Cancer Localizado – Prostatectomia Radical

PROSTATECTOMIA RADICAL NO TRATAMENTO DO
CARCINOMA LOCALIZADO DA PRÓSTATA
Introdução
A introdução de novos meios de diagnóstico mais eficientes,
nomeadamente o antigénio específico da próstata (PSA), a ultrasonografia
transrectal (USTR) e uma tecnica mais apurada de biopsia, conjuntamente
com uma maior consciencialização pública, deu origem a um aumento
dramático da incidência e prevalência do carcinoma da próstata (CP) na
última década (1), especialmente nos indivíduos com mais de 65 anos.
Dados do National Cancer Instituto (NCI), dos USA (2), mostram que
a incidência aumentou acentuadamente entre 1978 e 1996 embora pareça ter
descido ligeiramente depois de 1992. Não se registou um aumento
correspondente da mortalidade tendo-se, pelo contrário, registado um ligeiro
declínio a partir de 1992-94 mas a interpretação deste último dado tem sido
dificíl. Na Europa a incidência do CP tem acompanhado estas alterações
embora com valores relativamente inferiores (3). O CP ocupa o segundo
lugar como causa de morte por cancro, logo a seguir ao cancro do pulmão
(3) e, assim, surge claramente como um grave problema de saúde pública.
A pesar da evolução dos agentes terapêuticos a percentagem de cura
continua pouco satisfatória e o tratamento controverso devido a algumas
particularidades do CP, nomeadamente o desconhecimento de alguns pontos
da história natural (4) e ao facto de estudos aleatorizados, actualmente em
curso, destinados a provar a eficácia de algumas formas de tratamento não
terem ainda tempo de seguimento suficientemente longo para permitirem
obter conclusões definitivas (5).
Existem, fundamentalmente, duas opções de tratamento do CP
clinicamente localizado: uma atitude passiva e expectante mas com
seguimento a períodos regulares (cada 3 meses) com a finalidade de
descobrir sinais clínicos ou biológicos de progressão da doença e eventual
instituição de tratamento; e uma atitude inconformada e agressiva cujo
objectivo é obter a cura. Os fundamentos da atitude conservadora baseiamse no curso lento de algumas formas, parcialmente previsível, numa taxa de
mortalidade elevada por co-morbilidade grave associada, na preservação da
qualidade de vida (QV) eventualmente afectada pelos tratamentos radicais e
na obtenção de sobrevida específica, aos 10 anos, entre 84-87% (6, 7),
práticamente igual à obtida com tratamentos agressivos com acrescido
potencial morbilidade. Esta atitude foi fortemente criticada (8),
nomeadamente pela inclusão de doentes não randomizados e uma selecção
de doentes mais idosos, e por isso, sujeitos a uma maior taxa de mortalidade
por outras causas; uma selecção de maior número de doentes com tumores
de graduação histológica menos agressiva (G2-4), obviamente de melhor
prognóstico; finalmente, são referidas críticas ao facto destes estudos
contemplarem apenas um seguimento de 10 anos, tempo considerado
insuficiente para uma doença com evolução natural longa.
Os fundamentos da atitude agressiva com intuito curativo baseiam-se
na evolução rápida de algumas formas de cancro, parcialmente prevísivel e
na observação de taxas de mortalidade elevadas observadas depois de 10
anos de evolução. Estudos bem documentados, realizados em doentes não
tratados, mas com seguimento superior a 10 anos, mostraram que a
mortalidade é extraordinariamente elevada, cerca de 55%, e dependente
do grau histológico (9, 10). Assim, tumores com graduação histológica
pouco elevada (G2-4) apresentavam uma mortalidade de 9%, enquanto que
tumores com graduação intermediária (G 5-7), apresentavam uma
mortalidade de 28%; finalmente, tumores com graduações histológicas
mais agressivas (G 8-10) apresentavam uma mortalidade de 51%. Assim,
nasceu um novo conceito em que o tipo de tratamento deve estar em
relação com a esperança média de vida, isto é, o doente deve viver o
suficiente para que possa beneficiar da oferta de cura. Por outro lado os
tratamentos radicais, nomeadamente a PR, são actualmente seguros e
morbilidade reduzida. O próprio seguimento expectante tem riscos de
morbilidade, não só por ulterior necessidade de tratamento (RTU-P,
orquiectomia) mas também devido aos sintomas produzidos pela progressão
da doença, nomeadamente incontinência e impotência (11).
Os tipos principais de tratamento agressivo com objectivo curativo são
a Prostatectomia Radical (PR), a Radioterapia Externa (RT) e a Radioterapia
Intersticial ou braquiterapia (BT), esta considerada ainda como um processo
experimental e com indicações limitadas (12,13). Necessitam-se estudos
randomizados para se compararem os resultados da PR e RT (12,13), mas a
maioria dos estudos disponíveis dão vantagem à PR como a melhor oferta
de probabilidade de cura.
Actualmente, com os resultados proprcionados pela PR, a maioria
dos doentes apresentam sobrevidas semelhantes às da população em geral.
