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UNIÃO SOCIAL CAMILIANA
FACULDADE DE ENFERMAGEM LUIZA DE MARILLAC
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO
CRISTINA ROCHA AMARAL SAGGIORO
INFECÇÃO EM FERIDA OPERATÓRIA: uma revisão de literatura
JUIZ DE FORA – MG
1
NOVEMBRO/08
Cristina Rocha Amaral Saggioro
INFECÇÃO EM FERIDA OPERATÓRIA: uma revisão de literatura
Monografia apresentada à Faculdade Luiza de
Marillac para a obtenção do título de Especialista em
Enfermagem em Centro Cirúrgico.
Orientador:
Juiz de Fora – MG
Novembro/08
2
Professor
Dr.
de Almeida Filho
Antônio
José
SAGGIORO, Cristina Rocha Amaral. Infecção em ferida operatória.
Juiz de Fora – São Camilo, 2008.
76p.
Orientador: Prof. Dr. Antônio José Almeida Filho
Monografia de Pós-Graduação. Centro de Pós-Graduação São
Camilo. Curso de Enfermagem em Centro Cirúrgico, 2008.
1- Enfermagem. 2- Ferida. 3- Prevenção
COD: 610.7698
3
“Dedico esse trabalho aos meus pais Avimar
Fonseca Amaral e Sueli Rocha Amaral, ao
meu esposo Victor Sylvio Saggioro, à milha
filha Clara Rocha Amaral Saggioro, que
participaram ativamente do meu sonho e
ajudaram a torná-lo realidade.”
“Dedico também a todos os meus colegas
profissionais que se dedicam ao cuidado do
cliente cirúrgico, proporcionando um
ambiente acolhedor e livre de infecção.”
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por me possibilitar um maior crescimento profissional, e manter-se
sempre presente em todos os momentos da minha vida.
Agradeço ao meu esposo Victor pelo amor e por sempre me apoiar, a minha filha que foi
gerada no decorrer do curso, aos meus pais e irmãos pelo carinho e admiração. E a todos
que, direta ou indiretamente me apoiaram durante meu curso e na elaboração desse
trabalho.
Agradeço ao Orientador Professor Doutor José Antônio Almeida Filho, pela capacidade e
apoio dispensado, aos coordenadores do curso em Juiz de Fora, Adriana e Antônio pelo
apoio durante meu período de licença à maternidade e a todos os professores pela
colaboração e enriquecimento profissional.
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RESUMO
O presente estudo aborda a infecção em ferida operatória e o seu controle, enfocando
inicialmente a inserção da enfermagem nesse contexto como indispensável e relevante.
Mas, não apenas a enfermagem tem o seu papel, como também toda a equipe
multidisciplinar, que está em constante contato com o cliente, nesse caso, com o cliente
cirúrgico. Utiliza a metodologia de pesquisa bibliográfica, optamos por trabalhar com fontes
primárias de investigação, ou seja, artigos, livros, teses, monografias, etc. No decorrer do
estudo foi realizado um confronto teórico com a prática atual quanto ao controle da
infecção em ferida operatória, desde a sua evolução histórica até hoje, tendo como objetivos
conhecer os elementos que contribuem para o controle da infecção e/ou o seu tratamento,
analisar as práticas incoerentes com esse processo. Finalizando, ressalta-se que o
enfermeiro, mais que qualquer outro profissional, está envolvido nesse cuidado de forma
consciente e a não disseminação da infecção pós operatória, mesmo diante das dificuldades.
Palavras-chaves: enfermagem, infecção, controle.
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ABSTRACT
This study addresses the surgical wound infection, and its control, initially focusing on the
integration of nursing in this context as an essential and important. But not only is the
nursing role, but also the entire multidisciplinary team, which is in constant contact with the
customer, in this case, the surgical client. Uses the methodology of literature search, we
chose to work with primary sources for research, ie, articles, books, theses, monographs,
etc.. In the course of the study was a theoretical comparison with the current practice
regarding the control of infection in surgical wound, from its historical development to date,
with the objective to know the elements that contribute to the control of infection and / or
its treatment, examine the practices inconsistent with this process. Finally, he emphasizes
that the nurse, more than any other profession, is involved in so conscious and careful not
spread
the
infection
after
surgery,
despite
the
difficulties.
Keywords: nursing, infection, control.
7
SUMÁRIO
Capítulo I
INTRODUÇÃO................................................................................................. 9
Capítulo II
REVISAO BIBLIOGRÁFICA............................................................................... 11
2.12.2-
História da infecção hospitalar.......................................................... 11
Conceitos,
critérios
e
diagnóstico
das
infecções
hospitalares.........................................................................................25
2.3- Formas de transmissão de microorganismos...................................... 28
2.4- Métodos de controle eprevenção das infecções.................................. 29
2.4-1. Equipamentos de proteção individual (epis)............................ 31
2.4-2. Luvas....................................................................................... 31
2.4-3. Óculos de proteção................................................................. 33
2.4-4. Aventais................................................................................ 33
2.4-5. Máscaras................................................................................ 34
2.5- Sistemas de precaução e isolamento.................................................. 35
2.6- Indicações das precauções respiratórias e de contato..........................41
2.7- Indicações das precauções de acordo com o tipo de microorganismo, infecção
ou condição clínica............................................................... 43
2.8- A importância da atuação do enfermeiro no controle de infecção
hospitalar........................................................................................... 54
2.9- Revisão dos critérios utilizados para avaliação da infecção do sítio
cirúrgico............................................................................................. 56
2.10- Feridas operatórias............................................................................ 61
Capítulo III
3.1- Metodologia.......................................................................................... 65
3.2- Análise e discussão temática..................................................................66
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................... 67
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................69
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CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
Por que a equipe médica acha que depende apenas da equipe de enfermagem; ou que
os casos de infecção hospitalar pós-operatória vêm das mãos da enfermagem; não vêem que
outros profissionais podem estar disseminando a infecção?
No entanto, no decorrer do curso tivemos a oportunidade de ter um conhecimento
teórico-prático maior e vencer muitos desafios. Com isso, concordo fielmente com Jung
quando nos diz que o “conhecimento liberta o homem” (Alves, 199:86), e, mesmo que esse
conhecimento ainda seja restrito, saber um pouco é melhor do que saber nada e nos dá a
possibilidade de fazermos críticas ao invés de vivermos o preconceito.
Além da oportunidade de ter um conhecimento maior, infelizmente, também tive a
oportunidade de ver e ouvir, atitudes e palavras, que despertaram em mim o interesse de estar
desenvolvendo minha monografia de conclusão do curso de pós graduação em Enfermagem
em Centro Cirúrgico, Central de Material Esterilizado e Recuperação Pós Anestésica sobre:
Infecção em Ferida Operatória. Por um lado foi frustrante, pois num ambiente de trabalho,
pude ver um caso de infecção pós-cirúrgica de mamoplastia. Ao acompanhar o cirurgião no
curativo da mesma, presenciei e comprovei que o mesmo não utilizava sequer luvas para fazêlo. Com as mãos desprotegidas drenava secreção de uma mama, e sem lavá-las tocava na
outra mama também operada sem qualquer precaução para si e para a cliente. Causando
estresse, e afetando custo e imagem corporal. Fiquei perplexa e decidi: vou falar sobre isso:
por que essa frieza? Somos humanos! Onde está o cuidado? Onde está a precaução, e os
E.P.I.S? Um momento tão melindroso, que requer pelo menos o mínimo de cuidado ao fazê-
9
lo, se tornou tão desprezível... não pode ser assim. Daí então surgiu o meu tema e sua
relevância.
A partir disso os objetivos do presente estudo são: descrever a trajetória da infecção
hospitalar; descrever as medidas de prevenção padrão; descrever os principais agravos aos
profissionais da saúde, decorrentes da infecção hospitalar,
e propor junto as equipes,
educação continuada referente a infecção. Com os objetivos propostos, as equipes estarão
conscientes para diminuir a infecção, os custos, colaborar com o cliente na construção e
preservação de sua imagem, pois ele é o produto final de todo o nosso trabalho.
O que me levou a enxergar que a enfermagem está empenhada no cuidado para a
realização do seu trabalho mais que qualquer outro profissional, de forma consciente à não
disseminação da infecção pós operatória, apesar de todas as dificuldades.
Cumpre ressaltar, que jamais a técnica pode torna-se mais importante do que as
pessoas nela envolvidas. Assim estaremos desenvolvendo um cuidado holístico e ético, que
como afirma Waldow (1993) “o cuidado com uma prática ética é a essência da enfermagem”.
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CAPÍTULO II
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
2.1. A história da Infecção Hospitalar
Segundo Cavalcanti (2002), os microrganismos, causadores das infecções, existem e
convivem no meio ambiente muito antes do surgimento do ser humano. A relação entre
microrganismo e o homem deve ser equilibrada, porém, quando isso não ocorre, surgem as
doenças infecciosas dos microrganismos oportunistas que se proliferam e causam sérios danos
aos tecidos, órgãos e sistemas dos homens, alterando seu funcionamento normal.
Rodrigues (1997) relata que “O impacto das doenças infecciosas, na evolução da
espécie humana, é de difícil avaliação, tanto pela sua complexidade em si, como pela escassez
de dados controversos, prejudicando as conclusões do paleontologista”. Para ser tratar uma
doença, na Medicina Primitiva, baseava-se principalmente na crença do sobrenatural, no
poder da magia exercidos por magos, bruxos e feiticeiros.
Fernandes (2000) revela que a utilização de máscara foi relatada no século I, onde os
romanos observaram que várias enfermidades eram mais comuns nos escravos e nos mineiros,
que trabalhavam em condições sub humanas em locais alagados ou inalando pós tóxicos,
causando várias moléstias ocupacionais. Gaius Plinius Secundus, relata que os mineiros
utilizavam–se de máscaras feitas com a bexiga de animais para proteger contra a inalação de
poeiras, mas não foi adotada na saúde porque achavam que não havia necessidade.
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Desde que existem os hospitais, existem as infecções hospitalares (IH), ou seja, as
infecções adquiridas no hospital (MARTINS, 2001). Segundo CAVALCANTI (2002),
aproximadamente em 330 d.C. foi construído o primeiro hospital urbano do Império Romano,
no entanto, as condições de higiene não eram as mais apropriadas e as cirurgias, na grande
maioria eram letais graças a infecções hospitalares (IHs).
Em 1460, Heinvich Vom Pfolspeumolt percebeu que as mãos eram um grande meio de
transmissão das infecções, por isso, passou a recomendar a limpeza do material de curativo e
a lavagem das mãos ao manipular o paciente, e obteve bons resultados, diminuindo o índice
de infecções hospitalares.
No séc XIX, grandes acontecimentos estavam reservados para a área médica, que
caminhava para a medicina hospitalar; as cidades inchavam pela migração à procura de
trabalho nas grandes indústrias; ao mesmo tempo, as medidas para adequar as condições
sanitárias e de higiene dessa crescente população, não conseguiam vir em tempo hábil para
acompanhar as mudanças.
Junto ao trabalho escravo, inclusive de crianças, às condições insalubres e aos salários
baixos vieram as grandes epidemias de cólera (1832, 1849, 1886) e tuberculose, também
chamada de Peste Branca. Calcula-se que 1/3 dos pacientes internados nos hospitais em Paris
eram tuberculosos (RODRIGUES, 1997).
