Edição 171 - Aprender

DOL – Dor On Line
EDIÇÃO 171
Chamada da Edição
Caros leitores, a edição de outubro de 2014 apresenta a vocês um editorial acerca das
modalidades de abordagem de equipes de saúde no manejo e gerenciamento da dor. Além disso, a
equipe Boletim Dor on Line apresenta vocês em nossa seção de divulgação científica alertas referentes à
estudos psicológicos da influência da ansiedade dos pais na dor dos filhos, uma pesquisa sobre o uso de
AINES em idosos da Austrália, a importância da postura e comunicação dos médicos no tratamento
preventivo da dor, o uso de TENS na prevenção da dor neuropática e o papel da inflamação na dor da
cistite intersticial. Em nossa seção de Ciência&Tecnologia, apresentamos alertas tratando da
caracterização por imagem das alterações cerebrais na fibromialgia, o efeito da eletroacupuntura no
sistema imune, uma caracterização da analgesia placebo mediada por receptores opioides μ, um estudo
sobre a associação da carbamazepina e morfina, na prevenção da hiperalgesia opioides e o papel das
fibras VGLuT3+ na dor. Boa Leitura!
EDITORIAL DO MÊS
Mani Indiana Funez
Abordagem Transdisciplinar da Equipe de Saúde para Manejo da Dor*
A expressão clínica da dor é um fenômeno altamente complexo que envolve a interação de
fatores e processos bioquímicos, sociais, emocionais e culturais. Quando aguda, geralmente não
permanece por mais de 6 meses e os sintomas cessam quando a causa é tratada. Por outro lado, a dor
crônica é uma condição persistente, que não reduz com tempo e muitas vezes responde pouco a
intervenções específicas.
A dor tem sido considerada o quinto sinal vital desde a década de 1990 e o seu manejo é visto
como um direito humano básico. A evolução do seu tratamento reflete influências históricas, sociais,
culturais, éticas e religiosas; além de inovações médicas e farmacológicas e diferentes concepções de
tratamento por parte da equipe de saúde. Além disso, os avanços farmacológicos e outros tratamentos
da dor aguda, crônica e neuropática associados a influências físicas, emocionais, sociais, culturais,
espirituais e financeiras exigiram abordagens multidisciplinares.
Quando se considera a abordagem de equipes para o tratamento e reabilitação de condições de
saúde, têm sido apresentadas na literatura três tipos: a multidisciplinar, interdisciplinar e
transdisciplinar. Cada modelo tem vantagens distintas, desafios e implicações para a avaliação e
definição de metas para o tratamento.
A abordagem multidisciplinar consiste na atuação de várias áreas profissionais no cuidado ao
paciente, porém esses profissionais atuam de forma independente, compartilham o mínimo de
informação, podendo apresentar expectativas e objetivos diferentes ou contraditórios, o que pode ser
confuso para os pacientes e suas famílias.
Já a equipe interdisciplinar compartilha o mesmo objetivo, há um maior grau de colaboração
fomentando os objetivos específicos de cada área. Os desafios deste modelo incluem a necessidade de
uma comunicação aberta, flexível, colaborativa e respeitosa entre os profissionais na resolução de
conflitos e prioridades. Neste sentido, a atuação destas equipes tem se mostrado mais eficaz quanto a
melhora da qualidade de vida do paciente, melhor resultado funcional, menor tempo de internação e
menores custos.
Uma evolução do modelo interdisciplinar é a abordagem transdisciplinar. Embora haja
semelhanças entre a abordagem interdisciplinar e transdisciplinar em termos de comunicação
frequente entre os membros da equipe, existem diferenças quanto ao papel de cada área profissional.
Na última, os membros da equipe possuem menor delimitação de funções, cada membro assume a
responsabilidade pelo paciente como um todo e a intervenção específica não é a única responsabilidade
de um profissional.
A abordagem da equipe transdisciplinar para o manejo da dor enfatiza a aprendizagem mútua,
formação e educação, além de uma troca flexível de informações entre os profissionais, incluindo o
potencial para conflitos. É fundamental o estabelecimento de um diálogo que reconheça e respeite
estas preocupações para facilitar a partilha e manutenção dos objetivos de tratamento.
O modelo promove e fortalece os sistemas de apoio ao paciente e à família dentro de um
contexto cultural. Promove ainda o respeito mútuo e a confiança entre os membros da equipe e uma
forte valorização do conhecimento de cada área, suas habilidades e conhecimentos. Em síntese, a
abordagem transdisciplinar inclui além da equipe diretamente envolvida, a família e outros profissionais
de saúde para a elaboração dos objetivos de tratamento.
Ainda mais importante é a existência e valorização de coerência entre os objetivos do paciente e
da equipe. Por exemplo, o objetivo da equipe é que um determinado paciente caminhe com auxílio de
um andador à fim de reduzir o nível da dor e os riscos de queda, no entanto o objetivo deste paciente é
simplesmente sentir-se independente, caminhar sem dor e sem um dispositivo auxiliar. Assim uma
discussão colaborativa, respeitosa e realista precisa ocorrer, levando em consideração a segurança sem
deixar de abordar os desejos do paciente.
