megacólon chagásico

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MEGACÓLON CHAGÁSICO
Dr. Mário Pantaroto
O termo megacólon é utilizado para designar qualquer dilatação do colo.
Diz-se megacólon idiopático, para os casos de origem desconhecida. O
megacólon congênito está associado à doença de Hirschsprung e o megacólon
chagásico está relacionado à doença de Chagas.
Caracteriza-se o megacólon orgânico pela estase intestinal de fezes,
dilatação, alongamento e hipertrofia das camadas musculares, na ausência de um
obstáculo mecânico ao fluxo de esvaziamento do intestino. Ocorre em decorrência
da destruição dos plexos mioentéricos em graus variáveis, sendo que a região
mais acometida é a do cólon sigmóide.
ETIOLOGIA/FISIOPATOGENIA
Os fatores patogênicos são interpretados como seqüelas de lesões do
sistema nervoso autônomo mioentético (plexos de Meissner e Auebach) onde a
denervação é responsável pelas alterações funcionais.
No megacólon chagásico, a destruição neural causada pela infecção pelo
Trypanosoma cruzi faz com que o reto e o sigmóide passem a contrair de forma
síncrona, perdendo o gradiente de pressão. Desta forma, o reto funciona como
obstáculo a falta de propulsão fecal leva a estase e dilatação da alça colônica. O
espessamento da parede ocorre pela hipertrofia das camadas musculares. No
megacólon congênito, diferentemente, ocorre a atresia destes plexos. No
megacólon idiopático a etiopatogenia é desconhecida.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
O megacólon chagásico é relativamente freqüente entre nós e já foi
considerada a doença cirúrgica mais comum do intestino grosso. A faixa etária de
maior incidência fica entre os 20 e 60 anos, com pico entre os 40 e 50 anos.
Grande parte da aquisição dessa doença se dá na área rural, em virtude do
contato dos indivíduos com fezes de triatomídeos domiciliados. A doença está sob
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controle e o quadro atual mostra uma prevalência de 0,13%, nas zonas
endêmicas, dado obtido por meio de inquérito sorológico.
QUADRO CLÍNICO
Os portadores de megacólon experimentam dificuldade progressiva para
evacuar e períodos prolongados sem evacuações. Às vezes há referência de fezes
em forma de cíbalos, em pequenas quantidades. Faz parte do quadro o uso
constante de laxativos, lavagens intestinais muitas vezes ineficientes, distensão
abdominal e emagrecimento.
O quadro clínico, a procedência do paciente (zona endêmica para Doença de
Chagas), e as informações provenientes dos exames físico, laboratorial e
radiológico permitem o diagnóstico sem dificuldade.

EXAME FÍSICO: emagrecimento, distensão abdominal assimétrica, tumoração
palpável na fossa ilíaca esquerda, tumoração perceptível ao toque retal
(fecaloma) e Sinal de Gèrsuny (sensação de crepitação após compressão
abdominal-conseqüente à presença de ar entre a parede da alça e massa fecal).

LABORATORIAL: Sorologia positiva para Doença de Chagas (Teste de MachadoGuerreiro ou Imunofluorescência).

RADIOLÓGICO: radiografia simples de abdome ou enema opaco. NOTA: O
enema opaco pode causar impactação do contraste favorecendo o fecaloma,
devendo ser evitado.
CONDUTA DO SERVIÇO
O tratamento clínico envolve cuidados com alimentação visando melhorar
estado nutricional, ingerir proteínas e fibras vegetais. Usar laxativos e lavagem
intestinal conforme demanda.
 COMPLICAÇÕES

Fecaloma: É complicação mais comum. As fezes tornam-se pétreas de tão
ressecadas. Curiosamente em alguns casos nota-se o aparecimento de
diarréia. É a chamada diarréia paradoxal do fecaloma. Recomenda-se
internar o paciente, fazer lavagens intestinais usando solução glicerinada e
em seguida tentar a fragmentação digital da cabeça do fecaloma. Nos
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pacientes com cólon muito distendido, recomenda-se utilizar clister de
solução glicerinada gota-a-gota. Se o fecaloma for muito volumoso,
eventualmente é necessário proceder ao esvaziamento sob bloqueio
anestésico.