Existem relatos do uso de avental no início do século XIX, em um dos mais avançados
centros cirúrgicos, localizado em Massachusetts, onde a sala de cirurgia ficava no alto do
edifício para receber luz natural e para impedir que os pacientes internados ouvissem os gritos
de dor dos pacientes operados. A cadeira operatória localizava-se no centro de uma arena,
rodeada de uma arquibancada onde ficavam os estagiários e os curiosos. O cirurgião principal
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despia sua sobrecasaca na sala e vestia um avental todo sujo de sangue e pus, decorrentes de
procedimentos anteriores, de cujo bolso pendiam alguns cordéis que serviam para suturar
(CAVALCANTI, 2002).
Rodrigues (1997) diz que “dentre dos inumeráveis acontecimentos do século XIX, um
dos mais importantes, angustiante e polêmico, até os nossos dias, refere-se à origem, causa e
conseqüência da febre puerperal, que é geral e não especificamente definida como uma forma
de sépsis, uma infecção originária na cavidade uterina que acaba por invadir a corrente
sangüínea, que se inicia após 24 horas até o 11º dia após o parto”.
Alguns textos de Hipócrates indicavam que a febre puerperal era rara, mas não
completamente desconhecida na Grécia antiga. Foi no século XVIII que a tragédia rara passou
a ser freqüente, bem conhecida e epidêmica, tendo sua causa definida como o
desenvolvimento de profissionais com novas concepções médicas obstétricas e a criação dos
hospitais urbanos, onde a gestante se internava antes, durante e após o parto. Os primeiros a
sugerir que a febre puerperal era um processo contagioso foram John Burton (1697-1771) e
John Leake (1729-1792).
Alexander Gordon (1752-1799) e Charles White (1728-1813)
indicavam que os médicos poderiam transmitir a febre puerperal de paciente a paciente.
Brilhante cavalheiro americano, poeta e médico, Oliver Wendell Holmes (1809-1894)
foi uma grande figura na batalha contra a febre puerperal. “O relato de um caso de febre
puerperal, apresentado em uma reunião da Sociedade Médica de Boston, despertou o interesse
de Holmes para a doença. O médico que realizou a necrópsia do caso morreu de ”piemia dos
patologistas” (septicemia), após uma semana. Antes do seu falecimento, ele atendeu algumas
mulheres; todas tiveram febre puerperal. Esta seqüência de eventos sugeriu à Holmes que a
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febre puerperal era contagiosa e que poderia ser transmitida de uma paciente à outra através
do atendimento médico” (RODRIGUES, 1997).
Em 1843 publicou magnífico trabalho sobre a febre puerperal, que apesar de claro,
lúcido, com argumentos lógicos sobre a transmissão e prevenção da febre puerperal, foi
recebido com indiferença e hostilidade pela classe médica. Os grandes nomes da obstetrícia
americana rejeitaram a doutrina da contagiosidade da febre puerperal.
Holmes, além de insistir em sua doutrina, com relatos de casos evidenciando a origem
contagiosa da febre puerperal, propôs várias medidas de prevenção aos obstetras: lavar a
mãos, trocar toda a roupa após a necrópsia, aguardar 24 horas para atender uma gestante em
trabalho de parto e, se possível, evitar participação em necropsias.
Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865), médico nascido na Hungria e formado em
Viena, recebeu muita influência de grandes lideranças médicas que abordavam novos
enfoques à investigação clínica e patológica (REZENDE, 1982).
Em 1846, tornou-se assistente do Dr. Johann Klein, diretor da primeira Clínica
Obstétrica do Hospital Geral de Viena, inaugurado em 1784. A enfermaria da maternidade era
dividida em duas clínicas: o ensino para os estudantes de medicina era realizado na primeira
clínica, enquanto que a segunda clínica, supervisionada por parteiras, era destinada à
formação de obstetrizes. As puérperas que ficavam doentes eram transferidas para o hospital
geral.
Entre 1841 e 1846, a taxa de mortalidade materna na primeira clínica (estudantes de
medicina) girava em torno de 9,92% (1.869 mortes em 20.042 partos), enquanto na segunda
clínica (parteiras), rondava 3,38% (691 mortes em 17.791 partos). Duas dramáticas epidemias
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ocorreram em outubro de 1842, quando 29,3% das parturientes morreram de febre puerperal,
na clínica freqüentada pelos estudantes de medicina. Na mesma época a clínica das parteiras
mantinha uma taxa de mortalidade em torno de 2-3%.
Segundo Fernandes (2000), durante os primeiros meses como assistente da clínica,
Semmelweis começou a notar que as Infecções não ocorriam de maneira uniforme, sendo que
nas enfermarias onde trabalhavam as parteiras, o índice de contaminação era bem menor (3%)
do que nas enfermarias onde os estudantes de medicina atuavam (18%). Ele observou que, na
primeira clínica, as gestantes eram examinadas por cinco ou mais estudantes, que circulavam
livremente entre a sala de autópsia e a enfermaria (RODRIGUES, 1997).
Semmelweis reuniu evidências de que a contaminação ocorria predominantemente nas
parturientes que eram examinadas por professores e estudantes de medicina com as mãos
carregadas de material cadavérico proveniente das salas de autopsia. Após vários
experimentos, foi escolhido o hipoclorito de cálcio como desinfetante capaz de remover o
“veneno dos cadáveres”.
Em maio de 1847, Ignaz Semmelweis tornou compulsório a lavagem das mãos com
água clorada, sendo esta técnica obrigatória a todos que entrassem na sala de parto. Com essa
medida, observou-se que em apenas 7 meses diminuiu de (18% para 3%) o índice de infecção
puerperal, preconizou-se também que entre os cuidados prestados entre uma parturiente e
outra, as mãos deveriam ser lavadas obrigatoriamente, desta forma, a incidência de
complicações infecciosas reduziu ainda mais (FERNANDES, 2000).
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“Na segunda metade do século XIX, a deplorável condição dos hospitais, a miséria do
paciente hospitalizado e o crescimento pernicioso e imoral da miséria junto com a
industrialização, somados ao aumento dramático do número de cirurgias realizadas,
formavam um quadro, onde a infecções hospitalares podiam ser vistas de todos os ângulos”
(RODRIGUES, 1987)
Florence Nightingale (1820-1910), enfermeira, considerada uma pessoa que não foi da
sua época, mas sim um daqueles raros e talentosos seres que transcendem o período de sua
própria existência. Em 1854 foi atuar no Hospital de base de Scutari, durante a Guerra da
Criméia 1854. Florence e mais 38 enfermeiras eram responsáveis por 1500 pacientes. As
condições do hospital eram péssimas: sanitários praticamente não existiam nas enfermarias; as
camas eram insuficientes, muitos pacientes no chão; poucos lençóis e roupas hospitalares;
sem bacias, sabão, toalhas; pouca comida e de péssima qualidade; não existia enfermagem
durante a noite. A taxa de mortalidade era de 42%.
Florence começou abrindo cinco cozinhas com dietas, instalou lavanderia, melhorou
as condições sanitárias, instituiu a limpeza e desinfecção e a separação dos doentes. Durante a
noite, costumava fazer suas rondas, com um lampião, levando assistência e conforto aos
doentes, tendo sido imortalizada com o título de “A Dama do Lampião”.
Segundo Fernandes (2000), Florence não conhecia o conceito de contato por
microorganismos, uma vez que este ainda não tinha sido descoberto, porém já acreditava em
um meticuloso cuidado quanto à limpeza do ambiente e pessoal, ar fresco e boa iluminação,
calor adequado, boa nutrição e repouso, com manutenção do vigor do paciente para a cura.
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Após a implantação das medidas descritas mais acima, a taxa de mortalidade que era
de 42%, em fevereiro de 1855, foi reduzida a 2,2%, em junho de 1855 (RODRIGUES, 1997).
Na Inglaterra, em 1865, o cirurgião Joseph Lister (1827-1912), aplicou os
conhecimentos de Louis Pasteur (1822-1895), para eliminar os microrganismos vivos em
feridas e incisões cirúrgicas. Em 1871, o próprio Pasteur obrigou os médicos dos hospitais
militares a ferver o instrumental e as bandagens que seriam utilizados nos procedimentos
médicos.
Pasteur expôs a "teoria germinal das enfermidades infecciosas", segundo a qual toda
enfermidade infecciosa tem sua causa (etiologia) num micróbio com capacidade de propagarse entre as pessoas. Deve-se buscar o micróbio responsável por cada enfermidade para se
determinar um modo de combatê-lo (RODRIGUES, 1997).
As primeiras recomendações públicas em literatura médica nos Estados Unidos sobre
isolamentos, datam de 1877, onde recomendavam a colocação dos pacientes com doenças
infecciosas em “cabanas de isolamento” (LEÃO e GRINBAUM, 1997).
Fernandes (2000) relata que em 1882, Neuber propôs a utilização do avental cirúrgico
branco, que deveria ser trocado e limpo a cada procedimento.
Em 1896, Von Mikulicz e Raduki, propuseram a utilização de máscara cirúrgica para
evitar contaminação nasal e oral, enquanto as mãos continuavam sendo mergulhadas em
soluções fenólicas, que provocavam intenso eczema nas mãos dos profissionais que as
utilizavam.
Em 1889, Guilherme Steward Halsted, encomendou a Goodyear a confecção de luvas
finas de borracha, que protegiam as mãos e não atrapalhavam sua movimentação. Ele fez isso
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para proteger as mãos de sua amada que era enfermeira em um hospital, e lavava as mãos
constantemente com soluções tóxicas.
Rodrigues (1997), relata que na primeira metade do século XX, até os anos 40, na era
pré-penicilina, as IHs eram causadas, predominantemente, por Streptococcus pyogenes e
pneumoniae.
Em 1910 surgiram as “barreiras de enfermagem”, que mantinham os pacientes em
enfermarias de múltiplos leitos, com a utilização de aventais diferentes identificando que
tinham infecção, lavagem de mãos com soluções anti-sépticas e desinfecção dos materiais
contaminados entre um paciente e outro (FERNANDES, 2000).
Segundo Martins (2001), em 22 de setembro de 1928, o médico e bacteriologista
escocês Alexander Fleming (1881-1955) descobre a penicilina, a base dos antibióticos.
Desenvolvida como agente terapêutico, a penicilina provocou redução significativa das
infecções estreptocócicas nos pacientes hospitalizados.
Com o surgimento de cepas de Staphylococcus resistentes à penicilina em 1950,
ocorre um aumento da incidência de IH, causando surtos de infecções nos berçários, com altas
taxas de mortalidade. Em 1950, cria-se a primeira Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), na Inglaterra.
Em 1958, são recomendados à vigilância de IH e o estabelecimento de comissões de
controle de infecção pela American Hospital Association – AHA (American
Association -Associação Americana de Hospitais).
18
hospital
Com o uso indiscriminado de antibióticos penicilina-resistentes e de largo espectro, por volta
de 1960 ocorre o aparecimento de Pseudomonas e Enterobacteriaceae resistente a estes
antimicrobianos, caracterizando o fenômeno da resistência bacteriana.
Em 1965, nos Estados Unidos, pela primeira vez, um hospital foi obrigado a pagar
indenização a um cliente pelos danos sofridos em conseqüência de uma infecção hospitalar.