Outro ponto relevante na abordagem transdisciplinar é entender que o aspecto cultural do
paciente é necessário para melhor prevenir, avaliar, tratar e entender a dor de todos os tipos. A
consideração das habilidades cognitivas, linguagem, educação, fatores ambientais, financeiros, crenças
culturais, necessidades sociais, emocionais, espirituais e conceitos do sistema familiar, oferece uma
oportunidade para ver o paciente em um contexto mais amplo, levando a uma diminuição das
disparidades de saúde. Se os profissionais de saúde não explorarem tais fatores, a gestão da doença e
da dor pode resultar em readmissões desnecessárias e resultados insatisfatórios.
Os benefícios de uma abordagem transdisciplinar para o atendimento ao paciente são bem
documentados na literatura quanto à reabilitação, programas de intervenção precoce e clínicas de base
comunitária. Ao fazer a transição de uma abordagem interdisciplinar para uma abordagem de equipe
transdisciplinar no manejo da dor, os profissionais de saúde precisam considerar os pontos fortes e
limitações da abordagem transdisciplinar, bem como as aplicações práticas, que são altamente
dependentes das possibilidades do serviço de saúde.
Alguns desafios são encontrados para a prática deste modelo, como por exemplo a preparação
educacional transdisciplinar dos profissionais que tem sido limitada. A equipe de profissionais que
prestam assistência ao paciente precisa de apoio educacional e organizacional para expandir suas
perspectivas e se tornar mais especializada. A abordagem transdisciplinar para o manejo da dor deve ser
integrada em todos os cuidados de saúde.
Pesquisas futuras devem se concentrar no impacto dos diferentes modelos de equipe no manejo
da dor em termos de satisfação de pacientes e equipe, bem como nos resultados de curto e longo
prazo. Embora tenha havido avanços no aspecto manejo da dor, há uma necessidade de pesquisas
transdisciplinares para abordar a complexidade das experiências de dor.
*Editorial confeccionado durante as atividades da disciplina Bases Moleculares e Celulares do Processo
Saúde-Doença, Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde, Faculdade UnB
Ceilândia, Universidade de Brasília. Responsáveis: Profa Mani Funez, Aluna Especial Priscila da
Conceição Quaresma (Enfermeira), Mestrando Anderson Rodrigues Araujo Vieira (Biólogo), Aluna
Especial Tayse Tâmara da Paixão Duarte (Enfermeira), Doutorando Luiz Sinésio Silva Neto
(Fisioterapeuta), Aluna Especial Patrícia Barbosa Freire (Nutricionista).
Referência
Gordon RM, Corcoran JR, Bartley-Daniele P, Sklenar D, Sutton PR, Cartwright F. A transdisciplinary team
approach to pain management in inpatient health care settings. Pain Manag Nurs. 2014 15(1):426-35.
Divulgação Científica
1. Atenção dos pais à dor da criança e as consequências na regulação da dor e no comportamento.
Quando a ansiedade dos pais impera.
2. Uso de AINES em pacientes idosos, uma observação acerca de diretrizes clínicas e recomendações.
Observação do uso AINES em homens idosos da cidade de Sydney, Austrália.
3. Postura e Comunicação do médico são essenciais no manejo terapêutico da dores crônicas. Relação
médico-paciente aspecto chave no sucesso do tratamento da dor crônica.
4. Estimulação elétrica transcutânea precoce como perspectiva de tratamento preventivo para a dor
neuropática. TENS: uma alternativa para evitar a cronificação.
5. Estudo aponta relação da cistite intersticial com elevação de citocinas inflamatórias. Maior
inflamação, maior dor.
Ciência e Tecnologia
6. Novas análises de ressonância magnética apontam áreas ativas corticais importantes na fibromialgia.
Processamento central alterado relacionado à sensibilidade sensorial na fibromialgia.
7. Efeito Analgésico e Antiinflamatório da Eletroacupuntura dependem das Células NK. O aumento das
células NK é importante para o efeito analgésico da eletroacupuntura na dor neuropática.
8. A analgesia derivada de placebo depende exclusivamente de receptores µ opioides. Modelo animal
consegue reproduzir o efeito placebo e demonstrar o papel dos receptores opioides neste efeito.
9. Carbamazepina potencializa o efeito da morfina em modelo de neuropatia periférica. Estudo aponta
que a adição da carbamazepina pode ajudar no combate à dor neuropática.
10. Fibras aferentes primária VGLuT3+ desempenham distintos papéis dependendo da etiologia da dor.
Fibras aferentes primárias que expressam vesículas transportadoras de glutamato estão envolvidas em
diferentes tipos de hipersensibilidade à dor.
Divulgação Cientifica
1. Título: Atenção dos pais à dor da criança e as consequências na regulação da dor e no
comportamento.
Gancho: Quando a ansiedade dos pais impera.
A emoção e o comportamento estão envolvidos com o Sistema Límbico que está associado ao
hipotálamo, hipocampo e outras estruturas. Diversas pesquisas investigam estratégias centrais de
regulação do comportamento e da emoção. A implantação da atenção (envolvimento ou desvio) é uma
estratégia que pode aumentar a tolerância à dor. Auto-relatos e dados fisiológicos surgerem que a
antecipação ou a observação da dor em outras pessoas podem provocar sofrimento e desencadear
comportamentos para o controle da dor. Essas reações também são observadas na relação entre pais e
filho.
