Imagem da Semana: Radiografia simples do abdômen - Unimed-BH

Imagem da Semana: Radiografia simples do abdômen
Imagem 01. Radiografia simples do abdômen, incidência anteroposterior (AP), paciente em decúbito dorsal.
Paciente gênero masculino, 86 anos, natural de Carmésia-MG, comparece ao pronto
atendimento com queixa de dor abdominal periumbilical de forte intensidade com piora
progressiva nas últimas horas. Refere náuseas, sem vômitos. Relata constipação crônica, há
aproximadamente dez anos, e emagrecimento de aproximadamente 5 kg no último ano. Ao
exame: paciente orientado, eupneico, afebril; abdome distendido, com ruídos hidroaéreos
aumentados, timpânico, doloroso e presença de fecaloma palpável ao toque retal.
Com base na história clínica e na imagem exibida, qual a melhor hipótese
diagnóstica:
a)
b)
c)
d)
Carcinoma colorretal
Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda)
Megacólon Chagásico
Volvo de sigmoide
Análise da imagem
Imagem 01. Radiografia simples do abdômen, incidência anteroposterior (AP), em decúbito dorsal. Presença
de distensão gasosa global do intestino grosso condicionando indefinição dos limites das haustrações colônicas
(setas).
Notar ainda presença de calcificações arredondadas pélvicas compatíveis com natureza linfonodal residual.
Calcificações ateromatosas em artérias ilíacas, notando-se indícios de dilatação segmentar da artéria ilíaca
comum esquerda. Alterações degenerativas na coluna torácica inferior e lombar – espondiloartrose.
Diagnóstico
O quadro de obstrução intestinal aguda em paciente proveniente de área endêmica para tripanossomíase,
associado à constipação intestinal crônica e à dilatação do cólon descendente, sigmoide e reto são fortemente
sugestivos de megacólon chagásico.
No idoso com sintomas obstrutivos, a hipótese de carcinoma colorretal (CCR) deve ser aventada.
Manifesta-se com anemia, melena ou hematoquezia, dor abdominal, alteração do hábito intestinal, tenesmo e
emagrecimento. Também pode se apresentar com padrão obstrutivo, o que ocorre, sobretudo nos tumores que
circundam o intestino, aparecendo radiograficamente como lesões constritivas anulares. Este diagnóstico é
menos provável considerando-se o caráter crônico da constipação e ausência de sinais de alarme.
A síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda) é caracterizada por um quadro de obstrução
intestinal associado à imagem de dilatação acentuada do ceco e cólon ascendente na ausência de uma lesão
mecânica intraluminar. É mais frequente em homens acima de 60 anos e associada a trauma, infecção,
distúrbios neurológicos, cirurgia ou quimioterapia.
O volvo de sigmoide também se apresenta como obstrução intestinal aguda, com achados radiológicos
típicos: alça intestinal dilatada e sem haustrações, sinal do “U” invertido - com dilatação à montante e ausência
de ar no reto. O enema opaco na área de torção mostra o sinal do “bico de pássaro. Cerca de 15% dos casos de
megacólon chagásico complicam-se com volvo.
Discussão do caso
A doença de Chagas (DC) é uma infecção causada pelo Trypanosoma cruzi que, no passado, teve sua
transmissão ao homem majoritariamente realizada pelo triatomíneo hematófago. No entanto, em função das
estratégias empreendidas para a eliminação doT.infestans, a transmissão vetorial da DC e por consequência a
transmissão congênita e transfusional, foram drasticamente reduzidas. Na atualidade, a DC tem demonstrado
grande capacidade de transmissão por via oral através de alimentos contaminados, nesses casos a doença se
manifesta como quadros agudos graves e de grande letalidade, na forma de microepidemias.
Na forma clássica, por transmissão vetorial, após período de incubação segue-se uma fase aguda que pode ser
sintomática, principalmente em crianças, ou assintomática na maioria dos casos. Há, então, uma queda da
parasitemia, marcando o início da fase crônica, que pode cursar de modo assintomático ou evoluir,
insidiosamente, para as formas cardíaca ou digestiva da DC.
O megacólon chagásico é a forma mais comum de megacólon adquirido e acomete indivíduos entre 30 e 60
anos, ocorrendo décadas após a fase aguda. O diagnóstico é tardio, uma vez que a instalação dos distúrbios
funcionais ocorre lentamente.
