intervenção fonoaudiológica em portadores de má oclusão
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CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PORTADORES DE MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III (DENTÁRIA E/OU ESQUELÉTICA) VERIDIANA PROSINI RECIFE 1998 1 CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL Intervenção Fonoaudiológica em Portadores de Má Oclusão de Classe III (Dentária e/ou Esquelética) MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM MOTRICIDADE ORAL ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG VERIDIANA PROSINI RECIFE 1998 2 RESUMO Este trabalho teve como objetivo a realização de uma pesquisa teórica referente à má oclusão de Classe III de Angle. O estudo foi realizado em duas etapas, incluindo revisão bibliográfica e utilização de questionários dirigidos aos profissionais de saúde envolvidos com a área em questão. O estudo abordou: incidência de casos, grau da má oclusão, caracterização do quadro das alterações oromiofaciais apresentadas, resultados terapêuticos e prognóstico, e ainda, o fator da interdisciplinaridade no tratamento da Classe III, fundamental para a obtenção dos progressos esperados em cada caso. Fatores relacionados à intervenção fonoaudiológica, nesses pacientes, foram discutidos, chegando-se à conclusão de que o portador de má oclusão de Classe III de Angle apresenta um quadro significativo de alterações oromiofacias. A correção da má oclusão, associada ao tratamento fonoaudiológico, resulta em melhores prognósticos para os referidos casos. 3 Meu eterno amor e gratidão à Senhora Durcila Anderaus Ferreira, minha avó, que me proporcionou, entre tantas realizações, esta grande conquista profissional. AGRADECIMENTOS 4 A Deus. A minha mãe, Ana Maria Prosini, pelo suporte durante esse difícil período, e também pela correção deste trabalho. A minha irmã, Doutora Priscila Prosini da Fonte, por sua colaboração e auxílio em todas as etapas desta pesquisa. A Celso Luís Moura Ramos, pelo apoio, amizade e compreensão nos momentos difíceis. A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. 5 SUMÁRIO 1 – INTRODUÇÃO ........................................................................................07 2 – DISCUSSÃO TEÓRICA ..........................................................................10 2.1 – Conceitos básicos .....................................................................10 2.2 – Classificação da más oclusões .................................................11 2.3 – O paciente classe III .................................................................13 2.4 – Intervenção fonoaudiológica ....................................................15 2.5 – Intervenção ortodôntica / ortopédica ........................................16 2.6 – Intervenção ortopédica-funcional .............................................18 2.7 – Intervenção cirúrgica ................................................................19 2.8 – Questionários: objetivos ............................................................20 3 – ANÁLISE DOS RESULTADOS ...............................................................21 4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................25 5 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................27 ANEXOS 6 1. INTRODUÇÃO Quando se trata de oclusão, sabe-se que estão envolvidos todos os componentes do sistema estomatognático: dentes, ossos, músculos, glândulas, sistema linfático, além de inervação, irrigação, e de todos os elementos de sua constituição anátomo-fisiológica. Em sentido mais restrito, a oclusão pode ser definida como o contato entre os dentes das arcadas superior e inferior. Esse contato, ou articulação, sofre modificações de acordo com o crescimento e o desenvolvimento de cada indivíduo, a considerar desde as erupções dentárias decíduas (por volta dos seis meses de idade), até completar-se a dentadura permanente, quando todos os dentes já estão erupcionados e em suas alturas definitivas (entre 12 e 13 anos de idade). Nessa idade, porém, ainda há crescimento craniofacial, que é também fator determinante na oclusão. O padrão oclusal, considerado adequado ou não, modifica-se de acordo com as fases da dentição, porém, quando é observada falta de harmonia na oclusão, podemos nomeá-la má oclusão. As más oclusões podem ocorrer de formas diferentes e, para melhor compreendê-las, pode-se organizá-las em grupos de acordo com suas características. A forma de classificação mais utilizada por dentistas, ortodontistas, fonoaudiólogos e profissionais afins é a classificação de Angle, que se baseia nas relações ântero-posteriores dos maxilares, considerando, principalmente, a relação entre