O presente estudo examinou se a atenção dos pais à dor da criança pode regular a angústia e o
comportamento paterno para o controle da dor do filho. A amostra do estudo foi composta por 62 pais
e 62 filhos. Os pais foram divididos aleatoriamente em dois grupos, no primeiro estariam em “Condição
de Observar à dor” e no outro em “Condição de Evitar à dor”. A pesquisa foi dividida em duas etapas, na
primeira, ambos os grupos visualizaram uma série de imagens com expressão facial neutra e de dor de
uma criança desconhecida realizando a mesma tarefa que o próprio filho realizaria na segunda etapa.
Aos pais em “Condição de Observar a dor” foi incumbido o direcionamento da atenção às
fotografias com expressão de dor. Já ao outro grupo, a atenção deveria se concentrar nas imagens com
fisionomia neutra, ou seja, sem dor. Os parâmetros avaliados nessa etapa foram movimentos dos olhos,
frequência cardíaca (FC), variação da frequência cardíaca (VFC). Na segunda etapa os pais observaram o
desempenho de seu próprio filho durante a tarefa de pressão ao frio (TPF) e foram avaliados segundo o
comportamento do controle da dor e o auto-relato de angústia. A hipótese é que em comparação com
os pais na Condição de Observar a dor, os pais na Condição de Evitar a dor mostrariam uma maior
regulação da emoção e menos comportamentos de controle da dor.
Os resultados sugerem que o efeito da atenção sobre a regulação da angústia dos pais e o
controle do comportamento de dor é influenciado pelo estado de ansiedade dos pais. Ou seja, evitar ou
direcionar a atenção à dor pode exercer tanto efeitos benéficos como prejudiciais, porém estão sujeitos
ao nível de ansiedade dos pais. Portanto, a questão mais adequada não é identificar quais estratégias de
regulação da emoção são eficazes, mas verificar quando elas são eficazes.
Amanda de Araujo Fonseca
Fonte: Vervoort, T.; Troste, Z.; Sütterlin, S.; Caes, L.; Moors, A. Emotion regulatory function of parent
attention to child pain and associated implications for parental pain control behaviour. PAIN. 2014, 155:
1453–1463.
2 - Título: Uso de AINES em pacientes idosos, uma observação acerca de diretrizes clínicas e
recomendações.
Gancho: Observação do uso AINES em homens idosos da cidade de Sydney, Austrália
O uso de AINES nas populações idosas é significativo, pois geralmente os mesmos possuem
algum tipo de dor crônica, mais frequentes a lombalgia e dor em diversas partes do corpo.
Contudo, as diretrizes clínicas internacionais para o manejo da dor recomendam que a primeira
linha de escolha não seja um AINES, e que se for necessário fazer o uso, que seja utilizado em um menor
tempo possível.
O estudo avaliou o uso de AINES na população idosa masculina de Sydney, Austrália. Os
pesquisadores avaliaram se as diretrizes clínicas sobre o uso de farmacoterapia para os sintomas da dor
em idosos estavam sendo praticadas. Além disto, há a observação de uso concomitante de diversos
medicamentos que podem causar interações.
Segundo as diretrizes internacionais o tratamento da dor em idosos, a primeira linha terapêutica
empregada deve ser o uso de paracetamol. Se os sintomas da dor não forem aliviados com o mesmo
deve-se optar pelo uso de um AINES, inibidor seletivo da COX-2, associado com um Inibidor da Bomba
de Prótons, sendo o uso de ambos recomendados pelo menor tempo possível.
Os resultados encontrados demonstraram o uso principal de AINES por longos períodos de
tempo pelos idosos, contudo sem o uso em conjunto dos inibidores da bomba de prótons. O principal
fator a ser destacado é que há a possibilidade tanto de ulcerações gástricas, como também de possíveis
interações entre fármacos, podendo agravar o quadro de problema de saúde.
O tema é de grande relevância, pois a tendência mundial é que o perfil populacional seja mais
crescente da população idosa, superando as de adultos e crianças. Com isto tem-se a necessidade de
observar e acompanhar esse paciente, seja no nível hospitalar ou no cotidiano, pois atividades desse
gênero poderão mudar o perfil encontrado no estudo.
Uda Valesca Gomes de Oliveira
Fonte: Danijela Gnjidic , Fiona M. Blyth , David G. Le Couteur , Robert G. Cumming ,Andrew J.
McLachlan, David J. Handelsman, Markus Seibel, Louise Waite, Vasi Naganathan. Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) in older people: Prescribing patterns according to pain prevalence and
adherence to clinical guidelines. Pain. 2014 155(9):1814-20.
3 - Título: Postura e Comunicação do médico são essenciais no manejo terapêutico das dores crônicas.
Gancho: Relação médico-paciente é um aspecto chave no sucesso do tratamento da dor crônica.