O termo megacólon designa uma dilatação colônica acompanhada ou não de aumento do comprimento, sem a
presença de obstáculo mecânico à jusante. Na doença de Chagas, o megacólon é decorrente da lesão dos plexos
mientéricos e diminuição dos neurônios mientéricos causada pelo Trypanosoma cruzi. A falta de relaxamento
esfincteriana após a contração retal funciona como obstáculo à passagem do bolo fecal, conduzindo a quadros
de obstipação crônica e progressiva com formação de fecalomas. O diagnóstico é realizado a partir da suspeição
clínico-epidemiológica e confirmação sorológica por dois métodos distintos. O enema opaco é o exame de
maior importância no diagnóstico da doença e programação cirúrgica, não devendo, entretanto, ser realizado
na vigência de um quadro obstrutivo agudo. Nestes casos, a radiografia simples de abdome é de grande
utilidade.
O tratamento antiparasitário é pouco eficaz na fase crônica da DC, sendo adotadas medidas de suporte, como
uso de clisteres e medicamentos que favorecem a exoneração intestinal. O tratamento mais efetivo é cirúrgico,
sendo mais utilizada a técnica de Duhamel. No entanto, mesmo com a cirurgia não há cura, visto que restará
doença microscópica nos segmentos colorretais remanescentes. O objetivo do tratamento cirúrgico é paliativo,
visando tratar a constipação intestinal e evitar as complicações como fecaloma e o volvo de sigmoide, que
podem evoluir para a perfuração e peritonite fecal.
Aspectos relevantes
- O diagnóstico do megacólon chagásico pode ser feito pelo relato de constipação de longa data em indivíduos
procedentes de zonas endêmicas, a sorologia é positiva em 95% dos casos.
- Radiografia simples do abdome mostra cólon dilatado e redundante com haustrações diminuídas, e o enema
opaco revela dilatação do reto e sigmoide, endossando o diagnóstico.
- O sigmoide dilatado e alongado favorece a ocorrência de volvo do sigmoide. O fecaloma é a complicação mais
frequente e pode ocasionar obstrução intestinal aguda.
- Quando da formação de fecalomas, esses podem ser visualizados como formação heterogênea na luz colônica,
com padrão radiológico denominado “miolo de pão”.
- O tratamento do megacólon é cirúrgico, embora apresente caráter paliativo, visando tratar a constipação e
evitar os quadros de obstrução intestinal aguda.
Referências
- Rodrigues JJG, Machado MCC, Rasslan S. Clínica Cirúrgica. 1ª Ed. São Paulo: Manole, 2012
- Speranzini MB, Deutsch CR, Yagi OK. Manual de diagnóstico e tratamento para o Residente de Cirurgia. 1ª
Ed.São Paulo: Atheneu, 2013.
- Hodin RA. Sigmoid volvulus. In: UptoDate, LaMont JT (Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2014.
- Camilleri M. Acute colonic pseudo–obstruction (Olgilvies´s Syndrome). In: UpToDate, Talley NJ (Ed),
UpToDate, Whatham, MA, 2014.
- Ahnen DJ, Macrae FA, Bendell J. Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal câncer. In:
UpToDate, Tanabe KK (Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2014.
- Velez, RL. Gastrointestinal Chagas Disease. In: UpToDate, Weller PF(Ed), UpToDate, Whatham, MA, 2014.
- Figueirêdo SS, Carvalho TN, Nóbrega BB, Ribeiro FAS, Teixeira KISS, Ximenes CA. Caracterização
radiográfica das manifestações esofagogastrointestinais da Doença de Chagas.Radiologia Brasileira.2002
[acesso em 2014]; 35(5). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842002000500009
Responsáveis
Amanda Marcos de Oliveira, acadêmica do 9° período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: amanda.marcos.oliveira[arroba]gmail.com
Renato Gomes Campanati, acadêmico 11° período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: campanati[arroba]ufmg.br
Orientadora
Beatriz Deotti e Silva Rodriguez, coloproctologista, professora do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.
E-mail: bardesiro[arroba]terra.com.br
José Nelson Mendes Vieira, radiologista, professor adjunto do Departamento de Anatomia e Imagem da FMUFMG.
E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com
Revisores
Ana Júlia Furbino Dias Bicalho, Ana Luiza Mattos Tavares, Júlia Petrocchi e Marina Bernardes Leão, Janaína
Chaves, Letícia Horta.