Nessa mesma época, são criados as Comissões de Infecção, anteriormente
recomendadas pela AHA. A partir daí, intensificam-se os estudos sobre as IHs, com a
finalidade de testarem métodos efetivos de vigilância nos hospitais e, baseando-se nesses
estudos, o CDC – Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e de
Prevenção de Doenças) dos Estados Unidos da América recomenda a prática da vigilância
epidemiológica das IHs de forma rotineira e sistemática em todos os hospitais.
Em 1969, para avaliar verdadeira situação dos Estados Unidos em relação às infecções
hospitalares e sua magnitude, o CDC propõe a criação de um estudo multicêntrico, o NNIS –
National Nosocomial Infections Study (Estudo Nacional das Infecções Hospitalares), onde
seriam analisados dados obtidos dos hospitais que fariam parte desse estudo.
Na década de 70, ocorre a implantação do NNIS e a 1ª Conferência sobre Infecções
Hospitalares (1970). Ainda em 1970, o CDC recomenda a necessidade de se estabelecer a
figura do enfermeiro e do epidemiologista hospitalar (RODRIGUES, 1997) e publica o
manual de isolamento para hospitais (ANDRIOLI et al, 1999).
Segundo Martins (2001), em 1974 inicia-se nos Estados Unidos um dos mais
importantes estudos já realizados com a finalidade de avaliar a efetividade dos programas
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efetivos de controle de infecção, O SENIC – Study on the Efficacy of Nosocomial Infection
Control (Estudo da Eficácia do Controle de Infecção).
“Os resultados dos 81 hospitais americanos que participaram desse estudo
evidenciaram uma redução de 32% das IHs nos Hospitais com programas efetivos de controle
de infecção e um aumento de 9% a 31% naqueles que não realizavam nenhum tipo de
controle. “(MARTINS, 2001:pág 5)
O Joint Commission on Accreditation of Hospitals – JCAH, uma organização privada
Americana criada para avaliar e acreditar instituições de saúde, estabelece como critério para
o licenciamento dos hospitais, a implatação de programas de controle de infecção (1976).
Na década de 80, é recomendado pelo CDC, um enfermeiro em tempo integral para
cada 250 leitos no hospital, para atuar no controle de infecção. Surge a infecção pelo HIV –
Human Immunodeficiency virus (Vírus da Imunodeficiência Humana) e a hospitalização dos
casos infectados, gera grandes progressos na prevenção e controle das IHs, principalmente
relacionados à biossegurança. À medida que os modos de transmissão do vírus são
descobertos, novas orientações de prevenção são introduzidas, contribuindo também, para
impedir a transmissão de infecções por outros microrganismos.
Segundo Fernandes (2000), é em 1987 que o CDC publica os critérios gerais e
específicos de definições de Infecções Hospitalares. Ao longo da década de 90, o CDC
modifica em seu manual de isolamento, a terminologia “precauções com sangue e secreções”
para “precauções universais” – que implicam o uso de EPI (equipamento de proteção
individual) na assistência a todo e qualquer paciente, independente do seu estado infeccioso –
e finalmente, altera o termo para “precauções básicas ou padrões”, vigente até hoje e que
mantém o mesmo significado da terminologia anterior (MARTINS, 2001).
Martins (2001) refere que durante essa década de 2000, apesar dos avanços significativos
na prevenção e controle das IHs como a melhoria dos métodos de vigilância epidemiológica,
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das técnicas de assepsia, desinfecção, esterilização e modernização da arquitetura hospitalar,
observa-se um aumento na ocorrência das infecções hospitalares.
2.1.2- Aspectos históricos das infecções hospitalares no Brasil
“As informações sobre a situação da arte de curar e das doenças, na época da
descoberta do Brasil, 1500, são carentes de relatos. Entre os índios brasileiros, a missão, a arte
de curar, cabia ao pajé ou “caraíba” ou “piaga”, que reunia as funções de feiticeiro, adivinho,
sacerdote e curador” (RODRIGUES, 1997).
Segundo descrições do século XVI, as doenças eram a bouba – doença tropical
contagiosa causada pelo espiroqueta Treponema pertenue, caracterizada por lesões cutâneas
seguidas de erupção granulomatosa generalizada e, por vezes, lesões destrutivas tardias da
pele e dos ossos - o bócio endêmico, febres de origens não-estabelecidas, ferimentos de lutas
e guerras e picadas de animais venenosos. Quanto à sífilis e à malária, existem controvérsias,
parecem não ter ocorrência antes da chegada dos colonizadores. O sarampo, a febre amarela e
a varíola foram trazidos pelos conquistadores e negros.
No mesmo século XVI, surgiu a assistência hospitalar, com as Irmandades de
Misericórdia, as Santas Casas. A primeira Santa Casa de Misericórdia foi a de Santos,
fundada por Brás Cubas, em 1543.
Os lazaretos, para os pacientes com hanseníase, e os hospitais de isolamentos, para
quarentena, surgiram no século VXIII e se localizavam respectivamente nas grandes cidades e
nos portos de grande movimentação.
21
Segundo Fernandes (2000), devido à epidemia de varíola na cidade de São Paulo em
1875, é inaugurado o primeiro hospital de isolamento, hoje o Instituto Emílio Ribas, destinado
ao atendimento de epidemias.
Os primeiro relato de IH, apesar de não ter sido utilizado o termo “infecção
hospitalar”, parece surgir em 1956 com tema sobre esterilização do material hospitalar, na
“Revista Paulista de Hospitais” (RODRIGUES, 1997).
Segundo Martins (2001), em 1963, no Hospital Ernesto Dorneles (Rio Grande do Sul)
é criada a primeira Comissão de Infecção Hospitalar.
Lacerda (2002) relata que na década de 70, em plena ditadura militar, período em que
ocorre a expansão econômica, crescimento da industrialização e conseqüente urbanização
resultando em acesso crescente à assistência à saúde, o governo cria o INPS – Instituto
Nacional da Previdência Social – centralizando benefícios relativos à questão previdenciária,
adotando o modelo predominante curativo.
“Essa centralização levou a conseqüências como a expansão da assistência à parcelas
da população antes não atendidas (população rural, empregadas domésticas e autônomos),
embora não assegurando a qualidade da assistência à saúde prestada “ (SANTOS, 2000).
Durante a década de 70, vários hospitais universitários, como o Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Minas Gerais (MG) e o Hospital Sarah Kubischek (MG), criam
suas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIHs).
22
Entre 1972 e 1976 foram instituídas portarias determinando a criação e organização de
CCIHs nos hospitais do Instituto Nacional da Previdência Social. Rodrigues (1997) refere
que o primeiro evento voltado para infecção hospitalar foi em 1972, no Hospital de Ipanema e
na ABEN – Associação Brasileira de Enfermagem – no Estado do Rio de Janeiro, com a
denominação “Curso de Epidemiologia e Profilaxia das Infecções Hospitalares”.
Em 1975 são iniciados estudos nos hospitais brasileiros indicando que o número de
pacientes que podiam ter adquirido IH em 1971 oscilava entre 283.000 e 911.000 pacientes,
enquanto o número de óbitos associados variava entre 48.000 e 156.000.
No início da década de 80, a Infecção Hospitalar aparece na mídia brasileira em tons
catastróficos. O jornal Folha de São Paulo (1980) anuncia: “Infecção é a quarta causa de
mortes no País, diz médico”; O Jornal do Brasil (1981) declara: “Pesquisador diz que infecção
hospitalar mata 150 mil por ano” (LACERDA, 2002).
Vários setores da sociedade, como usuários, profissionais de saúde e donos de hospitais,
acusam e constatam a gravidade do problema.
Justificativas apresentam-se como defesa, reduzindo o problema a um “fenômeno
universal”, uma vez que existe em todos os hospitais do mundo ou colocando a IH como uma
conseqüência indesejável da evolução do modelo clínico adotado; alguns reconhecem a
prevalência da infecção hospitalar relacionada à péssima qualidade de assistência prestadas
pelos hospitais.
23
Segundo Martins (2001), em 1982, é publicado o “Manual de Controle de Infecção em
Cirurgia” por Edmundo Machado Ferraz, do Hospital das Clínicas, em Recife. Prestando
grande contribuição ao estudo das infecções cirúrgicas.
O Ministério da Saúde (MS), em 24 de junho de 1983, publica a portaria nº 196,
constituindo um dos marcos históricos no Brasil, em relação ao controle das infecções
hospitalares: “todo hospital, independentemente da entidade mantenedora, porte ou
especialidade, deverá constituir comissão de controle de infecção”. Às Secretarias de Saúde
dos Estados competia promover a implantação e fiscalização dessas comissões.
“A portaria 196/83 representou um avanço, entretanto, apesar desta determinação
regulatória, o Ministério da Saúde não disponibilizou os recursos necessários a sua efetivação
e muito menos a sua fiscalização” (SILVA E SOUZA et al, 2002).
A implantação e funcionamento das CCIH ficaram então a mercê do interesse
institucional e, em muitos casos, ocorreram graças à iniciativa e empenho dos profissionais
destas instituições.
Martins (2001) relata que em 1985, com o impacto da morte do recém-eleito
Presidente da República Tancredo Neves – morte essa provavelmente associada a uma
infecção hospitalar – o MS inicia o programa de treinamento de recursos humanos com a
criação dos Centros de Treinamento. Tais centros, geralmente ligados às universidades,
deveriam capacitar profissionais da área da saúde com a finalidade de atuarem no controle da
infecção hospitalar.
24
Ainda em 1985, é publicado o “Manual de Controle de Infecção Hospitalar”, com a
finalidade de delinear as medidas básicas da prevenção e controle das IHs. Nesse mesmo ano,
realiza-se o Primeiro Curso de Introdução e Controle de Infecção Hospitalar, para treinamento
de profissionais de nível superior, por todo o território brasileiro (RODRIGUES,1997).
Segundo Martins (2001), em 8 de abril de 1987, é criada a Comissão Nacional de
Controle de Infecção Hospitalar, pela Portaria 140 do Ministério da Saúde. Pela Portaria 323,
de abril de 1988, é Instituído um Programa Nacional de Controle de Infecção ligado à
Secretaria Nacional de Programas Especiais.
Para Rodrigues (1997), o grande desenvolvimento no conhecimento das IHs obtido
com a vigilância, prevenção, controle, formação de uma nova especialidade e mesmo
constituição de um novo mercado de trabalho, culminou com a realização do 1º Congresso
Brasileiro sobre IH, realizado em 1989, em São Paulo, pela Associação Paulista de Estudo e
Controle de Infecção Hospitalar (APECIH), contando com aproximadamente 1000
participantes e vários convidados estrangeiros de renome internacional.
Na década de 90, atendendo à política de descentralização dos serviços de saúde, os
centros de treinamento de controle de IH desvinculam-se do Ministério da Saúde, ficando
ligados diretamente às secretarias de estado (MARTINS, 2001).
Segundo Lacerda (2002), somente na década de 90 é reconhecida a importância de
estudos de procedimentos técnicos como uma das principais alternativas para o controle da
IH. Vê-se que a ênfase na vigilância epidemiológica e na realização de indicadores
epidemiológicos, além das inúmeras tentativas de destruir microrganismos e utilizar barreiras
microbiológicas, não se mostram suficientes para controlar a IH.