A dor é considerada uma doença debilitante que envolve componentes afetivo-emocionais. A
complexidade no tratamento da dor é um desafio para os cientistas e clínicos que estão interessados no
desenvolvimento de novas terapêuticas farmacológicas. Dentre os tipos de dor, a dor crônica é a causa
de inúmeros atendimentos hospitalares, na maioria das vezes considerada como uma condição
permanente e intratável de difícil diagnóstico. Tal complexidade no tratamento da dor crônica tem sido
considerada agravante principalmente pela maneira com que os médicos se comportam frente ao
paciente. Recentemente, estudos apontam que a postura do médico pode influenciar no resultado
efetivo do tratamento, quando relacionado ao aspecto ‘’confiança transmitida’’. Além de todo
tratamento terapêutico o paciente com dor necessita de um acompanhamento psicológico. Estudos
apontam que há uma melhor aceitação no tratamento.
A confiança é particularmente um ponto crítico na adesão dos pacientes ao tratamento. É
consenso que apenas dizer o que o paciente deve fazer não funciona efetivamente. O médico precisa
incentivar e motivar a mudança de comportamento para que os pacientes possam adaptar-se as suas
expectativas e tornar-se confortável com a sua experiência de dor, que é única para cada indivíduo que
a descreve. Dados apontam que pacientes com dor crônica são mais susceptíveis a desenvolverem
depressão e ansiedade 75% sofrem de depressão, 60% reduziram o gozo da vida, 70% têm dificuldade
de concentração e 75% têm distúrbios do sono, nesse aspecto a psicologia como tratamento
complementar se torna importante na reabilitação da dor crônica. Por fim, o resultado final do
tratamento é não alterar a percepção interna de cada indivíduo, mas sim mudar a forma como os
pacientes respondem a sua dor, para que tenham uma vida relativamente normal e de preferência que
desenvolvam suas atividades do dia a dia.
O médico nesses aspectos precisa ajudar os pacientes a entender que a sua experiência de dor
vai afetar suas emoções e comportamento, e ao mesmo tempo que causa sofrimento ele deve
fornecedor ferramentas para que cada indivíduo encontre sua forma de aceitar a dor e se comportar
para que a dor tenha o mínimo de impacto sobre a sua vida cotidiana. Algumas estratégicas psicológicas
para o tratamento de dor crônica incluem o uso de terapia de aceitação e compromisso (ACT) e as
abordagens da consciência plena, como parte da terapia cognitivo-comportamental (TCC). Estes
tratamentos podem ajudar os pacientes a encarar a sua dor em um contexto e fazer mudanças
comportamentais que podem acomodar-se a dor.
Sendo assim, olhar para os aspectos psicológicos como um todo dos pacientes irá melhorar o
controle dos sintomas da dor crônica e principalmente devolver melhores níveis na qualidade de vida.
Alexandre Lopes
Fontes: Goodman, A. Communication and Behavior of Physician Important in Managing Chronic Pain.
Pain Med. News 12(9) 2014.
http://www.painmedicinenews.com/ViewArticle.aspx?d=Nonpharmacologic%2bTherapy&d_id=84&i=S
eptember+2014&i_id=1100&a_id=28104&tab=MostRead
4 - Título: Estimulação elétrica transcutânea precoce como perspectiva de tratamento preventivo para a
dor neuropática.
Gancho: TENS: uma alternativa para evitar a cronificação.
Cristiane B. Vieira
(Médica Residente, Acupunturiatria-HBDF)
Estimulação elétrica transcutânea (TENS) é aplicada na clínica para tratamento de vários tipos de
dor, como a neuropática, pós-operatória e musculoesquelética, sendo um método não invasivo, de
baixo custo, seguro e fácil de usar.
Uma pesquisa recente realizada na Universidade de Fukui, Japão, demonstrou que o TENS
iniciado de forma precoce, ou seja, logo na primeira semana em que a lesão causadora da dor acontece,
pode atenuar ou até mesmo evitar os sintomas dolorosos associados à neuropatia. Foram utilizados
modelos experimentais de neuropática por Ligadura de Nervo Isquiático e utilização de TENS em
diferentes tempos após a cirurgia.
Nesse estudo foi sugerido que os mecanismos medulares envolvidos são supressão da atividade
glial e da expressão das citocinas pró-inflamatórias IL-1β, ΤΝF-α e IL-6 e de quinases como p-p38, pERK1/2, p-JNK, PKC-y e p-CREB. Além disso, os autores demonstraram aumento da liberação de opioides
endógenos.
TENS precoce apresenta-se como uma possibilidade de "profilaxia da dor neuropática", podendo
ser utilizado, por exemplo, imediatamente após processos cirúrgicos que tenham potencial de causar
dano neural, para evitar que os pacientes desenvolvam sintomas dolorosos.
Fonte:
Matsuo H, et al. Early transcutaneous electrical nerve stimulation reduces hyperalgesia and decreases
activation of spinal glial cells in mice with neuropathic pain. Pain. 2014 Sep;155(9):1888-901.
5 - Estudo aponta relação da cistite intersticial com elevação de citocinas inflamatórias.
Gancho: Maior inflamação, maior dor.