os primeiros molares superior e inferior, e que 7 também é usada para classificar as relações esqueléticas. Essa classificação divide as más oclusões em: Classes I, II e III. Nesta pesquisa, trataremos das más oclusões de Classe III, desde sua definição, até as formas de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico-funcional, cirúrgico (nos casos mais severos), e, principalmente, serão consideradas as possibilidades de intervenção fonoaudiológica (tratamento miofuncional) antes, durante e após a correção da má oclusão. Sabe-se que os pacientes com esse tipo de má oclusão podem ter prejuízos em funções do sistema estomatognático, tais como: respiração, mastigação, deglutição e fala, devido à desproporção entre maxila e mandíbula que pode ocorrer pela presença de atresia maxilar e/ou de projeção mandibular, ou devido ao posicionamento incorreto dos elementos dentários. Nos casos menos graves, em que é caracterizada pequena discrepância esquelética, alterações de origem dentária ou funcional, a correção da má oclusão, associada à terapia miofuncional, que irá tratar as alterações relativas à musculatura e funções estomatognáticas, assegura um prognóstico melhor para o caso. Já, em casos mais severos, onde a forma inadequada dos maxilares impede a função adequada, geralmente adota-se conduta cirúrgica seguida de terapia fonoaudiológica, a fim de possibilitar ao paciente a adaptação necessária à nova forma. Os casos de má oclusão de Classe III são os que representam a mais baixa incidência nos consultórios fonoaudiológicos. Estaria esse fato relacionado apenas à baixa prevalência populacional de pacientes portadores de má oclusão do tipo Classe III, ou existiria algum fator que dificulta o encaminhamento desses pacientes para avaliação fonoaudiológica? 8 Quanto à prevalência de casos de má oclusão de Classe III, Graber (1974) relata que é muito baixa, aparecendo nos estudos epidemiológicos como a menos prevalente. Segundo o autor, apenas em populações orientais, essa má oclusão aparece com prevalência significativa. A grande maioria de casos de má oclusão é a de Classe I com apinhamentos, seguida das más oclusões de Classe II. Freqüentemente, a necessidade de tratamento fonoaudológico em pacientes Classe III é questionada. Seria adequado aguardar-se a correção cirúrgica dessa patologia sem, ao menos, proporcionar ao paciente uma avaliação fonoaudiológica? Como a terapia fonoaudiológica poderia beneficiar esses pacientes, partindo-se do princípio de que existem alterações miofuncionais nesses casos? Existe uma relação entre a terapia fonoaudiológica e a linha de tratamento dentário à qual o paciente é submetido? Evidências clínicas têm demonstrado que o tratamento fonoaudiológico tem suas indicações em pacientes portadores de má oclusão de Classe III. Mesmo quando existem limitações na correção da má oclusão que determinem restrições ao trabalho miofuncional, deve-se considerar os benefícios que ele pode trazer ao paciente. É importante ressaltar que existe uma enorme carência de bibliografia a respeito do assunto. As informações disponíveis sobre a área em questão são vagas e discordantes. Apesar disso, é significativo o quadro de alterações em funções estomatognáticas que o paciente Classe III apresenta. A intenção deste trabalho é a realização de um aprofundamento teórico do tema em questão, através de pesquisa bibliográfica e do recurso de 9 questionários direcionados a profissionais envolvidos com o tratamento de pacientes Classe III. 2. DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1 Conceitos básicos A compreensão do termo má oclusão depende do conhecimento das características de normalidade da oclusão dentária, que pode ser definida como: o contato entre as arcadas e a força resultante entre os dentes quando ocorre esse contato. A oclusão ideal, numa visão estática, é aquela em que existe harmonia de todo o sistema estomatognático, quando os dentes estão em intercuspidação e com perfeita adaptação entre suas superfícies oclusais. Sob o ponto de vista funcional, oclusão ideal é aquela em que “os contatos são simultâneos e estáveis entre todos os dentes na posição intercuspideana, sem que haja interferência nos movimentos mandibulares funcionais; deve haver distribuição das forças oclusais, nas zonas de trabalho, pelo maior número de dentes; a resultante das forças oclusais deve seguir uma direção axial ótima para as estruturas de suporte do dente; e finalmente, deve existir um equilíbrio funcional com a articulação têmporo-mandibular e o sistema neuro-muscular da mandíbula.” (Marchesan, 1993, pg 18). Quando existe alguma característica fora dos parâmetros de uma oclusão ideal, pode-se estar diante de algum tipo de má oclusão. Para melhor compreendê-las, pode-se organizá-las e classificá-las em grupos de acordo com a relação estabelecida entre as arcadas. 