Uso de opioides em Dor Neuropática

Uso de opioides em Dor
Neuropática
DRA KAREN SANTOS FERREIRA
Neurologista do Ambulatório de Dor Neuropática do Hospital das Clínicas da FMRP – USP
Doutora pelo Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
FMRP - USP
Membro do NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group- IASP)
OBJETIVOS DA AULA
Revisar a definição de dor neuropática e
seu tratamento
Descrever e classificar os opioides
Descrever os protocolos de uso em dor
neuropática
Apresentar os novos opioides
Definição de Dor Neuropática
NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group- IASP)
Dor neuropática corresponde à dor causada como consequência
direta de lesão ou doença afetando o sistema neurosensorial.
NeuPSIG Guidelines on Neuropathic
Pain assessment , 2011
* Epidemiologia:
de Morais Vieira, 2012: (instrumento DN4) encontrou 10% de
prevalência no Brasil
Tratamento da Dor
Neuropática
Os
Guidelines
neuropática
que
visam
regem
respeitar
o
tratamento
as
da
dor
orientações
da
Organização Mundial de Saúde, a qual desenvolveu uma
escada analgésica de três degraus para guiar o uso
seqüencial de drogas, no tratamento da dor do câncer.
Dor Leve: VAS < 3
Dor moderada: VAS 4 - 6
Dor intensa: VAS > 7
Dor moderada
Dor Leve
Dor intensa
Tratamento da Dor
Neuropática
Como a perspectiva de sobrevida do paciente com dor
neuropática é mais longa que a do paciente com dor do
câncer, é preciso ter cuidado com a possibilidade de
tolerância e dependência de opioides.
Assim, o uso de opioides faz parte do arsenal de
medicações disponíveis para este tipo de dor, mas não é
considerado como tratamento de primeira linha.
Opiofobia!!!
Tratamento da Dor
Neuropática
Os opioides atualmente são seguros, causando menos
dependência do que se pensava no passado. O maior
avanço tem sido o desenvolvimento de opioides de ação
lenta que permitem níveis plasmáticos estáveis por
períodos prolongados.
Também podem ser administrados pelas vias transdérmica
e transmucosa, com melhora do perfil de intervalo de dose
e feitos colaterais.
Tratamento da Dor
Neuropática
Utilizamos os opioides como alternativa até titulação da
dose da droga adjuvante iniciada (neuromodulador ou
antidepressivo) e também em casos de exacerbação de
dor aguda.
Os opioides podem ser usados como primeira linha para
pacientes com dor neuropática consequente ao câncer e
dor refratária a combinações de medicações adjuvantes.
OPIOIDES
São fármacos analgésicos, derivados do ópio (papoula).
Descritos historicamente desde a antiguidade.
"Dentre os remédios que Deus se dignou a dar ao
homem, nenhum é tão universal e eficaz quanto o ópio"
Mecanismos de ação dos opioides
O corpo humano possui receptores opioides μ, κ, δ
amplamente distribuídos no sistema nervoso central e
periférico.
No SNC os receptores opioides são encontrados: núcleo
do trato solitário, substância cinzenta periaquedutal,
tálamo, córtex cerebral e substância gelatinosa na
medula espinhal.
Mecanismos de ação dos opioides
No SNP agem em receptores nas terminações nervosas
de diversos órgãos e plexo mioentérico.
Os opioides interagem com receptores pré-sinápticos e
pós-sinápticos no corno dorsal da medula espinal e
provocam aumento da inibição descendente da dor, a
partir do tronco cerebral para a medula espinhal.
Mecanismos de ação dos opioides
O receptor μ 1 é mediador de ações analgésicas supraespinhais, assim como a sensação de euforia e a
dependência psicológica.
O receptor μ 2 é responsável pela depressão respiratória,
constipação intestinal e dependência física.
Receptor κ : analgesia espinhal e sedação.
Receptor δ: modulação do receptor μ e analgesia periférica.
Efeitos colaterais dos opioides
•
Constipação
•
Náusea, vômitos
•
Prurido
•
Sedação
•
Depressão respiratória
•
Dependência : Screening SOAPP
•
Termo de Consentimento Esclarecido
Opioides
NNH
NNT
Number-needed-totreat
Number-needed-to-harm
Tramadol, Morfina e Oxicodona :
Tramadol : NNH 13.3 (95% CI 8.8–27)
NNT em dor neuropática, para obter
50% de melhora, varia entre 2.1 e 6.4
Morfina : NNH 17.1 (95% CI 9.9–66)
Finnerup NB,, et al. The evidence for pharmacological
treatment of neuropathic pain. Pain 2010
Tratamento da Dor Neuropática
Opioides em Dor Neuropática
Quando e como usar?