Assim, a sobrevida específica, aos 5 anos, 10 anos e 15 anos, oscila,
respectivamente, entre entre 96-98%, 90-94%, e 82% (14). Para sobrevidas
livres de recidiva, definidas por critério bioquímico (PSA), obtêm-se valores,
para os 5 anos e 10 anos, respectivamente de 69-83% e entre 47-78% (15).
Prostatectomia Radical
A PR é o meio mais antigo utilizado no tratamento do CP localizado.
Foi praticada inicialmente no cadáver, por Kuchler, pouco depois de o
carcinoma da próstata ter sido descrito, por Henry Thompson, em 1858,
como uma doença com entidade especifica (16). A primeira PR executada
com intuito curativo foi feita entre 1860 e 1867, por via perineal, por Bilroth,
Professor de Cirurgia em Zuriquel (16). Posteriormente, em 1904, foi
retomada e desenvolvida por Hugh Young e mais tarde popularizada por
Jewett no Johns Hopkins Hospital (17). Recentemente, em 1945, Terence
Millin adapta a esta técnica a via retropúbica servindo-se da experiência
conseguida no tratamento cirúrgico da HBP (17). Embora esta intervenção
desse um excelente controlo do cancro não obteve êxito porque era frequente
uma hemorragia excessiva, a maioria dos homens ficavam impotentes e
muitos incontinentes. Com a radioterapia
foi possível evitar estes
inconvenientes e, assim, até 1970, a PR era raramente executada.
Finalmente, em 1987, a PR conheceu um grande avanço tecnico dado por
Patrick Walsh (18) ao desenvolver uma tecnica de dissecção anatómica
minuciosa permitindo a preservação dos feixes vásculo-nervosos, factor
importante para obtenção de melhor taxa de continência e de potência, ainda
um controlo mais preciso da hemorragia. Segundo Walsh, os objectivos da
PR são controlo do cancro, preservação da continência e preservação da
actividade sexual, não obstante ser uma das intervenções mais difíceis da
Urologia (19).
Pacientes e Metodologia
Operamos 300 doentes, entre 1991 e Dezembro de 1998 (Fig. 1). A
idade média foi de 65.2 anos com limites, mínimo de 45 e máximo de 76. A
distribuição etária (Fig, 2) mostrou que a maioria dos doentes se encontra
entre os 56 e 70 anos. Este facto pode reflectir que o diagnóstico entre nós é
feito relativamente tardio e, de facto não existem, no nosso meio, programas
de “screenings”, ao contrário do que se passa noutros paízes.
O seguimento médio foi de 33.3 meses (2,5 anos), com máximo de 98
e um mínimo de 3 meses. Apenas 53 doentes têm mais de 5 anos de
seguimento, embora 52.2.% dos doentes tenham mais 30 meses de
seguimento. Esta limitação no tempo de seguimento impede a comparação
directa de alguns resultados, nomeadamente sobrevida específica (SE) e
algumas curvas de sobrevida livre de recidiva (SLR).
Exigimos confirmação histológica obtida por biópsia transrectal “trucut”. O critério de admissão foi fundamentalmente baseado na presunção
clínica de CP clinicamente localizado e numa esperança de vida superior a
10 anos. Obtivemos consentimento informado no sentido do doente optar
conscientemente pela cirurgia, após informação correcta e actual.
A avaliação clinica incluiu TR, determinação do PSA sérico e exames
de rotina. Como meios de avaliação da extensão da doença utilizamos a
USTR, cintilograma ósseo (dispensável para valor de PSA inferior a 10
ng/ml) e IRM (dispensável para valor de PSA pré-operatório inferior a 10
ng/ml PSA e grau histológico do tumor, em biopsia, inferior a G 8-10).
Escolhemos a PR baseada nos princípios de Walsh (19). Utilizamos
anestesia epidural complementada com anestesia geral. Doente em posição
supina e mesa com angulo grave, ao nível da umbigo, para abertura do
espaço pubo-umbilical. Efectuamos, sistematicamente, linfadenectomia
bilateral com dissecção lateral entre o canal femoral, artéria íliaca comum e
nervo obturador; exame extemporaneo do producto em caso de suspeição de
invasão ganglionar. A decisão de conservação, ou não, dos feixes
neurovasculares foi tomada intraoperatoriamente.