25
Martins (2001) relata que em 27 de agosto de 1992, o MS revoga a portaria 196/1983
e edita a atual e vigente Portaria de n° 930, determinando que “Todos os hospitais do País,
além das Comissões, deveriam constituir Serviços de Controle de Infecção”, com isso, a
Portaria estabeleceu critérios para o diagnóstico, métodos de vigilância epidemiológica e
normas para limpeza, desinfecção, esterilização e anti-sepsia. A Lei Federal nº 9.431, em 6 de
janeiro de 1997, institui a obrigatoriedade da manutenção de um Programa de Controle de
Infecção Hospitalar (PCIH) em todos os hospitais brasileiros, sob a responsabilidade de um
CCIH. Em 12 de maio de 1998, o MS revoga a portaria 930 e publica a portaria de nº 2.616,
regulamentando o PCIH no País.
Já em 2000, apesar da grande quantidade de portarias publicadas, o número de
hospitais que possui uma comissão ou serviço de controle de infecção funcionando de
maneira efetiva ainda é bem reduzido.
2.2-
Conceitos, critérios e diagnósticos das infecções hospitalares
Para Machado (2001), a infecção é o resultado da interação entre o agente infeccioso e
o hospedeiro, formando a cadeia de infecção: agente-transmissão-hospedeiro. Os agentes
infecciosos mais prevalentes são as bactérias seguidas pelos fungos, os vírus e parasitas,
sendo o paciente visitante e o profissional de saúde, os representantes do hospedeiro.
26
Segundo a Portaria 2.616, de 12 de Maio de 1.998, as infecções podem ser
classificadas em comunitárias e hospitalares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Fernandes (2000) explica que “infecção comunitária (IC) é aquela constatada ou em
incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior
no mesmo hospital.
São também comunitárias:
 a infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na
admissão, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas
fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção;
 a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou
foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes
simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS);
 as infecções de recém-nascidos associadas com bolsa superior e 24 (vinte e quatro)
horas.
Infecção hospitalar é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste
durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares.
A Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998, define, ainda, os critérios para diagnóstico de
infecção hospitalar que seguem os seguintes princípios:
27
A) O diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar informações colhidas
através de:
 evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu
prontuário;
 resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos, a
pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados;
 evidências de estudos com métodos de imagem;
 endoscopia;
biópsia e outros.
B) Critérios gerais:
 quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, foi
isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do
paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar;
 quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver
evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação,
28
convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se
apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão;
 são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72
(setenta e duas) horas da internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos
e/ou terapêuticos, realizados durante este período;
 as infecções recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma
transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas;
 os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são
considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem infecção
hospitalar. Nestes casos, a Coordenação Estadual, Distrital, Municipal e/ou o hospital
de origem deverão ser informados para computar o episódio como infecção hospitalar
naquele hospital (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
2.3-
Formas de transmissão dos microrganismos
Segundo Couto e Gomes (1999), os microrganismos existentes no meio hospitalar
podem ser transmitidos por alguns meios ou modos.
29
Para Andriolli et al (1999), os microrganismos são transmitidos tanto diretamente pela
exposição ao sangue e outros líquidos corpóreos, por contato ou por via aérea, quanto
indiretamente, através de um vetor ou veículo inanimado como roupas e utensílios. No
ambiente hospitalar, os principais modos de transmissão são: por contato, por via aérea ou
respiratória e transmissão por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos.
A transmissão por contato, é quando um microrganismo pode ser transmitido de uma
pessoa para outra através de mucosa ou mesmo da pele. A transmissão por contato é dividida
em duas categorias, transmissão por contato direto e transmissão por contato indireto:
- contato direto: quando um microrganismo é transmitido de uma pessoa para outra através do
contato direto da pele, sem a participação de um veículo inanimado. Herpes Simples, Herpes
Zoster, feridas com secreção abundante não protegida pelo curativo, diarréia infecciosa de
pacientes com higiene precária, são exemplos dessa forma de transmissão, que no meio intrahospitalar são evitadas através da lavagem das mãos e o uso de barreiras, como avental e
luvas.
-contato indireto: envolve contato de um hospedeiro suscetível com objetos contaminados,
tais como: instrumentos, roupas ou luvas contaminadas (ANDRIOLLI et al ,1999).
A transmissão por via aérea ou respiratória é dividida em transmissão por gotículas e
transmissão por aerossóis, devido ao tamanho da partícula expelida pelo paciente.
 transmissão por gotículas: ocorre através do contato próximo ao paciente, gotículas
eliminadas na fala, tosse, espirros ou até mesmo em procedimentos como aspiração,
são lançadas ao meio ambiente. As gotículas têm um tamanho considerado grande
30
(maior que 5), atingem até um metro de distância e rapidamente se depositam no
chão. Coqueluche, caxumba, rubéola, doença meningocócica são exemplos de doenças
transmitidas por gotículas (BATISTA et al,2003).
 transmissão por aerossóis: difere-se da transmissão por gotículas pelo tamanho de suas
partículas. Os aerossóis são partículas menores que 5 eliminadas durante a respiração
ou até mesmo durante a fala, tosse ou espirros. Devido ao seu tamanho, os aerossóis
podem permanecer suspensos no ar por horas e atingir ambientes diferentes como
quartos adjacentes, sendo carreados pelo ar. Micobacterium tuberculosis, vírus do
Sarampo e vírus da Varicela Zoster são exemplos de microrganismos transmitidos por
aerossóis (ANDRIOLLI et al ,1999).
A transmissão através do sangue e de outros líquidos corpóreos contendo agentes
infectantes ocorre pela exposição da pele não íntegra ou de mucosa a essas substâncias.
Podemos citar o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os vírus das hepatites B e C como
exemplos de microrganismos transmitidos através da exposição a sangue e líquidos corpóreos
(ANDRIOLLI et al ,1999).
2.4-
Métodos de controle e prevenção das infecções
Segundo Silva e Souza et al (2002), “aqueles que, apesar de todas as dificuldades,
conseguem estruturar um serviço de controle de infecção hospitalar, esbarram em outros
problemas, exigindo atenção especial como é o caso da evolução dos microrganismos que
31
apresentam resistências cada vez mais importantes, determinadas pelo uso indiscriminado dos
antimicrobianos, dentre outros. Algumas medidas precisam ser adotadas no sentido de
minimizar o crescimento e essa capacidade de mutação dos microrganismos, dentre elas, a
indicação consciente e fundamentada dos antibióticos, a vigilância e o isolamento de
pacientes com cepas multirresistentes que têm demonstrado eficácia”.
Andriolli et al (1999) relatam que durante a década de 80 vários modelos foram
lançados para prevenir ou minimizar o risco da infecção hospitalar (comentados no capítulo
1).
Em 1996, o CDC e o HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee) propuseram um novo sistema de precauções e isolamento que é o mais adotado
nos hospitais brasileiros.
Este sistema tem como objetivo básico, a prevenção da transmissão de um
microrganismo de um paciente portador são ou doente, para outro, tanto de forma direta como
indireta. Esta prevenção abrange não somente pacientes, mas também profissionais da saúde e
visitantes, que podem servir como veículos de transmissão.
Leão; Grinbaum (1997) relatam que “esse sistema é mais sintético e prático do que os
anteriores, embora adaptações possam ser necessárias para aplicação em situações
específicas”.
32
2.4-1.
Equipamentos de proteção individual (EPIs)
Segundo Carmagnini (2002), para aplicar o sistema de precauções e isolamento é
necessário a utilização dos EPIs. Entende-se por Equipamento de Proteção Individual, um
conjunto de dispositivos associados, utilizados contra um ou mais riscos que possam ocorrer
simultaneamente e ameaçam a segurança e a saúde no ambiente de trabalho.
O objetivo do uso dos EPI’s não é só a proteção dos profissionais de saúde, mas
também a redução do risco de transmissão de microrganismos.
Seu emprego baseia-se no potencial de risco que oferece, em função do contato com
excretas, fluidos corpóreos, sangue, secreções, lesões de pele e mucosas. Sendo então
selecionado especificamente de acordo com o procedimento a ser realizado.
Devemos ter cuidado, pois esses equipamentos quando utilizados irregularmente
podem oferecer mais riscos do que benefícios. São eles:
2.4.2. Luvas
Lisboa; Torres (2001) relatam que as luvas servem como uma proteção contra o risco
potencial a fluidos corpóreos. Essa proteção não elimina totalmente o risco de infecção,
simplesmente atenua. As luvas devem ser sempre de uso único, individual e serem
descartáveis após a utilização, mesmo estando aparentemente limpas.
Segundo Medeiros (1993), as luvas cirúrgicas são freqüentemente mais utilizadas e
dentre elas podemos optar pelas luvas estéreis ou de procedimento, que serão determinadas
dependendo do procedimento a ser realizado. Podem ser confeccionadas de látex ou materiais
sintéticos e devem ser bem resistentes.
33
A luva estéril serve para realizar procedimentos invasivos, ou seja, quando o indivíduo
irá penetrar no organismo humano, como em uma aspiração traqueal, por exemplo, já que esta
é isenta de microrganismos que possam contaminar o paciente infectando-o. O contato com
sítios estéreis, como lesões de pele e mucosas, também deve ser preservado de contaminação.
Já as luvas não estéreis (chamadas de luvas de procedimento) são utilizadas em
procedimentos não invasivos e em pele íntegra, ou seja, não oferecem risco de contaminação
direta para o paciente.
As luvas deverão ser calçadas no início do procedimento e removidas logo após o
término do mesmo.
Devem ser trocadas a cada atendimento, ainda que o próximo procedimento seja
realizado no mesmo paciente e elas estejam aparentemente limpas.
Fonte:Alguns erros na clinica odontológica
www.fop.unicamp.br/ biosseguranca
Figura 1: Luvas estéreis
2.4.3. Óculos de proteção
No relato de Lisboa; Torres (2001), os óculos devem ser utilizados todas as vezes que
o procedimento oferecer risco de contaminação aos olhos.
34
Fonte: Rosa Minas- produtos de proteção
www.rosaminas.com.br
Figura 2 : Óculos de proteção
2.4.4. Aventais
Para LEÃO; GRINBAUM (1997), o avental tem como função proteger as roupas de
contaminações que se dão através de sangue e outros fluídos corpóreos.
Devem, de
preferência, cobrir o corpo todo, serem fechados nas costas, de mangas longas e de uso
descartável.
Fonte:Sossy- Produtos médico-hospitalares
www.sossy.com.br/prod.htm
35
Figura 3 : Avental
2.4.5. Máscaras
Leão; Grinbaum (1997) relatam que as máscaras oferecem proteção de face, devendo
ser utilizadas ao realizar procedimentos onde o risco de contaminação por doenças
respiratórias seja evidente, assim como no atendimento de pacientes imunodeprimidos.
As máscaras do tipo cirúrgicas não são tão eficazes para todos os tipos de doenças
respiratórias, pois elas não têm grande capacidade de filtração das partículas existentes.
As máscaras do tipo N 95 possuem maior teor de filtração onde a letra N caracteriza a
máscara projetada para uso em ambientes sem partículas de óleo (não resistentes ao óleo) e o
número 95, o nível de eficácia (em percentual) na filtração de partículas em suspensão com
0,3µm de diâmetro. São de uso individual e podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional
por períodos longos, desde que se mantenham íntegras (não amassadas ou rasgadas), secas e
limpas (LEÃO; GRINBAUM, 1997).