10 2.2 Classificação das más oclusões O sistema de classificação mais utilizado pelos profissionais das áreas odontológica e fonoaudiológica é o sistema de Angle modificado, que é baseado nas relações ântero-posteriores entre maxila e mandíbula, com ênfase nas relações entre os primeiros molares permanentes. Angle, originalmente, tomou, como parâmetro de classificação das más oclusões, a relação mesiodistal entre os primeiros molares, porém, devido a diversos fatores, como por exemplo, funcionamento muscular, crescimento ósseo, e, até mesmo, o fato de que essa relação não permanece estável durante todas as etapas do desenvolvimento da dentição, tornou-se necessário observar as relações esqueléticas envolvidas nesse tipo de classificação. Segundo Moyers (1991), atualmente, os clínicos utilizam o sistema de Angle de modo diferente do originalmente apresentado, pois as bases de classificação mudaram dos molares para as relações esqueléticas. Classificação de Angle: • Classe I (neutroclusão) A cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, ou seja, a relação mesiodistal está normal e a má oclusão é relativa a maus posicionamentos dentários que se traduzem em desalinhamentos, apinhamentos, discrepâncias em tamanhos de dentes, posições, giroversões, etc. Sob o ponto de vista 11 esquelético existe, neste caso, uma correta relação ântero-posterior entre maxila e mandíbula. • Classe II (distoclusão) A cúspide distovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior. Avaliando-se as bases ósseas, observa-se retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar ou, ainda, as duas situações ocorrendo simultaneamente. A Classe II está ainda subdividida em: Divisão 1: com incisivos centrais superiores em labioversão. Divisão 2: com incisivos centrais superiores em linguoversão. • Classe III (mesioclusão) A cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior articula-se com o sulco mesial do primeiro molar inferior. Com relação ao posicionamento das bases esqueletais, nesse tipo de má oclusão, pode ocorrer prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar ou uma combinação de ambos. As desproporções entre maxila e mandíbula induzem alterações no perfil do paciente. De acordo com o tipo de má oclusão, o paciente poderá apresentar três tipos de perfil: perfil reto (geralmente encontrado em pacientes de Classe I), perfil convexo (indicando Classe II) e perfil côncavo (indicando Classe III). Analisando a face do paciente no plano vertical, encontram-se, novamente, três tipos de faces: médias, curtas e longas. A importância da 12 análise da tipologia facial reside no fato de que as características da oclusão estão fortemente relacionadas ao tipo de face do paciente. 2.3 O paciente Classe III Caracterizada por prognatismo mandibular e/ou por deficiência maxilar (Moyers, 1991), a má oclusão de Classe III está associada à mordida cruzada anterior, que poderá trazer inadequação de postura labial. Dependendo da severidade do caso, o lábio inferior, acompanhando o posicionamento dentário, pode situar-se anteriorizado ao superior. Pode-se observar, ainda, um apoio do lábio superior sobre os incisivos inferiores. Alterações na postura de lábios e língua, em pacientes Classe III, foram observadas por Bianchini (1995). Segundo a autora, os lábios podem estar abertos, com o inferior hipotônico, ou fechados, ocasionando alongamento do lábio superior e hiperfunção do músculo mentoniano. Quanto à língua, observase posicionamento inferior, proporcionado pelo espaço que a arcada oferece, e, por conseqüência de seu posicionamento, terá tensão diminuída. As alterações posturais de lábios e língua irão interferir nas demais funções desempenhadas pelo sistema estomatognático. Proffit (1991) percebe e refere a relação existente entre más oclusões e dificuldades na função oral: “A mastigação pode estar prejudicada, e, muitas vezes, esses pacientes aprendem a evitar certos alimentos duros para cortar e mastigar. Durante a mastigação, eles podem morder os lábios e as bochechas. Esses pacientes indicam tais problemas e relatam que, após o tratamento ortodôntico, sua função oral melhorou” (pg. 138). Segundo Bianchini (1995), a mordida cruzada 13 anterior irá dificultar a mastigação em eficiência e coordenação, prevalecendo os movimentos verticais. A utilização do dorso de língua que, em direção ao palato, atua no esmagamento do alimento, também será prejudicada. A deglutição deverá estar adaptada ao padrão anatômico do indivíduo (Marchesan,1994). Isso significa que podem estar presentes: anteriorização