Após excisão da gordura pré-prostática e exposição da fáscia
endopélvica, abertura desta até aos ligamentos puboprostáticos, lateralmente,
na zona de reflexão para a parede. Secção dos referidos ligamentos e
isolamento do plexo de Santorini. Passagem de um clamp vascular entre a
uretra e o plexo, laqueação com Vycril 0 e transecção. Visualização da
uretra e secção perpendicular da face anterior com retirada sonda uretral;
passagens de dois fios de suporte. Isolamento cuidadoso da uretra e secção
na porção posterior. Dissecção cuidadosa da parte posterior da próstata sem
violar o tecido prostático, corte dos feixes musculares rectouretralis
desenvolvendo um plano entre a próstata e o recto. Incisão bilateral da fáscia
na face posterolateral para isolamento da próstata e preservação dos feixes
vasculo-nervosos. Laqueação dos pedículos vasculares prostáticos para
permitir o levantamento da próstata e exposição da sua face posterior onde
se podem habitualmente visualizar deferentes e vesículas seminais. Abertura
mediana da fáscia de Denonvillier que recobre a face posterior da próstata,
com isolamento e secção dos deferentes e vesiculas seminais. Abertura do
colo na junção vésico-prostática e ressecção da próstata com as vesículas
seminais e a primeira porção dos canais deferentes. Reconstrução, se
necessário, do colo suturando a bexiga em raquete até uma abertura 24-26
F. Eversão cuidadosa da mucosa de modo a permitir uma re-anastomose
uretrovesical de mucosa contra mucosa. Evitamos manipular a uretra distal
e na anastomose uretrovesical apenas aplicamos 4 pontos (9, 11, 1 e 3
horas) nos 2 a 3 mm da totalidade da uretra, mucosa incluida, incorporando
fáscia lateral para suporte (Vicryl 00). Tentamos re-anastomose total com
perfeita coaptação das duas mucosas. Nas primeiras 100 intervenções a
sonda, Foley n.º 20 de silicon, permaneceu durante 20 dias. Nas restantes
mantivemos a sonda durante 15 dias.
Para avaliação clínica e patológica da extensão da doença utilizamos
a classificação da UICC-TNM, versão de 1992 (20). Para graduação
histológica recorremos ao método de Gleason combinado (21). Dividimos os
doentes em grupos de PSA sérico segundo a classificação classica: 0-4
ng/ml, 4-10 ng/ml, 10-20 ng/ml e mais de 20 ng/ml. A definição de recidiva
baseou-se no critério bioquímico definido pela avaliação de níveis de PSA
superiores a 0.2 ng/ml em duas determinações sucessivas.
Instituimos tratamento adjuvante precoce com RT nos doentes
portadores de tumores pT3b-c e pN+. Inicialmente foi instituido tratamento
neoadjuvante com bloqueio androgénico máximo (MAB) em 53 doentes.
Os dados respeitantes aos doentes foram registados em base de dados
Access especialmente desenhado. O tratamento estatístico incluiu avaliação
de curvas de sobrevida actuarial pelo método de Kaplan-Meier, avaliação de
diferenças estatisticamente significativas pelo Qui-quadrado e log rank e a
pesquiza de associações de determinados parametros pelo método de
regressão de Cox. Os programas estatísticos utilizados foram o Egret e o
Info 6.
Resultados
Distribuição dos doentes por estádio patológico - A distribuição dos
doentes por estádio patológico mostrou haver 59% de pT2, 34% de pT3 e
7% de pN+ (Fig. 3). Obtivemos, assim, uma concordância clinicopatológica
em 59% dos casos. A distribuição dos subtipos de pT3 foi quasi uniforme
com 37% de pT3a, 28% de pT3b e 35% de pT3c. Estes resultados não
diferem significativamente dos apresentados por autores alguns centros de
referência mundial (22, 23, 24, 25).
Distribuição dos doentes por grau histológico - A distribuição do doentes
segundo a graduação histológica mostrou 18% de G 2-4, 66% de G 5-7 e
16% de G 8-10 (Fig. 4). Em 53 casos (17% ) não foi feita determinação do
grau por estes doentes terem sido tratados previamente com MAB. Em
comparação com resultados referidos por autores não se observaram
diferenças significativas (26,27,28). Apenas registamos um número maior
de doentes com tumores G 8-10, provavelmente por termos diagnósticos
mais tardios.
Distribuição dos doentes por grupos de PSA pré-operatório - A
distribuição dos doentes por PSA préoperatório permitiu observar 8% no
grupo 0-4 ng/ml, 33% no grupo 4-10 ng/ml, 35% no grupo 10-20 ng/ml e
24% no grupo de PSA superior a 20 ng/ml. (Fig. 5). Em comparação com os
resultados apresentados por outros autores (26,27,28,29), verificamos que
os grupos de PSA 10-20 ng/ml e de PSA superior a 20 ng/ml são
percentualmente mais frequentes, devido a um critério de selecção menos
restritivo da nossa parte, em termos de valor máximo de PSA admitido. Pelo
contrário, os grupos de PSA menos elevado, 04 ng/ml e 4-10 ng/ml, são
menos frequentes, provavelmente porque
os nossos doentes são
diagosticados, de modo geral, mais tardiamente. De facto, nas áreas dos
centros de referência citados, são frequentes os programas de screening, ao
contário do que se passa no nosso meio, onde são raros os programas de
rastreio.
Avaliação de Factores de Prognóstico
de Doença Localizada e de Risco de Recidiva
A avaliação do valor prognóstico dos graus de Gleason, obtidos na
peça operatória, para previsão de doença localizada, não tem interesse por
ser um dado posterior à decisão de inclusão do doente mas serve para
estimar o valor da biopsia. Contudo o estudo da relação entre os graus de
Gleason e a frequência de doentes pT3 e pN+ (Fig. 6) mostrou diferenças
significativas (p < 0.001).
