Câncer da próstata de baixo risco Indicação de seguimento ativo
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Screening no Câncer de Próstata: deve ser recomendado de rotina para os homens entre 50 e 70 anos? Aguinaldo Nardi São Paulo – Março 2012 CÂNCER DE PRÓSTATA Câncer mais comum em homens, exceto pele Segunda causa de morte por câncer em homens 1 a cada 6 homens terá CaP durante sua vida 1 a cada 36 homens morrerá da doenca American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2010.Atlanta, GA CaP em 2012 EUA BRASIL População Masculina 154.264.615 * 93.390.532 ** Casos novos 241.740 (15,67%) 60.180 (6,44%) Óbitos 28.170 11.955 *** Sem diag 2,2 milhões ? * Fonte: pt.worldstat.info/North_America/United_States_of_America ** Fonte: IBGE Censo 2010 *** 2010 Siegel R et al. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012 Estimativa 2012 - Incidência de Câncer no Brasil.INCa, 2011 Benefícios do rastreamento com PSA Diminuição anual de 4% na mortalidade por CaP entre 1994 e 2008 Siegel R et al. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012 Benefícios aparentes do rastreamento com PSA Doença clínica órgão-confinada 60% → 90% Doença patológica órgão-confinada 33%→ 80% Linfonodos + 25% → 3% Metástate ao diagnóstico 25% (1980) → 4% 2002 Migração de estadio > 85% T1c Etzioni R, Gulati R, Falcon S, Penson DF. Med Decis Making. 2008;28(3):323-331. ERSPC Prostate Cancer Cases Prostate Cancer Cases 6963 (9.6%) Had prostate cancer 5396 (6.0%) Had prostate cancer Risk-Group Distribution Risk-Group Distribution 515 (7.4%) Were at high risk 673 (12.5%) Were at high risk 180 (2.6%) Had M1 or PSA >100 ng/ml 424 (7.9%) Had M1 or PSA >100 ng/ml REDUÇÃO RELATIVA DE 29% - ÓBITOS CaP 13,917 299 189 110 Died from any cause (0.4%) Died from prostate cancer Died in yr 1-9 Died in yr 10 or late 17,256 462 274 188 Died from any cause (0.4%) Died from prostate cancer Died in yr 1-9 Died in yr 10 or late REDUÇÃO RELATIVA DE 38% - ÓBITOS CaP DURANTE O 100 e 110 ANOS NNT - 31 ERSPC 2009 214 mortes por câncer da próstata no grupo do rastreamento 326 mortes por câncer da próstata no grupo controle HR 0.80 (95% CI, 0.65 to 0.98; P = 0.04) Schroeder et al NEJM 360: 1310, 2009 ERSPC 2012 Lancet Oncol 2010; 11: 725-32 GÖTEBORG TRIAL 20.000 homens - 14 anos de seguimento – subgrupo ERSPC. CaP diagnosticado em 8,2% pacientes no grupo rastreado e 12,7% no grupo controle. Óbitos relacionados ao CaP foram mais comuns no grupo controle – 44% (RR = 0,66; 95% CI = 0.28-0,06). Diferença absoluta entre os grupos foi de 0,4%, traduzindo em 12 o número necessários de homens portadores de CaP tratados para prevenir um óbito por CaP. ( 95% CI = 0.17-0,64). Não houve diferença estatística significante entre os grupos quando se considera todas as causas de óbitos GÖTEBORG TRIAL J Natl Cancer Inst. 2012 Jan 18;104(2):125-132 Randomized 76 685 Allocated to Intervention arm 38 340 Allocated to Control arm 38 345 Outcome: Prostate cancer during 13 years of follow-up 4250 Outcome: Prostate cancer during 13 years of follow-up 3815 Outcome: Death from prostate cancer during 13 years of follow-up 158 Outcome: Death from prostate cancer during 13 years of follow-up 145 Resultados Câncer de próstata foi diagnosticado em 4250 pacientes no grupo rastreado e 3815 no grupo controle, aumento relativo de 12% (RR = 1,12, 95% CI = 1,07 – 1,17). Ocorreram no período 303 mortes relacionados ao CaP, sendo 158 no grupo rastreado e 145 no grupo controle, não havendo diferença estatística significante entre os grupos (RR = 1,09, 95% CI = 0,87 – 1,36). Análise Crítica Não representa uma comparação entre grupos rastreados e não rastreados, mas sim entre um grupo com rastreamento sistemático (com intervalos fixos pré-determinados) e oportunista (frequência definida pelo paciente e o médico). Análise Crítica Não representa uma comparação entre grupos rastreados e não rastreados, mas sim entre um grupo com rastreamento sistemático (com intervalos fixos pré-determinados) e oportunista (frequência definida pelo paciente e o médico). Análise Crítica 45% dos pacientes do estudo já haviam sido avaliados por dosagens de PSA ou toque retal (40% no grupo controle). 52% dos pacientes do grupo controle realizarem dosagens de PSA no decorrer do estudo, em intervalos variáveis. J Clin Oncol 2011;29:355-61 Objetivo: avaliar a associação entre comorbidades e mortalidade específica por CaP – PCLO Grupo mais jovem Homens sem comorbidade (ou mínima) – 26.175 (35,7%) Risco de óbito por CaP: Interv – 0,17% Control – 0,31% p = 0,03 J Clin Oncol 2011;29:355-61 J Clin Oncol 2011;29:355-61 Todo homem diagnosticado com CaP deve ser submetido a tratamento radical? Vigilância Ativa – Active Surveillance 6-8 % CaP anteriormente 22 – 50% CaP hoje 70% mantidos em protocolo de observação sem tratamento radical Minimização dos efeitos colaterais da terapia radical L. Klotz, L. Zhang, A. Lam et al. J Clin Oncol, 28, 2010 Miocinovic R, Klein EA, Stephenson AJ, et al. Urology, 77, 2011. O tratamento modifica a história natural do câncer da próstata diagnosticado precocemente? Sim - estudo SPCG-4 Estudo SPCG- 4: Mortalidade por câncer da próstata após 15 anos Bill-Axelson et al. NEJN 2011 364 (18):1708 Custos estimados do rastreamento com PSA no Brasil População brasileira: 190.755.799 milhões 14.002.439 são homens entre 50-70 anos IBGE 2010 1 único teste de PSA (Adolfo Lutz) a R$30 cada X 14 milhões = R$ 420 milhões ± 20% com PSA alterado: biópsia (Sinasa) a R$370 X 2.8 milhões = R$1,036 bilhão ± 20% com câncer da próstata: 1 mapeamento ósseo (AMB) a R$50 X 0.56 milhão = R$ 28 milhões ± 80% com câncer da próstata localizado: prostatectomia radical (AMB) a R$716 X 0.45 milhão = R$ 321 milhões Custos estimados do rastreamento populacional do câncer da próstata gastos totais por ano somando tudo = ≈ R$ 1,805 bilhão orçamento do ministério da saúde: • ≈ R$ 91,7 bilhões cenário: ≈ 2% do orçamento da saúde Fonte: IBGE , Ministério da Saúde Screening no Câncer de Próstata: deve ser recomendado de rotina para os homens entre 50 e 70 anos?