Fonte:Hospital Medical Equipamentos e Matéria Médico Hospitalarl
www.hospitecata.com.br/ m_fluid.htm
36
Figura 4: Máscara
2.5-
Sistema de Precaução e Isolamento
Para Andriolli et al (1999),o objetivo básico de um sistema de precauções e isolamento
é a prevenção da transmissão de um microrganismo de um paciente, seja ele são ou doente,
para outro indivíduo, tanto de forma direta, como indireta. Para isso, são adotadas medidas de
prevenção em relação ao paciente e aos profissionais de saúde, que podem servir de veículo
de transmissão destes microrganismos.
O outro objetivo do sistema de precauções e isolamento é a prevenção da transmissão
de microrganismos para o profissional de saúde.
Segue abaixo as medidas de precauções padrão, de contato, respiratórias para gotículas
e precauções respiratórias para aerossóis, lembrando que, dependendo do tipo de
patógeno/meio de transmissão, pode ser necessária a utilização de mais de um tipo de
precaução.
 Precauções Padrão
Couto; Gomes (1999) relatam que as precauções padrão visam prevenir a transmissão
hospitalar de microorganismos, inclusive quando sua fonte é desconhecida. Devem ser
aplicadas em todas as situações de atendimento a pacientes, independente da suspeita de
doença transmissível.
37
Quadro 1: Precauções Padrão
PRECAUÇÕES PADRÃO
Lavagem das mãos
Antes e após o contato com o paciente.
Entre dois procedimentos realizados no mesmo paciente.
Imediatamente após a retirada das luvas.
Luvas
Usar quando houver risco de contato com sangue ou outros fluidos corpóreos.
Trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com material
infectado.
Calçar luvas limpas antes de manipular mucosas ou pele não íntegra.
Retirar as luvas imediatamente após o uso; e lavar as mãos.
Avental
Usar sempre que houver risco de contato da pele ou roupa do profissional com sangue, fluidos
ou secreções corpóreas potencialmente infectantes.
38
Máscaras, óculos, protetor facial
Usar sempre que houver exposição da face do profissional a respingos de sangue, fluidos
ou secreções.
Prevenção de acidentes com pérfuro-contantes
Reencape de agulha é proibido.
Nunca desconectar a agulha da seringa.
Atenção para as caixas de descarte: devem estar dispostas em locais visíveis e de fácil
acesso.
Fonte:Precauções e Isolamento - APECIH
ANDRIOLLI et al (1999)
 Lavagem das mãos
Couto; Gomes (1999) relatam que a lavagem das mãos é a principal medida na
prevenção das infecções hospitalares.
Segundo Armond (2001), a mão do profissional de saúde é o maior veículo de
transmissão de agentes infecciosos em um ambiente hospitalar.
39
A lavagem das mãos tem como objetivos remover sujidade, suor e oleosidade; remover
a microbiota transitória presente na camada mais superficial da pele, com a finalidade de
evitar infecção cruzada.
Algumas indicações da lavagem das mãos: sempre que houver sujeira visível nas
mãos; antes e após o contato com qualquer paciente; entre diferentes procedimentos em um
mesmo paciente (ex: aspirar secreção traqueal e fazer um curativo); após retirar as luvas; após
manipulação de materiais e equipamentos; antes e após realização de atos pessoais (ex:
alimentar-se, assoar o nariz, pentear os cabelos, ir ao toalete).
Para lavagem correta das mãos, o indivíduo deve seguir toda uma seqüência para que
não seja esquecida nenhuma parte das mãos (ARMOND, 2001).
 Precauções de contato
Silva (2000) relata que a precauções de contato destinam-se às situações de suspeita ou
confirmação de doença ou colonização por microorganismos transmitidos pelo contato.
Quadro 2: Precauções de contato
PRECAUÇÕES DE CONTATO
Quarto privativo
Individual ou comum para pacientes portadores do mesmo microorganismo.
Luvas
É obrigatório o uso de luvas para qualquer contato com o paciente.
40
Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente.
Descartar as luvas no próprio quarto e lavar as mãos imediatamente com anti-séptico
degermante.
Avental
Usar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissional como o paciente,
com seu leito ou com material infectante.
Se o paciente apresentar diarréia, ileostomia, colostomia ou ferida com secreção não contida
por curativo, o avental passa a ser obrigatório ao entrar no quarto.
Transporte do paciente
Deve ser evitado. Quando for necessário o transporte, o profissional deverá seguir as
precauções de contato durante todo o trajeto, para qualquer contato com o paciente.
Artigos e equipamentos
São todos de uso exclusivo para o paciente, incluindo termômetro, estetoscópio e
esfigmomanômetro. Devem ser limpos e desinfetados (ou esterilizados) após a alta.
Fonte:Precauções e Isolamento - APECIH
ANDRIOLLI et al (1999)
 Precauções respiratórias
As infecções de transmissão respiratória podem exigir precauções com gotículas ou
com aerossóis, a depender do patógeno em questão (ANDRIOLLI, 1999).
 Precauções respiratórias para gotículas
41
Para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (BRASIL, 2000), a
transmissão por gotículas ocorre quando estas são eliminadas através do contato próximo ao
paciente. A transmissão pode se dar através da fala, tosse, espirro e até mesmo na realização
de procedimentos como a aspiração de secreções.
Quadro 3: Precauções respiratórias para gotículas
PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA GOTÍCULAS
Quarto privativo
Obrigatório.
Individual ou comum para pacientes com o mesmo microorganismo.
Máscara
É obrigatório o uso da máscara comum (tipo cirúrgica) para todas as pessoas que entrarem no
quarto. Deve ser desprezada à saída do quarto.
Transporte do paciente
Deve ser evitado. Quando for necessário, o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara
comum (tipo cirúrgica).
Fonte:Precauções e Isolamento – APECIH
ANDRIOLLI et al (1999)
42
 Precauções respiratórias para aerossóis
Segundo Silva (2000), a transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por
gotículas. Algumas partículas (as menores que 5μ) eliminadas durante a respiração, fala ou
tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, podendo permanecer durante horas e atingir
ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes (são carreados por corrente de ar).
Poucos microorganismos são capazes de sobreviver nestas partículas, podendo ser
citadas como exemplo: M. tuberculosis, vírus do sarampo e vírus varicela-zoster.
Quadro 4: Precauções respiratórias para aerossóis
PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA AEROSSÓIS
Quarto privativo
Obrigatório, com porta fechada.
Preferencialmente deverá dispor de sistema de ventilação com pressão negativa e filtro de alta
eficácia.
Máscara
É obrigatório o uso de máscara tipo N95 por todo profissional que prestar assistência ao paciente
(ex: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, laboratório, copa, limpeza).
Deva ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após a saída, podendo ser
reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto não estiver danificada.
Transporte do paciente
Deve ser evitado. Quando for necessário, o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara
43
comum (tipo cirúrgica).
Fonte:Precauções e Isolamento - APECIH
ANDRIOLLI et al (1999)
2.6-
Indicações das precauções respiratórias e de contato
Tipo
de
precaução
Condição clínica
Possibilidade diagnóstica
•exantema vesicular*
Varicela
•exantema maculopapular com febre e coriza
Rubéola, Sarampo
Precauções p/
Aerossóis
•tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente Tuberculose
infectado pelo HIV
•meningite
Doença meningocócica
Precauções p/
Gotículas
44
•exantema petequial e febre
Doença meningocócica
•tosse persistente paroxística ou severa durante Coqueluche
períodos de ocorrência
•diarréia aguda e provavelmente infecciosa em Bactérias entéricas/vírus
Precauções de
paciente incontinente ou em uso de fralda
Contato
•diarréia em adulto com história de uso recente Clostridium difficile
de antimicrobiano
•exantema vesicular*
•infecção
Varicela
respiratória
(principalmente Vírus
bronquiolite) em lactentes e crianças
Respiratório
Sincicial
ou
Vírus
Parainfluenzae
•história de colonização ou infecção por bactéria Bactéria multi-resistente
multi-resistente
•infecção de pele, ferida ou trato urinário em Bactéria multi-resistente
paciente com internação recente em hospital
onde bactérias multi-resistentes são prevalentes
•abcessos ou feridas com drenagem de secreção Staphylococcus/
45
Streptococcus
não contida pelo curativo
*condição que exige duas categorias de isolamento (aerossóis e contato)
Atenção: Utilizar as precauções inclusive na suspeita da doença
Fonte:Precauções e Isolamento - APECIH
ANDRIOLLI et al (1999)
2.7-
Indicações das precauções de acordo com o tipo de microorganismo, infecção ou
condição clínica
Microorganismo/Infecção/Condição
Tipo
de Período
precaução
ABSCESSO DRENANTE
•drenagem não contida pelo curativo
Contato
•drenagem contida pelo curativo
Padrão
Durante a doença
AIDS (ver HIV)
ACTINOMICOSE
Padrão
ADENOVÍRUS
Gotículas
•lactente e pré-escolar
Contato
46
+
Durante a doença
AMEBÍASE
Padrão
ANGINA DE VICENT
Padrão
ANTRAX: cutâneo ou pulmonar
Padrão
ASCARIDÍASE
Padrão
ASPERGILOSE
Padrão
BACTÉRIAS MULTI-RESISTENTES
Contato
Preferencialmente até a
alta
BABESIOSE
Padrão
BLASTOMICOSE SULAMERICANA
Padrão
(P. brasiliensis: pulmonar ou cutânea)
BOTULISMO
Padrão
Durante a doença
BRONQUIOLITE/
INFECÇÃO Contato
RESPIRATÓRIA
Vírus sincicial respiratório/vírus Parainfluenzae
47
•lactente e pré-escolar
BRUCELOSE
Padrão
CAXUMBA
Gotículas
Até 9 dias após o início da
tumefação
CISTICERCOSE
Padrão
CITOMEGALOVIROSE
Padrão
Clostridium botulinum (botulismo)
Padrão
Clostridium
difficile
(colite
associada Contato
Durante a doença
antibiótico)
Clostridium perfringens:
Gangrena gasosa ou intoxicação alimentar
Padrão
Clostridium tetanii (tétano)
Padrão
CÓLERA
Contato
Durante a doença
COLITE ASSOCIADA A ANTIBIÓTICO
Contato
Durante a doença
Padrão
Durante a doença
CONJUTIVITE
•bacteriana, gonocócica e Chlamydia
trachomatis
•viral aguda (hemorrágica)
Contato
COQUELUCHE
Gotículas
CREUTZFELDT-JACOB, Doença de
Padrão
CRIPTOCOCOSE
Padrão
DENGUE
Padrão
DERMATOFITOSE/MICOSE
DE Padrão
48
Terap. Eficaz 5 dias
PELE/TINEA
DIARRÉIA:ver gastroenterocolite
DIFTERIA
Terapêutica eficaz + 2
•cutânea
Contato
culturas negativas em dias
•faringea
Gotículas
diferentes
DOENÇA MÃO, PÉ E BOCA: ver enterovirose
DONOVANOSE (granuloma inguinal)
Padrão
ENCEFALITE: ver agente especifico
ENDOMETRITE PUERPERAL
Padrão
ENTEROBÍASE
Padrão
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE
Padrão
ENTEROCOLITE por Clostridium difficile
Contato
ENTEROVIROSE (Coxackie e Echovírus)
•adulto
Padrão
•lactente e pré-escolar
Contato
Durante a doença
Gotículas
Terap. Eficaz 24 h
ESCABIOSE
Contato
Terap. Eficaz 24 h
ESPOROTRICOSE
Padrão
ESQUISTOSSOMOSE
Padrão
EPIGLOTITE (Haemophyllus influenzae)
ERITEMA INFECCIOSO: ver Parvovírus B19
ENCEFALITE: ver agente especifico
49
ENDOMETRITE PUERPERAL
Padrão
ENTEROBÍASE
Padrão
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE
Padrão
ENTEROCOLITE por Clostridium difficile
Contato
ENTEROVIROSE (Coxackie e Echovírus)
•adulto
Padrão
•lactente e pré-escolar
Contato
Durante a doença
Gotículas
Terap. Eficaz 24 h
ESCABIOSE
Contato
Terap. Eficaz 24 h
ESPOROTRICOSE
Padrão
ESQUISTOSSOMOSE
Padrão
EPIGLOTITE (Haemophyllus influenzae)
ERITEMA INFECCIOSO: ver Parvovírus B19
ESTAFILOCOCCIA
•pele, ferida e queimadura:
com secreção não contida
Contato
com secreção contida
Padrão
•enterocolite
Padrão (1)
•síndrome da pele escaldada
Padrão
•síndrome do choque tóxico
Padrão
FEBRE AMARELA
Padrão
FEBRE POR MORDEDURA DE RATO
Padrão
50
Durante a doença
FEBRE RECORRENTE
Padrão
FEBRE REUMATICA
Padrão
FEBRE TIFÓIDE: ver gastroenterite S. typhi
FURUNCULOSE ESTAFILOCÓCICA
•lactentes e pré-escolares
Contato
Durante a doença
Criptosporidium Contato
Durante a doença
Contato
Durante a doença
GASTROENTERITE
•Campylobacter,
Cholera,
spp
•Clostridium difficile
Padrão (1)
•Escherichia coli
Padrão
•Giardia lamblia
Padrão
•Yersinia enterocolitica
Padrão (1)
•Salmonella spp (inclusive S. typhi)
Padrão (1)
•Shigella spp
Padrão
•Vibrio parahaemolyticus
Contato
Durante a doença
•Rotavirus e outros v[írus em paciente
incontinente ou em uso de fraldas
GAGRENA GASOSA
Padrão
HERPANGINA: ver enterovirose
HERPES SEIMPLES:
•encefalite
Padrão
•neonatal
Contato (4)
Durante a doença
•mucocutâneo disseminado ou primário grave
Contato
Durante a doença
51
•mucocutâneo recorrente (pele, oral ou genital) Padrão
HERPES ZOSTER
•em imunossuprimido, ou disseminado
Contato
aerossóis
•em imunocompetente
+ Até
todas
as
tornarem-se crostas
Padrão
HIDATIDOSE
Padrão
HISTOPLASMOSE
Padrão
HIV
Padrão
IMPETIGO
Contato
INFECÇÃO DE CAVIDADE FECHADA
Padrão
INFECÇÃO DE CAVIDADE CIRÚRGICA:
•com secreção contida
Padrão
•com secreção não contida
Contato
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Padrão
INFLUENZA: A, B C
Gotículas
INTOXICAÇÃO ALIMENTAR POR:
C.