de língua e participação da musculatura peri-oral (Bianchini, 1995). Podem ocorrer, também, distorções dos sons da fala, com “movimentos de ponta de língua substituídos pelo meio ou dorso, fonemas labiais e/ou labiodentais efetuados com predomínio de lábio superior e movimentos dorsais de língua incoordenados” (Bianchini, 1995, pg. 21). Os fonemas sibilantes (s, z, ch, j) são freqüentemente afetados devido às alterações de língua, e a articulação de f e v pode ocorrer de forma inversa: lábio superior em contato com o bordo incisal dos dentes inferiores (Silva, s/d). Moyers (1991) estabelece a Classe III como uma displasia esquelética bem definida, considerando, porém, que existem Classes III funcionais. Em adultos, nos casos mais severos, o tratamento ortodôntico visa a camuflar o padrão esquelético com finalidade de melhoria estética e funcional, mas, em crianças, pode-se tentar a correção através de direcionamento de crescimento. Alguns autores fazem referência à intervenção cirúrgica em pacientes Classe III, que está diretamente relacionada à severidade do caso. Ocasionalmente, a cirurgia deve ser considerada para melhor tratar a Classe III grave (Moyers, 1991). Bianchini (1995) concorda e acrescenta que a Classe III, em que aparecem recuo de maxila e avanço de mandíbula, é o tipo mais severo e terá, freqüentemente, indicação cirúrgica. Em adultos, os melhores 14 resultados são aqueles obtidos através de cirurgias ortognáticas (Marchesan, 1994). 2.4 Intervenção fonoaudiológica Marchesan (1994), em seu estudo, “O trabalho fonoaudiológico nas alterações do sistema estomatognático”, faz questionamentos bastante interessantes, como por exemplo: seria de fato importante todo paciente, em acompanhamento dentário, sofrer intervenção do fonoaudiólogo? Questiona, ainda, o momento ideal para a intervenção e refere descrédito no trabalho fonoaudiológico isolado do trabalho ortodôntico em Classe III. Para Ferraz (1997), o tratamento miofuncional deve ser indicado sempre que forem observadas alterações oromiofaciais que possam prejudicar o paciente ou o tratamento ortodôntico. Segundo a autora, não adiantaria efetuar correção ortodôntica sem eliminação da causa da pré-oclusão inicial. Quanto à realização de trabalho fonoaudiológico preventivo em pacientes de Classe III, Marchesan (1994) refere grande importância. Segundo a autora, a prevenção, no aspecto fonoaudiológico, estaria baseada na orientação a respeito das funções de mastigar e respirar corretamente, bem como da postura adequada de lábios e língua. Ferraz (1997) concorda em realizar a terapia miofuncional preventiva, principalmente em crianças com idade entre 4 e 5 anos. Para a autora, a realização da terapia, em adolescentes e adultos, paralela aos tratamentos ortodônticos e/ou ortopédicos, apresenta resultados positivos. 15 2.5 Intervenção ortodôntica/ortopédica Existem diferentes linhas de tratamento para a correção dentária e/ou esquelética das más oclusões de Classe III. Observou-se, na literatura, referências aos tratamentos ortodôntico/ortopédico, ortopédico-funcional e cirúrgico. Segundo Moyers (1991), a Ortodontia é um ramo da Odontologia que estuda o desenvolvimento da oclusão, o crescimento do complexo crânio-facial, e tem como objetivo o tratamento das anomalias dento-faciais, ou más oclusões. Dentro dos prejuízos que podem ocorrer pela presença da má oclusão, estão as alterações mastigatórias, distúrbios na articulação têmporomandibular e, ainda, alterações na fala. Para Petrelli (1994), o tratamento ortodôntico pretende melhorar a função muscular e o posicionamento dos dentes através do uso de aparelhos apropriados, a fim de favorecer a mastigação, a oclusão, a fala, etc. O tratamento é dividido em: preventivo, interceptador (quando já há indícios de instalação da má oclusão) e corretivo (na presença da má oclusão). 16 Faltin, citado por Petrelli (1994), divide a Ortodontia em: ortodontia (propriamente dita) fixa e/ou removível, e ortopedia maxilar mecânica e/ou funcional. Atualmente, o Conselho Federal de Odontologia estabelece a especialidade como Ortodontia e Ortopedia Facial, que inclui a ortodontia e a ortopedia mecânica e funcional (documento anexo [1] ). O tratamento exclusivamente ortodôntico para alterações de Classe III está restrito às más oclusões dentárias, nas quais, as bases ósseas estão bem posicionadas e existe apenas um posicionamento dentário incorreto. Esse tratamento também pode ser utilizado quando a desproporção esquelética é muito suave, e o tratamento propõe-se a “mascarar” a má oclusão esquelética, através da compensação das posições dentárias. A aparatologia utilizada nesses casos pode ser removível ou fixa, dependendo da idade do