Planejamento do tratamento em radioterapia

Planejamento do
tratamento em
radioterapia
Introdução
• Radioterapia é feita geralmente com
mais de um campo de tratamento para
entregar uma dose uniforme de
radiação ao volume alvo e poupar ao
máximo o tecido sadio ao redor
• ICRU 50 recomenda uma uniformidade
de dose de +7% e -5% em relação ao
ponto de prescrição de dose
Técnicas de tratamento
• SSD: distância da fonte a superfície é mantida constante
para todos os feixes
100cm
100cm
100cm
Campo Anterior
Campo Lateral
Técnicas de tratamento
• SAD: distância da fonte ao isocentro é mantida constante
para todos os feixes
100cm
100cm
100cm
Campo Anterior
Campo Lateral
Campo Posterior
Definição dos volumes de tratamento
• É um pré-requisito para o
planejamento 3D e para o registro
das doses
• ICRU 50 e 62 definem os volumes
necessários para o planejamento do
tratamento e fornecem uma base
para comparação dos resultados
dos tratamentos
Gross tumor volume (GTV)
• The Gross Tumour Volume (GTV) is the gross palpable or
visible/demonstrable extent and location of malignant growth
• É normalmente definido com base em exames de imagem (CT,
MRI, ultrassom…) e no exame clínico
• Pode não ser definido
• Razões para se descrever e reportar o GTV:
• Este volume é usado para estadiamento do tumor
• Uma dose adequada de radiação deve ser entregue pelo menos a este
volume para o controle tumoral
• A mudança no seu volume é uma forma de se avaliar a resposta
tumoral
Clinical target volume (CTV)
• The clinical target volume (CTV) is the tissue volume that
contains a demonstrable GTV and/or sub-clinical
microscopic malignant disease, which has to be eliminated.
This volume thus has to be treated adequately in order to
achieve the aim of therapy, cure or palliation
• Envolve o GTV e a região com “doença subclínica”
• A doença subclínica pode estar separada do tumor original (ex:
mama)
• É geralmente determinado pela adiação de uma margem
ao redor do GTV (ex: CTV = GTV + 1cm de margem), mas
pode ser igual ao GTV (ex: próstata)
CTV
• Até agora a definição dos volumes e cálculos da dose foi
feita de maneira estática
• Na prática, devemos considerar:
• Incertezas no posicionamento, tamanho e formato dos volumes
definidos
• Incertezas na orientação dos feixes e posicionamento do paciente
em relação a ele
• Isto é feito com base na adição de margens ao redor do CTV
para garantir que mesmo com estas incertezas ele receba a
dose necessária
Internal Target Volume (ITV)
• Uma margem interna deve ser adicionada ao CTV para
compensar movimentos fisiológicos e variações em seu
tamanho, formato e posicionamento
• Esta margem pode ser assimétrica em relação ao CTV
• É resultado da respiração, preenchimento do órgão,
deglutição, batimento cardíco....