botulium;
C.
perfringens;
C.
welchii; Padrão
Staphylococcus
KAWASAKI, Síndrome de
Padrão
MALÁRIA
Padrão
MELIOIDOSE
Padrão
MENINGITE
52
Durante a doença
Durante a doença
lesões
•bacteriana gram (-) entéricos, em neonatos
Padrão
•fúngica, viral
Padrão
•Haemophilus
influenzae
(suspeita
ou Gotículas (9)
confirmada)
Padrão
•listeria monocytogenes
•Neisseria
Terap. Eficaz 24h
Gotículas (9)
meningitidis
(suspeita
Terap. Eficaz 24 h
ou Padrão
confirmada)
Padrão (5)
•pneumocócica
Padrão
•tuberculosa
•outras bactérias
MENINGOCOCCEMIA
MICOBACTÉRIOSE
Padrão
ATÍPICA
(ñ
M.
tuberculosis):
Padrão
Pulmonar ou cutânea
MOLUSCO CONTAGIOSO
Padrão
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Padrão
MUCORMICOSE
Padrão
OXIUROS
Padrão
PARVOVÍRUS B19:
Padrão
•doença crônica em imunossuprimido
Gotículas
Durante a internação
•crise aplástica transitória ou de células
Gotículas
Durante 7 dias
Contato
Terap. Eficaz 24 h
vermelhas
PEDICULOSE
53
PESTE
•bubônica
Padrão
•pneumônica
Contato
Terap. Eficaz 3 dias
PNEUMONIA
•adenovírus
Contato
gotículas
+
Durante a doença
•Burkholdria cepacia em fibrose cística
(incluindo colonização respiratória)
Padrão (6)
•Clamydia, Legionela spp, S. aureus
Padrão
•fúngica
Padrão
•Haemophilus influenzae
adultos
Padrão
crianças de qualquer idade
Gotículas
Terap. Eficaz 24 h
•meningocócica
Gotículas
Terap. Eficaz 24 h
•mycoplasma (pneumonia atípica)
Gotículas
Durante a doença
•outras bactérias não listadas, incluindo gram Padrão
(-)
•pneumocócica
Padrão
•Pneumocystis carinii
Padrão (7)
•Streptococcus, grupo A
Padrão
adultos
Gotículas
lactentes e pré-escolares
•viral
Padrão
54
Terap. Eficaz 24 h
adultos
Contato
Durante a doença
lactentes e pré-escolares
PSITACOSE (ORNITOSE)
Padrão
RAIVA
Padrão
REYE
Padrão
RIQUETSIOSE
Padrão
ROTAVIRUS: ver gastroenterite
RUBÉOLA:
•congênita
Contato (8)
Até um ano de idade
•adquirida
Gotículas
Até 7 dias do início do
rash
SALMONELOSE: ver gastroenterite
SARAMPO
Aerossóis
SHIGELOSE: ver gastroenterite
SÍFILIS (qualquer forma)
Padrão
TENÍASE
Padrão
TÉTANO
Padrão
TINEA
Padrão
TOXOPLASMOSE
Padrão
TRACOMA AGUDO
Padrão
TRICOMONÍASE
Padrão
55
Durante a doença
TRICURÍASE
Padrão
TUBERCULOSE
•pulmonar (suspeita ou confirmada)
Aerossóis
Terapia eficaz 15 dias + 3
•laríngea (suspeita ou confirmada)
Aerossóis
pesquisas BAAR negativas
•extra-pulmonar, não laríngea
Padrão
TULAREMIA: lesão drenando ou pulmonar
Padrão
TIFO:endêmico e epidêmico (ñ é salmonella ssp) Padrão
VARICELA
Aerossóis
+ Até todas lesões tornarem-
contato
VÍRUS
SINCICIAL
RESPIRATÓRIO:
ver
bronquiolite
VÍRUS PARAINFLUENZAE: ver bronquiolite
ZIGOMICOSE
Padrão
Fonte:Precauções e Isolamento – APECIH
ANDRIOLLI et al (1999)
56
se crostas
1= Usar precauções de contato para crianças em uso de fraldas ou incontinente (menor que 6
anos) durante a doença.
2= Há relatos de que o hantavírus possa ser transmitido por aerossóis ou gotículas.
3= Manter precauções de contato em menores de 3 anos durante toda a hospitalização em
maiores de 3 anos até duas semanas do início dos sintomas.
4= Para RNs por via vaginal ou cesareana, de mãe com infecção ativa e ruptura de
membranas por mais de 4 a 6 horas.
5= Investigar tuberculose pulmonar ativa.
6= Evitar que esse paciente entre em contato com outros pacientes com fibrose cística que não
sejam colonizados ou infectados por Burkholderia cepacia.
7= Evitar colocar no mesmo quarto com paciente imunossuprimido.
8= Manter precauções até 1 ano de idade (a menos que cultura viral de urina e nasofaringe
sejam negativos após 3 meses de idade).
9= Não é necessário completar o esquema profilático do acompanhante de paciente pediátrico
com meningite antes de suspender o isolamento.
2.8-
A importância da atuação do enfermeiro no controle da infecção hospitalar
Fernandes; Fernandes, (2000: pág 1667) Relatam que “O hospital que tem filosofia
voltada para a valorização dos Recursos Humanos buscando introduzir, alterar e aprimorar
57
comportamentos e atitudes, está mais próximo de atingir o grau de excelência de seu
atendimento.”
Um dos pilares do controle de infecção hospitalar é o aprimoramento contínuo de
todos os profissionais de uma instituição.
A importância da atuação do Enfermeiro no controle de IH foi mostrada pelo estudo
americano feito em 1974, com a finalidade de avaliar a efetividade dos programas efetivos de
controle de infecção, O SENIC – Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
(Estudo da Eficácia do Controle de Infecção) (GARNER, 1986).
Pereira (1993) fala da importância da atuação do Enfermeiro na CCHI que além de
coletar dados e tabulá-los, muitas vezes manualmente, o Enfermeiro precisa dedicar seu
tempo na implantação de medidas de controle e treinamento de pessoas em vários níveis.
Relata ainda que o êxito das medidas preventivas e de controle vai depender da
assimilação e aplicação dos seus princípios e normas por TODOS OS PROFISSIONAIS no
exercício de suas atividades.
Santos, (1997) em sua dissertação “O Enfermeiro e a Infecção Hospitalar: um estudo
sobre sua formação e atuação” mostra a importância da atuação do Enfermeiro no Controle de
Infecção Hospitalar e, com o resultado de sua pesquisa, mostra o seu despreparo para atuar.
A pesquisa realizada com 63 enfermeiros da cidade de Marília revelou que conteúdos
oferecidos nos cursos de graduação sobre infecção hospitalar, segundo os entrevistados, não
58
foram suficientes para que possibilitassem uma atuação efetiva na prevenção e controle de
infecção hospitalar.
Esses resultados demonstraram a necessidade de se repensar o currículo de
enfermagem, pois as disciplinas que ensinam a assistência de enfermagem aos pacientes com
risco de adquirir ou desenvolver Infecção Hospitalar, não estão abordando o tema de forma
que prepare o aluno para atuar na prevenção da IH.
Os resultados mostram também a necessidade de aprimorar os programas de educação
continuada, bem como a introjeção de uma política institucional voltada para a prevenção e
controle de infecção hospitalar” (SANTOS, 1997).
2.9-
Revisão dos critérios utilizados para avaliação da infecção do sítio cirúrgico
Os índices de Infecção do Sítio Cirúrgico podem ser usados como indicadores de
qualidade em instituições de saúde, no entanto comparação entre instituições só é válida se
forem usados critérios padronizados para a coleta de dados.Os quatro principais itens a serem
lembrados com relação aos critérios utilizados são:
1. ser validado
2. ser de fácil interpretação
59
3. ser confiável
4. ser compatível com as definições usadas por outros serviços
Este estudo avalia a confiabilidade e validade das definições e metodologias utilizadas
para identificação de Infecção do Sítio Cirúrgico, através de pesquisa realizada em
publicações da língua inglesa compreendidas entre 1993 e 1999, realizadas em cinco bases de
dados CINAHL, medline, The Cochrane Library e Heath STAR. O estudo foi realizado com
base em 2.490 trabalhos dos quais apenas 90 de 20 países diferentes, foram analisados.