A avaliação do valor prognóstico dos grupos de PSA sérico prétratamento na previsão de doença localizada fornecida pelo estudo da relação
entre os grupos e a frequência de doentes pT3 e pN+ (Fig. 7) mostrou
diferenças significativas (p < 0.0001).
A percentagem de recidivas da doença, na literatura, pode ir até 40%,
provavelmente de acordo com a definição, terapêutica adjuvante e outros
parametros (29,30). A taxa de recidiva em pT2 vai de 6% a 25% na literatura
(30, 31). Obtivemos uma taxa global de 17.3% e uma distribuição (Firg. 8)
mostrando uma maior frequência nos 2 primeiros anos, declinando depois e
sendo rara após 6 anos, tal como em outras séries (15, 25).
A avaliação do valor prognóstico do estádio na previsão da recidiva da
doença (Fig. 9) mostrou para os pT3 uma taxa de recidiva inferior à
encontrada nos pT2 provavelmente por efeito da Radioterapia adjuvante
precoce instituida de rotina. Este facto impede haver diferenças
estatisticamente significativas entre estádio localizado e localmente
avançado (p>0.05). A avaliação do valor prognóstico dos “scores” de
Gleason na previsão da recidiva da doença (Fig. 10 ) mostrou diferenças de
frequência estatisticamente significativas (p< 0.001). A avaliação do valor
prognóstico do PSA na previsão da recidiva da doença (Fig. 11), mostrou
diferenças altamente significativas (p< 0. 0001).
Sobrevida Específica
A taxa de Sobrevida Específica, aos 5 anos, (Fig. 12), é de 96.6%,
similar à taxa de 96% obtida por Walsh (23) e à de 98% obtida por Trapasso
(29). E se compararmos os resultados obtidos por estes autores, aos 10 anos,
respectivamente 93% e 94%. (14) podemos prever que os nossos resultados
para essa data não devem ser muito diferentes.
Sobrevida Livre de Recidiva
Pelos motivos referidos anteriormente apresentamos percentagens de
SLR para a totalidade dos doentes, aos 3 e 5 anos, respectivamente de
78.9% e 66.4% com 25 doentes em risco aos 5 anos (Fig. 13). As nossas
percentagens são inferiores às referidas em séries de centros referência
mundiais (26, 22, 24, 25) referidas no Quadro 1. Porém estes centros
apresentam número de doentes e tempos de seguimento muito superiores aos
nossos. Se compararmos os nossos resultados com séries com número de
doentes e tempo de seguimento similares (28, 30, 32, 33) os nossos
resultados são superiores (Quadro 2).
Sobrevida Livre de Recidiva por Estádios - A probabilidade SLR para os
pT2 (Fig. 14), aos 3 anos, é de 80.6% e aos 5 anos é de 69.6%, mas apenas
com 14 doentes em risco. Para os pT3 obtivemos uma percentagem de 80%,
praticamente idêntica à dos pT2, muito provavelmente por aplicarmos RT
precoce nos pT3b-c. As taxas para os diversos subtipos, calculadas aos 3
anos, foram de 74%, 88 % e 84%, respectivamente, para os pT3a, pT3b e
pT3c e o factos de os pT3a apresentrem sobrevidas inferiores aos restantes
deve-se à RT. As diferenças entre estes subtipos não tiveram significado
estatístico (p > 0.5). Para os pN+ encontrmos uma taxa de 45.7% a despeito
da RT adjuvante. Se o risco de recidiva for igual a 1 para os pT2, é para os
pT3a-b de 1,28 e para os pT3c de 1.2 e para os pN+ de 5.5.
Alguns autores (34,35) obtiveram valores de SLR global para os pT3,
em doentes sem tratamento adjuvante, aos 5 anos, compreendida entre 29 e
71%, segundo o grau histológico do tumor. Recentemente Valicenti e col.
(36) apresentou valores de SLR, aos 5 anos, de 89% em doentes submetidos
a tratamento adjuvante com RT e de 55% para aqueles que apenas fizeram
cirurgia. Discute-se o valor da RT e alguns dizem que a RT actua em cerca
de 50% mas cura apenas de 10% dos casos (37). Talvez nos restantes haja já
dessiminação sistémica. Na nossa experiência, obtivemos, aos 3 anos, SLR,
nos doentes portadores de tumores G2-6 de 93% e nos doentes portadores de
tumores G7-10 de 65%. Por isso, insistimos que a RT deve ser instituida
precocemente, pelo menos nos mais agressivos, para evitar o crescimento
local e a dessiminaçãor precoce. Na literatura tem sido apresentado
resultados encorajadores com SLR entre 60% e 70%, aos 5 e 10 anos, e
mesmo os pT3c de 25%, aos 10 anos (38). Estes resultados, associados a
uma diminuição da recidiva e da morbilidade local e tendo em conta o risco
de sobrestadiamento clinico nos pT3, servem de fundamento para tratamento
cirúrgico dos PT3 clínicos.