A síndrome da cistite intersticial é uma condição que atinge principalmente mulheres na faixa de
20 a 60 anos e provoca incontinência e urgência urinárias e dor crônica. Muitas pacientes não
apresentam melhora com o tratamento convencional e não há correlação direta entre a inflamação na
bexiga e o aparecimento dos sintomas. Desta forma, a descoberta de novos sinalizadores da síndrome
da cistite intersticial poderia contribuir para um melhor entendimento da mesma. O objetivo do estudo
foi identificar os processos inflamatórios que poderiam distinguir indivíduos com a síndrome de
controles saudáveis e examinar as suas associações com outros sintomas.
Os pesquisadores da Universidade de Iowa mapearam 58 mulheres portadoras da síndrome e as
compararam com 28 mulheres não portadoras que funcionaram como controles saudáveis. Os autores
investigaram a cistite intersticial através de questionários sobre os sintomas urinários e avaliaram os
níveis de cortisol e das citocinas inflamatórias IL-1β e IL-6. As pacientes com síndrome intersticial
apresentaram níveis mais elevados de IL-6 no plasma quando comparadas as paciente saudáveis. Além
disso, os autores investigaram a resposta de células sanguíneas periféricas à estimulação dos receptores
do tipo Toll (TLR2 e TLR4), com o intuito de avaliar o papel destes receptores na fisiopatologia da
síndrome. Nas pacientes com síndrome da cistite intersticial a resposta inflamatória após a estimulação
dos receptores TLR-4 foi associada a vários sintomas, incluindo dor genitourinária e dor durante o ato
sexual, frequência e severidade da dor. Os níveis de cortisol diurno também estavam alterados, o que
poderia indicar um controle antiinflamatório endógeno deficiente nas pacientes com a síndrome. Estes
resultados sugerem que as alterações associadas à estimulação de receptores TLR4 encontradas podem
ser úteis no diagnóstico diferencial de pacientes com síndrome intersticial ou ainda em abordagens
terapêuticas para o tratamento da mesma.
Fonte: Schrepf A, O'Donnell M, Luo Y, Bradley CS, Kreder K, Lutgendorf S; Multidisciplinary Approach to
the Study of Chronic Pelvic Pain (MAPP) Research Network. Inflammation and inflammatory control in
interstitial cystitis/bladder pain syndrome: Associations with painful symptoms. Pain. 2014 155(9):175561
Ciência e Tecnologia
6 -Título: Novas análises de ressonância magnética apontam áreas ativas corticais importantes na
fibromialgia.
Gancho: Processamento central alterado relacionado à sensibilidade sensorial na fibromialgia.
A fibromialgia é considerada uma doença debilitante que causa dores generalizadas sem
etiologia aparente, essa síndrome atinge todo sistema musculoesquelético causando dores
intermitentes por todo corpo, além de interferir na qualidade de vida dos pacientes é a causa de
sofrimento de milhões de pessoas. O termo “fibromialgia”, criado em 1976, deriva da conjunção das
palavras “fibro” (fibra ou tecido conjuntivo, em latim) com os vocábulos gregos “mi” (músculo) e “algia”
(dor). Mas só foi reconhecida como uma doença pela Organização Mundial de Saúde em 1992. A doença
é associada a uma grande variedade de sintomas seja eles físicos, fadiga persistente, distúrbios do sono
e distúrbios mentais, como ansiedade e depressão normalmente são de difícil diagnóstico.
Embora afete apenas uma parcela mínima da população mundial (média de 4%), sua etiologia
permanece desconhecida e seu tratamento ineficaz. Recentemente, novas pesquisas em análise por
ressonância magnética revelaram ativação reduzida em regiões sensoriais primárias e ativação
aumentada em áreas de integração sensorial em pacientes com fibromialgia, frente a eventos não
dolorosos. Os achados publicados em uma revista científica Arthritis & Rheumatology, sugerem que as
anormalidades do cérebro em resposta à estimulação sensorial não dolorosa podem causar o aumento
do desconforto que os pacientes experimentam em resposta a estímulos visuais, auditivos e táteis. Essa
sintomatologia a eventos não dolorosos é frequente em paciente com fibromialgia, no qual
desenvolvem uma hipersensibilidade dolorosa a estímulos inócuos que antes não causavam nenhum
desconforto.
De acordo com a Sociedade Americana de Reumatologia, 5 milhões de pessoas nos EUA têm
fibromialgia, mais prevalente entre as mulheres. Para o presente estudo, os pesquisadores usaram
imagens de ressonância magnética funcional para avaliar a resposta do cérebro à estimulação sensorial
em 35 mulheres com fibromialgia e 25 controles saudáveis, pareados por idade. As pacientes tiveram
uma duração média da doença de 7 anos e a média de idade era de 47. O estudo demonstrou ativação
reduzida de ambas as áreas auditivas e visuais primárias e secundárias do cérebro e aumento da
ativação nas regiões de integração sensorial nos pacientes que relataram maior desconforto em
resposta à estimulação multisensorial inócuo em atividades da vida diária. Essas anormalidades
cerebrais mediaram o crescente desconforto a estímulos visuais, auditivos e táteis que os pacientes
relataram experimentar em sua rotina.