Volvo:
é a torção da alça distendida sobre o meso, (os
fatores
predisponentes são: alça longa com meso curto). Geralmente ocorre no
sigmóide, formando obstrução em alça fechada, com distensão progressiva
do segmento torcido, onde ocorre somente a entrada de gases. A torção do
sigmóide sobre o seu próprio meso raramente leva a oclusão da artéria
mesentérica. Nesta fase pode ocorrer, além de intensa distensão abdominal,
parada de eliminação de gases, dor abdominal contínua, sudorese e piora
das condições clínicas. Nestas circunstâncias há que se pensar em necrose
de alça, que ocorre em conseqüência da isquemia intramural secundária à
distensão e aumento da pressão intraluminal.
O diagnóstico de volvo é feito pela história, exame físico e pela radiografia
simples do abdome, onde se nota cólon dilatado em quase todo abdome.
TRATAMENTO DO VOLVO: avaliar os seguintes aspectos: volvo simples, com
fecaloma retido, com necrose parcial ou total e perfuração da parede.
Pneumoperitôneo é indicativo de laparotomia de urgência por relacionar-se
a perfuração de vísceras ocas.
Na
ausência
de
peritonite
e
pneumoperitôneo,
deve-se
fazer
retossigmoidoscopia para distorção e drenagem. Se o examinador observar
mucosa com aspecto escurecido e presença de líquido muco-sanguinolento
é possível estar ocorrendo gangrena. Caso a descompressão seja efetiva,
deve-se manter uma sonda na alça dilatada por até 72 horas e programar
tratamento cirúrgico eletivo.
Quando a descompressão não for possível com a retossigmoidoscopia,
deve-se indicar laparotomia. Os procedimentos cirúrgicos são variados e
dependem das condições locais e sistêmicas do paciente.
Se o segmento dilatado e volvulado está viável, a simples distorção
associada à uma fístula mucosa pode ser conduta de grande valia.
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Quando o segmento volvulado apresenta sinais de inviabilidade, a ressecção
primária
com
colostomia
proximal
e
sepultamento
do
coto
retal
(procedimento de Hartmann) ainda pode ser conduta de eleição.
O tratamento cirúrgico eletivo está indicado nos casos de dificuldades de
controle clínico da obstipação e quando já ocorreram complicações (volvo e
fecaloma). O preparo de cólon para a cirurgia e uso de antibioticoprofilaxia
para esse tipo de cirurgia eletiva já foram padronizados em outro capítulo.
Os procedimentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento do megacólon
partem do pressuposto de que o reto funciona como um obstáculo ao fluxo
de esvaziamento. Portanto, é necessário que o reto seja desviado do
trajeto, sendo transformado de obstáculo a reservatório de fezes.
A resseção do segmento dilatado em toda sua extensão e o abaixamento
retro-retal do colo, com anastomose retardada (técnica de DuhamelHaddad) é uma opção cirúrgica clássica.
Atualmente, com a utilização de grampeadores mecânicos, a cirurgia de
Duhamel pode ser realizada em um único tempo, com baixas taxas de
morbi-mortalidade. Essa técnica também já pode ser realizada por via
laparoscópica. No Brasil, a cirurgia de Duhamel é a mais utilizada para o
tratamento do megacólon chagásico em adultos.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Madiba TE, et al. The management of sigmoid volvulus. J R Coll Surg Edinb 2000;
45: 74
2. Werner CR, et al. Megacolon in adulthood after surgical treatment of Hirschsprung's
disease in early childhood. World J Gastroenterol. 2005 Sep 28;11(36):5742-5.
3. Kamiji MM, et al. Features of Chagas' disease patients with emphasis on digestive
form, in a tertiary hospital of Ribeirao Preto, SP. Rev Soc Bras Med Trop. 2005 JulAug;38(4):305-9.
4. Madrid AM, et al. Gastrointestinal motility disturbances in Chagas disease.
Rev Med Chil. 2004 Aug; 132(8):939-46. Spanish.
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
Admissão do paciente
Sinais e sintomas
sugestivos





Emagrecimento
Distensão abdominal
Tumoração em FIE
Sinal de Gérsuny positivo
Procedente de zona endêmica
Solicitar:
 Sorologia para Mal de Chagas
 RX simples de abdome
Afastar
diagnósticos
diferenciais
Megacólon
Fecaloma
Clister e fragmentação
digital
Programar cirurgia
eletiva Duhamell-Haddad
Volvo
Retossigmoidoscopia
descompressiva
efetiva
inefetiva
- Laparotomia
-desvolvulação com
fístula mucosa
-Hartmann