Angioplastia Percutânea – quando colocar stent Carlos Oliveira HGO CAV Lumiar CAV Coimbra Caso 2 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 9 Caso 2 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 10 Caso 3 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 11 Caso 3 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 12 Caso 3 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 13 Caso 3 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 14 Caso 3 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 15 Caso 3 2011 3º CURSO NEFROLOGIA DE INTERVENÇÃO - VILAMOURA 16 Tipos de stents • Stent expansível com balão • Stent auto-expansível – Stents de aço – Wallstent… – Nitinol – Symphony, SMART, Bard Luminex • Stent coberto (stent grafts) – Wallgraft, Viabahn, Fluency, Flair • Stent portador de fármaco - DES Stents • Objetivos / Justificação para a utilização de stents – Prolongar a vida do AV – Salvar um AV – Evitar uma cirurgia • Stent necessita manutenção – – – – Angioplastia Trombólise Novo stent ??? Dispositivos de aterectomia (Simpson) ??? Indicações para Stent • Rotura de vaso – Não possível de controlar conservadoramente Compressão manual Angioplastia a baixa pressão – 2 atmosferas, 2 a 5 min • Terapêutica de último recurso – Falência de angioplastia? • Não solução com angioplastia • Cirurgia é difícil • Cirurgia é contra-indicada • Recorrência frequente? – 1 recorrência em 3 Meses >2 recorrências 6 Meses - 4ª angioplastia Indicações para Stent • Rotura de vaso – Não possível de controlar conservadoramente Compressão manual Angioplastia a baixa pressão – 2 atmosferas, 2 a 5 min • Terapêutica de último recurso ? ? – Falência de angioplastia? • Não solução com angioplastia • Cirurgia é difícil • Cirurgia é contra-indicada • Recorrência frequente? – >1 recorrência em 3 Meses – >2 recorrências 6 Meses - 4ª angioplastia Outras situações onde stent pode ser colocado • Estenose de enxerto vascular • Estenose crossa da veia cefálica • Tratamento de pseudoaneurismas – Risco de infeção Loay Salman, Arif Asif, CJASN 2010 Stent Graft versus Balloon Angioplasty for Failing Dialysis-Access Grafts Ziv J. Haskal, NEJM 2011 • • • • Estudo randomizado, 190 doentes 13 centros 93 PTAs, 97 PTA+stents Estenose anastomose venosa de enxertos (não trombose) – PTA Ou – PTA + stent graft (Flair Endovascular Stent Graft) • End point primário – Permeabilidade da lesão 6 Meses Ziv J. Haskal, NEJM 2011 Expanded polytetrafluoroethylene-covered stent treatment of angioplastyrelated extravasation during hemodialysis access intervention: technical and 180-day patency. Dale JD, J Vasc Interv Radiol. 2010 Mar Em 106 procedimentos / 21 com ePTFE-covered stent • Local extravasão (9 Enxerto; 12 FAV) – – – – Seg venoso de canulação – 11 Crossa cefálica – 3 Anast venosa enxerto – 6 Intra-prótese – 1 • Resultados: 20/21 funcionantes a 1 semana • Permeabilidade 180 dias – primária – 20% – Assistida – 65% Utility of covered stents for revision of aging failing synthetic hemodialysis grafts: a report of three cases. Silas AM, Cardiovasc Intervent Radiol. 2003 3 Enxertos “envelhecidos”; X= 44 meses Com pseudoaneurismas e tromboses recorrentes • Resultados – 1 – infeção e subsequente revisão cirurgica com interposição de enxerto – 2 funcionantes com 13 e 18 Meses Drug-Eluting Balloon (DEB) Balões portadores de fármaco (DEB) • Vários fármacos – Paclitaxel – Sirolimus e derivados – Outros Balões portadores de fármaco (DEB) • Paclitaxel – fármaco de eleição Efeito anti-inflamatório e anti-proliferativo 1. Rápida captação do fármaco pelas células musculares lisas 2. Prolongada retenção Pode ser retido até 1 semana Drug-eluiting balloon. The comeback kid Ron Waksman, CCI, 2009 Drug-eluting Balloon Angioplasty for In-stent Restenosis A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials Andreas Indermuehle, Heart. 2013 Estenose venosa FAV ou Enxerto 40 doentes; PTA convencional=20; PTA-DEB (paclitaxel)=20 Katsanos K, JET, 2012 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 100 100 100 + dilatação alta pressão 70 45 PTA-DEB 25 sucesso dispositivo (estenose residual <30%) sucesso tecnico Perm. Primaria 6M PTA 2013 Reunião núcleo de acessos vasculares SPACV 35