Sobrevida Livre Recidiva por “Scores” de Gleason - Os valores de SLR
por scores de Gleason obtidos aos 3 anos (Fig. 15) são de 90.8% para os G
2-4, 82.4% para os G 5-7 e de 62.9% para os G 8-10, sendo as diferenças
entre si estatisticamente significativas (p < 0.02). O risco de recidiva, sendo
para os G2-4 igual a 1, é de 2,2 para os G5-7 e de 7.1 para os G8-10.
Encontramos alguma tendência de sobreposição nas curvas de sobrevida dos
tumores G2-4 com G5-7. De facto, na literatura, há alguma controversia
nesta divisão porque os tumores G7 parecem ter habitualmente um
comportamento mais agressivo do que os outros do mesmo grupo (39) e por
isso talvez devam ser incluidos no grupo dos mais agressivos. Estudamos as
curvas de SLR para os grupos G2-4, para o grau 7 e para o grupo G8-10 e
verificamos que as curvas dos grupos G2-4 e G5-6 são similares enquanto
que a curva do G7 foi de facto mais agressiva aproximando-se do grupo G810. Assim, concluimos, que seria mais fácil e mais descriminativo do valor
prognóstico uma divisão em apenas 2 grupos, incluindo num os tumores G26 e noutro os tumores G7-10.
Sobrevida Livre de Recidiva por grupos de PSA Os valores de SLR
por grupos de PSA (Fig. 16) foram de 100% para o grupo de PSA 0-4ng/ml,
de 87.3% para o grupo 4-10 ng/ml, de 83.7% para o grupo 10-20 ng/ml, e de
63.3% para o grupo de PSA com mais de 20 ng/ml ng/ml sendo as
diferenças estatisticamente significativas (p < 0.01).
Complicações Precoces
Apresentamos, no Quadro, 3 a taxa de complicações precoces
registadas na nossa série comparativamente com o número médio de
complicações registadas em centros de referência mundial (15) onde se pode
verificar que as taxas de complicações são relativamente similares.
Complicações Tardias
Incontinência - Uma das complicações mais graves e que mais afecta a
QV é a incontinência urinária. Na literatura encontramos referidos valores
entre 5 e 31% de acordo com a definição de incontinência e o modo como é
feito o inquérito (15). Recentemente, numa revisão de 110 doentes (40), foi
encontrado o valor de 67% de continência social (nenhum ou um penso por
dia). Usamos a classificação de Easthman (15) e encontramos os seguintes
valores: continência total de 74%; 10% de incontinência urinária de esforço
ocasional (que não obriga ao uso de protecção com penso); 13.4% de
incontinência urinária de esforço moderada (mas que obriga ao uso de
pensos); e 2.6% de incontinência urinária total. Estes números dão uma taxa
de continência social de 84%.
Estenoses vésicouretrais A incidência de estenoses vésicouretrais
pós-operatórias ocorre, na literatura, entre 0.5 e 21% (41) e enquanto a
maioria das complicações parece ter diminuido a estenose vésicouretral
mantém-se inevitável na maioria das séries. As causas são desconhecidas
(41) mas tem sido atribuido papel etiológico ao extravasamento de urina,
compromisso da circulação arterial, dimensão dimuta do orifício vesical na
anastomose uretrovesical, ausência de aposição completa da mucosa vesical
com a mucosa uretral, tecido de esclerose formado após RTU ou
prostatectomia aberta anterior (40, 41).
Registamos uma percentagem global de 12.3%, que nos pareceu
elevada embora dentro dos limites referidos na literatura e procuramos
estabelecer uma relação de causa efeito entre a estenose e a RT adjuvante.
De facto, no grupo de doentes em que não foi utilizada RT adjuvante
encontramos uma taxa de estenoses vésicouretrais de 9.4% (19 estenoses em
203 doentes), enquanto que, no grupo de doentes submetidos a RT
adjuvante a percentagem de estenoses foi de a 18.6% (18 estenoses em 97
doentes). O estudo estatístico destas diferenças foi significativo (p< 0.05).
Impotência – Antes da tecnica sugerida por Walsh (18) a impotência era
a regra. Actualmente a taxa de potência pós-prostatectomia radical oscila
entre 20 a 90%, segundo a idade, estádio e a extensão de lesão dos feixes
vásculo-nervosos (15). Alguns autores (40) obtiveram cifras de potência de
32% quando os dois feixes eram conservados, de 13% quando apenas um era
conservado e de 1% quando nenhum era preservado.
Avaliamos 167 doentes em inquérito pessoal e verificamos que 86.8%
dos doentes eram potentes antes da intervenção. Porém, após intervenção,
apenas 37.9%. se encontravam potentes, valor similar ao referido por muitos
autores (40). Muitos dos doentes considerados impotentes retomaram
actividade sexual com ajuda de vários métodos, nomedamente o uso de
aparelhos de vácuo, injecção intracavernosa de prostaglandinas
ou
admistração oral de sildenafil (Viagra).