Dessa maneira, este estudo fornece novas evidências sobre os pacientes com fibromialgia
apresentarem processamento central alterado em resposta à estimulação multissensorial inócuo, o qual
envolve uma associação aos sintomas centrais da fibromialgia e pode fazer parte da patologia da
doença. O achado de ativação cortical reduzida nas áreas visual e auditiva do cérebro que foram
associadas com queixas de dor do paciente pode oferecer novos alvos para tratamentos de
neuroestimulação em pacientes com fibromialgia.
Alexandre Lopes
Fonte: López-Solà M, Pujol J, Wager TD, Garcia-Fontanals A, Blanco-Hinojo L, Garcia-Blanco S, Poca-Dias
V, Harrison BJ, Contreras-Rodríguez O, Monfort J, Garcia-Fructuoso F, Deus J. Altered functional
magnetic resonance imaging responses to nonpainful sensory stimulation in fibromyalgia patients.
Arthritis Rheumatol. 2014 66(11):3200-9
7 - Título: Efeito analgésico e antiinflamatório da eletroacupuntura dependem das células NK
Gancho: O aumento das células NK é importante para o efeito analgésico da eletroacupuntura na dor
neuropática.
Recentemente, estudos indicaram uma participação importante das respostas imune inata e
adaptativa após o estabelecimento da dor crônica. Um evento chave que define o sucesso do
tratamento de qualquer lesão ou inflamação é a transição de imunidade inata para adquirida. A
resposta imune inata é a primeira linha de defesa contra os sinais de alarme a partir do tecido
lesionado. A modulação da resposta imunológica inata da dor crônica surgiu como um alvo terapêutico
promissor.
Por outro lado, o recrutamento de linfócitos T, importante na imunidade adaptativa,
desempenha um papel no estabelecimento da cronicidade da dor (entre os dias 3 e 21). Trabalhos
anteriores demonstraram aumento de antígenos em pacientes com dor crônica, e com isso, a
imunidade adquirida pode também ser um bom marcador biológico para o tratamento da dor
neuropática clínico.
Já foi demonstrada a eficácia da acupuntura no alívio da dor através de imunorregulação. No
entanto, o mecanismo pelo qual esse efeito ocorre ainda permanece desconhecido.
No presente estudo, os autores se propuseram a analisar a mudança de imunorregulação
associada à acupuntura em condições de dor neuropática. Especificamente, foi avaliado o papel dos
diferentes subgrupos de linfócitos, citocinas e mediadores de analgesia em diferentes protocolos de
intervenção por eletroacupuntura (EA) em ratos de dor neuropática.
O modelo de dor neuropática foi estabelecido por ligadura do nervo isquiático esquerdo para
induzir lesão por constrição crônica (CCI). A EA de 15 Hz foi aplicada por 3, 5 e 12 dias consecutivos nos
pontos Zusanli (E36) e Yanglingquan (VB34) e o limiar de dor térmica foi detectada com o teste de
Hargreaves. Os subgrupos de linfócitos do baço e de plasma foram determinados através de separação
de células ativadas por fluorescência. As citocinas inflamatórias interleucina-2 (IL-2) e interleucina-1β
(IL-1β) foram testadas usando um ensaio ELISA e as atividades das células do baço natural killer (NK) e
dos linfócitos T citotóxicos foi detectada pelo método colorimétrico. Para confirmar o envolvimento de
células NK na analgesia por EA, o anticorpo que depleta NK (anti-asialo-GM1) foi administrado a ratos
operados antes de EA.
Após a CCI, o limiar de dor térmica da pata traseira afetada diminuiu significativamente, e
aumentou do 3 º dia ao 12 º dia após a intervenção da EA, apresentando uma tendência dependente do
tempo do quinto dia. A partir do dia 3 º e 5 º das intervenções de EA, as percentagens e as atividades
das células NK do baço, as concentrações de baço de interleucina-2 (IL-2) e beta-endorfina (β-PE) foram
significativamente aumentados. Enquanto isso, as concentrações no plasma de IL-2, IL-1β e interferongama (IFN-γ) foram significativamente diminuídas e retornaram para o nível normal no 12º dia seguinte
a EA. O fator de transformação do crescimento beta (TGF-β) foram regulados positivamente no 5 º e 12
º dias seguintes a EA. A proporção de células T CD4+/CD8+ foi marcadamente diminuída comparados
com os grupos controle e CCI no 5 º dia e voltou ao nível normal no 12 º dia seguinte EA. Depois de
deletar as células NK pelo anticorpo anti-asialo-GM1, o aumento do limiar de dor térmica após a
intervenção EA foi obviamente reduzida.
Desta forma foi possível sugerir que intervenções repetidas de EA têm um efeito analgésico
dependente do tempo em ratos com dor neuropática, o que está intimamente relacionado com os seus
efeitos reguladores sobre as células NK, redução de IL-2 no baço, aumento de β-PE, e dos níveis de IL-2,
IL-1β, IFN-γ e de TGF-β no plasma.