Como alternativa até titulação da dose da droga adjuvante
iniciada
Na "breacktrough pain"
Dor neuropática intensa e refratária
Dor neuropática no câncer
Dor neuropática relacionada ao paciente com HIV
Dor neuropática pós-operatória
Opioides - Codeína
Pró-droga que é metabolizada in vivo em morfina.
(200 mg de codeína oral equivale a 30 mg de morfina)
Sua excreção é essencialmente renal.
É bem indicada nas dores nociceptivas.
Titulação: Dose inicial: 30 mg 4/4h (Atenção: paracetamol).
Opioides - Tramadol
Opioide sintético, agonista parcial, atua na dor nociceptiva
e dor neuropática.
Atenção: recapta noradrenalina e serotonina, (síndrome
serotoninérgica, quando associado a anti-depressivos).
Titulação: Iniciar com 50 mg a cada 6 ou 8 horas e
aumentar até 400 mg/dia conforme necessidade.
Administrar longe das refeições para diminuir náuseas.
Opioides - Oxicodona
Opioide agonista , 2 vezes mais potente que a morfina, com
ação antagonista dos receptores NMDA.
Tem maior efeito que a morfina na dor neuropática.
Absorção oral inicia-se em cerca de 30 minutos.
Equipotência: Dose diária de Oxicodona = ½ dose diária
morfina.
Opioides - Morfina
Opioide agonista, a morfina está indicada na dor moderada
a severa de origem nociceptiva ou somática.
Tem efeito analgésico potente e meia vida curta: 4 a 6 horas
Início de ação em 20 a 40 minutos. Sem efeito teto.
Metabolização hepática e eliminação renal
Opioides - Metadona
Opioide sintético, agonista µ, delta e antagonista dos
receptores NMDA.
Absorvida em 15 minutos pelo trato gastrointestinal e
metabolização hepática, sua ação se prolonga em 12 a 18 h.
Titulação da primeira dose: A cada 30 minutos administrar 2,5
a 5 mg até se obter analgesia satisfatória. Esta dose será
prescrita durante a primeira semana, até de 4/4 horas
Opioides transdérmicosFentanil e Buprenorfina
Guidelines de Tratamento de
Dor Neuropática
Primeira linha: Gabapentinoides (gabapentina e pregabalina),
antidepressivos tricíclicos e duais.
Segunda linha: Tramadol e outros opioides
Terceira linha: Canabinoides
Quarta linha: Metadona, anticonvulsivantes (lamotrigina, lacosamida),
Tapentadol e Toxina botulinica
Neuropatia diabética:
Segunda linha: Tramadol, Opioides
Neuralgia Pós-herpética:
Segunda linha: Opioides, Capsaicina
Dor Central:
Segunda linha: Tramadol, Canabinoides
Primeira linha: Antidepressivos tricíclicos e duais , Pregabalina e
Gabapentina
Segunda linha: Lidocaína-patches,
concentração, Tramadol
Capsaicina
em
alta
Terceira linha: Opioides fortes , Toxina botulinica
* Agentes tópicos e Toxina botulínica são recomendados para
neuropatias periféricas apenas
Novos Opioides
* Tapentadol 50,75,100, liberação programada
Opioide agonista μ
Recaptador de noradrenalina
Misto de profilático e abortivo
Novos Opioides
Subsys : Fentanil spray nasal
ORIGINAL RESEARCH
Fentanyl Pectin Nasal Spray in
Breakthrough Cancer Pain
Donald Taylor, Richard Rauck, MD, et al
Novos Opioides
Targin: Oxicodona (agonista)
+ Naloxone (antagonista)
Diminui a constipação intestinal
Droga
Dose inicial
Dose máxima
Codeína
30mg a cada 4 horas
240 mg/ dia
Tramadol
50 mg a cada 12 oras
400 mg/ dia
Oxicodona
10 mg a cada 12 horas
80 mg/ dia
Morfina
10 mg a cada 4 horas
Sem dose máxima
Metadona
5 a 10 mg/ dia
120 mg / dia
Fentanil patch
12,5 mcg a cada 3 dias
100 mcg a cada 3 dias
Conclusões
Quando utilizar:
Como alternativa até titulação da dose da droga adjuvante
iniciada
Na "breacktrough pain"
Dor neuropática intensa e refratária
Dor neuropática no câncer e paciente com HIV
Dor neuropática pós-operatória
Conclusões
Tentar combater a opiofobia e saber indicar sua prescrição em
casos selecionados.
Aplicar o questionário SOAPP de screening para dependência
pode ajudar.
O uso do Termo de Consentimento Esclarecido para opioides
ajuda explicar os efeitos colaterais possíveis.
Novos opioides: Tapentadol, Oxicodona/Naloxone, Fentanil de
liberação rápida
Obrigada!