Protocolo prevenção ICS

Procedimento
Operacional Padrão
POP/CCIH/010/2016
PROTOCOLO DE
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
DE CORRENTE SANGUÍNEA
Procedimento Operacional
Padrão
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
DE CORRENTE SANGUÍNEA
POP/CCIH/010/2016
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA
As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais
comumente relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que cerca de 60%
das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo
intravascular. A IPCS associa-se a aumento na taxa de mortalidade, a maior
tempo de internação e a incrementos de custos relacionados à saúde.
A Infecção Primária de Corrente Sanguínea- IPCS é aquela infecção de
consequência sistêmica grave, bacteremia ou sepse, sem sinais de infecção
em outro sítio. Já, Infecção Relacionada ao Cateter- IRC é a infecção que
ocorre no sítio de inserção do cateter, sem repercussões sistêmicas.
Os microrganismos atingem o acesso vascular de diversas maneiras:
durante a inserção através da colonização da pele, contaminação das
conexões, soluções contaminadas usadas para manter permeável o cateter,
via hematogênica de um foco infeccioso à distância ou no caso de
monitorização hemodinâmica, pela utilização de transdutores contaminados.
A principal fonte de contaminação nos cateteres de curta duração
(permanecem até 10 dias) é a microbiota cutânea do paciente, movendo-se por
capilaridade através da superfície externa do cateter. Nos cateteres
implantáveis ou de longa duração, (permanecem acima de três semanas),
geralmente a contaminação se dá a partir do canhão e move-se pela superfície
endoluminal do cateter. A flora predominante nesta contaminação é a das
mãos da equipe de saúde.
Os principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções relacionadas
ao acesso vascular dependem do tipo de acesso e da fonte de contaminação.
Nos cateteres periféricos, os principais agentes são: Staphylococcus
coagulase negativo, Staphylococcus aureus e Candida spp. Nos cateteres
venosos centrais, além dos agentes citados, temos: enterobactérias,
micobactérias e fungos.
As principais complicações relacionadas ao acesso vascular são:
celulite periorificial, celulite peribolsa do cateter implantável, infecção do
túneo subcutâneo, infecção do segmento intravascular, tromboflebite séptica,
sepse e infecções metastáticas (pneumonia, endoftalmite e endocardite).
Os seguintes dispositivos intravasculares são utilizados no Hospital
Universitário Lauro Wanderley:
- Cateter central de inserção periférica (PICC): dispositivo inserido em veia
periférica que atinge a veia cava superior.
- Cateter periférico: são dispositivos com comprimento que costuma ser igual
ou inferior a 7,5cm e colocados em veias periféricas.
- Cateter venoso central: de curta ou longa permanência.
- Cateter de Swan-Ganz.
- Cateter umbilical: dispositivo inserido na artéria ou veia umbilical.
- Flebotomia: procedimento de dissecção de veia para obtenção de acesso
vascular.
Os acesso vasculares centrais são dispositivos intravasculares cuja
extremidade localiza--‐se no coração ou próximo dele, em um grande vaso. Os
grandes vasos incluem as artérias aorta e pulmonar, as veias cava superior
e inferior, braquiocefálicas, jugulares internas, subclávias, ilíaca externa,
ilíaca comum e femoral; e em recém nascidos a artéria e veia umbilicais.
O sítio de inserção ou tipo de dispositivo não definem se o acesso é
considerado central. Qualquer dispositivo com extremidade no coração ou
próximo dele, qualifica--‐se como acesso vascular central. Sendo assim os
acessos femorais, os cateteres centrais de inserção periférica (PICC) e os
cateteres arteriais também são considerados acessos vasculares
centrais.
Considerando que a utilização de todas estas modalidades de
dispositivos incorre em risco de desenvolvimento de Infecção Primária de
Corrente Sanguínea, as práticas aqui propostas são recomendadas para
todos acessos vasculares centrais.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
As medidas de prevenção de infecção da corrente sanguínea são divididas em
dois momentos: durante inserção do dispositivo e durante o cuidado com o
dispositivo.
1) Medidas de prevenção durante inserção do dispositivo:
1.1) Higienização adequada das mãos: a lavagem das mãos ou o uso de
produtos a base de álcool para higienização são medidas que previnem a
contaminação dos sítios e a ocorrência de infecção de corrente sanguínea.
No cuidado com acessos vasculares centrais os momentos apropriados
para a higienização das mãos incluem:
- Antes e após palpar o sítio de inserção (a palpação do sítio não deve ser
realizada após a antissepsia, a não ser que seja mantida a técnica
asséptica)
- Antes e após inserir, reposicionar, acessar, ou realizar o curativo do
dispositivo intravascular central
- Quando há evidência de sujidade nas mãos ou se há suspeita de
contaminação
- Antes de calçar e após retirar as luvas
1.2) Precauções máximas de barreira durante inserção de acesso vascular
central: Para esta medida devem ser respeitadas as precauções máximas
necessárias para o procedimento, incluindo a utilização de gorro (touca),
máscara simples, óculos de proteção, avental e luva estéril pelo profissional
executor; e cobertura do paciente com campo estéril longo, mantendo apenas
a abertura para a inserção do acesso vascular central. Para acessos arteriais
pode ser utilizado um campo menor, fenestrado.