Marcelo e Júlia
Fonte: Gao YH, Wang JY, Qiao LN, Chen SP, Tan LH, Xu QL, Liu JL1. NK cells mediate the cumulative
analgesic effect of electroacupuncture in a rat model of neuropathic pain. BMC Complement Altern
Med. 2014 26;14:316.
8 - Título: A analgesia derivada de placebo depende exclusivamente de receptores opioides µ.
Gancho: Modelo animal consegue reproduzir o efeito placebo e demonstrar o papel dos receptores
opioides neste efeito.
Por definição, o placebo é uma situação de intervenção médica simulada, que melhora um dado
resultado (Price et al., 2008). O efeito de um tratamento placebo é muito comum em diversos tipos de
pesquisa, inclusive naquelas envolvendo analgesia e nocicepção, podendo ser interpretado como uma
forma de modulação cognitiva da percepção da dor (Nolan et al., 2012). Uma característica do efeito
analgésico do placebo é que este pode ser antagonizado pela naloxona, um antagonista opioide, de
modo que ao menos alguns aspectos deste efeito são modulados pelo sistema opioidérgico.
Em diferentes estudos em humanos, têm-se demonstrado que o córtex anterior cingulado rostral
(rACC), área associada ao humor e processamento de emoções, está envolvido na analgesia induzida
por placebo e também por opioides. Isto se deve ao fato de que assim como a PAG, ambas são ricas na
expressão de receptores µ, além de serem importantes na modulação descendente da dor. Sabe-se, por
exemplo, que receptores opioides µ são ativados quando o placebo é administrado, e que quanto mais
intenso é este efeito, maior será a ativação associada a este receptor opioide. Apesar disso, pouco se
sabe sobre a contribuição de outros receptores opioides (δ e κ).
Para isto, foi utilizado um modelo animal de indução de placebo, por meio de injeções sistêmicas
alternadas de morfina e salina, associadas à presença ou ausência de pistas visuais. No quinto dia de
condicionamento, os animais recebem apenas salina na presença da pista visual associada à morfina, e
então, submetidos à placa quente. Diferentes drogas foram administradas no rACC para evidenciar os
tipos de receptores possivelmente envolvidos na resposta.
O condicionamento dos animais realizado com morfina e o auxílio de pista luminosa conseguiu
induzir um efeito do tipo placebo durante o teste da placa quente, sendo esta resposta completamente
revertida pela naloxona, tanto sistêmica quanto infundida diretamente no rACC. Com relação aos
antagonistas opioides mais seletivos administrados intra rACC, o uso do CTOP, específico para
receptores µ, obteve o mesmo efeito da naloxona, diferentemente de antagonistas δ e κ, os quais não
foram capazes de bloquear o efeito placebo. Assim, é possível inferir que a analgesia induzida pelo
placebo verificado em animais é dependente da ativação de circuitos opioidérgicos, mais
especificamente de receptores opioides µ, e que o rACC é uma estrutura chave para a ocorrência deste
efeito.
Anne S.
Fonte: Zhang RR, Zhang WC, Wang JY, Guo JY. The opioid placebo analgesia is mediated exclusively
through μ-opioid receptor in rat. Int J Neuropsychopharmacol. 2013 16(4):849-56.
Price DD. The inner experience and neurobiology of placebo analgesia. Can these perspectives be
integrated? Pain. 2013 154(3):328-9.
Nolan TA, Price DD, Caudle RM, Murphy NP, Neubert JK. Placebo-induced analgesia in an operant pain
model in rats. Pain. 2012 153(10):2009-16
9 - Título: Carbamazepina potencializa o efeito da morfina em modelo de neuropatia periférica.
Gancho: Estudo aponta que a adição da carbamazepina pode ajudar no combate à dor neuropática.
De acordo com uma equipe de pesquisadores, a adição de um medicamento comum para
epilepsia, a carbamazepina, a um tratamento com morfina pode resultar em um melhor controle da dor
em pacientes que sofrem de dor neuropática.
Aproximadamente 60% da morfina sofre glicuronidação a morfina-3-glicuronídeo (M3G).
Segundo o estudo, a sinalização M3G através do receptor Toll-Like 4 (TLR4) é responsável por uma
hiperexcitabilidade neuronal, aumentando os canais de sódio dependentes de voltagem (NaV),
induzindo alodinia tátil e diminuindo o efeito analgésico opioides. Todos estes eventos são associados
ao agravamento do processo doloroso.
Através da utilização de ratos de laboratório, esses cientistas descobriram que, enquanto a
morfina havia perdido sua eficácia de alívio da dor, três semanas após a indução de neuropatia nos
animais, pelo modelo de lesão do nervo tibial, uma terapia de combinação de morfina e carbamazepina,
foi capaz de reverter essa perda de ação da droga. Esse efeito pode ser atribuído ao fato da morfina,
quando utilizada prolongadamente, torna as fibras que detectam a dor mais sensíveis ao sódio,
aumentando a quantidade de canais de sódio NaV, levando ao disparo com maior facilidade e causando
hiperalgesia após indução de neuropatia periférica. Nesse sentido, a carbamazepina atuaria como um
bloqueador desses canais de sódio que são aumentados pela ação da morfina.