paciente e dos objetivos a serem alcançados. O tratamento ortodôntico/ortopédico mecânico para a Classe III está indicado para os casos de má oclusão esquelética suave e moderada, quando existe possibilidade de se evitar a cirurgia ortognática. O objetivo desse tipo de tratamento é reduzir a discrepância esquelética, através de aparelhos ortopédicos mecânicos, e corrigir o posicionamento dentário inadequado. Os aparelhos ortopédicos mecânicos diferem dos funcionais devido à emissão de forças pesadas sobre o esqueleto; eles podem ser utilizados: no redirecionamento do crescimento da mandíbula, atuando sobre o prognatismo mandibular; com o propósito de abrir mecanicamente a sutura palatina maxilar, expandindo o osso maxilar no sentido transversal; ou tracionando a maxila para 17 a frente, com o objetivo de atuar sobre o retrognatismo maxilar. Já os aparelhos funcionais atuam adequando o ambiente oro-facial, e não liberam forças. 2.6 Intervenção ortopédico-funcional Fränkel & Fränkel (1990) consideram que, do ponto de vista funcional, as desproporções ósseas e/ou dentárias presentes na má oclusão de Classe III estão interrelacionadas às alterações funcionais no que diz respeito à causalidade. Sendo assim, a base do tratamento ortopédico-funcional irá consistir na correção de tais alterações. Dentre as implicações desse tipo de má oclusão, estão a redução do espaço funcional oral superior e o aumento do espaço inferior em maior ou menor escala. A ortopedia funcional dos maxilares relaciona tais alterações a problemas com a estrutura e a postura musculares da cápsula bucal de tecidos moles. Outro fator a ser considerado é a interferência exercida pela língua, que, na presença de um palato atrésico, pode se posicionar inferiormente, proporcionando aumento do crescimento mandibular. Nesse sentido, o tratamento não interfere, reduzindo o volume da língua, mas preserva seus movimentos funcionais e sua posição postural. Através da aplicação de determinada força a estruturas vizinhas, a língua irá adequar sua postura e passar a ter uma ação apropriada ao desenvolvimento maxilar. O tratamento ortopédico-funcional terá como diretriz a expansão da cápsula externa, formada pelos tecidos moles, por meio da aplicação de tensão nos tecidos e inserções periostais, que irão desencadear determinadas 18 respostas da estrutura óssea a eles relacionada. Sua atuação funcional está em retreinar a musculatura associada a determinada estrutura óssea com o objetivo de, valendo-se de sua plasticidade, modificá-la para padrão adequado. Portanto, na má oclusão de Classe III, além de proporcionar atuação positiva da língua no desenvolvimento da maxila, o tratamento ortopédico funcional, através da aplicação de forças nos tecidos moles relacionados, atua também diretamente na maxila para obtenção de melhor desenvolvimento ósseo, que se traduz pelo movimento de expansão. Nos casos onde há crescimento mandibular além do esperado, estará associada ao tratamento, a tentativa de contenção desse crescimento pelo mesmo mecanismo de aplicação das forças naturais. Vale destacar que, segundo Fränkel & Fränkel, os resultados do tratamento estão na dependência direta da idade em que o paciente irá iniciálo, já que as possibilidades terapêuticas crescem quando o tratamento se vale dos surtos de crescimento ósseo do paciente. 2.7 Intervenção cirúrgica Segundo Moyers (1991), a cirurgia ortognática surgiu devido às dificuldades encontradas em tratar as más oclusões que apresentavam maior grau de severidade. Os aparelhos ortopédicos conseguem modificações significativas em discrepâncias esqueléticas apresentadas por crianças, a não ser em casos de displasias esqueléticas severas. Moyers (1991) é bastante categórico quanto à presença desse tipo de alteração em adultos, dizendo que sua correção por 19 redirecionamento do crescimento simplesmente não é possível. É, principalmente, nesse tipo de caso que está indicada a cirurgia ortognática. A primeira das indicações cirúrgicas referida por Proffit (1991) é para tratamento do prognatismo mandibular que, dependendo do caso, poderá ser corrigido com manobra de avanço maxilar ou redução mandibular. Ele sugere, em pacientes que apresentam crescimento excessivo, que se aguarde o término do crescimento para a intervenção cirúrgica, já que os resultados obtidos em cirurgia precoce poderiam ser prejudicados pelo crescimento ativo, que resultaria em prováveis recidivas, principalmente nos casos de prognatismo mandibular. 