Nome do Profissional * Nome da Unidade * ENDEREÇO / LOCAL DE PERMANÊNCIA - FAMÍLIAS Logradouro* NÚMERO * Complemento Telefone CEP Bairro* UF Município* CONDIÇÕES MORADIA / ANIMAIS Próprio Condição de Moradia * Casa Tipo de Domicilio* Financiado Apartamento Alugado Cômodo Cedido Outro Parceiro(a) / Meeiro(a) Arrendatários Comodatário(a) Assentado(a) Urbana Localização * V Em Caso de Área de Produção Rural: Condições de Posse da Terra Proprietário Ocupação Posseiro Pavimento Não se Aplica Fluvial Material Predominante na Construção Das Paredes Externas de Seu Domicilio* Rede Encanada Cistema Poço/Nascente no Domicilio Outro Rede Encanada de Esgoto ou Pluvial Disponibilidade de Energia Elétrica * Chão Batido Fervura Sem Tratamento Destino do Lixo Fossa Séptica Outra Forma Quantos? Gato Cachorro Pássaro De Criação(Porco, Galinha) Outros FAMÍLIA Família Reside desde? Queimado/Enterrado Direto Para um Rio, Lago ou Mar Quais? Não Número De Cômodos Cloração Possui Animais no Domicilio? Sim Não Filtração Céu Aberto Céu Aberto Sim Outro Coletado Fossa Rudimentar Outro Tratamento de Água no Domicilio * Forma Do Escoamento do Banheiro ou Sanitário* Carro Pipa Rural Tipo de Acesso Ao Domicilio* Beneficiário(a) do Banco de Terra Abastecimento de Água?* Situação de Rua Renda Familiar Outro