Preparação e Seguimento Pós-operatório
Obtemos consentimento informado por escrito. História clínica e
exame físico. Transfusão de sangue de 2 unidades de preferência
autotransfusão. Exames complementares de diagnóstico: hemograma,
ionograma, estudo da coagulação, creatinina, glicose, exame de urina, ECG
e Rx tórax. Na véspera: Consultas de especialidade em se necessário.
Preparação intestinal com enemas de limpeza, Flagyl EV 250 mg-12/12h;
Dimicina 18.3mg- 8/8h). No dia da intervenção: colocação de meias
elásticas e algaliação com Foley 18. Medicação anticoagulante (Fraxiparina
s/c 20 mg). Dieta 0. Cefalosporinas de 3ª geração. Anestesia Epidural e
Anestesia Geral.
No seguimentos pós-operatório TR e determinações séricas de PSA: 4
a 6 semanas após a intervenção e posteriormente cada 3 meses nos dois
primeiros anos e bianualmente nos tres anos seguintes e anualmente depois.
No caso de recorrência USTR e eventual biopsia de área suspeita. A
elevação de PSA, persistentemente acima de 0.2 ng/ml, traduz recidiva local
ou sistémica e vários estudos têm sido feitos no sentido de avaliar este sinal.
Por exemplo os doentes com progressão metastática apresentam um
doubling time médio de 4.3 meses contra 11.7 meses nos doentes com
progressão local (29). A confirmação da recidiva local é importante para
decidir da aplicação de tratamento adjuvante hormonal ou radioterapia e
pode ser feita por USTR e biopsia. A confirmação de doença sistémica pode
ser tentada pela cintigrafia óssea. Valores de PSA inferiores a 0.2 ng/ml não
são valorizados pois podem dever-se a produção secundária, por
remanescente uracal, glândulas uretrais ou anais (42).
Comentários e Conclusões
O maior obstáculo ao sucesso da PR consiste na incapacidade de
avaliação clínica do carcinoma da próstata realmente localizado. Mesmo
com os meios mais actuais e sofisticados para detectar extensão
extracapsular da doença a probabilidade de erro persiste em alguns casos
(43).
Não existe uma orientação standard precisa para o tratamento do
cancro localizado da próstata
(44). O carcinoma intracapsular, se
clinicamente insignificante, doentes idosos e/ou com grave co-morbilidade
associada podem ser sujeitos a atitude expectante. Para a maioria dos
doentes, porém a PR oferece a maior probabilidade de cura de cura. A
evolução do tratamento com RT é menos previsível do que o tratamento
cirúrgico (44).
São candidatos a PR os indíviduos com carcinomas da próstata
clinicamente localizados com uma esperança média de vida superior a 10
anos. Porém é controverso o nível de PSA considerado como valor limite de
inclusão. Inicialmente admitimos doentes com valor de PSA até 50 ng/ml
mas progressivamente fomos diminuindo esse valor como critério de
admisão. A diminuição do valor limite melhora os resultados da PR mas por
outro lado pode negar a cura a uma percentagem não desprezível de
doentes. Tentamos avaliar, na nossa experiência, o valor máximo do PSA
que fosse aceitável em termos de probabilidade de cura e risco de recidiva.
Assim, distribuimos as percentagem de estádios não localizados (pT3 e pN+)
por grupos de PSA (Fig. 17) e verificamos que o risco de encontrar um pT3
existe mesmo com valores mínimos de PSA ( grupo PSA 0-4 ng/ml)
embora seja proporcional ao valor do PSA. O risco de pN+, é pequeno para
valores de PSA até 20 ng/ml, subindo ligeiramente até 40 ng/ml tornamdose significativo para valores acima de 40 gn/ml. Nos doentes com níveis de
PSA sérico pré-operatório compreendido 0-20 ng/ml obtivemos uma
percentagem de SLR, aos 5 anos, de 80.6%; nos doentes com níveis de PSA
sérico pré-operatório entre 20-50 ng/ml obtivemos uma percentagem de SLR
de 50.5%.
Em conclusão, na selecção de candidatos à PR deve ser pesada a
probabilidade de cura e o risco de recidiva e deve ser o próprio doente a
tomar uma opção depois de convenientemente informado (consentimento
informado do doente).
A evolução lenta mas progressiva do carcinoma da próstata exije um
tempo de seguimento pós operatório longo, habitualmente considerado
superior a 10 anos, para se tirarem conclusões em termos de SE e de SLR.
Embora o tempo de seguimento da nossa casuística seja reduzido e impeça o
cálculo actuarial para 10 anos, e para menos tempo, em alguns casos, por
número insuficiente de doentes, quando comparamos os nossos resultados
com séries similares em tempo de seguimento e número de doentes
verificamos haver concordância. Confirmamos a segurança e reduzida
morbilidade da PR.
A probabilidade de SLR, aos 3 e 5 anos, obtida por cálculo actuarial
na totalidade dos doentes, por ser similar à de outros centros de referência
académica mundial, permite concluir que na nossa experiência PR é eficaz
no controlo da doença.