A pesquisa avaliou evidências na validade da definição e monitorização de IFO, os
quais foram examinados por dois avaliadores diferentes.
A validade compreende conteúdo, critérios e construção, observando-se se uma
definição correlaciona-se com outra usada e aceita como padrão outro na mesma população
para o mesmo evento. Foram avaliados nos estudos detalhes do procedimento cirúrgico,
definição de IFO, detalhes da avaliação da FO, escala usada, validade e reprodutibilidade,
praticidade e aceitabilidade da definição do método.
Foram encontradas 41 definições diferentes, sendo o componente encontrado com
maior freqüência a presença de secreção purulenta. Dos 41, 8 estudos aceitavam como critério
se houvesse cultura positiva, e 12 consideravam mesmo na ausência de cultura. Eritema foi
aceito por 8 estudos dos quais 3 determinavam valores para sua extensão. Cinco definições
padrão foram aceitas, três publicadas por especialistas britânicos (Public Heath Laboratory
60
Service - PHLS, The Surgical Infection Society Study Group - SISG e National Prevalence
Survey Study Group - NPS), e duas pelos Estados Unidos CDC 1988 e 1992.
A definição do PHLS formulada por Glenister et al (1992) define como critérios de
infecção: secreção purulenta ou exudação da ferida, ou avaliação direta da ferida. SISG e
NPS, incluem dados adicionais como: febre, dor, edema e margem extensa de eritema. O NPS
considera ainda que drenagem clara de uma ferida não indica infecção de ferida operatória, a
menos que exista celulite.
O CDC considera infecção de ferida operatória se presentes: secreção purulenta na
superfície da FO. Cultura positiva para tecidos ou fluidos coletados de forma asséptica da
superfície da FO com mais um dos seguintes: dor ou sensibilidade, edema localizado, rubor
ou calor local, ou ferida explorada pelo cirurgião a menos que a cultura seja negativa;
Diagnóstico de Infecção de FO feito pelo médico.
Durante o estudo foram identificadas 30 escalas para avaliar infecção de sítio cirúrgico
sendo a mais aceita delas foi a ASEPSIS, criada em 1986 por Wilson et al. para uniformizar
os relatos de infecção de ferida operatória. Os itens observados foram presença de secreção
serosa, eritema, exudato purulento, deiscência de sutura, cultura positiva e internação
prolongada. Os pontos são atribuídos conforme a porção da ferida que está infectada, no
entanto
esta
técnica
requer
observação
diária
da
FO
por
5-7
dias.
O critério mais comumente utilizado, secreção purulenta, requer o julgamento de dois
fatores: se há ou não secreção e se esta é ou não purulenta. Conforme alguns estudos
utilizarmos como determinante a presença de secreção purulenta como indicativo de infecção,
não serão identificadas todas as infecções.
61
A escala de Leigh divide a infecção do sítio cirúrgico em três níveis de gravidade:
 Grau 1 - diagnóstico clínico com secreção serosa sem avaliação da ferida.
 Grau 2 - secreção purulenta e análise superficial da ferida.
 Grau 3 - secreção purulenta com exploração da ferida.
Na escala ASEPSIS o escore é dado conforme a porção da ferida que é afetada na
infecção. As duas foram comparadas em sensibilidade e especificidade, ainda valores
preditivos positivos e negativos foram calculados considerando-se o número de casos que
necessitaram de mudança na conduta devido a infecção. A escala do ASEPSIS foi mais
sensível e específica do que a escala de Leigh.
A segunda validação do estudo foi realizada comparando-se as definições do CDC
(1988 e 1992) e NPS com a escala do ASEPSIS, foram analisadas 93 feridas operatórias com
escore do ASEPSIS maior que 20 pontos. Destas 22 (24%) ficaram sem diagnóstico quando
usados os critérios do CDC e 18 (19%) quando usados
critérios do NPS.
Segundo Gurevich, cultura positiva deveria ser excluída dos critérios do CDC uma vez
que não se sabe em que condições foi colhida a amostra, ainda acredita que os critérios dor e
sensibilidade são muito subjetivos e estão sujeitos a idade e estado de consciência do paciente
em questão.
O CDC é também o único a aceitar diagnóstico clínico como critério único de
infecção, mas há evidências de falsos positivos na literatura, foi sugerido que fosse apenas
sugestivo da presença de infecção.
62
A presença de secreção purulenta foi verdadeira para apenas 56% dos pacientes
categorizados através da escala do ASEPSIS o que denota a dificuldade em se manter a
presença de secreção purulenta como critério único de infecção.
A definição da escala usada pode ser válida é confiável e no entanto ser trabalhosa e
impopular. O uso do critério "presença de secreção purulenta" é rápido e fácil de ser usado,
mas pode substimar os verdadeiros índices de infecção pois é pouco sensível quando
comparada a outras definições e técnicas. A escala ASEPSIS é sensível e confiável no âmbito
hospitalar podendo ter sua eficácia reduzida quando transportada para a auto-avaliação do
paciente externo além de ser trabalhosa e impraticável na rotina diária dos profissionais de
SCIH.
Não há, portanto, padrão ouro no diagnóstico de IFC, pois o julgamento do das
condições da ferida é subjetivo e sujeito a variações de acordo com o observador. Vale
lembrar que a padronização de uma definição em vários serviços permite a comparação dos
índices, no entanto a definição do CDC, atualmente largamente utilizada não foi validade por
este estudo.
2.10-
Feridas Operatórias
O tratamento de feridas é desde há muito uma das principais áreas de intervenção dos
enfermeiros. Sendo a presença de ferida um fator que influencia a qualidade de vida dos
63
indivíduos, os enfermeiros têm como objetivo da sua atuação no tratamento de feridas curar a
ferida, proporcionando o máximo de qualidade de vida possível ao indivíduo. As finalidades
do tratamento de feridas são prevenir a contaminação, facilitar a cicatrização e aliviar a dor.
Existem vários tipos de feridas, entre as quais as feridas cirúrgicas. Segundo o
Conselho Internacional de Enfermeiros, 2001 “Ferida Cirúrgica é um tipo de Ferida com as
seguintes características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico
cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão, produzindo
drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, isto é, sem mostrar quaisquer sinais
de infecção ou pus.”.
As feridas são classificadas de acordo com a probabilidade e grau de contaminação da
ferida no momento da intervenção cirúrgica:
 Limpa – Ferida cirúrgica resultante de cirurgia eletiva, não traumática, não infectada
em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no trato
respiratório, digestivo, genito-urinário nem cavidade orofaríngea.
 Limpa-contaminada – Ferida cirúrgica de intervenções, em que se penetrou no
aparelho respiratório, digestivo, genito-urinário, em condições controladas (técnica
cirúrgica correta) e sem contaminação.
 Contaminada – Ferida cirúrgica de intervenções com graves transgressões de técnica
cirúrgica, as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho
respiratório, digestivo ou genito-urinário, na presença de infecção.
64
 Suja ou Infectada
– Feridas traumáticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos
e contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio.
A infecção do local cirúrgico é, conjuntamente com a pneumonia, a infecção urinária e
a bacteremia relacionada com os catéteres vasculares centrais, uma das infecções nosocomiais
mais freqüentes.
Nos inquéritos de prevalência efetuados em Portugal em 1988, 1993 e 2003, a
infecção do local cirúrgico representou, respectivamente, 20%, 16% e 13,03% das infecções
nosocomiais detectadas, tendo sido o tipo de infecção mais freqüente nos serviços de Cirurgia.
Também no sistema de vigilância epidemiológica NNIS nos anos 1986-1992, foi a
infecção mais freqüente (37%).
De acordo com Altemeier e Wong, a probabilidade de uma infecção ocorrer é
diretamente proporcional ao grau de contaminação bacteriana e à virulência do
microorganismo, e inversamente proporcional à resistência do hospedeiro. A contaminação da
ferida operatória pode ser endógena (bactérias do próprio doente) ou exógena (bactérias
estranhas ao doente – da equipa cirúrgica, dos dispositivos médicos, das superfícies, dos
equipamentos e do ar).
O risco de infecção está relacionado com fatores intrínsecos (do doente e da própria
cirurgia), aspectos da preparação pré-operatória e fatores intra e pós operatórios.
Nos fatores intrínsecos, há a referir a diabetes, o tabagismo, a terapêutica com
esteróides, o estado nutricional e as transfusões de sangue.
2.10.1- Classificação da infecção no local cirúrgico:
65
 - Incisional superficial
 - Incisional profunda
 - Órgão / Espaço
 A) Incisional superficial
 A infecção do local cirúrgico incisional superficial é uma infecção que ocorre nos
primeiros 30 dias após a operação, envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo
da incisão e apresenta pelo menos um dos seguintes critérios:
 Drenagem purulenta da incisão;
 Microrganismo isolado em cultura de líquido ou tecido da incisão por colheita
asséptica;
 Existência dos sintomas e sinais clássicos de infecção (dor, tumefacção local, rubor e
calor).
Não se considera infecção incisional superficial a infecção e supuração limitadas
ao ponto de penetração da sutura, a infecção de episiotomia ou local de circuncisão em
recém-nascido, a infecção de queimadura ou a infecção incisional que se estende para o
plano aponevrótico ou muscular.
 B) Incisional profunda
 A infecção do local cirúrgico incisional profundo ocorre no prazo de 30 dias após a
operação no caso de não ser utilizado nenhum implante ou, no prazo de um ano se for
66
utilizado um implante, envolve os planos profundos da incisão (aponevrose e músculo)
e apresenta pelo menos um dos seguintes critérios:
 Drenagem purulenta da incisão.
 Deiscência espontânea da incisão ou abertura deliberada da mesma pelo médico no
caso de o doente apresentar pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais – febre
(>38º), dor localizada ou dor à palpação.
 Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo a profundidade da incisão
detectada no exame clínico, em reoperação, em exame histológico ou estudo
radiológico.
 C) Órgão / Espaço
A infecção do local cirúrgico Órgão/Espaço ocorre no prazo de 30 dias após a
operação no caso de não ser usado um implante ou, no prazo de um ano se foi utilizado um
implante, envolve qualquer local que tenha sido manipulado durante a intervenção com
exceção da incisão, e apresenta pelo menos um dos seguintes critérios:
 Drenagem purulenta por dreno, colocado no Órgão/Espaço
 Microorganismo isolado mediante colheita asséptica de líquido ou tecido do
Órgão/Espaço
 Existência de abcesso ou outra evidência envolvendo o Órgão/Espaço identificado
pelo exame clínico, em reoperação, por exame histológico ou estudo radiológico
67
2.10.2- Cuidados à ferida cirúrgica
Proteger a incisão encerrada primariamente com penso estéril e técnica asséptica,
durante as primeiras 48 horas - Lavar as mãos antes e após as mudanças de penso ou de
qualquer contacto com o local da incisão - Quando for necessário fazer penso, substituir o
mesmo com técnica asséptica - Fazer ensino ao doente e família no que respeita aos cuidados
apropriados ao local de incisão, sintomas de infecção e à necessidade de comunicar o seu
aparecimento (quer ainda no internamento, quer após a alta).