1.3) Antissepsia com Clorexidina antes da implantação do acesso vascular
central: Para a antissepsia deverá ser respeitado o preparo da pele, no
sítio de inserção do acesso vascular central, com clorexidina degermante
2% para a limpeza, soro fisiológico ou água destilada para remoção do
resíduo; e clorexidina alcoólica (na concentração mínima de 0,5%).
Aplicar a solução de clorexidina com uma fricção por pelo menos 30
segundos.
Permitir que a solução antisséptica seque completamente antes de
puncionar o sítio (em torno de 2 minutos).
Produtos com clorexidina devem ser evitados em crianças com menos de
2 meses de idade, solução de povidine-iodo deve ser utilizado nessa faixa
etária.
As mesmas medidas devem ser seguidas quando houver troca de acesso
vascular central por fio guia.
1.4) Seleção do sítio de inserção:
Adultos:
O uso do sítio da subclávia está associado ao menor risco infeccioso,
porém outros sítios podem ter riscos de complicações mecânicas
menores. O requisito do protocolo para a melhor seleção do sítio de
inserção sugere que outros fatores sejam considerados na decisão, como
potencial de complicações mecânicas, risco de estenose da veia subclávia
(em dialíticos e portadores de insuficiência renal), e habilidade do médico,
além de evitar o sítio femoral se possível.
Pacientes pediátricos:
A inserção de cateteres venosos em crianças pode ser mais
desafiador que em adultos. Na seleção do sítio de inserção devem ser
considerados: o conforto do paciente, os fatores específicos do paciente
(como cateteres preexistentes, irregularidades na hemostasia, anomalias
anatômicas), risco de complicações (como sangramento ou pneumotórax),
risco de infecção, potencial para deambulação, e experiência do médico /
operador. Decisão final sobre o sítio de inserção de um cateter venoso
central em uma criança deve se basear nas necessidades individuais do
paciente, e análise do risco benefício em cada situação clínica específica.
A questão se algum sítio está relacionado a menor taxa de infecção na
pediatria ainda permanece inconclusiva. Nos adolescentes as
considerações na seleção do sítio de inserção podem ser aplicadas de
forma semelhante aos pacientes adultos.
2) Medidas de prevenção durante cuidado com o dispositivo:
2.1) Revisão diária do acesso vascular central e da indicação da permanência:
A reavaliação diária da necessidade de manutenção do Acesso Vascular
Central deverá ser realizada pela Equipe Multidisciplinar. Esta prática deve
prevenir atrasos desnecessários na remoção dos acessos que não tenham
uma indicação clara no cuidado do paciente. Tanto acessos venosos como
arteriais devem ser retirados assim que possível para redução do risco de
infecção de corrente sanguínea.
2.2) Acesso asséptico do lúmen: O risco de contaminação deve ser
minimizado pela limpeza dos conectores com o antisséptico adequado
(clorexidina, povidona--‐iodo, iodofor, ou álcool 70%), e acessar os conectores
apenas com dispositivos estéreis. Uma prática de segurança que pode ser
associada a esta, é o uso de soluções antissépticas coradas para evitar
troca com soluções intravenosas e sua administração equivocada.
2.3) Cuidado ao sítio e ao cateter: Após a fixação do acesso vascular
central, nas primeiras 24 horas, recomenda-se a realização de curativo
com gaze estéril e, posteriormente, com filme estéril transparente
semipermeável. Não devem ser utilizados antibióticos tópicos nos sítios de
inserção (cremes ou pomadas), exceto em cateteres de diálise. Coberturas
impregnadas com antibióticos podem ser indicadas se as taxas de Infecção
de Corrente Sanguínea não apresentarem queda após a implementação
das medidas preventivas básicas. Substitua as coberturas se
apresentarem frouxidão, umidade ou sujidade visível. As coberturas de
cateteres de curta permanência devem ser trocadas a cada 7 dias no caso
de coberturas transparentes ou a cada 2 dias no caso de gaze estéril.
Luvas estéreis e técnica asséptica devem ser utilizadas nas trocas de
cobertura.
Pacientes que não estejam recebendo sangue, hemocomponentes ou
emulsões lipídicas, todo sistema de administração (equipos, conectores,
buretas, etc) deve ser trocado com periodicidade entra 96 horas e 7 dias.
Nos pacientes recebendo sangue, hemocomponentes ou emulsões
lipídicas, o sistema deve ser substituído 24 horas após o início da infusão.