Na avaliação da possibilidade de doença localmente avançada a
graduação de Gleason obtida na peça não tem interesse por ser um dado
obtido posteriormente, mas permite estimativa com o valor da biopsia: o
PSA tem aqui um valor predictivo imortante. Na avaliação da probabilidade
de recidiva o estádio patológico tem valor quando revela tratar-se de pT2 ou
pN+ mas perde valor nos casos de pT3 (p > 0.5); a graduação histológica e o
PSA têm valor predictivo forte. Em casos de risco elevado de insucesso o
doente deve ser convenientemento informado e decidir do tipo de tratamento
que deseja.
Nos doentes com doença localmente avançada (pT3) a SLR é
provavelmente dependente do grau histológico. O tratamento cm RT
adjuvante precoce é questionável e necessita de estudos aleatorizados.
Contudo os resultados têm mostrado que o conceito de incurabilidade dos
pT3 é cada vez mais controverso.
Referências
1. Damber JE, Prostate cancer: epidemiology and risk factors. Current
Opinion 1998; 8:375-380
2. Internet, www.nci.nih.gov//NCI)
3. Dikman GA, Debruyne FMJ, Epidemiology of prostate cancer. Eur
Urol, 1996; 30: 281-295
4. Ekman P, Adolfsson J, Gronenberg H, The natural history of prostate
Cancer. In: Prostate Cancer (Kaisary AV, Murphy GP, Denis L,
Griffiths K, ed). London, Martin Dunitz Ltd 1999, pp 1-16
5. Schoreder FH, Kranse R, Rietbergen J, Hoedemaeker R, Kirkel W,
and members of the ERSPC, section Rotterdam, The european
randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC): An
update. Eur Urol 1999; 35: 539-543
6. Whitemore WF, Warner JA, Thompson IM, Expectant management
of localized prostatic cancer. Cancer 1991; 67: 1091-1096
7. Johansson JE, Adami HO, Anderson SO, Bergstrom R, Holmberg L,
Krusemo UB, High 10-years survival rate inpatients with early,
untreated prostatic cancer. JAMA 1992; 267: 2191-2196
8. Catalona WJ, Expectant management, Editorial: expectant
management and the natural history of localized prostate cancer. J
Urol, 1994; 152: 1751-1752
9. Aus G, Prostate cancer: mortality and morbidity after non-curative
treatment with aspects on diagnosis and treatment. Scand J Urol,
1994; 167: 1-41
10. Albertsen PC, Fryback DG, Storer BE, Kolon TF, Fine J, Long-term
survival among men with conservatively treated localized prostate
cancer. JAMA, 1995; 274: 626-631
11. Jonler M, Nielsen OS, Wolf H, Urinary symptoms, potency, and
quality of life in patients with localized prostate cancer followed up
with deferred treatment. Urology, 1998; 52: 1055-1063
12. Richie JP, Blasko JC, Carrol PR, Catalona WJ, D’Amico A,
Treatment of localized prostate cancer: difficult choices in the land of
plenty. Contemporary Urology, 1998; 10: 26-47
13. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K,
Broderick GA, Tomaszewsky JE, Renshaw AA, Kaplan I, Beard CJ,
Wein A, Bichemical outcome after radical prostatectomy, external
radiation therapy, or interstitial rdiation therapy fot clinically localized
prostate cancer. JAMA 1998; 280: 969-974
14. Dillioglugil O, Miles BJ, Scardino PT, Current controversies in the
management of localized prostate cancer. Eur Urol 1995; 28: 85-101
15. Eastham JA, Scardino PT, Radical Prostatectomy. In Campbell’s
Urology 7th Ed. (Patrick C Walsh, Alan B Retik, E Darracott
Vaughan, Alan J Wein, eds). Chap 85, pp 2547-2564. WB Saunders
Company
16. Pederson KV, Localized carcinoma of the prostate, Linkoping
University Medical Dissertations Nº 377, 1993, Department of
Urology, Linkoping University, Sweden
17. Vashi AR, Oesterling J E, Anatomic radical retropubic
prostatectomy: indications and technique. In: Surgery of the Prostate
(Martin I Resnick, Ian M Thompson, eds). Chap 6 pp 85-108.