2.8 Questionários: objetivos Como parte da proposta deste estudo, foram elaborados questionários para alguns dos profissionais envolvidos com o tratamento da Classe III. O primeiro questionário, elaborado para fonoaudiólogos que atuam na área de motricidade oral (anexo 2), teve o objetivo de investigar: a prevalência de pacientes portadores de má oclusão de Classe III nos consultórios fonoaudiológicos; a origem dos encaminhamentos desses pacientes à fonoaudiologia; e informações sobre o quadro de alterações miofuncionais, momento ideal de intervenção fonoaudiológica, efetividade e prognóstico fonoaudiológico dos casos. O questionário destinado aos profisionais que trabalham na correção da má oclusão (anexo 3), investiga a prevalência dos casos de Classe III; a conduta terapêutica aplicada a esses pacientes de acordo com a severidade 20 dos casos; a credibilidade desses profissionais frente ao tratamento fonoaudiológico; e a conduta de encaminhamento do paciente Classe III. 3. ANÁLISE DOS RESULTADOS Questionário apresentado aos fonoaudiólogos No questionário dirigido aos fonoaudiólogos, 92,31% dos entrevistados referiram que a freqüência de pacientes Classe III em seu consultório, em relação a outros tipos de má oclusão, é menor. 7,69% dos profissionais referiram freqüência inexistente de pacientes Classe III. Esses números vêm confirmar os achados de Graber (1974) que, em seus estudos epidemiológicos, aponta a baixa prevalência desse tipo de má oclusão. Quanto à procedência dos encaminhamentos de pacientes Classe III ao consultório fonoaudiológico, observou-se que 53,85% desses pacientes foram encaminhados exclusivamente por ortodontistas. Em 46,15% dos questionários respondidos, houve associação dos encaminhamentos feitos por ortodontistas, dentistas que trabalham com ortopedia funcional dos maxilares e cirurgiões buco-maxilo-faciais, em ordem decrescente de prevalência. Em apenas 15,38% 21 dos casos, os pacientes procuraram o fonoaudiólogo por conta própria. Nessa etapa da pesquisa, foi possível concluir que a maioria significativa dos fonoaudiólogos recebeu encaminhamentos de casos de má oclusão de Classe III de ortodontistas, já que esses profissionais foram referidos em 92,31% dos questionários respondidos. Com relação à severidade do caso, 69,23% dos fonoaudiólogos referiram experiência apenas com casos de Classe III suave. Os 30,77% restantes referiram atuação clínica com pacientes apresentando Classe III severa, pré e pós cirúrgica. Isso leva a crer que são mais freqüentemente encaminhados para tratamento fonoaudiológico os pacientes que apresentam casos de Classe III suave. Todos os fonoaudiólogos referiram presença de alterações miofuncionais nos pacientes com má oclusão de Classe III. Entre as características apresentadas, observam-se: alterações em tônus, postura e mobilidade da musculatura oral e peri-oral, desordens têmporo-mandibulares, alterações em mastigação, respiração e deglutição e ainda a presença de distúrbios articulatórios. Esse dado confirma as considerações a respeito dos prejuízos miofuncionais apresentados pelo paciente portador de má oclusão de Classe III. Quanto aos benefícios que o tratamento fonoaudiológico pode trazer aos pacientes Classe III, os fonoaudiólogos foram unânimes em responder que o tratamento pode proporcionar: equilíbrio da musculatura orofacial com adequação de tônus e mobilidade, equilíbrio das funções estomatognáticas, maior eficiência mastigatória, adequação da articulação e, em pacientes acompanhados após a cirurgia ortognática, readaptação das funções estomatognáticas à nova forma. Ainda nesta questão, 8,33% dos profissionais 22 afirmaram que a fonoterapia só trará resultados para o paciente, se associada ao tratamento ortodôntico. Do ponto de vista dos profissionais entrevistados, é grande a possibilidade de intervenção fonoaudiológica com respostas terapêuticas positivas, desde que a mesma esteja associada à correção da má oclusão, o que assegura melhor prognóstico para o caso. Quanto ao momento ideal para a intervenção fonoaudiológica, as opiniões foram bastante diversificadas, o que vem evidenciar o fato de que cada caso é orientado de acordo com as particularidades que apresenta, com destaque para o fato de que nenhum dos profissionais que participaram da pesquisa considerou inadequada a intervenção fonoaudiológica em pacientes Classe III. Com relação ao prognóstico dos casos atendidos, 30,77% dos fonoaudiólogos consideraram que o prognóstico para os pacientes tratados é bom, desde que os mesmos estejam sendo devidamente acompanhados para a correção da má oclusão. 23,08% dos profissionais consideraram a presença de limitações no tratamento fonoaudiológico, referindo que o prognóstico para os pacientes de Classe III deve ser avaliado de acordo com as particularidades de cada caso. 15,38% relataram prognósticos de casos isolados, bastante divergentes entre si, e não puderam ser considerados nesta etapa da pesquisa. Os 30,77% restantes não responderam à pergunta. Observa-se que, na questão a respeito de prognósticos, não há congruidade nas respostas apresentadas, que pode ser explicada pela baixa prevalência da má oclusão de Classe III, somada à presença de limitações nos resultados do tratamento fonoaudiológico para esses casos. 