CAPÍTULO III
3.1- Metodologia
68
O presente estudo, por fazer referência a um tema relevante considerando as atuais
políticas públicas na área de controle de infecção hospitalar, e por ter como objetivo central à
realização de um levantamento bibliográfico pertinente ao tema “INFECÇÃO EM FERIDA
OPERATÓRIA”, realiza uma breve discussão sobre o que diversos autores trazem como
ponto de reflexão e discussão, se configura metodologicamente em um estudo estritamente
bibliográfico descritivo.
Para Barros (1990) a pesquisa bibliográfica ou documental é um excelente método de
investigação quando se deseja conhecer as condições limítrofes entre a formação de novas
idéias e concepções ou conceitos. Por este motivo, optamos por esta forma de pesquisar, uma
vez que tínhamos como intenção conhecer de forma mais concreta a produção intelectual
sobre o tema.
Para a realização do referido estudo, optamos por trabalhar com produções intelectuais
como fontes primárias de investigação (artigos, manuais, livros, teses, dissertações,
monografias), que tivessem sido produzidas nos últimos dez anos. Acreditamos assim, que
determinado espaço de tempo de investigação bibliográfica, estaríamos abrangendo uma boa
delimitação temporal no sentido de garantir uma margem suficientemente satisfatória da
produção ocorrida sobre o tema.
O levantamento bibliográfico de assuntos referentes à infecção em ferida operatória foi
realizado no período de janeiro de 2008 a outubro de 2008 após esses levantamentos,
69
realizou-se um confronto teórico no qual se buscou saber os elementos básicos para o cuidado
da enfermagem no controle da infecção hospitalar, suas ações, responsabilidades e quais as
relações a esse atualmente.
Dessa maneira, pensamos ter conseguido alcançar o objetivo proposto no estudo e ter
reconhecido a linha mínima de produção sobre o tema.
3.2- Análise e discussão temática
Considerando o presente estudo como pesquisa documental ou revisão bibliográfica,
foram abordados os temas de maior relevância para o que foi proposto, desde a evolução
histórica das infecções hospitalares, onde eram considerados como tratamento na medicina
preventiva, as crenças no sobrenatural, na magia, bruxaria e feitiçaria. As máscaras utilizadas
eram de bexiga de animal, e apenas para proteger contra poeira, acreditavam eles.
Até que em 1854, uma grande enfermeira, à frente do seu tempo, Florence
Nightingale, começou atuar num Hospital de base, durante a Guerra da Criméia em 1854. Ela
não conhecia o conceito de microorganismos, mas já acreditava em um meticuloso cuidado
quanto à limpeza do ambiente e pessoal, ar fresco e boa iluminação, calor adequado, boa
nutrição e repouso, com manutenção do vigor do paciente para a cura. E muitos outros
homens que fizeram histórias e descobertas, que hoje podemos estar tão evoluídos quanto ao
cuidado e tratamento da IFC.
Apresentamos ainda, os conceitos das infecções hospitalares, infecção em ferida
operatória, diagnóstico e tratamento. Sendo abordados os modos de transmissão de
microorganismos, métodos de controle e intervenção. Dentre os quais, encontramos os EPIS à
disposição dos profissionais, como método de controle e proteção para si e para o cliente. Mas
70
que, mesmo evoluindo, muitos profissionais ignoram a importância de tal mecanismo como
forma de cuidado e controle de infecções.
Não só a partir daí, sabemos que a atuação do enfermeiro no controle da infecção
hospitalar e do sítio cirúrgico, mostra-se como o pilar para o aprimoramento contínuo de
todos os profissionais de uma instituição.
Fernandes; Fernandes, (2000: pág 1667 ) relatam que “O hospital que tem a filosofia
voltada para a valorização dos Recursos Humanos buscando introduzir, alterar e aprimorar
comportamentos e atitudes está mais próximo de atingir o grau de excelência de seu
atendimento.
Isso deveria começar na graduação, repensando o currículo de enfermagem, pois as
disciplinas que ensinam a assistência de enfermagem aos pacientes com risco de adquirir ou
desenvolver Infecção Hospitalar, não estão abordando o tema de forma que prepare o aluno
para atuar na prevenção da IH de forma efetiva na prática do dia a dia, e na conscientização
através da educação continuada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No decorrer do estudo podemos perceber muitos avanços quando abordamos o
controle de infecção hospitalar e em ferida cirúrgica, bem como o papel fundamental e
relevante do enfermeiro enquanto coparticipador do processo de prevenção e intervenção.
71
Foi possível observar que os enfermeiros têm como objetivo da sua atuação no
tratamento de feridas curar a ferida, proporcionando o máximo de qualidade de vida possível
ao indivíduo. As finalidades do tratamento de feridas são prevenir a contaminação, facilitar a
cicatrização e aliviar a dor.
Cumpre ressaltar que o controle de infecção em ferida operatória ainda não atingiu
todos os seus objetivos, mas, progrediu bastante no seu contexto histórico. A enfermagem
precisa tanto de conhecimento ético como científico para tomar decisões responsáveis a
respeito de suas próprias ações e para facilitar as atividades multidisciplinar no que diz
respeito ao cliente e suas necessidades, desde a prevenção até o tratamento e cura.
72
REFERÊNCIAS BIBIBLIOGRÁFICAS
ANDRIOLLI, Edivete Regina et al. Histórico e Evolução dos Métodos de Isolamento. In:Precauções e Isolamento. São Paulo: APECIH, 1999.
ANDRIOLLI, Edivete Regina et al. Modo de Transmissão de microrganismos. In:Precauções e Isolamento. São Paulo: APECIH, 1999.
ANDRIOLLI, Edivete Regina et al. Sistema de Precauções e Isolamento. In:-Precauções e
Isolamento. São Paulo: APECIH, 1999.
ANDRIOLLI, Edivete Regina et al. Relação das Infecções, condições e microrganismos que
exigem a aplicação de precauções de isolamento (supeita ou diagnóstico confirmado). In:Precauções e Isolamento. São Paulo: APECIH, 1999.
73
ANDRIOLLI, Edivete Regina et al. Histórico e Evolução dos Métodos de Isolamento. In:Precauções e Isolamento. São Paulo: APECIH, 1999.
AMARAL, Cristina Rocha. Parto Humanizado e sua relação com a atualidade. Juiz de
Fora,2008.
BATISTA, Rodrigo Siqueira et al. Manual de Infectologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
BRASIL. Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. 12 mai. 1998. Disponível em:
<http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=482> Acesso em: 18 ago. 2004.
CARMAGNANI, Maria Izabel Sampaio. Segurança e Controle de Infecção. Rio de janeiro:
Reichmann e Affonso Editous, 2002. p.154-8.
CAVALCANTI, Newton Jose. Infecção Hospitalar – Da Pré-História ao Século XXI.
Infecto Atual, v. 6, p.10-22, dez. 2002 jan. 2001.
COUTO, Renato Camargo; GOMES, Daniela Lopes de Castro. Isolamento e Precauções. In:
COUTO, Renato Camargo, PEDROSA, Tânia Moreira Grill. Guia Prático de Infecção
Hospitalar. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
74
FERNANDES, Antonio Tadeu. O Desafio das Infecções Hospitalares. Visão Histórica,
Atualidade e Perspectiva. In:_____.Infecção Hospitalar e suas Interfaces na área da
Saúde. São Paulo: Atheneu, 2000. v1.
LACERDA, Rubia Aparecida. Controle de Infecção em áreas especiais: Centro Cirúrgico. In:
FERNANDES, Antonio Tadeu. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na área da Saúde.
São Paulo: Atheneu, 2000. v1.
LEÃO, Maria Terezinha Carneiro; GRINBAUM, Renato Satavschi. Técnicas de Isolamento e
Precauções. In: RODRIGUES, Edwal Aparecido Campos. Infecções Hospitalares
Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier, 1997.
LISBOA, Terezinha Covas, TORRES, Silvana. Limpeza e Higiene Hospitalar: Equipamento
de Proteção Individual (EPI). In.:_____. Limpeza Higiene Lavanderia Hospitalar. São
Paulo: Baleiro Editores Ltda, 1999.
MACHADO, Gustavo Pinto da Matta. Aspectos Epidemiológicos das Infecções
Hospitalares. In: MARTINS, Maria Aparecida. Manual de Infecção Hospitalar:
Epidemiologia – Prevenção. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi Ltda, 2001.
MARTINS, Maria Aparecida. Aspectos Históricos Gerais. In:_____. Manual de Infecção
Hospitalar: Epidemiologia – Prevenção. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi Ltda, 2001..
75
MARTINS, Maria Aparecida. Conceitos Gerais e Terminologia em Epidemiologia
Hospitalar e Controle de Infecção. In: _____. Manual de Infecção Hospitalar:
Epidemiologia – Prevenção. 2.ed.Rio de Janeiro: Medsi Ltda, 2001.
MARTINS, Maria Aparecida. Estruturação das Comissões e Serviços de Controle de
Infecção. In: _____. Manual de Infecção Hospitalar: Epidemiologia – Prevenção. 2.ed. Rio
de Janeiro:Medsi Ltda, 2001.
MARTINS, Maria Aparecida. Precauções em Doenças Infecto-Contagiosas. In: _____.
Manual de Infecção Hospitalar: Epidemiologia – Prevenção. 2.ed.Rio de Janeiro: Medsi
Ltda, 2001.
MEDEIROS, Eduardo Alexandrino Servolo de. Precauções e Isolamento de Pacientes com
Tuberculose e outras doenças de Transmissão Aérea no Ambiente Hospitalar. Prática
Hospitalar. V17, p.07-13, set.out. 2001.
NASCIMENTO, Viviane Cohen, QUEIROZ, Maria Lucia. Lavagem de Mãos: Participação
Lúdica das Crianças. Prática Hospitalar. V 8, p.53-58, nov. dez. 2001.
76
ROCHA, Lúcia Cristina Moraes da. Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar em
Centro de Tratamento Intensivo (CTI). In: MARTINS, Maria Aparecida. Manual de
Infecção
Hospitalar: Epidemiologia – Prevenção. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi Ltda, 2001.
RODRIGUES, Edwal Aparecido Campos. Histórico das Infecções Hospitalares. In:_____.
Infecções Hospitalares Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier, 1997.
SÃO PAULO (EST). Portaria Nº 25, de 15 de outubro de 2001. Disponível em:
<www.animaseg.com.br/alt-nr6.htm.> Acesso em: 18 ago. 2004.
SILVA, Adriana Maria da Costa. Precauções e Isolamento. In: FERNANDES, Antonio
Tadeu. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na área da Saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.
Cap 54, V 2, p. 1008-18.
PESCUMA, Derma, CASTILHO, Antonio Paulo F. de.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Infec%C3%A7%C3%A3o ACESSADO EM 29/07/08
Fonte: bruce J, Russell EM, Molison J, Krukowski. The quality of measurement of surgical
wound infection as the basis for monitoring: a systematic review. J Hosp Infect (2001) 49: 99108.
77
Disponível em http://feridas.no.sapo.pt , acessado em 18/09/2008
“Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE/ICNP”, Versão Beta 2, 2.ª
edição, Conselho Internacional de Enfermeiros, 2003
“Recomendações para a prevenção de infecção do local cirúrgico”, Instituto Nacional de
Saúde Dr. Ricardo Jorge, 2004
78