Churchill Livingstone Inc., 1998
18. Walsh PC, Mostwin JL, Radical Prostatectomy
and
Cystoprostatectomy with Preservation of Potency. Results Using a
New Nervesparing Technique. British J Urol 1984; 56: 649-697
19. Walsh PC, Anatomic radical retropubic prostatectomy. In Campbell’s
Urology 7th Ed. (Patrick C. Walsh, Alan B Retick, E Darracott
Vaughan, Alan J Wein, eds). Chap 86, pp 2565-2588. WB Saunders
Company
20. American Joint Committee on Cancer: Genitourinary cancer, prostate.
In: Manual for staging of cancer 4th Ed. (Beahrs OH, Henson DE,
Hutter RV, Kennedy BJ, eds.). Pp 181-183. Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1992
21. Gleason DF. Classification of prostate carcinoma. Cancer Chemother
Rev 1996; 50: 125-128
22. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ, Myers RP, Barret
DM, Long-term results after radical prostatectomy for clinically
localized(stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994; 152: 18501857
23. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI, Cancer control and quality of life
folowing anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10
years. J Urol 1994; 152: 1831-1836
24. Catalona WJ, Smith D, 5-year recurrence rates after anatomical
radical retropubic prostatecomy for prostate cancer. J Urol 1994; 152:
1837-1842
25. Dillioglugil O, Leibman BD, Kattan MW, Seale-Hawkins C, Wheeler
TM, Scardino PT, Hazar rates for progression after radical
prostatectomy for clinically localized prostate cancer. Urology 1997;
50:93-99
26. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW, Epstein JI,
Walsh PC, The use of prostate specific antigen, clinical stage and
Gleason score to predict pathological stage in men with localized
prostate cancer. J Urol 1993; 150: 110-114
27. Lerner SE, Blute ML, Bergstralh EJ, Bostwick DG, Eickolt JT,
Zincke H, Analysis of risk factors for progression in patients with
pathologically confined prostate cancers after radical retropubic
prostatectomy. J Urol 1996; 156: 137-143
28. Smitt M, Heltzrl M, The results of radical prostatectomy at a
community Hospital during the prostate specific antigen era. Cancer
1996; 77: 928-933
29. Trapasso JG, deKernion JB, Smith RB, Dorey F, The incidence and
significance of detectable levels of serum prostate specific antigen
after radical prostatectomy. J Urol 1994; 152: 1821-1825
30. Ravery V, Boccon-Gibod, Meulemans A, Toublanc M, BocconGibod L, Predictive value of pathological features for progression
after radical prostatectomy. Eur Urol 1994; 26: 197-201
31. D´Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Schnall M,
Tomaszewski JE, Wein A, A multivariate analysis of clinical and
pathological factors that predict for prostate specific antigen faillure
after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1995; 154: 131138
32. Stein A, deKernion JB, Smith RR, Dorey F, Patel H, Prostate specific
antigen lvels after radical prostatectomy in patients with organ
confined and locally extensive prostate cancer. J Urol 1992; 147: 942946
33. Kupellian P, Kather J, Levin H, Zippe C, Klein E, Correlation of
clinical and pathologic factors with rizing prostate-specific antigen
profiles after radical prostatectomy alone for clinically localized
prostate cancer. Urology 1996; 49: 249-260
34. Ouden D, Hop WC, Schroder FH, Progression in and survival of
patients with locally advanced prostate cancer (T3) treated with
radical prostatectomy as monotherapy. J Urol 1998; 160: 1392-1397
35. Gerber GS, Thisted RA, Chodak GW, Schroder FH, Frohmuller
HGW, Scardino PT, Paulson DF, Middleton AW, Rukstalis DB,
Smith JA, Ohori M, Theiss M, Schellhammer PF, Results of radical
prostatectomy in men with lovally advanced prostate cancer: multiinstitutional pooled analysis. Eur Urol 1997; 32: 385-390
36. Valicenti RK, Gomella LG, Ismail M, Mulholland SG, Peterson O,
Corn B, NewschafferCJ, The efficacy of early adjuvant radiation
theraphy for pT3N0 prostate cancer: a matched-pair analysis (Abstract
1303). J Urol 1999; 161: 337
37. Montie J, Follow-up after radical prostatectomy or radiationtherapy
for prostate cancer. Urol Clin North Am 1994; 21: 673-676
38. Scardino PT, Wheeler TM, Kattan MW, Is cure of prostate cancer
possible in those whom it is necessary ? In: Renal, bladder and
prostate cancer: an update (Karl H. Kurth, Gerald H. Mickish and
Fritz H Schroeder eds ). Chap 16 pp. 131-137. The Parthenon
Publishing Group, 1999
39. Epstein JI, Pound CR, Parin AW, Walsh PC, Disease progression
following radical prostatectomy in men with Gleason score 7 tumor. J
Urol 1998; 160: 97-101
40. Cespedes RD, Swanson DA, Complications of radical prostatectomy
In: Surgery of Prostate (Martin I. Resnick, Ian M. Thompson eds).
Chap 9, pp 181-195: Churchill Livingston, 1998
41. W Tomshi, G Suster, W Holtl, Bladder neck strictures after radical
prostatectomy: still an unsolved problem. British J Urol 1998; 81:
823-826
42. Flanigan RC, Pierpaoli S, Follow-up Care. In: Surgery of Prostate
(Martin I. Resnick, Ian M. Thompson eds). Chap 10, pp 197-205:
Churchill Livingston, 1998
43. Perroti M, Pantuck A, Rabbani F, Israeli R Weis RE, Review of
staging modalities in clinically localized prostate cancer. Urology,
1999; 54:208-214
44. Altwein JE, Therapeutic options in localized defined or advanced
prostate cancer. Eur Urol, 1999; 35 (suppl 1): 9-16