23 Questionário apresentado aos profissionais que trabalham na correção da má oclusão Foi observado que a maioria significativa dos profissionais atua nas diversas áreas da ortodontia, incluindo a ortopedia mecânica e funcional. Todos os ortodontistas que participaram da pesquisa consideraram a freqüência de pacientes Classe III como a menor em relação aos demais tipos de má oclusão. Esse achado confirma aqueles encontrados por Graber (1974), em que ele refere a baixa prevalência desse tipo de má oclusão. Com relação ao tipo de tratamento, cerca de 61,54% dos casos de Classe III receberam terapia ortodôntica-ortopédica. 15,38% dos ortodontistas responderam ser o tratamento preparatório para cirurgia ortognática o mais freqüente em seu consultório. A mesma porcentagem de 15,38% foi encontrada para profissionais que relataram equivalência quantitativa entre os tipos de tratamento ortodôntico, ortopédico e preparatório para cirurgia ortognática. Apenas 7,5% apresentaram a maioria dos casos de Classe III tratados através da ortopedia funcional. Esses resultados apontam que os casos de Classe III, tratados com o objetivo de preparar a arcada para cirurgia ortognática, representam minoria. Essa minoria reflete a baixa incidência de casos de Classe III severa. 100% dos ortodontistas entrevistados consideram que a terapia fonoaudiológica deve ser indicada como coadjuvante no tratamento da Classe III. 23,08% dos ortodontistas assinalaram que a referida terapia pode ser aplicada, associada a todos os tipos de intervenção ortodôntica, nesses pacientes. Porém, 69,23% dos entrevistados associam a terapia fonoaudiológica a casos tratados através de cirurgia ortognática. Os 7,69% 24 restantes consideram que a terapia está restrita a pacientes tratados através de ortodontia e ortopedia. Embora a totalidade dos ortodontistas entrevistados considere a importância da terapia fonoaudiológica, 30,77% dos entrevistados referiram não encaminhar, com freqüência, seus pacientes à fonoaudiologia. Segundo esses profissionais, a baixa quantidade de encaminhamentos deve-se à baixa incidência de casos de Classe III tratados em seus consultórios; à limitação da intervenção fonoaudiológica devido a um comprometimento dentário e/ou esquelético significativo; e à ausência de indicação para o encaminhamento. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A finalidade deste trabalho foi o estudo das questões relacionadas ao portador de má oclusão de Classe III de Angle. Os resultados alcançados após a revisão da literatura e análise dos resultados dos questionários aplicados, demonstraram que, apesar da baixa incidência de casos de Classe III nos consultórios de fonoaudiólogos e de ortodontistas, esses pacientes têm sido encaminhados, avaliados e tratados, independentemente da severidade da má oclusão. Fica comprovada a presença de alterações oromiofaciais no paciente Classe III e também o fato de que o tratamento ortodôntico/ortopédicofuncional, associado à fonoterapia, melhora o prognóstico dos casos. Quanto à intervenção fonoaudiológica, os autores pesquisados concordam que o paciente deve ser avaliado e, caso haja indicação, encaminhado para terapia ou orientação, no momento oportuno. 25 Os casos de Classe III podem apresentar limitações diante do tratamento fonoaudiológico, que terão relação direta com a presença de limitações na correção da má oclusão. Porém, esse fato não contra-indica a terapia fonoaudiológica. Deve-se ter em mente que, para aqueles que apresentam limitações, reestabelecidos e os objetivos esclarecidos, para devem que ser suas cuidadosamente conquistas sejam compreendidas e valorizadas. A realização de um bom trabalho, dentro das condições oferecidas, pode minimizar o quadro de alterações apresentado, permitindo melhor qualidade de vida para o paciente. Os resultados deste estudo demonstram que o portador de má oclusão de Classe III representa um tema pouco explorado no campo fonoaudiológico. Torna-se evidente a necessidade da realização de maior número de pesquisas teóricas e clínicas, objetivando o aprofundamento científico na área em questão. 26 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BIANCHINI, E. M. G. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. 3.ed. Carapicuiba, Pró-Fono Departamento Editorial, 1995. 