Até o momento, essa combinação de drogas foi testada em apenas um pequeno estudo clínico,
onde resultados de melhora significativa foram relatados, demonstrando um potencial uso terapêutico
da combinação dessas drogas no tratamento da dor neuropática.
Flávia Santa Cecília
Fonte: Due MR, Yang XF, Allette YM, Randolph AL, Ripsch MS, Wilson SM, Dustrude ET, Khanna R, White
FA. 2014.Carbamazepine potentiates the effectiveness of morphine in a rodent model of neuropathic
pain. PLoS One. 2014 9(9):e107399.
10. Título: Fibras aferentes primária VGLuT3+ desempenham distintos papéis dependendo da etiologia
da dor.
Gancho: Fibras aferentes primárias que expressam vesículas transportadoras de glutamato estão
envolvidas em diferentes tipos de hipersensibilidade à dor.
As fibras nervosas sensoriais diferem não apenas no que diz respeito às suas modalidades
sensoriais e na velocidade de condução do estímulo, mas também desempenham papéis distintos na
hipersensibilidade à dor de acordo com a etiologia do processo doloroso. Trabalhos recentes sugerem
que tipos de fibras aferentes sensoriais contribuem de forma distinta em vários modelos de dor. Assim,
uma classe de fibras aferentes primárias que possui vesículas transportados de glutamato (VGLuT3),
tem sido associada com a hipersensibilidade mecânica após inflamação, mas seu papel na dor
neuropática permanece desconhecido.
Portanto, no presente trabalho foi investigada a participação de fibras aferentes primárias que
expressam VGLuT3 em diferentes processos dolorosos, que apresentam hipersensibilidade mecânica e
ao frio. No intuito, de investigar a participação destas fibras de forma mais específica, os pesquisadores
fizeram uso de uma técnica moderna, denominada optogenética.
O termo “optogenética” (do inglês “optogenetics”) deve-se, etimologicamente, à combinação de
“opto-“, que refere ao uso de feixes de luz ou lasers, com “genética”, que se deve ao uso de genes de
opsinas e outros genes que restringem o processo à células específicas. Através da expressão gênica de
canais ativados por luz com comprimentos de onda específicos é possível controlar, com precisão, a
ativação de células específicas. A optogenética permite, assim, analisar em animais vivos neurônios
marcados, seguindo e controlando seus eventos assim como permite avaliar o comportamento animal.
Assim, no presente trabalho, para utilizar a técnica da optogenética foram construídos animais VGLuT3channelrodopsina 2, nestes animais modificados foi possível estimular seletivamente os aferentes
sensoriais VGLuT3+, possibilitando a avaliação comportamental destes animais frente ao estímulo destas
fibras, também foi utilizado animais deficientes para VGLuT3 (VGLuT3 -/-). Animais VGLuT3-/desenvolveram reduzida hipersensibilidade mecânica mediante a injeção de carragenina. Em modelo de
dor neuropática induzida por quimioterápico (oxaliplatina) a hipersensibilidade mecânica e ao frio
foram reduzidas em VGLUT3-/-, mas não no modelo de lesão por constrição crônica do nervo ciático
(CCI).
Além disso, o trabalho fornece evidências de que ativação de fibras sensoriais VGLuT3+ pela luz,
induz comportamento nociceptivo, no modelo de oxaliplatina, mas não no modelo de CCI. Dados de
imuno-histoquímica e eletrofisiologia suportam a participação do receptor de potencial transiente
melastatina 8 (TRPM8), na comunicação entre as fibras aferentes primárias VGLuT3 + e os aferentes
secundários ao nível do corno dorsal da medula espinal. Portanto, esses dados sugerem que fibras
VGLuT3+ contribuem de maneira dependente da etiologia no desenvolvimento da hipersensibilidade
mecânica e ao frio.
Semelhante a outros tipos de dor neuropática, a neuropatia induzida por oxaliplatina é de difícil
tratamento. Assim, os resultados indicam que nos processos dolorosos, mecanismos diferentes estão
envolvidos com etiologias diferentes, e as terapias poderiam ser mais efetivas ao serem baseadas nesta
diferença. Como por exemplo, as terapias para o tratamento da dor pode ter diferentes eficácias em
pacientes com neuropatia induzida por oxaliplatina, em comparação com pacientes com lesão de nervo
periférico. De fato, a intervenção farmacológica com gabapentina tem se monstrado ineficaz na
neuropatia induzida por oxaliplatina, ao passo que tem efeitos benéficos em pacientes com lesão de
nervos periféricos.
Miriam Fonseca
Fonte: 1. Deisseroth K1, Feng G, Majewska AK, Miesenböck G, Ting A, Schnitzer MJ. Next-generation
optical technologies for illuminating genetically targeted brain circuits. J Neurosci. 2006 26(41):10380-6.
2. Fenno, L., O. Yizhar, e K. Deisseroth. The development and application of optogenetics. Annu Rev
Neurosci, 2011. 34: p. 389-412.
3. Draxler P, Honsek SD, Forsthuber L, Hadschieff V, Sandkühler J. VGluT3⁺ primary afferents play
distinct roles in mechanical and cold hypersensitivity depending on pain etiology. J Neurosci. 2014
34(36):12015-28.