Lombalgia - Anestesiologia USP
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Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor 2016 Equipe de Controle de Dor da Divisão de Anestesia ICHCFMUSP Lombalgia Mario Augusto Taricco Lombalgia Conceito dor na região toraco-lombo-sacral várias etiologias afecção benigna, recuperação espontânea 10% podem cronificar sem gravidade, mas com limitação das atividades. Von Korff Spine 94 Farnuelle Spine 00 Lombalgia Aguda até 3 semanas Lombalgia Crônica após 12 semanas Lombalgia Etiologia Doenças da Coluna Vertebral osteoarticular ligamentar muscular discal Doenças de Origem Visceral sistema vesicoureteral pancreáticas Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Epidemiologia 80% da população adulta 10% a 14% persistem Lombalgia Crônica Costuma estar relacionada a alteração da estrutura dos tecidos da coluna vertebral Limitação das Atividades Diminui a Qualidade de Vida Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Etiologia Fatores que contribuem o desencadeamento e a cronificação das lombalgias Obesidade Sedentarismo Depressão Fumo Atividade Profissional Hábitos Posturais Fatores Genéticos Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Etiologia A causa da dor de coluna na maioria absoluta dos casos é desconhecida. Acredita-se que somente de 10% a 20% dos casos de lombalgia se saiba a causa orgânica da dor com especificidade para seu tratamento Alf Nachenson 1981 Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Etiologia dados clínicos que sugerem a existência de uma doença sistêmica desencadeando os sintomas Dor com piora Noturna ou em decúbito dorsal Febre Emagrecimento Antecedente de Neoplasia Uso de drogas injetáveis Imunossupressão Infecção Recente Tratamento para osteoporose Traumatismo Idade inferior a 20 anos e superior a 65 anos. Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico dados da anamnese fundamentais Idade menos de 20 anos, mais de 65anos Inicio abrupto ou insidioso Fatores de melhora e piora Irradiação radicular claudicação “ dor referida” Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Infelizmente muitos dos sintomas dolorosos que afetam a região cervical ou lombar, mesmos os que não apresentam dor radicular, são considerados erroneamente como consequentes a hérnias discais. Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento História clínica Características da dor Antecedentes Exame físico Exame neurológico Diagnóstico Diagnóstico Sindrômico Diagnóstico Topográfico Diagnóstico Etiológico Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Exame Físico: Deformidade da Coluna Vertebral Dor à palpação ou movimentação da Coluna Lombar Avaliar movimentação de outras articulações Exame Neurológico: Motricidade Sensibilidade Reflexos Quadro sistema nervoso central sistema nervoso periférico Diagnóstico Sindrômico Diagnóstico Topográfico Diagnóstico Etiológico Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Exame neurológico sem comprometimento com comprometimento Influenciar na decisão do tipo de tratamento clinico cirúrgico Permite diagnosticar outras doenças associadas mielopatia espondilótica cervical neuropatia periférica Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento O Importante é o diagnóstico Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Exames Complementares De Imagem Ressonância Magnética Radiografia Simples Tomografia Computadorizada Tomomielografia Neurofisiológicos Eletromiografia Potencial Evocado SS Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Definição de Hérnia de Disco Considera-se Hérnia de disco quando há rotura do anel fibroso do disco intervertebral e a saída de fragmentos do núcleo pulposo. Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Quadro Clínico Com a saída desse material pode haver liberação de fatores químicos que irão irritar a raiz e compressão da raiz nervosa pelo fragmento do disco e conseqüentemente dor radicular. Dor irradiada – trajeto da raiz comprometida Dor Lombar Quadro Clínico Hérnia de disco lombar Dor Irradiada Intracanal Piora com Manobra de Valsalva Piora quando sentado Melhora quando em repouso, deitado Costuma ter Lasegue Foraminal ou Extraforaminal Não costuma piorar com Valsalva Piora quando de pé Não costuma ter Lasegue Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Dor irradiada Cisto sinovial Compressão foraminal Artrose facetaria Diagnósticos Diferenciais Dores referidas Neuropatias Instabilidade Diabetis Sarcoidose Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Exames Complementares Ressonância magnética Exames de imagem Tomografia computadorizada Perimielografia Eletroneuromiografia Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Exames Complementares Exames de imagem Ressonância magnética Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Exames Complementares Exames de imagem Tomografia computadorizada Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Quadro clínico + Imagem Confirmação do diagnóstico!!! Quando a Hérnia de disco manifesta-se por dor radicular, a literatura demonstra que costuma haver uma regressão dos sintomas em 90% dos casos no período de três meses. Boa evolução clínica mesmo sem cirurgia Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Tratamento conservador Atividades que possa suportar Analgésicos Antiinflamatórios Infiltração radicular Fisioterapia Acupuntura Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Indicações de tratamento cirúrgico Sem melhora da dor após 3 meses Déficit motor evolutivo Síndrome de cauda eqüina Após a 3ª crise de lombociatalgia Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Opções para o tratamento cirúrgico Discectomia por laminectomia Microdiscectomia (1973) Discectomia por endoscopia Discectomia percutânea Dor Lombar Hérnia de disco lombar Opções para o tratamento cirúrgico Quando da indicação do tratamento cirúrgico nas Hérnias de disco lombar, na atualidade, o procedimento considerado como padrão é a microdiscectomia. Consiste em realizar a discectomia por pequena incisão na pele e com auxílio do microscópio cirúrgico, com resultados favoráveis em 90% dos casos, com baixo índice de complicação (2%) e uma incidência de recidiva da Hérnia de disco lombar de 5%. Dor Lombar Hérnia de disco lombar Evolução Sem dor irradiada no pós-operatório imediato Sair do leito assim que o paciente quiser Deambular Dirigir automóvel após 1 semana Atividades físicas após 1 mês 90 % bons resultados Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Evolução Com dor irradiada no pós-operatório imediato !!! Cirurgia em nível errado Descompressão insuficiente Erro de diagnóstico Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Conclusão Diagnóstico preciso Boa evolução com tratamento conservador Bons resultados cirúrgicos Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Hérnia de disco lombar Evolução Recidiva da hérnia discal Retorno dos mesmos sintomas após período assintomático Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Doença degenerativa da coluna vertebral Degenerar: perder as características “ mudar para pior ” Envelhecimento ? Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Qual o conhecimento atual sobre a degeneraçã da coluna vertebral ? DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor Lombar DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor Lombar DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor discogênica Dor facetária Compressão Dor mecânica Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Quadro Clínico de compressão Claudicação, dor radicular Quadro clínico de instabilidade Lombalgia, dor mecânica Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento Quadro Clínico de compressão Claudicação, dor radicular Quadro clínico de instabilidade Lombalgia, dor mecânica Cuidado com imagens sem correspondência clínica Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento DD altura discal Colapso do ligamento amarelo Frouxidão ligamentar Sobrecarga articulações interapofisárias Remodelação articular Hipertrofia Ligamento Amarelo Hipermobilidade segmentar Espondilolistese Degenerativa Deformidade Degenerativa Dor discogênica Dor facetária Procedimentos percutaneos Compressão Descompressão Dor mecânica Artrodese com fixação Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento • Importante é o diagnóstico • Qual a expectativa do paciente • Cada paciente é um desafio intelectual Dor Lombar Diagnóstico e Tratamento