Quando não for possível garantir a técnica asséptica na passagem do
acesso (por exemplo cateteres inseridos durante uma emergência clínica),
este deve ser substituído o mais breve possível, em até 48 horas.
O registro do procedimento de realização do curativo e do aspecto da
inserção deve ser realizado no prontuário. O sítio de inserção deve ser
inspecionado, diariamente, para detecção precoce de complicações
relacionadas ao local de inserção (Ex: sinais de hiperemia, sangramento,
infiltração, dor e outros).
Remover curativo para exame, se paciente tiver dor local, febre ou suspeita de
bacteremia, sem outra causa evidente.
Não fazer cultura rotineira do cateter, se não estiver relacionado à IPCS.
Só enviar a ponta do cateter venoso central para análise microbiológica
(cultura), quando houver suspeita de infecção, caso contrário, acarretar-se-á
aumento de custo sem objetividade de informação
RECOMENDAÇÕES PARA TROCA DE DISPOSITIVOS
CATETER/DISPOSITIVO
FREQUÊNCIA
DE TROCA
Cateter venoso central de
curta permanência
Não há
indicação de
troca préprogramada;
tempo máximo
de 30 dias.
Trocar se:
1) Secreção purulenta no local
de inserção.
2) Suspeita de IPCS com
instabilidade hemodinâmica ou
IPCS confirmada.
3) Mau funcionamento.
5 dias
Não usar o introdutor como via
de acesso.
Periférico de poliuretano
96 horas
Sem rotina de troca em
pacientes com acesso venoso
difícil, neonatos e crianças.
Periférico de teflon
72 horas
Sem rotina de troca em
pacientes com acesso venoso
difícil, neonatos e crianças.
Swan Ganz
OBSERVAÇÃO
Equipo para infusão:
Contínua
Intermitente
Sangue e
hemocomponentes
Utilizar equipo único para NPP,
72 a 96 horas hemoderivados ou lípides.
24 horas
A cada uso
Dânulas (torneirinhas) e
extensores
72 a 96 horas A presença de coágulos requer
troca imediata.
Trocar junto com o sistema.
Transdutores de pressão
96 horas
Desprezar se houver
rachaduras.
Cateter semi-implantável
Não há
indicação de
troca préprogramada.
Trocar se:
1) Secreção purulenta no túnel
ou em sítio de inserção com
falha do tratamento sistêmico.
2) IPCS suspeita com
instabilidade hemodinâmica
ou IPCS confirmada.
3) Mau funcionamento.
Cateter totalmente
implantado
Não há
indicação de
troca préprogramada.
Trocar se:
1) Manisfestações locais
infecciosas (punção de pus no
reservatório)
2) IPCS com instabilidade
hemodinâmica.
3) Mau funcionamento.
Cateter Central de Inserção
Periférica
Não há
indicação de
troca préprogramada.
Trocar se:
1) Secreção purulenta no local
de inserção.
2) IPCS suspeita com
instabilidade hemodinâmica
ou IPCS confirmada.
3) Mau funcionamento.
Cateter umbilical
Cobertura com gaze
MTS (membrana
transparente semipermeável)
Arterial: 5 dias Retirar se:
Venoso: 14 1) Secreção purulenta no local
dias
de inserção.
2) IPCS suspeita com
instabilidade hemodinâmica
ou IPCS confirmada.
3) Mau funcionamento.
48 horas
7 dias
Deve ser trocada imediatamente
se houver suspeita de
contaminação, quando o
curativo estiver úmido, solto ou
sujo.
Fonte: BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Infecção de Corrente
Sanguínea. Orientações para Prevenção das Infecção Primária de Corrente
Sanguínea. Agosto, 2010.
MEDIDAS NÃO INDICADAS DE ROTINA COMO PREVENÇÃO DE
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
- Utilização rotineira de antimicrobiano tópico em sítio de inserção de
cateter venoso central, exceto cateter de hemodiálise.
- Utilizar antibioticoprofilaxia sistêmica na inserção de cateteres ou
enquanto o mesmo estiver in situ.
- Substituição rotineira dos cateteres.
Referências:
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Infecção de Corrente
Sanguínea. Orientações para Prevenção das Infecção Primária de Corrente
Sanguínea. Agosto, 2010.
Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Saúde. Caderno 02. ANVISA,
2013.
Compêndio de Estratégias para Prevenção de Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde em Hospitais de Cuidados Agudos. Associação Paulista
de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à SaúdeAPECIH. São Paulo, 2011.
Manual de Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada a Assistência à
Saúde. 1º Edição, Caderno 4, capitulo 03. ANVISA, 2013.
Protocolo Clínico: Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea
Relacionado a Acesso Vascular Central. Programa Brasileiro de Segurança do
Paciente. 2º Revisão, 2014.
Elaborado por:
Aprovação da CCIH:
Reconhecido por:
Data: ____/____/____
Data: ____/____/____
Francisco de Assis Silva Paiva
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