79p. 2. FERRAZ, M. C. A. Alterações oromiofaciais. In: ARAÚJO, R. B., PRACOWNIK, A., SOARES, L. S. D. (Coord.) Fonoaudiologia atual. Rio de Janeiro, Revinter, 1997. p.63-75. 3. FRÄNKEL, R. & FRÄNKEL, C. Ortopedia orofacial: com o regulador de função. São Paulo, Santos, 1990. 249p. 4. GRABER, T. M. Ortodoncia: teoria y práctica. 3.ed. México, Nueva Editorial Interamericana, 1974. 892p. 5. HANSON, M. L. & BARRET, R. H. Fundamentos da miologia orofacial. Rio de Janeiro, Enelivros, 1995. 416p. 27 6. JUNQUEIRA, P. A postura em repouso dos órgãos fonoarticulatórios frente aos limites anatômicos do paciente na terapia miofuncional. PRÓ-FONO Revista de Atualização Científica., 9 :59-61. 7. MARCHESAN, I. Q. Motricidade oral: visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades. São Paulo, Pancast, 1993. p.88. 8. MARCHESAN, I. Q. O trabalho fonoaudiológico nas alterações do sistema estomatognático. In: MARCHESAN, I. Q., BOLAFFI, C., GOMES, I. C. D., ZORZI, J. L. (Org.) Tópicos em fonoaudiologia. São Paulo, Lovise, 1994. v.1, cap.4, p.83-96. 9. MOYERS, R. E. Ortodontia. 4.ed. RJ, Guanabara Koogan, 1991. 483p. 10. PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia. São Paulo, Lovise, 1994. 318p. 11. PROFFIT, W. R. Ortodontia contemporânea. São Paulo, Pancast, 1991. 589p. 12. SILVA, R. C. Ribeiro da. Pressões atípicas da língua. Rio de Janeiro, (s/d). [Tese - Especialização em Ortodontia - Policlínica Geral do Rio de Janeiro] 28 ANEXOS ANEXO 1 Questionário destinado aos fonoaudiólogos clínicos: PROFISSÃO: 01) Quanto tempo você tem de atuação clínica? 02) Relacionando as más oclusões de Casse I, II e III, você considera que a freqüência de encaminhamentos de pacientes apresentando Classe III em seu consultório, diante dos outros tipos de má oclusão, é: ( ) predominante ( ) equivalente ( ) menor ( ) inexistente 03) Se você recebeu pacientes apresentando má oclusão de Classe III, que profissional, ou profissionais, fizeram o encaminhamento? ( ) Cirurgião buco-maxilo-facial ( ) Ortodontista ( ) Dentista que trabalha com ortopedia funcional dos maxilares ( ) Fonoaudiólogo ( ) Outro profissional ( ) Paciente veio por conta própria 04) Quais as alterações miofuncionais freqüentemente encontradas no paciente portador de má oclusão de Classe III? SuaveSevera pré-cirúrgicaSevera pós-cirúrgica- 29 05) Quais as principais modificações que o tratamento fonoaudiológico pode trazer aos pacientes Classe III? SuaveSevera pré-cirúrgicaSevera pós-cirúrgica- 06) Em que momento (s) você considera ideal a intervenção fonoaudiológica para o paciente portador de má oclusão de Classe III? ( ) antes do tratamento ortodôntico ( ) durante o tratamento ortodôntico ( ) após o tratamento ortodôntico ( ) antes do tratamento ortpédico-funcional ( ) durante o tratamento ortpédico-funcional ( ) após o tratamento ortpédico-funcional ( ) antes do tratamento cirúrgico ( ) após o tratamento cirúrgico ( ) não deve haver intervenção fonoaudiológica nesse tipo de caso 07) Qual o prognóstico esperado em pacientes Classe III que são submetidos ao tratamento fonoaudiológico? SuaveSevera pós-cirúrgica- 30 ANEXO 2 Questionário destinado a profissionais que trabalham com a correção da má oclusão de Classe III PROFISSÃO:________________________________________________ CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO REALIZADOS (referentes à sua área de atuação clínica): ___________________________________________________________ INSTITUIÇÃO ONDE REALIZOU PÓS-GRADUAÇÃO: ___________________________________________________________ 01) Quanto tempo você tem de atuação clínica? 02) Você trabalha com (assinale um ou mais itens): ( ) ortodontia ( ) ortopedia maxilar mecânica ( ) ortopedia funcional dos maxilares 03) Relacionando as más oclusões de Classe I, II e III, você considera que a freqüência de pacientes apresentando Classe III em seu consultório, diante dos outros tipos de má oclusão, é: ( ) predominante ( ) equivalente ( ) menor ( ) inexistente 31 04) A maioria dos casos de má oclusão de Classe III, tratados em seu consultório, recebeu tratamento: ( ) ortodôntico / ortopédico ( ) ortopédico-funcional ( ) preparatório para cirurgia ortognática 05) Você considera que o tratamento fonoaudiológico pode trazer resultados favoráveis em pacientes Classe III ( ) que têm indicação de tratamento ortodôntico / ortopédico ( ) que têm indicação de tratamento ortopédico-funcional ( ) que têm indicação de tratamento cirúrgico (antes da cirurgia) ( ) que têm indicação de tratamento cirúrgico (após a cirurgia) ( ) o tratamento fonoaudiológico não tem indicação para pacientes portadores de má oclusão de Classe III 06) Em sua conduta, é freqüente o encaminhamento de pacientes Classe III para avaliação e/ou terapia fonoaudiológica? ( ) não ( ) sim Por quê? R- 32