• ITV = CTV + margem interna
Margens de setup
• Considera incertezas no posicionamento do paciente e
alinhamento dos feixes durante o tratamento
• Pode ser diferente para cada instituição
• Depende o acessório usado para imobilização do
paciente
• Do controle de qualidade da instituição
• Da habilidade e experiência dos técnicos
• Da tecnologia usada para correção de posicionamento
Planning target volume (PTV)
• The planning target volume (PTV) is a geometrical concept,
and it is defined to select appropriate beam arrangements,
taking into consideration the net effect of all possible
geometrical variations, in order to ensure that the
prescribed dose is actually absorbed in the CTV
• PTV = CTV + combinação da margem interna + setup
• É uma responsabilidade do médico e do físico
• Não inclui margens para características dosimétricas do
feixe de radiação (ex: penumbra ou buildup)
Penumbra
• Deve ser considerada na seleção do campo de tratamento
Ex: Variação posicionamento próstata
durante radioterapia
kvCT superimposed with kvCBCT contours showing variation in
bladder and rectal volumes for a patient over a 9-week period
Treated Volume
• The treated volume is the tissue volume that (according to
the apporved treatment plan) is planned to receive at least
a dose selected and specified by the radiation oncology
team as being appropriate to achieve the purpose of the
treatment
• É o volume englobado pela isodose de prescrição do
tratamento
• O volume tratado, que recebe a dose de prescrição, é
geralmente maior que o volume do PTV devido a
limitações das técnicas de irradiação
Irradiated Volume
• Is the tissue volume that receives a dose that is
considered significant in relation to normal tissue
tolerance
• Depende da técnica de tratamento usada
• Aumenta com o aumento do número de campos de
tratamento
• Depende da responsabilidade da equipe para
selecionar a melhor opção para o tratamento
Organs at risk (OR)
• Are normal tissues whose radiation sensitivity may
significantly influence treatment planning and/or
prescribed doses
• Podem exigir uma mudança no arranjo de campos
usados para o tratamento ou até uma mudança na dose
final
• Requerem especial atenção quando OR com baixa
tolerância de dose estão posicionados ao lado das
regiões de tratamento (Ex: cristalino em tratamento de
nasofaringe)
Planning Organ at Risk Volume (PRV)
• Tem o mesmo significado que o PTV tem para o CTV
• Adiciona uma margem ao OR para garantir que qualquer
movimento do OR durante o tratamento seja
considerado
Volumes de tratamento
Acrescentando os OR
Planejamento Convencional ou 2D
• Simulação do tratamento
• Definição do posicionamento do paciente
• Definição dos campos de tratamento
• Na técnica isocêntrica: definição do isocentro do tratamento
(imagens de raiox-X simulador ou AL) e dos blocos de proteção
• Aquisição das dimensões dos pacientes
• DAP
• DLL
• Contorno do paciente
Acessórios de Imobilização
• Apoio para os pés
• Apoio para as pernas
Acessórios de Imobilização
• Máscara termoplástica
Acessórios de Imobilização
Acessórios de Imobilização
• Colchão moldado à vácuo
Acessórios de Imobilização
• Base T
Acessórios de Imobilização
• Rampa de mama
Definição dos campos de tratamento
• Localização é o procedimento inicial do tratamento para
delineamento do alvo em relação à marcas externas
Definição dos campos de tratamento
Contornos para planejamento 2D
• Devem ser feitos com o paciente na posição de tratamento
e com marcas rastreáveis ao posicionamento
Distribuição de isodoses
Campos paralelos e opostos
3 campos
4 campos – técnica “box”
4 campos – técnica “X”
Radioterapia em arco
Correções de curvas de isodose para
irregularidades de superfície
Correção de inomogeneidades
Outros recursos...
• Bólus
Experimento de hoje:
Descrever como seria realizado o tratamento
dos “pacientes” submetidos aos
planejamentos seguintes, desde o
posicionamento até o cálculo das unidades
monitoras
Planejamento 1: Coluna cervical / torácica
• Paciente em decúbito ventral
• Dose 10 frações de 300cGy
em campo campo único
• Setup SSD
• Profundidade do tumor =
3cm
Planejamento 2: Coluna cervical / torácica
• Paciente em decúbito ventral
• Dose 10 frações de 300cGy
• 2 campos (anterior e
posterior, peso maior pelo
posterior 2:1)
• Setup SAD
• SSD posterior = 97 cm
• SSD anterior = 93 cm
Planejamento 3: Crânio total
• Paciente em decúbito dorsal
• Dose 20 frações de 200cGy
• 2 campos (lateral direito e
lateral esquerdo)
• Setup SAD
• SSD lateral direito = 92 cm
• SSD lateral esquerdo = 93 cm
Planejamento 4: Próstata
• Paciente em decúbito dorsal
• Dose 50Gy em 25 frações
• 4 campos de tratamento (ant, post, LE e LD), pesos iguais, isodose 95%
e setup SAD
• DAP = 20cm, SSD anterior = 92
• DLL = 30cmm, SSD lateral esquerdo = 85
Planejamento 5 – mama
• Dose 28 frações de 180cGy
• Campos tangentes ao tórax,
paralelos e opostos:
• tangente interno: gantry 310
• Tangente externo: gantry 130
• Pesos iguais
• Filtro de 30º nos dois campos
• Setup SAD
• SSD tangente interno = 90 cm
• SSD tangente externo = 91 cm