pescoço. SãoPaulo: Lovise,
2000.
•
www.brasilclinicas.com.br/artigos/ler.aspx?artigoID=150 - 46k –
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Aline de A. Carvalho
Cimara O. de Brito
Gleciane M. de Lima
Joiciane B. dos Santos
Márcia M. M. Algebaile
Simone da S. T. Costa
Taina Eloã de F. Magalhães
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM CÂNCER
DE CABEÇA E PESCOÇO
Turma: FON07S1
Data: 17/03/2009
Profª Lourdes Picanço
Fonoaudiologia Hospitalar
Manaus - AM